1
REFERAT
Endometriosis
Disusun Oleh : Mohammad Faridza Setyo Hadikusumah 12100112!2 "onsulen : Dr# Dhanny $% Santoso& S'#O(& M#"es#
D)*A+A"A, DA-AM RA,("A T.(AS O*STETR)/(),E"O-O() FA".-TAS "EDO"TERA, .,)ERS)TAS )S-AM *A,D.,( RS.D dr# S-AMET (AR.T 201
$E,DAH.-.A,
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometriosis yang masih masih berfun berfungsi gsi terdapat terdapat di luar luar kavum kavum uteri. uteri.1 Jaringa Jaringan n ini yang terdiri terdiri atas atas kelenj kelenjarar-kel kelenj enjar ar dan stroma, stroma, terdap terdapat at di dalam dalam miomet miometriu rium m atau pun di luar luar uterus. uterus. Endometrio Endometriosis sis merupakan merupakan penyebab penyebab dismenore dismenore sekunder sekunder pada remaja
2
dimana prevalensi endometriosis pada populasi umumnya diestimasikan antara 0.7 0.7 dan dan
pers persen en.. !i "ndone "ndonesia, sia, ditemu ditemukan kan 1#-2# 1#-2# persen persen $anita $anita inferti infertill
diseba disebabka bkan n oleh oleh endome endometrio triosis. sis.1Endome Endometri triosis osis lebih lebih sering sering ditemu ditemukan kan pada pada $anita yang tidak ka$in pada umur muda, dan yang tidak memiliki banyak anak. %upanya fungsi ovarium se&ara siklis yang terus menerus tanpa diselingi oleh kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis. 'anda dan gejala yang umumnya terdapat pada endometriosis adalah nyeri perut seperti dismenore atau pinggang (dyspareunia), dyspareunia), gangguan menstruasi yang ditandai dengan premenstrual dengan premenstrual spotting , atau menorrhagia menorrhagia dan infertilitas. *amun se&ara pasti, insidensi insidensi endometrio endometriosis sis sulit untuk diukur diukur karena sebagian sebagian besar $ani $anita ta deng dengan an peny penyak akit it ini ini serin sering g tidak tidak berg bergeja ejala, la, dan dan diag diagno nosis sis deng dengan an pen&itraan memiliki kepekaan yang masih rendah. +eskipun penyakit endometriosis ini ada yang tidak menimbulkan gejala, namu namun n akan akan meni menimb mbul ulka kan n masa masala lah h jika jika endo endome metr triu ium m yang yang pe&a pe&ah h dan dan menimbulkan gejala klinis tak-laim atau distorsia persalinan. ejala lebih sering timb timbul ul kemu kemudi dian an dari dari impl implan an endo endome metr triu ium m pada pada saat saat beda bedah h &aes &aesar ar atau atau episiotomy. enanganan endometriosis perlu mendapatkan perhatian tersendiri karena keluhan nyeri yang merupakan manifestasi klinis. enyakit ini dapat menurunkan kualitas hidup akibat keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. !ata %umah /akit ipto +angunkusumo, Jakarta pada tahun 2010-2011 menunjukan seban sebanya yak k , , perse persen n pasie pasien n endo endome metri trios osis is mera merasak sakan an nyer nyerii dera derajat jat berat berat sehingga tidak dapat dapat melakukan aktivitas sehari-hari, ,7 persen merasakan nyeri derajat sedang yang menyebabkan menyebabkan keterbatasan keterbatasan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari dan 20 persen merasakan nyeri derajat ringan dengan gangguan aktivitas minimal. en&egahan endometriosis tidak dapat dilakukan tetapi bisa dikurangi dengan &ara mengurangi kadar hormon estrogen dalam tubuh. Estrogen membantu menebalkan lapisan rahim selama siklus menstruasi, agar kadar estrogen dalam tubuh dalam kadar yang lebih rendah dapat digunakan pil kb, olahraga yang teratur, dan menghindari alkohol.
E,DOMETR)OS)S
Deinisi
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yaitu kelenjar dan stroma berada di luar &avum uteri, terutama di rongga pelvis dan peritoneum. Jika jaringan endometrium berada di dalam miometrium disebut adenomiosis, sementara endometriosis eksterna terjadi diluar &avum uteri seperti
pada ovarium, ligamen uterus, septum re&tovaginalis, peritoneum pelvis, umbilikus, luka laparotomi, kantung hernia, appendiks, vagina, vulva, serviks, kelenjar lympha, kandung ken&ing, ureter, pleura dan paru-paru.
ambar 1.3okasi Endometriosis ada elvi& -okasi Endometrosis
4erdasarkan urutan tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat sebagai berikut 5 1) 6varium 2) eritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum !ouglasi, dinding belakang uterus, tuba 8allopi, plika vesiko uterina, ligamentum
) ) #) ) 7) <) =)
rotundum, dan sigmoid. /eptum rektovaginal 9analis inguinalis :pendiks ;mbilikus /erviks uteri, vagina, kandung ken&ing, vulva, perineum arut laparotomi 9elenjar limfe dan
#
10) >alaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha,
pleura,
dan
ambar 2.3okasi Endometriosis ada elvi&
Histo3enesis
perikardium
'eori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah teori /ampson. +enurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali ( regurgutasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. /udah dibuktikan bah$a dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. /el ? sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implatasi di pelvis. 'eori lain menurut %obert +eyer bah$a endometriosis terjadi akibat rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. %angsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari selsel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometriom. E'idemiolo3i
:ngka kejadian endometriosis biasanya terjadi pada usia reproduksi si usi 2#-2= tahun. 'etapi dapat juga terjadi pada $anita yang telah menopause yang mendapatkan terapi hormonal. enyakit ini juga dapat ditemukan pada seluruh etnis dan kelompok sosial manapun.
Etiolo3i dan $ato3enesis
Endometriosis merupakan estrogen-dependent disease dimana hingga saat ini terdapat teori yang mengemukakan perjalanan penyakit tersebut, yaitu5 a) 'ransplantasi ektopik dari jaringan endometrium +enurut hipotesis /ampson pada tahun 1=20, endometriosis terjadi karena adanya implantasi atau penempatan sel endometrial karena adanya obstruksi aliran menstruasi sehingga terjadi regurgitasi transtubal selama menstruasi. !an endometriosis ovarium terjadi karena regurgitasi mentruasi atau karena aliran limfatik dari uterus ke ovarium .8aktor resiko terjadinya retrograde menstrual
7
adanya siklus menstruasi yang pendek, menstruasi berat dan durasi pengeluaran darah yang memanjang.
ambar .atogenesis Endometriosis ada elvi& 8aktor resiko terjadinya endometriosis adalah pertumbuhan dan keberlangsungan implan endometriosis diba$ah pengaruh steroid ovarium terkait dengan perubahan yang terjadi atas dasar perubahan hormonal, imunologi dan geneti& individu.@ormon yang mempengaruhi adanya terlalu panjangnya terpapar hormon endogen estrogen bisa disebabkan mena&he yang terlalu dini, menopause yang terlambat dan obesitas.
b) Coelomic metaplasia
<
/e&ara embriologi, epitel germinal dan peritoneum pelvis berasal dari epitel &oelom. !ilanjutkan dengan adanya transformasi (metaplasia ) dari epitel &oelom menjadi jaringan endometrium namun teori ini belum didukung oleh hasil penelitian yang kuat. c) Induction theory 'eori ini merupakan kelanjutan dari teori &oelomi& metaplasia, didapatkan bah$a terdapat faktor biokimia endogen yang dapat menginduksi sel-sel peritoneum yang tidak berdiferensiasi kemudian berkembang menjadi jaringan endometrium. *amun teori ini baru didukung oleh penelitian terhadap kelin&i. /elain dari teori yang dikemukakan di atas, terdapat faktor yang mendukung terjadinya endometriosis seperti faktor genetik, faktor imunologis dan inflamasi. ada beberapa penelitian terhadap suatu populasi di dapatkan adanya resiko genetik antara ibu dan anak yang dapat mengalami endometriosis sekitar 7.2 persen. /ementara itu pada faktor imunologis didapatkan bah$a tidak semua pasien menstruasi yang mengalami inflamasi berkembang menjadi endometriosis. /istem imun berubah pada $anita dengan endometriosis, dimana terjadi penurunan fungsi clearance &airan peritoneal yang diakibatkan karena penurunan aktivitas sel *9 atau penurunan aktivitas makrofag. enurunan cell-mediated cytotoxicity terhadap sel endometrial asing.
Jumlah *9 sel bergantung pada
faktor lain seperti merokok dan penggunaan obat-obatan. enelitian lain mengatakan bah$a endometrium ektopik dianggap sebagai self tissue sehingga ia tidak dihan&urkan oleh sel *9 dan makrofag.
=
/ementara jika terdapat inflamasi pada peritoneum, yang ditandai dengan peningkatan &airan peritoneal, peningkatan konsentrasi >4 peritoneal dan peningkatan sel-sel inflamasi seperti sitokin, growth factor dan substansi angiogenesis (E8,+!8, fibrone&tin dan integrin)
dapat menyebabkan sel
endometrium menempel pada peritoneal, terdapat invasi dan pertumbuhan sel yang dimediasi oleh matrix metalloproteinase (++) dan inhibitor jaringan lainnya. "nflamasi lokal dan sekresi prostaglandin berhubungan dengan perbedaan antara endometrial aromatase antara $anita dengan atau tanpa endometriosis. :danya aromatase cytochrome protein #0 dan m%*: terdapat pada implan endometriotik tapi tidak ada pada endometrium normal, meyakinkan bah$a ektopik endometrium memproduksi estrogen yang berfungsi sebagai pertumbuhan jaringan yang berinteraksi dengan reseptor estrogen. "naktivasi 17A
estradiol
diketahui tidak bekerja pada jaringan endometrial karena defisiensi 17A hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2 yang normalnya terdapat pada endometrium ektopik karena berespon terhadap progesteron. 'erdapatnya aromatase yang tidak seimbang pada lesi endometriosis distimulasi oleh E2. %eaksi ini menyebabkan produksi lokal dari E2 yang menstimulasi produksi E,menghasilkan positive feedback antara inflamasi lokal dan pertumbuhan lokal ektopik endometrium. ada $anita endometriosis dapat menyebabkan infertil karena dapat mengurangi pergerakan sperma, peningkatan fagositosis sperma dan adanya peningkatan sekresi sitokin seperti '*8 alfa yang dapat menyebabkan implantasi ektopik endometrium pada pelvis.
10
Tanda dan (e4ala
ejala klasik dari endometriosis meliputi dysmenorea, dyspareunia, dys&heia dan atau infertilitas.
Ta5el 1# (e4ala "linik $asien endometrisis
!ismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri yang semakin
lama
sekalin
menghebat,
mungkin
ada
hubungannya
dengan
vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada $aktu sebelum dan semasa haid. !ispareunia yang merupakan gelaja yang sering dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum douglasi. !efekasi yang sukar dan sakit terutama pada saat haid, disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada dinding re&tosigmoid. ejala lainnya dapat terjadi endometriosis pada kandung kemih dengan gejala kesulitan miksi dan hematuria pada $aktu haid. angguan haid dan siklusnya dapat juga terjadi jika fungsi ovarium terganggu akibat adanya endometriosis yang meluas di ovarium.
11
8aktor terpenting terjadinya infertilitas pada endometriosis adalah apabila mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan sekitarnya. "lasiikasi
9lasifikasi tingkat endometriosis didasarkan pada Revised American Fertility ociety (:8/) yang diperbaharui. embagian ini berdasarkan permukaan, ukuran dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. *amun, kelemahan pembagian ini adalah derajat beratnya klasifikasi endometriosis tidak selalu merujuk beratnya derajat nyeri yang ditimbulkan ataupun efek infertilitasnya.
12
ambar . /tage Endometriosis ada elvi&
1
ambar #. /tage Endometriosis ada elvi&
!alam sistem ini dibagi menjadi empat derajat keparahan, yakni 5
/tadium " (minimal) 5 1-# /tadium "" (ringan) 5 -1# /tadium """ (sedang) 5 1-0 /tadium "B (berat) 5 C0 /elain itu terdapat klasifikasi menurut !n"ian score yang
digunakan
sebagai instrumen untuk mengklasifikasikan endometriosis dengan infiltrasi dalam, yang terutama difokuskan pada endometriosis bagian retroperitoneal yang berat
1
ambar . /tage Endometriosis ada elvi& Dia3nosis
enegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis disertai dengan pemeriksaan fisik yang diantaranya. a) emeriksaan 8isik emeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi rektovagina. emeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan mobilitas dari uterus. emeriksaan rektovagina diperlukan untuk mempalpasi
1#
ligamentum sakrouterina dan septum rektovagina untuk men&ari ada atau tidaknya nodul endometriosis. /elain itu dapat ditemukan dengan menarik serviks yang tertarik ke satu sisi akibat dorongan atau implan di &avum !ouglas atau ligamnetum uterosakral. ditemukannya juga nodul nyeri di daerah &ul-de-sa&, ligamentum uterosa&ral atau septum re&tovaginal, penebalan dan indurasi ligamentum uterosa&ral. *yeri goyang pada portio pun dapat ditemukan
b) ;ltrasonografi (;/) @anya
dapat
digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista
endometriosis) C 1 &m, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun perlengketan. !engan menggunakan ;/ transvaginal dan transrektal dapat terlihat gambaran karakteristik kista endometriosis dalam bentuk kistik dan re&tovaginal endometriosis. &) #agnetic Resonance Imaging (+%") 'idak menghasilkan tampilan yang lebih superior dibandingkan dengan ;/. +%" dapat digunakan untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya invasi ke usus dan septum rektovagina. d) emeriksaan serum :-12# ada endometriosis terjadi peningkatan kadar :12#. *amun hasil peningkatan tidak menunjukkan diagnosis pasti karena : 12# juga meningkat pada keadaan infeksi radang panggul, mioma dan trimester a$al kehamilan. e) 4edah laparoskopi 3aparoskopi merupakan alat diagnostik yang merupakan gold standart untuk mendiagnosis endometriosis. 3esi aktif yang baru ber$arna merah terang, sedangkan lesi aktif yang sudah lama ber$arna merah kehitaman. 3esi non aktif trelihat ber$arna putih dengan jaringan parut. ada endometriosis yang tumbuh di
1
ovarium dapat terbentuk kista yang disebut endometrioma. 4iasanya isinya ber$arna &oklat kehitaman sehingga juga diberi nama kista &okelat yang berisi hemosiderin akibat perdarahan intaovarian sebelumnya. $atolo3i
/e&ara makroskopis,endometriosis memiliki berbagai ma&am variasi. Dang sering ditemukan adalah tumor massa di kiri-kanan pelvis yang melekat di bagoian ba$ah uterus. ;kuran kista jarang melebihi jeruk. !an jika dilihat se&ara mikroskopis, beberapa jenis lesi memiliki derajat aktivitas proliferasi dan sekretori glandular yang berbeda-beda. Endometrik implan mengandung kelenjar dan stroma endometrial, dengan atau tanpa hemosiderin-laden ma&rophages. Baskularisasi, aktivitas mitotik dan struktur dimensi yang berbeda. $eep endometriosis pada jenis spesifik pada pelvic endometriosis digambarkan dengan proliferasi kelenjar dan stroma fibrosa padat dan jaringan otot polos.
ambar 7. @istologi& Endometriosis
17
Dierential Dia3nosis
'abel 1. !ifferential !iagnosis Endometriosis
$enan3anan
Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obat-obatan untuk mengobatinya. /aat ini, pil kontrasepsi, progestin, n%@ agonis dan aromatase inhibitor adalah jenis obat-obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa endometriosis. !alam penelitian pengobatan endometriosis dengan hormon terutama estrogen mulai ditinggalkan karena dapat mengakibatkan hiperplasia endometrium yang dapat berkembang menjadi kanker endometrium
a)
enanganan medis
1<
engobatan simtomatik !engan pemberian analgesik seperti parasetamol #00 mg kali sehari atau ibuprofen 00 mg kali sehari atau asam mefenamat #00 mg kali sehari. < il kontrasepsi kombinasi emberian pil kontrasepsi dosis rendah yang mengandung 0-# g etinilestradiol yang berfungsi untuk menginduksi amenorea, dengan pemberian selama -12 bulan. 6bat ini bekerja dengan &ara menekan 3@ dan 8/@ dan juga akan mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant
endometriosis, dan meningkatkan apoptosis pada endometrium eutopik. rogestin +enyebabkan desisualisasi pada jaringan endometrium diikuti dengan adanya atrofi, menghambat enim aromatase dan ekspresi 6F-2 dan produksi
E2
selain
itu
dapat
mengurangi
rasa
nyeri.
#edroxyprogesterone Acetate (+:) dimulai dengan dosis 0 mg per hari dan kemudian ditingkatkan sesuai dengan repson klinis dan pola perdarahan. ilihan lain dengan menggunakan :9!% yang mengandung progesterone untuk pengobatan endometrosis. :tau dapat juga menggunakan didrogestron
(20-0 mg per hari) atau lynesterol 10 mg per hari. !anaol 9eberhasilan pengobatan danaol disebabkan efek hormonal dan imunologi. 4erfungsi untuk meningkatkan level androgen dalam jumlah tinggi dan estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan perkembangan endometriosis dengan menginduksi amenore. !imulai dengan dosis 00-<00 mg per hari, dimulai dengan memberikan 200 mg dua kali sehari selama
bulan. estrinon 4ekerja untuk meningkatkan kadar testosteron dan mengurangi kadar /eG @ormone 4inding lobuline (/@4), menurunkan nilai serum estradiol ke
1=
tingkat folikular a$al, mengurangi kadar 3@ dan menghambat lonjakan 3@. !iberikan dengan dosis 2,#-10 mg dua sampai tiga kali seminggu selama
bulan. onadotropin %eleasing @ormon :gonist (n%@a) +enyebabkan sekresi terus menerus 8/@ dan 3@ sehingga hipofisis mengalami disensitiasi dengan menurunnya sekresi 8/@ dan 3@ men&apai keadaan hipogonadotropik hipogonadisme, dimana ovarium tidak aktif
sehingga tidak terjadi siklus haid. :romatase inhibitor 4erfungsi untuk menghambat perubahan 1= androgen menjadi 1< estrogen. :nti prostaglandin 4eberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di &airan peritoneum dan lesi endometriosis pada $anita dengan endometriosis. /ehingga obat anti inflamasi non steroid banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis.
20
ambar 2. +edi&al 'reatment Endometriosis
b)
embedahan 4erfungsi
untuk
menghilangkan
gejala,
meningkatkan
kesuburan,
menghilangkan bintik-bintik dan kista endometriosis serta menahan laju kekambuhan.
21
embedahan konservatif 4ertujuan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi. /arang endometriosis dibersihkan dengan eksisi, ablasi kauter, ataupun laser. /ementara itu kista endometriosis H &m di drainase dan di kauter dinding kist, kista C &m dilakukan kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat. !apat dilakukan dengan &ara laparotomi atau
laparoskopi. embedahan radikal !ilakukan dengan &ara histerektomi dan bilateral salfingo-oovorektomi. < !an selanjutnya diberikan terapi hormonal setelah oovorektomi dengan memberikan estrogen.
embedahan simtomatik !ilakukan dengan &ara pre-sacral neurectomy atau 3;*: %&aser 'terosacral (erve Ablation) !engan pembedahan ini diharapkan terputusnya saraf sensoris sehingga nyeri akan berkurang. /ementara /* akan melibatkan pemutusan jalur persarafan yang lebih banyak dibandingkan
3;*: eritoneal endometriosis 3esi dapat dibuang selama laparoskopi dengan eksisi dengan gunting,
bipolar &oagulation, dan metode laser (62 laser,potassium-titany phosphate laser dan argon laser).
6varian endometriosis Endometrioma ovarium dengan ukuran H &m dapat di aspirasi, irigasi dan di inspeksi dengan ovarian &ystos&opy pada lesi intrakistik. Jika C &m harus di aspirasi, diikuti oleh insisi dan membuang dinding kista dari
korteks ovarium. $eep rectovaginal dan Rectosigmoidal !ndometriosis
22
Jika pemeriksaan dan persiapan pre-operative terpenuhi, maka eksisi lengkap pada re&tovaginal endometriosis dapat dilakukan. %eseksi segmental re&tosigmoid dapat dilakukan dengan laparotomi, laparoskopi dengan intracorporeal suturing dan laparoskopi dengan teknik vaginal.
'a bel . engobatan terkini untuk nyeri terkait endometriosis (diadaptasi dari /tratton dan 4erkley)
2
ambar <. :lur 'atalaksana *yeri pada Endometriosis2 $ro3nosis
/ulit disembuhkan ke&uali jika seorang $anita telah menopause. /etelah diberikan bedah konservatif, angka kesembuhan 10-20I per tahun. Jarang terjadi menjadi ganas. enanganan endometriosis selain obat obatan juga sebaiknya pola makan juga diperhatikan karena hal ini dapat membantu kesembuhan penderita.
2
DAFTAR $.STA"A
1.
erkumpulan 6bstetri dan inekologi "ndonesia. *yeri Endometriosis. !alam 5 anduan *asional elayanan 9esehatan
2.
Erna /uparman . et al. Jurnal 4iomedik. !alam enatalaksanaan Endometriosis Bol. *o.2 2012
.
anduan praktik 6bstetri dan inekologi 8akultas 9edokteran ;niversitas adjajaran 4andung. Endometriosis. !alam 5 inekologi. 201#p.22-227
.
/arina /&hrager, +!, +/ Julianne 8alleroni, !6, +@ and Jennifer Edgoose, +!, +@. 5 Evaluation and 'reatment of EndometriosisK. 'niversity of *isconsin chool of #edicine and +ublic ,ealth #adison *isconsin 201.
#.
%obert *. 'aylor, 3one @ummelshoj , amela /tratton , aolo Ber&ellini 5 ain and endometriosis5 Etiology, impa&t, and therapeuti&s. 2012.
.
/ha$ki +.9 /harouda1, Emad :bdellatif !aoud , :beer /.+ +ohamed , ehan :li , :beer +. Elsayed, /oha El-:ttar and +ohammed 'aema 5 Endometriosis in a &esarean se&tion s&ar5 : series of 12 patients. 201.