LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN BEDAH ORTHOPAEDI ORTHOPAEDI DISLOKASI TEMPOROMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR JOINT
Pembimbing: dr. Judy Prasmana, Sp.OT
Disusun oleh : dr. Nadia Sahalia Haq
RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH – MOJOKERTO MOJOKERTO 2019
LAPORAN KASUS DISLOKASI TEMPOROMANDIBULAR JOINT
Pembimbing: dr. Judy Prasmana, Sp.OT
Disusun oleh :
dr. Nadia Sahalia Haq
RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO 2019
i
DAFTAR ISI DAFTAR ISI ........................................................................................
i
DAFTAR GAMBAR .............................................................................
ii
BAB 1
TINJAUAN KASUS .............................................................
1
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................
10
2.1 Anatomi dinding abdomen ...........................................
10
2.1.1 Dinding anterolateral abdomen ..........................
10
2.1.2 Fascia dinding anterolateral abdomen ...............
10
2.1.3 Otot dinding anterolateral abdomen...................
11
2.1.4 Inervasi dinding anterolateral abdomen .............
12
2.1.5 Pembuluh darah dinding anterolateral abdomen. ..13 2.1.6 Permukaan dalam dinding anterolateral ..........
14
2.1.7 Kanalis Inguinalis ................................................ 15 2.2 Fisiologi .........................................................................
20
2.3 Hernia .............................................................................
20
2.3.1 Definisi ...............................................................
20
2.3.2 Prinsip hernia......................................................
21
2.3.3 Perbedaan hernia anak anak dan dewasa........
22
2.3.4 Klasifikasi ...........................................................
22
2.3.5 Epidemiologi ......................................................
27
2.3.6 Etiologi ...............................................................
28
2.3.7 Patofisiologi .......................................................
29
2.3.8 Tanda dan Gejala ..............................................
30
2.3.9 ...........................................................
Diagnosa 31
2.3.10 Diagnosis Banding .............................................
36
2.3.11 Management Terapi .........................................
37
2.3.12 Komplikasi ....................................................... 2.3.13 Prognosis ......................................................... DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ i
47 50 51
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 ....................................................................................... 11 Gambar 2.2 ....................................................................................... 12 Gambar 2.3 ....................................................................................... 13 Gambar 2.4 ....................................................................................... 15 Gambar 2.5 ....................................................................................... 16 Gambar 2.6 ....................................................................................... 18 Gambar 2.7 ....................................................................................... 19 Gambar 2.8 ....................................................................................... 19 Gambar 2.9 ....................................................................................... 21 Gambar 2.10 ..................................................................................... 24 Gambar 2.11 ..................................................................................... 24 Gambar 2.12 ..................................................................................... 25 Gambar 2.13 ..................................................................................... 27 Gambar 2.14 ..................................................................................... 34 Gambar 2.15 ..................................................................................... 35 Gambar 2.16 ..................................................................................... 36 Gambar 2.17 ..................................................................................... 38 Gambar 2.18 ..................................................................................... 39 Gambar 2.19 ..................................................................................... 41 Gambar 2.20 ..................................................................................... 43 Gambar 2.21 ..................................................................................... 45 Gambar 2.22 ..................................................................................... 47 Gambar 2.23 ..................................................................................... 48
i
BAB 1 TINJAUAN KASUS
I.
II.
Pembimbing
: dr. Judy Prasmana,Sp.OT
Penyusun
: dr. Nadia Sahalia Haq
Identitas Penderita
Nama
: Tn. S
Usia
: 63 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Alamat
: Pandan, Pacet, Mojokerto
Tanggal MRS
: 26 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan
: 27 Desember 2018
Subjective (Anamnesis) •
Keluhan Utama
Rahang sulit mengatup •
Keluhan Tambahan
Sulit menelan •
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD tanggal 26 Desember 2018 dengan keluhan: rahang sulit mengatup, setelah menguap lebar 1 jam sebelum ke IGD. Saat menguap terdengar bunyi ‘klik’. Pasien juga mengeluh sulit menelan. Kelemahan separuh badan (-), kaku badan (-), keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat Penyakit Dahulu
- Diabetes Melitus
: disangkal
1
- Hipertensi
: disangkal : 1 tahun yang lalu setelah kaki tertusuk akar jagung, dirawat di RS Reksa waluyo 14 hari.
- Tetanus
•
Riwayat Operasi
-•
Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes Melitus
-
: disangkal
Hipertensi
: disangkal : disangkal
Riwayat Penggunaan Obat
III.
•
Riwayat Alergi Obat dan Makanan Disangkal
•
Riwayat sosial
- Merokok
Disangkal
- Obat-obatan terlarang
Disangkal
Objective Pemeriksaan Fisik Status Generalis
- Keadaan Umum Keadaan sakit
: sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
- Vital sign Tekanan darah Nadi
: 120/80 : 84x
Pernafasan
: 20
Suhu
: 36,2ºC
- Kepala/ Leher A/I/C/D
: -/-/-/-
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm
2
Pembesaran KGB (-)/ deviasi trakea (-)/kepala tampak miring ke kiri, mulut dapat menutup tapi rahang tetap terbuka, kaku(), nyeri minimal saat digerakkan, nyeri tekan pipi kiri, bunyi()
- Thorax Paru I P P A
: Normochest, gerak nafas simetris : Fermitus raba simetris : Sonor pada seluruh lapang paru : Ves/ves +/+, Rh -/-, Wz -/-
Jantung I
: Iktus tidak tampak
P
: Iktus tidak teraba
P
: Batas jantung dbn
A
: S1,S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
- Abdomen I
: Datar, simetris.
A
: Bising usus (+) normal
P P
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Tymphani
- Ekstremitas Akral hangat
+
+
+
-
-
-
-
Status Lokalis Regio : Mandibula
Look Feel Move
: Kepala tampak miring ke kiri, maloklusi rahang, ketegangan otot ipsilateral : spasme otot (+) masseter, temporalis, sternocleidomatoid, nyeri tekan temporal kiri : pembukaan dan penutupan rahang terbatas (N 5cm). (Lateral N 1cm), bunyi (-), nyeri minimal saat digerakkan
3
Edema
Pemeriksaan Laboratorium (26 Desember 2018) :
IV.
BT
: 1,5/menit
CT
: 13/menit
Hb
: 13,2 g/dl
LED
: 7 mm/J
Leukosit
: 8320 sel/ul darah
Diff count
: 1/1/-/70/22/6
PCV
: 38,9%
Thrombocyte
: 403.000 sel/UI darah
Creatinine
: 0,94 mg/dl
GDA
: 107,03 mg/dl
K
: 2,6 mmol/L
Na
: 141 mmol/L
Resume
Pasien datang ke IGD tanggal 26 Desember 2018 dengan keluhan sulit menutup rahang setelah menguap lebar, 1 jam sebelum ke IGD. Saat menguap terdengar bunyi ‘klik’. Pasien juga mengeluh sulit menelan sehingga muntah tiap makan.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis
- Keadaan Umum Keadaan sakit
: sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
- Vital sign Tekanan darah Nadi
: 120/80 : 84x
Pernafasan
: 20
Suhu
: 36,2ºC
4
- Kepala/ Leher
: kepala tampak miring ke kiri, mulut dapat menutup tapi rahang tetap terbuka, nyeri minimal saat digerakkan dan nyeri tekan pipi kiri.
- Thorax
: DBN
- Abdomen
: DBN
- Ekstremitas
: DBN
Status Lokalis
Regio
: Mandibula
Look
: Kepala tampak miring ke kiri, maloklusi rahang, ketegangan otot ipsilateral : spasme otot (+) masseter, temporalis, sternocleidomatoid, nyeri tekan temporal kiri : pembukaan dan penutupan rahang terbatas (N 5cm). (Lateral N 1cm), bunyi (-), nyeri minimal saat digerakkan
Feel Move
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :
BT
: 1,5/menit
CT
: 13/menit
Hb
: 13,2 g/dl
LED
: 7 mm/J
Leukosit
: 8320 sel/ul darah
Diff count
: 1/1/-/70/22/6
PCV
: 38,9%
Thrombocyte
: 403.000 sel/UI darah
Creatinine
: 0,94 mg/dl
GDA
: 107,03 mg/dl
5
V.
Identifikasii Masalah
SUBYEKTIF
Sulit
OBYEKTIF
menutup
rahang
kembali
•
Look : Kepala tampak miring ke kiri,
setelah menguap lebar, terdengar
maloklusi rahang, ketegangan otot
bunyi ‘klik’ saat menguap, sulit
ipsilateral
menelan.
•
Feel : spasme otot (+) masseter, temporalis, sternocleidomatoid, nyeri tekan temporal kiri
•
Move : pembukaan dan penutupan rahang terbatas (N 5cm). (Lateral N 1cm), bunyi (-), nyeri minimal saat digerakkan
VI.
Assessment
Dilokasi Temporomandibular Joint Diagnosa Banding
Sindroma disfungsi temporomandibular joint VII.
Planning
Planning terapi : Medikamentosa
- Inj Ceftriaxon 2x1 g - Inj Ranitidin 2x 50mg - Inj. Diazepam 5mg (extra) Non medikamentosa •
Pasang NGT, diet entrasol 6x100cc
•
Reposisi manual gagal. Pro reposisi dengan GA
6
•
Planning Monitoring :
- Keluhan - Keadaan umum - Tanda vital - SE post koreksi
Planning Edukasi :
- Menjelaskan pasien tentang penyakit pasien. - Menjelaskan pasien tentang planning terapi dan operasi. VIII.
Laporan Operasi
Laporan Operasi 1.
Diagnosa pra bedah
: Dislokasi TMJ
2.
Diagnosa pasca bedah TMJ
: post reposisi Dislokasi
3. Nama operasi / tindakan
: Reposisi
4.
: dilakukan close reduction
Tindakan operasi
pada mandibula s/d TMJ. Maloklusi (-). Kemudian dilakukan fiksasi mandibula. 5.
Instruksi pasca operasi -
Diet cair
-
Terapi oral
IX.
Prognosa : ad bonam
X.
Follow up :
:
Perawatan hari ke – 2 (30/12/2018) S : sulit menelan (-), nyeri rahang (-) O : TD 120/80, rr 18x/menit, nadi 84x/menit, wajah simetris, head bandage (+)
7
A : post reposisi dislokasi TMJ P : cefixime 2x100mg, as mef 3x500mg Perawatan hari ke – 3 (4/5/2018) S : sulit menelan (-), nyeri rahang (-) O : TD 120/80, rr 18x/menit, nadi 84x/menit, wajah simetris, head bandage (+) A : post reposisi dislokasi TMJ P : Pro KRS. Tx : cefixime 2x100mg, as mef 3x500mg
8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI SENDI TEMPOROMANDIBULAR
Sendi adalah hubungan antara dua tulang. Sendi t emporomandibula atau bisa diebut TMJ merupakan artikulasi antara tulang temporal dan mandibula, dimana didukung oleh: 1. Prosesus kondiloideus 2. Ligamen Sendi Temporomandibula 3. Suplai Darah pada Sendi Temporomandibula 4. Persarafan pada Sendi Temporomandibula 1. Prosesus kondiloideus (condyloid process)
Kondiloid mandibula adalah bagian yang menonjol dari mandibula yang meluas ke arah superior dan posterior, berbentuk cembung dengan panjang 20mm medio-lateralis dan 8-10mm ketebalan anterior-porterior. Permukaan artikulasi tulang temporal terdiri dari dua bagian yaitu fosa artikularis dan eminensia artikularis. Fosa artikularis cekung dalam arah antero-posterior medio-lateral. Eminensia artikularis membentuk batas anterior dari fosa mandibularis yang meluas ke posterior dan dibatasi oleh linggir meatus akustikus eksternus. Meniskus berbentuk oval yang membagi sendi menjadi dua bagian yang terpisah, yaitu bagian atas antara meniskus dan permukaan artikularis tulang temporal dan bagian bawah di antara meniskus dan permukaan kondiloideus. Bentuk permukaan atasnya cekungcembung dari depan ke belakang yang beradaptasi dengan permukaan artikulasi tulang temporal sedangkan bentuk permukaan bawahnya cekung yang beradaptasi dengan kondiloideus mandibula. Di bagian depan dan belakang tebal sedangkan tipis di antara ke dua penebalan ini. Ligamen kapsular melekat ke sekeliling meniskus ini, tendon muskulus pterigoideus eksternus, muskulus maseter dan muskulus temporalis melekat ke pinggir depan dari meniskus ini melalui ligamen kapsular. Meniskus ini terbentuk dari kolagen avaskuler yang berfungsi untuk menstabilisasi kondilus terhadap permukaan artikularis tulang temporal. Fungsi lapisan lemak yang terdapat di muskulus pterigoideus lateralis
9
adalah untuk memungkinkan terjadinya gerakan rotasi pada saat membuka mulut. Daerah ini mengandung pleksus vena sehingga didapati jaringan lunak yang fleksibel. Kapsul sendi di sebelah luar membentuk ligamen kapsular yang terdiri dari jaringan ikat berserat putih yang melekat ke atas pada bagian pinggir fosa artikularis dan tuberkulum artikularis, melekat ke bawah kolum mandibula. Kapsul ini diperkuat oleh ligamen temporomandibula di sebelah lateral sedangkan bagian depan diperkuat oleh muskulus pterigoideus.
Gambar 1. Struktur sendi temporomandibula penampang lateral
2. Ligamen Sendi Temporomandibula
Ligamen temporomandibula lebih luas di bagian atasnya dari pada di bagian bawahnya. Perlekatannya ke permukaan lateralis dari arkus zigomatikus dan ke tuberkulum artikularis pada bagian atas. Di bagian bawah melekat ke kolum mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan kelenjar parotis dan kulit di sebelah lateral, sedangkan di sebelah medial dengan ligamen kapsular. Ligamen sphenomandibula bentuknya tipis dan pipih , melekat ke spina angularis os sphenoidalis pada bagian atas, melekat di bagian bawah sebelah lingual dari foramen mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan muskulus pterigoideus eksternus di bagian atas, di bagian bawah dengan arteri dan vena alveolaris inferior, lobus kelenjar parotis dan ramus mandibula. Di sebelah medial berhubungan dengan muskulus pterigoideus internus. Ligamen stylomandibula bentuknya bulat dan panjang. Ligamen ini melekat ke prosesus stiloideus os temporalis di bagian atas. Di bagian bawah melekat ke angulus mandibula dan margo posterior dari ramus
10
mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan muskulus maseter dan kelenjar parotis pada bagian lateral. Di bagian medial dengan muskulus pterigoideus internus dan kelenjar submandibularis. 3. Suplai Darah pada Sendi Temporomandibula
Di belakang meniskus ada suatu kelompok jaringan ikat longgar yang banyak berisi pembuluh darah dan saraf. Suplai darah yang utama pada sendi ini oleh arteri maksilaris interna terutama melalui cabang aurikular. Arteri maksilaris merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang mensuplai struktur di bagian dalam wajah dan sebagian wajah luar. Awalnya berada di kelenjar parotis, berjalan ke depan di antara ramus mandibula dengan ligamen sphenomandibula, kemudian ke sebelah dalam dari muskulus pterigoideus eksternus menuju fosa pterigoideus. Arteri ini terbagi atas 3 bagian yaitu: Pars mandibularis yang berjalan mulai dari bagian belakang kolum mandibula sampai ke fosa infratemporalis, Pars
pterigoideus
yang
berada
di
dalam
fosa
infratemporalis, Pars pterygopalatinus yang berada di dalam fosa pterigopalatina. Daerah sentral meniskus, lapisan fibrous dan fibrokartilago umumnya tidak memiliki suplai darah sehingga metabolismenya tergantung pada difusi tulang yang terletak di dalam dan cairan sinovial. 4. Persarafan pada Sendi Temporomandibula
Persarafan sensorik pada sendi temporomandibula yang terpenting dilakukan oleh nervus aurikulotemporal yang merupakan cabang pertama posterior dari nervus mandibularis. Saraf lain yang berperan adalah nervus maseterikus dan nervus temporal. Nervus maseterikus bercabang lagi di depan kapsul dan meniskus. Nervus aurikulotemporal dan nervus maseterikus merupakan serabut-serabut proprioseptif dari impuls sakit nervus temporal anterior dan posterior melewati bagian lateral muskulus pterigoideus, yang selanjutnya masuk ke permukaan dari muskulus temporalis, saluran spinal dari nervus trigeminus. Permukaan fibrous artikular, fibrokartilago, daerah sentral meniskus dan membran sinovial tidak ada persarafannya.
11
Gambar 2. Ligamen, arteri, dan persarafan TMJ
2.2 FISIOLOGI SENDI TEMPOROMANDIBULA Berdasarkan hasil penelitian elektromiografi,
gerak
mandibula
dalam
hubungannya dengan rahang atas dapat diklasifikasikan sebagai berikut yaitu : 2.1 Gerak membuka
Muskulus pterygoideus lateralis berfungsi menarik prosessus kondiloideus ke depan menuju eminensia artikularis. Pada saat bersamaan, serabut posterior muskulus temporalis harus relaks dan keadaan ini akan diikuti dengan relaksasi muskulus masseter, serabut anterior muskulus temporalis dan muskulus pterygoideus medialis yang berlangsung cepat dan lancar. Keadaan ini akan memungkinkan mandibula berotasi di sekitar sumbu horizontal, sehingga prosessus kondilus akan bergerak ke depan sedangkan angulus mandibula bergerak ke belakang. Dagu akan terdepresi, keadaan ini berlangsung dengan dibantu gerak membuka yang kuat dari muskulus digastricus, muskulus geniohyoideus dan muskulus mylohyoideus yang berkontraksi terhadap os hyoideum yang relatif stabil, ditahan pada tempatnya oleh muskulus infrahyoid. Sumbu tempat berotasinya mandibula tidak dapat tetap stabil selama gerak membuka, namun akan bergerak ke bawah dan ke depan di sepanjang garis yang ditarik (pada keadaan istirahat) dari prosessus kondiloideus ke orifisum canalis mandibularis. 2.2 Gerak menutup
Penggerak utama adalah muskulus masseter, muskulus temporalis, dan muskulus pterygoideus medialis. Rahang dapat menutup pada berbagai posisi, dari menutup pada posisi protrusi penuh sampai menutup pada keadaan prosesus
12
kondiloideus berada pada posisi paling posterior dalam fosa glenoidalis. Gerak menutup pada posisi protrusi memerlukan kontraksi muskulus pterygoideus lateralis, yang dibantu oleh muskulus pterygoideus medialis. Caput mandibula akan tetap pada posisi ke depan pada eminensia artikularis. Pada gerak menutup retrusi, serabut posterior muskulus temporalis akan bekerja bersama dengan muskulus masseter untuk mengembalikan prosesus kondiloideus ke dalam fosa glenoidalis, sehingga gigi geligi dapat saling berkontak pada oklusi normal. Pada gerak menutup cavum oris, kekuatan yang dikeluarkan otot pengunyahan akan diteruskan terutama melalui gigi geligi ke rangka wajah bagian atas. Muskulus pterygoideus lateralis dan serabut posterior muskulus temporalis cenderung menghilangkan tekanan dari caput mandibula pada saat otot-otot ini berkontraksi, yaitu dengan sedikit mendepresi caput selama gigi geligi menggeretak. Keadaan ini berhubungan dengan fakta bahwa sumbu rotasi mandibula akan melintas di sekitar ramus, di daerah manapun di dekat orifisum canalis mandibular. Walaupun demikian masih diperdebatkan tentang apakah articulatio temporomandibula merupakan sendi yang tahan terhadap stres atau tidak. Hasil-hasil penelitian mutakhir dengan menggunakan model fotoelastik dan dengan cahaya polarisasi pada berbagai kondisi beban menunjukkan bahwa artikulasio ini langsung berperan dalam mekanisme stres8. 2.3 Protrusi
Pada kasus protrusi bilateral, kedua prosesus kondiloideus bergerak ke depan dan ke bawah pada eminensia artikularis dan gigi geligi akan tetap pada kontak meluncur yang tertutup. Penggerak utama pada keadaan ini adalah muskulus pterygoideus lateralis dibantu oleh muskulus pterygoideus medialis. Serabut posterior muskulus temporalis merupakan antagonis dari kontraksi muskulus pterygoideus lateralis. Muskulus masseter, muskulus pterygoideus medialis
dan
serabut
anterior
muskulus
temporalis
akan
berupaya
mempertahankan tonus kontraksi untuk mencegah gerak rotasi dari mandibula yang akan memisahkan gigi geligi. Kontraksi muskulus pterygoideus lateralis juga akan menarik discus artikularis ke bawah dan ke depan menuju eminensia artikularis. Daerah perlekatan fibroelastik posterior dari diskus ke fissura
13
tympanosquamosa dan ligamen capsularis akan berfungsi membatasi kisaran gerak protrusi ini. 2.4 Retrusi
Selama pergerakan, kaput mandibula bersama dengan discus artikularisnya akan meluncur ke arah fosa mandibularis melalui kontraksi serabut posterior muskulus temporalis. Muskulus pterygoideus lateralis adalah otot antagonis dan akan relaks pada keadaan tersebut. Otot-otot pengunyahan lainnya akan berfungsi mempertahankan tonus kontraksi dan menjaga agar gigi geligi tetap pada kontak meluncur. Elastisitas bagian posterior discus articularis dan capsula articulatio temporomandibularis akan dapat menahan agar diskus tetap berada pada hubungan yang tepat terhadap caput mandibula ketika prosesus kondiloideus bergerak ke belakang. 2.5 Gerak lateral
Pada saat rahang digerakkan dari sisi yang satu ke sisi lainya untuk mendapat gerak pengunyahan antara permukaan oklusal premolar dan molar, prosesus kondiloideus pada sisi tujuan arah mandibula yang bergerak akan ditahan tetap pada posisi istirahat oleh serabut posterior muskulus temporalis sedangkan tonus kontraksinya akan tetap dipertahankan oleh otot-otot pengunyahan lain yang terdapat pada sisi tersebut. Pada sisi berlawanan prosesus kondiloideus dan diskus artikularis akan terdorong ke depan ke eminensia artikularis melalui kontraksi muskulus pterygoideus lateralis dan medialis, dalam hubungannya dengan relaksasi serabut posterior muskulus temporalis. Jadi, gerak mandibula dari sisi satu ke sisi lain terbentuk melalui kontraksi dan relaksasi otot-otot pengunyahan berlangsung bergantian, yang juga berperan dalam gerak protrusi dan retrusi. Pada gerak lateral, caput mandibula pada sisi ipsilateral, ke arah sisi gerakan, akan tetap ditahan dalam fosa mandibularis. Pada saat bersamaan, caput mandibula dari sisi kontralateral akan bergerak translasional ke depan. Mandibula akan berotasi pada bidang horizontal di sekitar sumbu vertikal yang tidak melintas melalui caput yang ‘cekat’, tetapi melintas sedikit di belakangnya. Akibatnya, caput ipsilateral akan bergerak sedikit ke lateral, dalam gerakan yang dikenal sebagai gerak Bennett.
14
Selain
menimbulkan
pergerakan
aktif,
otot-otot
pengunyahan
juga
mempunyai aksi postural yang penting dalam mempertahankan posisi mandibula terhadap gaya gravitasi. Bila mandibula berada pada posisi istirahat, gigi geligi tidak beroklusi dan akan terlihat adanya celah atau freeway space diantara arkus dentalis superior dan inferior.
2.3 DISLOKASI SENDI TEMPOROMANDIBULA 2.3.1 Definisi
Terdapat
beberapa
terminologi
yang
berkaitan
dengan
dislokasi
mandibula. Beberapa istilah kunci yang sering digunakan mencakup hipermobiliti, dislokasi akut, dislokasi ’long- standing’ , dislokasi rekuren dan dislokasi habitual. Subluksasi mengganti istilah dislokasi jika pergeseran kondilus ke anterior eminensia tidak menyeluruh (incomplete; partial dislocation) dan terjadi reduksi spontan. Istilah luksasi dan dislokasi sinonim. Sedangkan pada dislokasi, kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan.
2.3.2 Klasifikasi
Terdapat berbagai jenis dislokasi yang dapat terjadi melalui mekanisme traumatik atau nontraumatik. Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus relatif terhadap fossa articularis tulang temporal. Jenis dislokasi yang pertama yaitu dislokasi anterior, pada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus menjadi anterior terhadap fossa articularis tulang temporal. Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka dengan ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula sebelum muskulus pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan condylus mandibularis tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan keluar dari fossa temporalis.
Spasme
muskulus
masseter,
temporalis,
dan
pterygoid
menyebabkan trismus dan menahan condylus tidak dapat kembali ke fossa temporalis. Dislokasi jenis ini dapat terjadi unilateral atau bilateral. Dislokasi
15
anterior dapat dibedakan juga menjadi akut, kronik rekuren, atau kronik. Dislokasi anterior yang akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik, namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang, dislokasi ini juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik. Dislokasi kronik rekuren disebabkan oleh mekanisme yang sama pada pasien akut dengan faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat riwayat dislokasi sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas, sedangkan dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang tidak ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang salah dalam waktu lama, biasanya pada kasus ini dibutuhkan reduksi terbuka. Jenis dislokasi yang kedua yaitu dislokasi posterior yang biasanya terjadi akibat trauma fisik langsung pada dagu dan Condylus mandibula tertekan ke posterior ke arah mastoid. Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus dapat terjadi pada dislokasi tipe ini. Jenis dislokasi yang ketiga yaitu dislokasi superior dimana pada dislokasi jenis ini terjadi akibat trauma fisik langsung pada mulut yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula pada posisi ini menjadi predisposisi pergeseran condylus ke arah superior dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio serebri, atau gangguan pendengaran. Jenis yang terakhir adalah dislokasi lateral biasanya terkait dengan fraktur mandibula diman condylus bergeser ke arah lateral dan superior serta sering dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala. Dislokasi pada sendi temporomandibula ditemukan 3% dari seluruh dislokasi pada sendi yang pernah dilaporkan, dan tipe dislokasi ke anterior adalah yang paling sering ditemukan. 2.3.3 Etio-patologeneis
Dislokasi sendi temporomandibular adalah terlepasnya kondilus dari posisi normal. Fossa glenoid terletak di bagian skuamosa-temporal dasar
16
tengkorak. Hal ini dapat terjadi secara parsial (subluksasi) atau komplit (luksasi), bilateral atau unilateral, akut, atau kronis berkepanjangan. Selain itu, dislokasi dapat terjadi pada daerah anterior-medial, superior, medial, lateral atau dislokasi posterior dan penyebabnya dapat spontan atau diinduksi oleh trauma, membuka mulut dengan kuat dari intubasi endotrakeal dengan larungeal mask atau tabung trakea, THT/prosedur Gigi, endoskopi, pembukaan mulut yang berlebihan saat menguap, tertawa dan muntah. Perubahan pada komponen structural seperti kapsul longgar, ligamen , dan atropi kondilus kecil atau pendek, atropi artikular, artikular memanjang, hipoplasia lengkungan zygomatik, fossa glenoid kurang berlekuk dapat menjadi penyebab terjadinya dislokasi. Faktor predisposisi meliputi epilepsi, muntah profus, sindrom Ehlers-Danlos dan sindrom Marfan dan gerakan distonik dari neuroleptic pada penyakit neuropsikiatri. 2.3.4 Tanda dan Gejala Gejala yang mungkin terjadi pada dislokasi sendi mandibula antara lain
rahang sulit menutup. Mulut akan tampak setengah terbuka dan rahang kemungkinan bergeser ke salah satu sisi. penderita juga menjadi kesulitan berbicara dan menelan. Gejala lain yang mungkin adalah sakit atau nyeri rahang, sakit atau nyeri didalam dan sekitar telinga, kesulitan atau ketidaknyamanan saat mengunyah, sakit atau nyeri di wajah, kesulitan menggerakkan rahang, sakit kepala, atau ketidaknyamanan saat menggigit.
2.3.5 Diagnosis 1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk mengetahui tipe dislokasi dan mode of injury. Dislokasi akut umumnya disebabkan oleh trauma atau reaksi distonik. Namun lebih sering disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang. Dislokasi ini juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik. Sedangkan dislokasi kronis biasanya terdapat pada yang memiliki faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat
17
riwayat dislokasi sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas. Pada anamnesis juga penting untuk ditanyakan tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan berapa lama sebelum dibawa ke RS. 2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara umum perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Kemudian dilakukan pemeriksaan pada regio sendi temporomandibula, yaitu : Look : postur kepala saat menghadap ke depan dapat menunjukkan dislokasi condylus posterior. umumnya tampak maloklusi rahang atau bentuk abnormal pada gigi. Tampak pula ketegangan otot atau spasme otot ipsilateral. Feel : palpasi terbaik pada sendi TMJ adalah lateral tekukan tepat di bawah arcus zygomaticu, 1-2 cm didepan tragus. Aspek posterior sendi dipalpasi melalui meatus akustikus externus. Sendi sebaiknya dipalpasi baik pada posisi terbuka maupun tertutup dan baik lateral maupun posterior. saat palpasi, pemeriksa sebaiknya meraskan adanya spasme otot, konsistensi otot atau sendi. Otot ang dipalpasi sebagai bagian dari pemeriksaan yaitu masseter, temporalis, pterigoid dan sternocleidomastoid. Movement : terdapat penurunan pada pemeriksaan rentang gerak sendi atau ROM baik aktif maupun pasif serta adanya deviasi lateral bilateral. Rentang normal gerakan untuk pembukaan mulut adalah 5cm dan gerakal lateral mandibula adalah 1 cm.
2.3.6 Diagnosis Banding
Berdasarkan tanda dan gejalanya, diagnosis banding yang mungkin antara lain : a. Sindroma disfungsi temporomandibular joint b. Dislokasi diskus artikularis c. Arthritis d. Fraktur kodilus e. Tetanus
18
2.3.7 Terapi
Metode reduksi Hippocrates telah bertahan selama berabad-abad dan masih digunakan hingga saaat ini. Tahapan dalam prosedur ini yaitu: operator berada didepan pasien, letakkan ibu jari pada daerah retromolar pad (di belakang gigi molar terakhir) pada kedua sisi mandibula dan jari jari yang lain memegang permukaan bawah dari mandibula perlu diperhatikan disini bahwa operator harus melindungi jari jarinya dari gigitan pasien secara tiba tiba saat mandibula direposisi yaitu dengan cara membungkus kedua ibu jari dengan kassa, berikan tekanan pada gigi-gigi molar rahang bawah untuk membebaskan kondilus dariposisi terkunci didepan eminensia artikulare, dorong mandibula kebelakang untuk mengembalikan keposisi anatominya, reposisi yang berhasil ditandai dengan gigi-gigi kembali beroklusi dengan cepat karena spasme dari otot masseter, pemasangan head bandage.1,2 Pasien diinstruksikan untuk tidak membuka mulut terlalu lebar, head bandage dipertahankan selama tiga hari untuk mencegah redislokasi. Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang berat dari otot masseter dan pterygoid. Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa (Gambar 5). Pada umumnya prosedur ini dapat dila kukan tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri. Apabila cara tersebut tidak efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan relaksasi maksimal Prosedur manual yang lain yaitu operator berada dibelakang pasien kemudian ibu jari diletakkan pada retromolar pad dan jari jari lain memegang mandibula bagian depan, lalu mandibula ditekan ke arah kaudal (bawah) dan biasanya mandibula akan tertarik dengan sendirinya keposterior, teknik ini akan lebih efektif bila disertai dengan sedasi. Jika telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini mungkin sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang
19
disuntikkan ke dalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri. Jika cara ini juga tidak efektif, anestesi umum digunakan untuk mendapatkan relaksasi yang memadai. Setelah reduksi berhasil dilakukan, mandibula dapat diimobilisasi selama beberapa hari dengan head-chin strap atau fiksasi intermaksila. Tujuan imobilisasi agar kapsul mempunyai kesempatan untuk mengadakan perbaikan dan penyesuaian kembali keseimbangan otot serta mencegah dislokasi terjadi kembali disebabkan kapsul yang masih kendor. Jika sendi dalam keadaan normal pada saat terjadi dislokasi, perawatan ini harus memadai untuk memulihkan fungsi dengan baik. Tetapi, pada kondisi yang mana dislokasi disebabkan karena kapsul yang longgar, terdapat kecenderungan terjadi dislokasi berulang atau rekuren. Pada kondisi tersebut, perawatan definitif atau pembedahan menjadi indikasi.
(A) (B) (C) Gambar 3. Cara manual mengembalikan Sendi Temporomandibula yang mengalami dislokasi (A) (B) Posisi operator dari depan pasien. (C) Posisi operator dibelakang pasien
2.3.8 Komplikasi
Jika dislokasi tidak segera ditangani, kondisi ini bertambah parah dan bisa menyebabkan beberpa komplikasi seperti kerusakan saraf dan pembuluh darah di sekitar sendi. Robeknya otot ligamen dan tendon pada sendi yang cedera. Peradangan pada sendi yang cedera, umumnya terjadi pada lansia. Dan meningkatnya risiko cedera kembali pada sendi yang mengalami dislokasi. 2.3.9 Prognosis
Prognosis dislokasi sendi temporomandibular, khususnya rekuren kronis dan kronis menahun tidak dapat diprediksi dan hal tersebut tergantung dari evaluasi, rencana perawatan, dan kerjasama pasien.
20
1.
DAFTAR PUSTAKA Anthony L. Mescher (2010). Basic Histological . London : Mc Graw Hill. p.260-266
2.
Courtney M Townsend, R. D. (2006). Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders. p.1196-1210
3.
Daniel B. Jones, MD, MS. (2013). Master Technique of Surgery. New York : Lippincott Wiliams & Wilkins. p.128-134
4.
F. Brunicardi, D. A. (2010). Principles of Surgery. New York : Mc Graw Hill. p.1308-1336
5.
Keith L. Moore, PhD, FIAC, FRSM (2007). Essential Clinical Anatomy third edition. New York : Lippincott Wiliams & Wilkins. p.128-134
6.
Michael M Henry, J. N. (2012). Clinical Surgery. New York : Elsevier Saunders. p. 432-438
7.
Mandible dislocation. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article823775-treatment, diunduh 1 Januari 2018.
8.
Merrill RG. Mandibular Dislocation. (1988). In: Keith, D.A (Ed). Surgery of The Temporomandibular Joint. 4th ed. Boston: Blackwell Scientific Publications.
9.
Norman JE. Dislocation. (1990). In: Norman, J.E and Bramley, P. (Ed). A Textbook and Colour Atlas of The Temporomandibular Joint. DiseaseDisorders-Surgery. London: Wolf Medical Publications.
10. Netter, Frank MD. (2006). Atlas of Human Anatomy. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 11.
Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P. (2004). Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd edition. Canada: BC Decker Inc.
12.
Thangarajah et al. (2010). Bilateral temporomandibular joint dislocation in a 29-year-old man: a case reportJournal of Medical Case Reports 2010, 4: 263. Diakses dari http://www.jmedicalcasereports.com/content/4/1/263, diunduh 1 Januari 2018
13.
Sarnat BG, Laskin DM. Surgical Considerations. (1992). In: Sarnat, B.G and Laskin, D.M. (Ed). The Temporomandibular Joint: A Biological Basis For Clinical Practise. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders.
14.
Undt G, Kermer C, Rasse M. (1997). Treatment of Recurrent Dislocation of The Temporomandibular Joint. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
21
