LAPORAN KASUS Anak laki-laki 1 tahun dengan sesak (kesulitan bernapas), batuk, pilek dan demam
Dokter Pembimbing : Dr. Afaf, Sp.A
Disusun oleh : Cherlie Marsya Fisnata Pitra 030.08.068
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA PERIODE 1 APRIL 2013 – 8 JUNI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA, 26 APRIL 2013 1
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang sebesar-besarnya penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan kasus dengan judul “Anak laki-laki 1 tahun dengan sesak (kesulitan bernapas), bernapas), batuk, batuk, pilek dan demam” demam” ini dapat selesai dengan baik dan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah Koja periode 1 April 2013 – 8 Juni 2013. Selain itu, besar harapan penulis dengan adanya lapora laporan n kasus kasus ini akan akan mampu mampu menamb menambah ah penget pengetahu ahuan an para para pembac pembacaa sekali sekalian an tentan tentang g penggunaan tatalaksana sesak (kesulitan bernapas), batuk, pilek dan demam pada anak. Dalam penulisan laporan kasus ini penulis telah mendapat bantuan, bimbingan dan kerjasa kerjasama ma dari dari berbag berbagai ai pihak, pihak, maka maka pada pada kesemp kesempatan atan ini penuli penuliss ingin ingin menyam menyampai paikan kan terima kasih kepada Dr. Afaf, Sp.A selaku pembimbing kami. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, karena itu penulis sangat berharap adanya kritik dan saran yang membangun dari semua pihak, agar referat ini menjadi lebih baik dan dapatberguna bagi semua pembaca. Penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya apabilamasih banyak kesalahan meupun kekurangan dalam penulisan lapora kasus ini.
Jakarta, 26 April 2013
Penulis
2
LEMBAR PENGESAHAN
Telah diterima dan disahkan , case ILMU KESEHATAN ANAK YANG BERJUDUL ANAK LAKI-LAKI 1 TAHUN DENGAN SESAK (KESULITAN BERNAPAS), BATUK, PILEK DAN DEMAM
Yang disusun oleh: Nama : Cherlie Marsya Fisnata Pitra Pitra Nim: 030.08.068
Sebagai Salah Satu Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Periode 1 april 2013-8 juni 2013
Jakarta, April 2013
Dr.Afaf Susilawati, Sp.A
3
LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN
•
Nama : An. A
•
Umur : 1 tahun 1 bulan 8 hari
•
JK
: Laki-laki
•
TTL
: Jakarta, 1 Maret 2012
•
Agama : Islam
•
Suku Suku : Jawa Jawa (Ind (Indra ram myu) yu)
•
Alamat Alamat : Jl.Ka Jl.Kalib libaru aru no 22 RT/RW RT/RW 10/05, 10/05, Cilinc Cilincing ing
•
Tang Tangga gall mas masuk uk RS : 4 Apri Aprill 201 2013 3
Orang tua/wali Ayah
•
Nama : Tn.W
•
Agama : Islam
•
Suku
•
Pekerja rjaan: Sec Secu urit rity
•
Alam Alamat at Pek Pekerja erjaan an:: Su Sunter nter
•
Peng Pengha hasil silan an : ±Rp ±Rp.2 .2.0 .000 00.0 .000 00/b /bul ulan an
: Jawa
Ibu
•
Nama : Ny.K
•
Agama : Islam
•
Suku : Jawa 4
•
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
•
Alamat Pekerjaan : Cilincing
•
Penghasilan: -
Wali
Nama
:-
Agama
:-
Pekerjaan
:-
Alamat Pekerjaan
:-
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Suku bangsa/bangsa
: Jawa
ANAMNESIS :Dilakukan allonanamnesis dengan ibu pasien pada hari Selasa tanggal 9
April 2013 pada jam 13.00 WIB. KELUHAN UTAMA: Sulit bernapas (sesak) sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit KELUHAN TAMBAHAN : Demam, batuk dan pilek RIWAYAT PERJALANAN PEYAKIT :
2 hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam, batuk dan pilek. Batuk muncul sore hari, berdahak, sukar dikeluarkan, bukan muncul setelah terpapar debu atau dingin, tidak ada bersin-bersin di pagi hari dan sampai saat masuk rumah sakit masih batuk. Pileknya berwarna bening. Malam harinya anak demam tinggi, tidak menggigil, tidak kejang, naik turun, sudah di kompres air hangat, panas waktu itu 39.5 oC, sudah berobat ke klinik 24 jam, namun batuk dan pilek tidak berkurang dan demam turun setelah minum obat, naik lagi beberapa jam kemudian. Di rumah/keluarga/tetangga tidak ada yang lagi demam. 1 hari (Rabu malam) sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya sesak (sulit bernapas), sesak ini terjadi pertama kalinya, muncul mendadak tanpa ada pencetus seperti debu, udara dingin, bulu binatang (tidak ada binatang peliharaan di rumah). Selain itu sesak juga terlihat dari anakya menyusu sebentar-sebentar atau tiba-tiba berhenti 5
dimana sebelumnya si anak kuat menyusu, saat sesak tidak terdengar suara “ngik”, dan saat di dudukkan sesak tidak berkurang. Beberapa jam (Kamis pagi) sebelum masuk rumah sakit, kesulitan bernapas pada anaknya semakin bertambah, tidak ada riwayat tersedak sebelumnya, masih demam, batuk dan pilek kemudian pagi itu si anak di awah ke IGD RSUD Koja. Muntah dan BAB cair tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien pernah kejang sebanyak 2 kali dan dirawat di
RSUD Koja, yaitu ketika berusia 10 bulan 13 hari (selama 2 hari) dan 11 bulan 5 hari (selama 1 minggu). Gejala kedua kejang yang dialami sama, yaitu kejang kurang dari 5 menit, kaku seluruh tubuh, tidak kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut tidak berbusa, lidah tidak tergigit dan setelah kejang anak sadar. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi. RiWAYAT PENYAKIT KELUARGA: Didapatkan riwayat kejang dalam keluarga bahwa
ayahnya juga pernah kejang sewaktu kecil. Ibu pasien memiliki riwayat penyakit asma. RIWAYAT PENGOBATAN: RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN :
KEHAMILAN KELAHIRAN
Morbiditas Kehamilan Perawatan Antenatal Tempat Kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan
Tidak ada Teratur 1 bulan sekali Puskesmas Bidan - Spontan
Masa Gestasi Keadaan Bayi
- Tidak ada penyulit atau kelainan Cukup Bulan (37 minggu 5 hari) - Berat lahir: 3200 gram
RIWAYAT PERKEMBANGAN
● Pertumbuhan gigi I : 8 bulan 6
-
Panjang: 48 cm
-
Lingkar kepala: tidak diketahui
-
Langsung Menangis
-
Kulit warna merah
-
Nilai Apgar: tidak diketahui
-
Kelainan Bawaan: tidak ada
● Psikomotor - Tengkurap
: 3 bulan
- Berjalan
: 12 bulan
- Duduk
: 8 bulan
- Ngoceh
: 12 bulan
- Berdiri
: 10 bulan
- Bicara
: 13 bulan
● Perkembangan Pubertas - Rambut Pubis
: belum berkembang
- Payudara
: belum berkembang
- Menarche
: belum berkembang
●Gangguan Perkembangan Mental/Emosi : Tidak ada RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 13
ASI/PASI + + + + + + +
Buah/Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
+ + + + +
+ + + + +
+ + + +
1-2x/hari
1-2x/hari
Umur diatas 1 tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan
Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, porsi besar 1x/hari, mangkuk kecil 2x/minggu, 1 potong/kali (100mg) 3x/minggu, 1 butir/kali 3x/minggu, 1 potong/kali (100mg) 7
2-3x/hari
Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Kesulitan makan :-
3x/minggu, 1 potong/kali 5x/minggu, 1 poong/kali 3x/minggu, 1 kotak kecil merk Ultra
RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B
2 2 0 9 0
Dasar (umur) X 4 2 X 1
Ulangan (umur)
X 6 4 X 6
RIWAYAT KELUARGA (Corak Reproduksi) No
1 2 3 4
Tgl Lahir Jenis (umur) An. A
Kelamin Laki-laki
Hidup
Lahir
Abortus
Mati +
Mati
Keterangan
(sebab)
Kesehatan sehat
RIAYAT LINGKUNGAN
Perumahan - Kontrakan - Keadaan rumah
: tinggal bertiga (ibu, ayah, anak)
- Daerah/lingkungan
: padat penduduk, ventilasi cukup, sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit yang serupa. Pasien memakai sumber air dari PAM. Ayah Tn.W I 26
Nama Perkawinan keUmur saat menikah 8
Ibu Ny.K I 24
Pendidikan terakhir (tamat – kelas/tingkat) Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguitas Penyakit, bila ada
SMA Islam Jawa Baik -
SMP Islam Jawa Baik -
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan Demam
Umur -
Penyakit Jantung Ginjal Darah
Umur -
Radang Paru
-
Thypoid Otitis Morbili Tuberculosis Parotitis Operasi Lainnya PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 9 April 2013, Pukul 13.00 WIB )
-
Berdarah Demam
-
Penyakit Difteria Diare Kejang
Umur 10 bulan 13
Demam
hari dan 11
Kecelakaan
bulan 5 hari -
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Berat Badan
: 9 kg
Tinggi Badan
: 73 cm
Lingkar Kepala
: 47 cm
Lingkar Dada
:-
Lingkar Lengan Atas : 14,5 cm Status Gizi (CDC)
BB/U = (9/10,6) x 100% = 84,9% TB/U = (73/77) x 100% = 94,8% BBTB = (9/9,6) X 100% = 93,75% , Kesan: Gizi Normal
(LLA/U)
(14,5/15,9) x 100% = 91,1%, Kesan: Gizi Normal 9
Tanda Vital
Frekuensi Nadi
: 118x/menit, reguler, isi cukup
Suhu Tubuh
: 36,5 oC
Frekuensi Napas
: 32x/menit, reguler, tipe pernafasan thorakoabdominal
Tekanan Darah
:-
Kepala
: normocephali, ubun-ubun besar belum menutup, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada luka
Mata
: Konjunctiva pucat+/+, Sklera ikterik-/-, pupil bulat isokor, Diameter 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL+/+, Udem palpebra -/-
Telinga
: normotia, sekret -/-, tidak ada tanda perdarahan
Hidung
: lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (+)
Mulut
: bibir basah, selaput lendir basah, palatum utuh, lidah tidak kotor
Gigi
: tidak ada karies
Faring
: hiperemis
Tenggorokan
: dalam batas normal
Leher
: KGB, tiroid tidak teraba membesar, JVP 5±2
Toraks
Jantung
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: SN bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (-), perkusi sonor
Abdomen
: supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+) 4-6 x/menit, hepar lien ttm
Genitalia
: fimosis (-), parafimosis (-) 10
Anggota Gerak
: akral hangat, CRT <2 detik
Tulang Belakang
: scoliosis (-), lordosis (-), kiposis (-)
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Bruzinsky I : - Bruzinsky II : - Laseque
:-
- Kerniq
:-
Reflek Patologis : - Babinsky
:-
- Oppenheim : -
Reflek Fisiologis : - Biceps : +/+ - Triceps : +/+ - Patella : +/+ - Achilles : +/+
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04/04/2013
Pemeriksaan
04/04/2013
Nilai normal
Satuan
Hematologi 11
Hb
8,3
13,5-17,5
g/dl
Leukosit
15.600
4.100-10.900
/uL
Hematokrit
28
41-53
%
Eritrosit
4,5-5,5
Juta/uL
MCV
80-100
fL
MCH
26-34
Pg
MCHC
31-36
g/dl
Basofil
0-2
%
Eusinofil
0-5
%
Batang
2-6
%
Segmen
47-80
%
Limfosit
13-40
%
Monosit
2-11
%
140.000-440.000
/uL
LED
<10
mm/jam
RDW
11,6-14,8
Trombosit
426.000
Diabetes
GDS
94
60-100
mg/dl
Na
137
134-146
mmol/L
K
4,23
3,4-4,5
mmol/l
Cl
104
96-108
mmol/l
Elektrolit
Imunoserologi Negatif
S.typhi S.paratyphi A S.paratyphi B S.paratyphi C
Negatif Negatif Negatif
12
Resume
2 hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam, batuk dan pilek. Batuk muncul sore hari, berdahak, sukar dikeluarkan, bukan muncul setelah terpapar debu atau dingin, dan sampai saat masuk rumah sakit masih batuk. Pileknya berwarna bening. Malam harinya anak demam tinggi, tidak menggigil, tidak kejang, naik turun, sudah di kompres air hangat dan berobat, panas waktu itu 39.5 oC, sudah berobat ke klinik 24 jam, namun batuk dan pilek tidak berkurang dan demam turun setelah minum obat, naik lagi beberapa jam kemudian. Di rumah/keluarga/tetangga tidak ada yang lagi demam. 1 hari (Rabu malam) sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya sesak (sulit bernapas) terlihat dari anakya menyusu sebentar-sebentar atau tiba-tiba berhenti dimana sebelumnya si anak kuat menyusui, saat sesak tidak terdengar suara “ngik”, saat di dudukkan sesak tidak berkurang. Beberapa jam (Kamis pagi) sebelum masuk rumah sakit, kesulitan bernapas pada anaknya semakin bertambah, masih demam, batuk dan pilek kemudian pagi itu si anak di awah ke IGD RSUD Koja. Muntah dan BAB cair tidak ada. Pasien pernah kejang sebanyak 2 kali dan dirawat di RSUD Koja, yaitu ketika berusia 10 bulan 13 hari (selama 2 hari) dan 11 bulan 5 hari (selama 1 minggu). Gejala kedua kejang yang dialami sama, yaitu kejang kurang dari 5 menit, kaku seluruh tubuh, tidak kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut tidak berbusa, lidah tidak tergigit dan setelah kejang anak sadar. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi. Didapatkan riwayat kejang dalam keluarga bahwa ayahnya juga pernah kejang sewaktu kecil. Ibu pasien memiliki riwayat penyakit asma. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien gizi normal, febris (37,8oC), takipneu (54x/menit), pernapasan cuping hidung (+), sianosis (-), suara napas bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (+), perkusi sonor, lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemi mikrositik hipokrom, leukositosis.
Diagnosis
Diagnosis Kerja : Bronkopneumoni 13
Diagnosis Gizi : Gizi normal Diagnosis Banding : -
Bronkiolitis Atas dasar: napas cepat (sesak), napas cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah, ronkhi Yang menyingkirkan: demam subfebris, wheezing , ekspirasi memanjang, hiperinflasi dinding dada dengan hipersonor pada perkusi
-
TB paru primer Atas dasar: demam, batuk, sesak, tinggal dilingkungan yang padat penghuni Yang menyingkirkan: demam tanpa sebab jelas terutama berlanjut sampai 2 minggu, batuk kronik ≥ 3 minggu, ada kontak dengan pasien TB dewasa, berat badan turun 2 bulan berturut-turut tanpa sebab jelas atau gagal tumbuh, pembesaran KGB leher, aksila, inguinal.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
-
Darah lengkap
-
Rongent Thorak
-
Elektrolit, AGD, H2TL/hari
PENATALAKSANAAN
O2 nasal 1 l/menit, IVFD KAEN 1B 40 cc/jam inj. Ceftizoxim 2x400 mg
PCT drop 3x0,9cc
inj. Amikasi 2x 40 mg
Ferriz 1x1 cth
inj. Somerol 2x5mg
Fartolin 3x3/4 cth
inj. Ranitidin 2x5mg
Vectrin syr 3x1/2 cth Meptin 2x1/2 cth
14
Inhalasi 2x/hari (ventolin 1/2 ampul + NaCl 2cc) PROGNOSIS
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Functionam
: dubia ad bonam
Ad Sanationam
: dubia ad bonam
Follow Up harian tanggal 4 April 2013 S
sesak napas (+), batuk berdahak dan pilek (+), demam (+)
O
BB : 9 kg Suhu : 37,8 0 C Nadi : 112x/menit RR : 54x/menit Konjuctiva pucat (+/+), PCH (+), sianosis (-) SN bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (+)
A
- Bronkopneumoni - Anemi proevaluasi - Gizi normal
P
1 l/menit, IVFD KAEN 1B 900cc/hari inj. Bactesyn 2x200mg PCT syr 3x0,9 cc Fartolin 3x3/4 cth NB: jika suhu ≥38oC beri pamol supp, bila kejang stesolid 5 mg Diagnostik: Darah lengkap, elektrolit
Follow up harian tanggal 5 April 2013 15
S
sesak napas berkurang, batuk (+) berdahak, pilek (+), demam turun
O
BB : 9 kg Suhu : 36,5
0
C
Nadi : 120x/menit RR : 38x /menit Konjuctiva pucat (+/+) SN bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (-) - Bronkopneumoni
A
- Anemi proevaluasi
- Gizi normal P
IVFD KAEN 1B 40 cc/jam inj. Ceftizoxim 2x400 mg inj. Amikasin 2x 40 mg inj. Somerol 2x5mg inj. Ranitidin 2x5mg PCT drop 3x0,9cc Fartolin 3x3/4 cth Ferriz 1x1 cth Vectrin syr 3x1/2 cth Meptin 2x1/2 cth Inhalasi 2x/hari (ventolin 1/2 ampul + NaCl 2cc) Diagnostik: H2TL
Pemeriksaan
05/04/2013
Nilai normal
Satuan
Hb
8,8
13,5-17,5
g/dl
Leukosit
16.900
4.100-10.900
/uL
16
Hematokrit
30
41-53
%
Eritrosit
4,51
4,5-5,5
Juta/uL
MCV
66
80-100
fL
MCH
20
26-34
Pg
MCHC
29
31-36
g/dl
Basofil
1
0-2
%
Eusinofil
1
0-5
%
Batang
0
2-6
%
Segmen
23
47-80
%
Limfosit
65
13-40
%
Monosit
11
2-11
%
Trombosit
446.000
140.000-440.000
/uL
LED
22
<10
mm/jam
RDW
16,5
11,6-14,8
Na
139
134-146
mmol/L
K
4,8
3,4-4,5
mmol/l
Cl
105
96-108
mmol/l
Follow up harian tanggal 6 April 2013 S
sesak napas (-), batuk (+) berdahak, pilek (+), demam (+)
O
BB : 9 kg Suhu : 37,5
0
C
Nadi : 124x/menit RR : 36x /menit Konjuctiva pucat (+/+)
17
SN bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (-) - Bronkopneumoni
A
- Gizi normal
- Anemi proevaluasi IVFD KAEN 1B 40 cc/jam
P
inj. Ceftizoxim 2x400 mg inj. Amikasin 2x 40 mg inj. Somerol 2x5mg inj. Ranitidin 2x5mg PCT drop 3x0,9cc Fartolin 3x3/4 cth Ferriz 1x1 cth Vectrin syr 3x1/2 cth Meptin 2x1/2 cth Inhalasi 2x/hari (ventolin 1/2 ampul + NaCl 2cc) 100 80 East
60
West
40
North 20 0 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4thQtr
Pemeriksaan Hb Leukosit Hematokrit Trombosit
06/04/2013 8,8 8.400 31 380.000
Nilai normal 13,5-167,5 4.100-10.900 36-46 140.000-440.000
Follow up harian tanggal 7 April 2013 18
Satuan g/dl /uL % /uL
S
sesak napas (-), batuk (+) berdahak, pilek (+), demam pagi ini (-), malam masih naik turun
O
BB : 9 kg Suhu : 36,2
0
C
Nadi : 110x/menit RR : 36x /menit Konjuctiva pucat (+/+), SN bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (-) A P
- Bronkopneumoni - Anemi proevaluasi
- Gizi normal
IVFD KAEN 1B 40 cc/jam inj. Ceftizoxim 2x400 mg
PCT drop 3x0,9cc
inj. Amikasi 2x 40 mg
Ferriz 1x1 cth
inj. Somerol 2x5mg
Fartolin 3x3/4 cth
inj. Ranitidin 2x5mg
Vectrin syr 3x1/2 cth Meptin 2x1/2 cth Inhalasi 2x/hari (ventolin 1/2 ampul + NaCl 2cc). Diagnostik: H2TL
Follow up harian tanggal 8 April 2013 S
batuk (+) tidak berdahak, keluhan lain -
O
BB : 9 kg Suhu : 36,6
0
C
Nadi : 118x/menit RR : 34x /menit
19
Konjuctiva pucat (+/+) SN bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (-) A
- Bronkopneumoni
- Anemi proevaluasi
P
IVFD KAEN 1B 40 cc/jam
- Gizi normal
inj. Ceftizoxim 2x400 mg
PCT drop 3x0,9cc
inj. Amikasi 2x 40 mg
Ferriz 1x1 cth
inj. Somerol 2x5mg
Fartolin 3x3/4 cth
inj. Ranitidin 2x5mg
Vectrin syr 3x1/2 cth Meptin 2x1/2 cth Inhalasi 2x/hari (ventolin 1/2 ampul + NaCl 2cc)
Pasien boleh pulang
Pemeriksaan Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Analisa kasus
08/04/2013 9,0 7.000 31 413.000
Nilai normal 13,5-167,5 4.100-10.900 36-46 140.000-440.000
Satuan g/dl /uL % /uL
Pada kasus ini keluhan utama yang membuat pasien datang untuk berobat adalah sesak (kesulitan bernapas). Untuk anak umur 2 bulan sampai 5 tahun yang datang dengan kesulitan bernapas dan atau batuk ada beberapa hipotesis yang menjadi kemungkinan penyebabnya, yaitu pneumonia, bronkiolitis, asma, gagal jantung, penyakit jantung bawaan dan efusi/empiema. Diagnosis Pneumonia
Gejala yang ditemukan -
Demam Batuk dengan napas cepat Ronkhi pada auskultasi Pernapasan cuping hidung, sianosis Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Merintih 20
Bronkiolitis
Asma
Gagal jantung
Penyakit jantung bawaan Efusi/empiema
-
Episode pertama wheezing pada anak umur < 2tahun Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Gejala pneumoni dapat di temukan Respon kurang/tidak ada respon dengan bronkodilator Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Berespon baik terhadap bronkodilator Peningkatan tekanan vena jugularis Denyut apeks bergeser ke kiri Murmur, bising (+) Ronkhi di daerah basal paru Pembesaran hepar Sulit makan atau menyusu Sianosis Bising jantung Pembesaran hepar Pekak pada perkusi Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intra thorak
Kemudian dilakukan anamnesa lebih lanjut didapatkan keluhan tambahan lainnya seperti batuk dan demam. Batuk muncul sore hari, berdahak, sukar dikeluarkan, bukan muncul setelah terpapar debu atau dingin, tidak ada bersin-bersin di pagi hari. Kemudian di dapatkan juga demam tinggi pada mamalm hariya, tidak menggigil, tidak kejang, naik turun, waktu itu sudah di kompres air hangat, panas waktu itu 39.5 oC, sudah berobat ke klinik 24 jam, namun batuk dan pilek tidak berkurang dan demam turun setelah minum obat, naik lagi beberapa jam kemudian. Di rumah/keluarga/tetangga tidak ada yang lagi demam. Selain itu ibu pasien mengatakan sesak ini terjadi pertama kalinya, muncul mendadak tanpa ada pencetus seperti debu, udara dingin, bulu binatang (tidak ada binatang peliharaan di rumah), saat sesak anaknya tidak terdengar suara “ngik”, dan saat di dudukkan sesak tidak berkurang. Pasien tidak ada riwayat tersedak, tidak ada muntah dan BAB cair. Saat datang pemeriksaan fisik di dapatkan febris (37,8oC), takipneu (54x/menit), pernapasan cuping hidung (+), sianosis (-), suara napas bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), retraksi ic sc (+), perkusi sonor, lainnya dalam batas normal. Dengan adanya keluhan tambahan dan pemeriksaan fisik, diagnosis yang dipikirkan adalah bronkiolitis dan TB paru primer. 1. Bronkiolitis
21
Atas dasar: napas cepat (sesak), napas cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah, ronkhi Yang menyingkirkan: demam subfebris, wheezing , ekspirasi memanjang, hiperinflasi dinding dada dengan hipersonor pada perkusi 2. TB paru primer Atas dasar: demam, batuk, sesak, tinggal dilingkungan yang padat penghuni Yang menyingkirkan: demam tanpa sebab jelas terutama berlanjut sampai 2 minggu, batuk kronik ≥ 3 minggu, ada kontak dengan pasien TB dewasa, berat badan turun 2 bulan berturut-turut tanpa sebab jelas atau gagal tumbuh, pembesaran KGB leher, aksila, inguinal. Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan :
-
berat ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernapasan
-
mempertimbangkan usia pasien (neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap)
-
tidak mau makan/minum
-
ada penyakit dasar yang lain
-
ada penyulit, misalnya :muntah-muntah, dehidrasi, empiema,
-
perawatan di rumah kurang baik
-
tidak respon dengan pemberian antibiotika oral
-
komplikasi
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah :
1. Pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai
22
Pneumoni sebagian besar disebabkan oleh bakteri, terutama Gram positif, namun Gram negatif juga dapat menjadi penyebabnya. Pada kasus ini dipilih 2 antibiotik yang memiliki mekanisme kerja terhadap bekterinya berbeda,yaitu ceftizoxim dan amikasin. Ceftizoxim merupakan sefalosporin generasi ketiga, golongan ini umumnya kurang aktif dibandingkan dengan generasi pertama terhdap kokus Gram-positif, tetapi jauh lebih aktif terhadap Enterobacteriacea, termasuk starin penghasil penisilinase. Dosis ceftizoxim pada anak 40-80 mg/kgBB/hari diberikan dalam 2 dosis. Sedangkan amikasin yang isinya mengandung cefuroxim yang merupakan golongan sefalosporin generasi kedua, golongan ini kurang aktif terhadap bakteri Gram-positif dibandingkan denan generasi pertama, tetapi lebih aktif terhadap kuman Gram-negatif, isalnya H.influenza, Pmirabilis, E.coli, dan Klebsiella.Kadar cefuroxim dalam cairan serebrospinal sekitar 10% kadar plasma dalam dan ini efektif untuk pengobatan meningitis oleh H.influenza (termasuk yang resisten meningitis), N.meningitis dan S.pneumonia.Dosis anak 7,2 mg/kgBB/12 jam atau 5 mg/kgBB/8 jam. 2. Pengobatan suportif, meliputi : -
terapi oksigen, diberikan oksigen nasal 1 l/menit. Catatan: monitor tanda vital, dan bila ada tanda gagal nafas diberikan bantuan ventilasi mekanik.
-
pemberian cairan intravena, jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Pada kasus ini berat badan anak 9kg sehingga cairan yang di butuhkan 100 x kg BB = 100 x 9 = 900cc/kg, ditambah dengan kenaikan suhu 1 oC cairan di tambah 12,5%, yaitu jadi 1012,5 cc/hari
-
nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik, pilihan obat yang di berikan adalah patacetamol. Paracetamol adalah derivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen (paracetamol). Obat paracetamol ini serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti salisilat. Paracetamol merupakan panghambat biosintesis PG yang lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada obat ini, demikian juga gangguan
23
pernapasan dan keseimbangan asam basa. Dosis yang diberikan 10-15 mg/kgBB/kali, 3-4kali -
koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit dan gula darah. Pada kasus ini tidak di dapatkan gangguan asam basa.
-
jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal. Pada kasus ini diberikan inhalasi dengan ventolin 1/2 ampul + NaCl 2cc 2x/hari
-
bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai diet enteral bertahap melalui selang nasogastrik
-
penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adekuat serta komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi
BAB II TINJAUAN PUSTAKA BRONKOPNEUMONIA Definisi
Bronkopneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru yang disebabkan oleh berbagai organisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit. Bronkopneumonia disebut juga sebagai pneumonia. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, 24
tetapi ada sejumlah penyebab noninfeksi yang kadang-kadang perlu dipertimbangkan. Penyebab non-infeksi ini meliputi aspirasi makanan dan/atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon, dan bahan lipoid, reaksi hipersensitivitas dan pneumonitis akibat obat atau radiasi. Virus pernapasan adalah penyebab pneumonia yang paling sering selama usia beberapa tahun pertama. Kejadian yang paling sering mengganggu mekanisme pertahanan paru adalah infeksi virus yang mengubah sifat-sifat sekresi normal sehingga sering penyakit virus pernapasan mendahului perkembangan pneumonia bakteri beberapa hari. (1,2) Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak (Smeltzer,2000). (3) Epidemiologi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun. Menurut survey kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit system respirasi, terutama pneumonia. (4,5) Faktor Resiko
Terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan tingginya angka mortalitas pada anak balita di negara berkembang. Faktor resiko tersebut adalah: pneumoni yang terjadi pada masa bayi, berat badan lahir rendah (BBLR), tidak mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin A, tingginya prevalens kolonisasi bakteri pathogen di nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap rokok).(4,5) Etiologi
Penyebab bronkopneumonia yang sering di jumpai adalah: (5) 1.
Bakteri
25
a. Pneumococcus penyebab utama penumonia. Pada orang dewasa disebabkan oleh penumokokus 1 – 8 (pada anak – anak tipe 14, 1, 6, 9). Insiden meningkat pada usia lebih kecil dari 14 tahun dan menurun dengan meningkatnya umur. b. Streptococcus, sering merupakan komplikasi dari penyakit virus lain seperti morbili, influenza, cacar air atau komplikasi dari bakteri lain seperti pertusis. 2.
Virus Virus penyebab pneumonia yang paling lazim adalah virus respiratori sinsitial, virus para influenza, virus influenza, virus adeno, virus cytomegalo virus. virus respiratori sinsitial yang paling sering menyebabkan pneumonia terutama pada bayi. Pneumonia virus paling sering terjadi pada bulan-bulan musim dingin. Angka serangan puncak untuk pneumonia virus adalah 2-3 tahun dan menurun untuk sesudahnya.
3.
Aspirasi Makanan, kerosen (bensin dan minyak tanah), cairan amnion, dan benda asing.
4.
Pneumonia Hipostatik Disebabkan oleh tidur terlentang terlalu lama, misalnya pada anak yang sakit dengan kesadaran menurun, penyakit lain yang harus istirahat di tempat tidur yang lama sehingga terjadi kongesti pada paru belakang bawah. Kuman yang tadinya komensal berkembang biak menjadi patogen dan menimbulkan radang. Oleh karena itu pada anak yang menderita penyakit dan memerlukan istirahat panjang seperti tifoid harus diubah – ubah posisi tidurnya.
5.
Jamur H. Capsulatum, Candida albikans, Blastomycetes dermatitis, Koksidiomikosis, Aspergilosis dan Aktinimikosis.
6.
Sindrom Loeffler Etiologi oleh larva A. Lumbricoedes. 26
Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan. Untuk pengobatan tepat, pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali, sehingga pembagian etiologis lebih rasional daripada pembagian anatomis. Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus dengan serotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80 % sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur.
Klasifikasi
Pembagian pneumonia pada umumnya berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli telah membuktikan bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti secara klinis dan memberikan terapi yang lebih relevan. (1,4,5,10) Pembagian secara anatomis : 1.
Pneumonia lobaris
2.
Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
3.
Pneumonia intersisialis (brokiolitis)
Pembagian secara etiologi : 1.
Bakteri : Streptococcus pneumonia, Pneumococcus pneumonia, Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenza. Heiskansen et.al (1997) menjelaskan bahwa “S. pneumoniae adalah jenis bakteri penyebab pneumonia pada anak-anak di semua umur berdasarkan komunitas penyakit pneumonia. Sedangkan M. pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae adalah penyebab utama pneumonia pada anak di atas umur 5 tahun. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Seluruh jaringan paru dipenuhi cairan dan infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, mulai dari bayi sampai usia lanjut. Pada pencandu alkohol, pasien pasca-operasi, orang-orang dengan penyakit gangguan pernapasan, dan penurunan kekebalan tubuh 27
adalah golongan yang paling berisiko. Anak-anak juga termasuk kelompok yang rentan terinnfeksi penyakit ini karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Penelitian lainnya menyebutkan bahwa S.pneumoniae diidentifikasikan sebagai agen etiologi pada 34 dari 64 pasien (53%) dan pada 34 dari 43 pasien (79%). S.pneumonia adalah pathogen teridentifikasi yang sering ditemukan pada pasien di segala usia walaupun tidak ada hubungan antara usia dan kemungkinan jenis darah positif terinfeksi (Wall., et al: 1986). 2.
Virus : Respiratory Synctitial virus, Parainfluenza virus, Adenovirus. Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Sebagian besar virus-virus ini menyerang saluran pernapasan bagian atas (terutama pada anak). Namun, sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan dapat disembuhkan dalam waktu singkat. Bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influensa, gangguan ini masuk ke dalam tingkatan berat dan kadang menyebabkan kematian. Virus yang menginfeksi paru akan berkembang biak walau tidak terlihat jaringan paru yang dipenuhi cairan.
3.
Jamur
:
Candida,
Aspergillus,
Mucor,
Histoplasmosis,
Coccidiomycosis,
Blastomycosis, Cryptoccosis. 4.
Corpus alienum
5.
Aspirasi
6.
Pneumonia hipostatik
Patogenesis(1,4,5,6)
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun lebih dari seratus jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus. Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit.
28
Bakteri
Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara dihirup, tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh. Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti hidung, mulut dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju alveoli. Setelah memasuki alveoli, bakteri mungkin menginvasi ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung. Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan sel darah putih, menuju paru. Neutrophil menelan dan membunuh organisme yang berlawanan dan mereka juga melepaskan cytokin, menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun. Hal ini menyebabkan demam, menggigil dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri dan jamur. Neutrophil, bakteri dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian tubuh seperti otak, ginjal dan jantung. Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding dada (cavitas pleura) menyebabkan komplikasi yang dinamakan empyema. Penyebab paling umum dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah Streptococcus pneumoniae, bakteri gram negatif dan bakteri atipikal. Penggunaan istilah “Gram positif” dan “Gram negatif” merujuk pada warna bakteri (ungu atau merah) ketika diwarnai menggunakan proses yang dinamakan pewarnaan Gram. Istilah “atipikal” digunakan karena bakteri atipikal umumnya mempengaruhi orang yang lebih sehat, menyebabkan pneumoni yang kurang hebat dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain. Tipe dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau mulut dari banyak orang sehat. Streptococcus pneumoniae, sering disebut”pneumococcus” adalah bakteri penyebab paling umum dari pneumoni pada segala usia kecuali pada neonatus. Gram positif penting lain penyebab dari pneumonia adalah Staphylococcus aureus. Bakteri Gram negatif penyebab pneumonia lebih jarang daripada bakteri gram negatif. Beberapa dari bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumoni termasuk Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,dan Moraxella catarrhalis. Bakteri ini sering hidup pada perut atau intestinal dan mungkin memasuki paru-paru jika muntahan terhirup. Bakteri atipikal yang menyebabkan pneumonia termasuk Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae dan Legionella pneumophila. 29
Virus
Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak. Biasanya virus masuk ke dalamparu-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan hidung. Setelah masuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini sering menunjukan kematian sel, sebagian virus langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur sel yang disebut apoptosis. Ketika sistem imun (DL leukosit meningkat) merespon terhadap infeksi virus, dapat terjadi kerusakan paru. Sel darah putih, sebagian besar limfosit, akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke dalam alveoli. Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah (terjadi pertukaran gas). Sebagai tambahan dari proses kerusakan paru, banyak virus merusak organ lain dan kemudian menyebabkan fungsi organ lain terganggu.Virus juga dapat membuat tubuh rentan terhadap infeksi bakteri, untuk alasan ini, pneumonia karena bakteri sering merupakan komplikasi dari pneumonia yang disebabkan oleh virus. Pneumonia virus biasanya disebabkan oleh virus seperti virus influensa, virus syccytial respiratory (RSV), adenovirus dan metapneumovirus. Virus herpes simpleks jarang menyebabkan pneumonia kecuali pada bayi baru lahir. Orang dengan masalah pada sistem imun juga berresiko terhadap pneumonia yang disebabkan oleh cytomegalovirus (CMV).
Jamur
Pneumonia yang disebabkan jamur tidak umum, tetapi hal ini mungkin terjadi pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS, obat-obatan imunosupresif atau masalah kesehatan lain. Patofisiologi dari pneumonia yang disebabkan oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan bakteri. Pneumonia yang disebabkan jamur paling ser ing disebabkan oleh Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci dan Coccidioides immitis. Histoplasmosis paling sering ditemukan pada lembah sungai Missisipi dan Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.
Parasit
Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru. Parasit ini secara khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan. Setelah memasuki tubuh, mereka berjalan menuju paru-paru, biasanya melalui darah. Terdapat seperti pada pneumonia tipe lain, kombinasi dari destruksi seluler dan respon imun yang menyebabkan ganguan transportasi 30
oksigen. Salah satu tipe dari sel darah putih, eosinofil berespon dengan dahsyat terhadap infeksi parasit. Eosinofil pada paru-paru dapat menyebabkan pneumonia eosinofilik yang menyebabkan komplikasi yang mendasari pneumonia yang disebabkan parasit. Parasit paling umum yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Toxoplasma gondii, Strongioides stercoralis dan Ascariasis.
DROPLETS
Bakteri, Virus, Organisme mirip
Bakteri pathogen menginfeksi saluran napas bagian bawah
Menuju parenkim paru 31
Inflamasi di alveoli
Pneumonia
B1Breathi
B2 Blood
B3 Brain
B4 Bowel
B5 GI
B6 Bone
Penumpuk an secret pada
Kadar O2 menurun ke jantung
Suplai O2 menurun ke otak
Suplai O2 menurun ke ginjal
Batuk
Suplai O2 menurun ke
Kelelahan Pertukaran gas terganggu
PO2
↓
Gangguan pertukaran v gas
Sesak
Pola napas tidak
Menurunn ya kontraksi
Kesadaran menurun
CO ↓
Perubahan perfusi jaringan
Glomerolu s filtrat rate
Intoleransi aktivitas Penurunan nafsu makan Kelemaha
Oliguria Malnutrisi
Curah jantung ↓ Migrasi bakteri secara hematoge n ke saluran
↑ med Inflamasi
Histamin
Hipertermi
Diare
32
Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui jalan nafas secara percikan (droplet), proses radang pneumonia dapat dibagi atas 4 stadium, yaitu : (1,6,7) 1.
Stadium kongesti (4-12 jam pertama) Kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag.
2.
Stadium hepatisasi merah (48 jam berikutnya) Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah.
Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan
banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek.
33
3.
Stadium hepatisasi kelabu (3-8 hari) Lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi oleh fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis pneumokokus. Kapiler tidak lagi kongestif.
4.
Stadium resolusi (8-11 hari) Eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang. Secara patologi anatomis bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak – bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dengan pengobatan antibiotika urutan stadium khas ini tidak terlihat.
34
Gambaran Klinis(1,9,11)
Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit. Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomik dan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang kadang-kadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering dan faktor patogenesis. Gejala pneumonia pada umumnya adalah berupa demam, nyeri dada, napas yang cepat dan dangkal, sakit kepala, berkurangnya nafsu makan dan kelemahan. Bronkopneumonia bisa juga didahului oleh infeksi saluran napas atas selama beberapa hari. Demam pada pneumonia berupa demam yang tinggi hingga 39-40 oC. Karena demam yang tinggi ini juga mungkin dapat disertai dengan kejang. Batuk pada awalnya berupa batuk kering yang lama kelamaan menjadi batuk produktif dengan dahak kehijauan atau kuning. Pada bronkopneumonia terdapat trias yaitu sesak napas, pernapasan cuping hidung dan sianosis disekitar mulut dan hidung. Gejala klinik pada bronkopneumonia juga dapat dibagi berdasarkan usia penderita. 1.
Neonatus Pneumonia pada neonatus jarang menimbulkan gejala batuk. Biasanya gejala yang muncul adalah adanya apnea, takipnea, sianosis, retraksi pada pernapasan, muntah, lethargi, tidak mau minum dan merintih. Merintih pada neonatus disebabkan oleh pendekatan dari pita suara untuk mengusahakan peningkatan tekanan positif akhir ekspirasi dan menjaga agar jalan napas bawah tetap terbuka. Merintih menandakan adanya penyakit pada saluran napas bagian bawah. Retraksi muncul karena usaha untuk meningkatkan tekanan intrathoraks untuk mengkompesasi menurunnya compliance paru.
2.
Bayi sampai usia 1 tahun Merintih lebih jarang muncul, namun takipnea dan retraksi sering muncul dan mungkin diikuti dengan batuk persisten, sumbatan, demam, iritabilitas, nafsu makan 35
yang menurun, demam menggigil serta gejala gastrointestinal seperti muntah dan diare. 3.
Balita usia pra sekolah Gejala yang sering muncul adalah demam dan batuk, baik produktif ataupun nonproduktif, takipnea, dan sumbatan. Terdapat juga muntah setelah batuk.
4.
Anak dan remaja Pada kelompok usia ini gejala yang sering muncul adalah demam, batuk, sumbatan, nyeri dada, dehidrasi dan letargi. Dapat juga muncul gejala ekstrapulmonal seperti nyeri perut dan muntah pada
penderita pneumonia paru lobus inferior, nuchal rigidity pada penderita pneumonia paru kanan lobus superior. Pemeriksaa Laboratorim (1,9,11)
1.
Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/ mm 3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.
2.
Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.
3.
Peningkatan LED.
4.
Kultur dahak dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab).
5.
Analisa gas darah (AGD) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia. Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.
6.
Pengambilan sekret secara bronkoskopi dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit.
7.
Foto toraks bronkopeumoni terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. 36
Dianosis(1,9,11)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan gejala dan tanda yang diuraikan sebelumnya disertai pemeriksaan penunjang. Pada bronkopneumonia, bercak-bercak infiltrat didapati pada satu atau beberapa lobus. Foto rontgen dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, atelektasis, abses paru, pneumotoraks atau perikarditis. Gambaran ke arah sel polimorfonuklear juga dapat dijumpai. Pada bayi-bayi kecil jumlah leukosit dapat berada dalam batas yang normal. Kadar hemoglobin biasanya normal atau sedikit menurun. Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan : 1.
Bronkopneumonia sangat berat : Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.
2.
Bronkopneumonia berat : Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.
3.
Bronkopneumonia :
Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat : > 60 x/menit pada anak usia < 2 bulan > 50 x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun > 40 x/menit pada anak usia 1 - 5 tahun. 4. Bukan bronkopenumonia : Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi antibiotika. Diagnosis pasti dilakukan dengan identifikasi kuman penyebab: 1. Kultur sputum atau bilasan cairan lambung 37
2. Kultur nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus 3. Deteksi antigen bakteri
Diagnosis Banding
•
Bronkiolitis
•
Aspirasi pneumonia
•
Tb paru primer
Penatalaksanaan(5,9,11)
Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan : -
berat ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernapasan
-
mempertimbangkan usia pasien (neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap)
-
tidak mau makan/minum
-
ada penyakit dasar yang lain
-
ada penyulit, misalnya :muntah-muntah, dehidrasi, empiema,
-
perawatan di rumah kurang baik
-
tidak respon dengan pemberian antibiotika oral
-
komplikasi Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah :
3. Pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai 4. Pengobatan suportif, meliputi : -
terapi oksigen, dapat diberikan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse oxymetry. Bila ada tanda gagal nafas diberikan bantuan ventilasi mekanik.
-
pemberian cairan intravena, jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. 38
-
nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik
-
koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit dan gula darah
-
jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
-
bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai diet enteral bertahap melalui selang nasogastrik
-
penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adekuat serta komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan.
Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri. Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu, antibiotik dipilih berdasarkan pengalaman empiris sesuai pola kuman tersering yaitu streptococcus pneumonia dan haemophilus pneumoniae. Umumnya pemilihan antibiotik empiris didasarkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta faktor epidemiologis. Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur: a.
Usia <3 bulan : • Penisilin (ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari, i.m/i.v, terbagi dalam 4 dosis) + • Aminoglikosida (gentamisin 5-7 mg/kgBB/hari, i.m/i.v , terbagi dalam 2 dosis)
b.
Usia >3 bulan: • Ampisilin + Kloramfenikol (50-100 mg/kgBB/hari i.v terbagi dalam 3-4 dosis) merupakan obat pilihan utama. Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik pilihan adalah golongan
sefalosporin. Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Bila diduga penyebab pneumonianya adalah S aureus, kloksasilin 50 mg/kgbb/hari i.v terbagi dalam 4 dosis dapat segera di berikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan 39
cefazolin, klindamicin atau vancomycin. Lama pengobatan untuk stafilokok adalah 3-4 minggu. Pada keadaan imunokompromais (gizi buruk, penyakit jantung bawaan, gangguan neuromuskular, keganasan, pengobatan kortikosteroid jangka panjang, fibrosis kistik, infeksi HIV), pemberian antibiotik harus segera dimulai saat tanda awal pneumonia didapatkan dengan pilihan antibiotik : sefalosporin generasi 3. Dapat dipertimbangkan juga pemberian : -
Kotrimoksasol pada Pneumonia Pneumokistik Karinii
-
Anti viral (Aziclovir , ganciclovir) pada pneumonia karena CMV
-
Anti jamur (amphotericin B, ketokenazol, flukonazol) pada pneumonia karena jamur
-
Imunoglobulin Dilakukan
terapi
bedah
bila
ditemukan
komplikasi
pneumothoraks
atau
pneumomediastinum. Pemberiaan terapi suportif dapat berupa pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Tunda pemberian nutrisi secara oral bila anak masih sesak dan mulai dengan nutrisi parenteral. Bila terjadi atelektasis diperlukan rujukkan ke rehabilitasi medik.
Komplikasi
Komplikasi dari bronchopneumonia adalah : (4,5) 1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang. 2. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura. 3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang. 4. Infeksi sitemik 5. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial. 6. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
Prognosis 40
Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri. (5,11) Prognosis tergantung oleh faktor resiko pneumonia antara lain : (4,5,11) 1. Faktor yang meningkatkan resiko berjangkitnya pneumonia a. Umur dibawah 2 bulan b. Jenis kelamin laki-laki c. Gizi kurang d. Berat badan lahir rendah e. Tidak mendapat ASI memadai f. Polusi udara g. Kepadatan tempat tinggal h. Imunisasi yang tidak memadai i. Defisiensi vitamin A 2. Faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat pneumonia a. Umur dibawah 2 bulan b. Tingkat sosial ekonomi rendah c. Gizi kurang d. Berat badan lahir rendah e. Tingkat pendidikan ibu rendah f. Tingkat pelayanan kesehatan rendah g. Imunisasi yang tidak memadai h. Menderita penyakit kronis
Pencegahan
41
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan , beristirahat yang cukup, rajin berolahraga dan lai-lain.(3) Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi (Vaksinasi Pneumokokus) :
(7)
● Vaksin Pneumokokus Polisakarida (PPV 23) diberikan pada: - Lansia di atas 65 tahun - Anak > 2 tahun yang mempunyai risiko tinggi IPD yaitu anak dengan asplenia (kongenital atau didapat), penyakit sickle cell, splenic dysfunction dan HIV. Imunisasi diberikan 2 minggu sebelum splenektomi - Anak > 2 tahun dengan imunokompromais yaitu HIV/AIDS, sindroma nefrotik, multiple mieloma, limfoma, penyakit Hodgkin dan transplantasi organ - Anak > 2 tahun dengen imunokompetensi yang menderita penyakit kronis yaitu penyakit jantung kronis, penyakit paru atau ginjal kronis, diabetes - Anak > 2 tahun dengan kebocoran cairan serebrospinal Catatan: pasien risiko tinggi tersebut seyogyanya mendapat imunisasi PCV 7 sesuai umur dan penanggulangan imunisasi PPV 23 setelah 3-5 tahun.
● Vaksin Polisakarida Konjugat (PCV 7) direkomendasikan pada: - Semua anak sehat usia > 2 bulan sampai 5 tahun - Anak dengan resiko tinggi IPD termasuk anak dengan asplenia baik kongenital atau didapat, termasuk anak dengan penyakit sickle cell, splenic dysfunction dan HIV. Imunisasi diberikan 2 minggu sebelum splenektomi
42
-
Pasien dengan imunokompromais yaitu HIV/AIDS, sindroma nefrotik, multiple mieloma, limfoma, penyakit Hodgkin dan transplantasi organ
- Pasien dengan imunokompetensi yang menderita penyakit kronis yaitu penyakit jantung kronis, penyakit paru atau ginjal kronis, diabetes - Pasien dengan kebocoran cairan serebrospinal - Selain juga dianjurkan pada anak yang tinggal di rumah yang uniannya padat, lingkungan merokok, di anti asuhan dan sering terserang akut otitis media Catatan: anak yang tergolong imunokompeten hanya perlu 1 dosis sedangkan dengan imunokompromais harus mendapat 2 dosis dengan jarak minimal 2 bulan, diikuti dengan pemberian PPV 23 2 bulan kemudian
● Perbedaan PPV 23 dan PCV 7 PPV 23
-
PCV 7
Polisakarida bakteri
-
Konyugasi
polisakarida
dengan
protein difteri -
T-independent antigen
-
T-dependent
-
Tidak imunogenik pada anak <
-
Imunogenik pada anak < 2 tahun
-
Imunitas jangka panjang, ada respon
2 tahun, rekomendasi untuk ≥ 2 tahun -
Imunitas jangka pendek, tidak ada respon booster
-
booster
Mengandung 23 serotipe:
-
Mengandung 7 serotipe:
14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, 9V,
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F
19A, 6A, 7F, 3, 1, 9N, 22F,
(Prevenar)
18B, 15C, 12F, 11A, 18F, 33F, 10A, 38, 13 (Pneumo-23)
43
● Dosis dan cara pemberian - Vaksin PCV 7 diberikan pada bayi umur 2,4,6 bulan dan diulang pada umur 1215 bulan - Pemberian PCV 7 minimal umur 6 minggu - Interval antara 2 dosis 4-8 minggu - Paling sedikit diberikan 2 bulan setelah dosis PCV ketiga
● Apabila anak datang setelah umur > 7 bula, diberikan jadwal dan dosis PCV 7 Umur datang pertama kali
Dosis vaksin yang diberikan
7-11 bulan
3
dosis*
12-23 bulan
2
dosis#
≥ 24 bulan sampai 5 tahun
1
Dosis
Keterangan: *Dosis 1 dan 2, interval 4 minggu Dosis 3 diberikan setelah 12 bulan (paling sedikit 2 bulan setelah dosis kedua) #Dosis 1 dan 2, interval 2 bulan
● Imunisasi untuk anak resiko tinggi 44
Meskipun data terbatas namun kesempatan untuk memberikan vaksin dengan serotipe yang lebih banyak menjadi dasar pemikiran pemberian kombinasi ini. Setelah pemberian imunisasi PCV 7, diberikan imunisasi PPV 23.anak yang mendapat imunisasi PCV 7 lengkap sebelum umur 2 tahun, pada umur 2 tahun diberikan PPV 23 1 dosis, dengan selang waktu suntik ≥ 2 bulan setelah PCV 7 terakhir.
DAFTAR PUSTAKA 45
