bronkopneumoni

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun Oleh: Selviana Indah Jaya NIM. 06700177

Dosen Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD Dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2011

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Dadang

Nama ayah

: Tn. S

Umur

: 40 hari

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Alamat

: Sabrang RT 2/8 Ambulu

Pekerjaan

: satpam

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Masuk RS

: 31 November 2011

Suku

: Madura

No.RM

: 34.74.01

Nama ibu

: Ny. M

Tgl. diperiksa

: 1 Desember 2011

Umur

: 55 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Madura

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal Desember2011 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

A. Riwayat Pribadi 1. Keluhan Utama: sesak napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang 

2hari sebelum masuk rumah sakit(SMRS) : Ibupasien mengeluh

bahwa pasien batuk grok-grok, pilek, dan demam. Keluhan batuk grok-grok, pilek dan demam terjadi secara mendadak. Keluhan batuk dan demam semakin parah pada malam hari. Batuk pada pasien ini berdahak tetapi dahak pasien tidak bisa keluar. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga yang menderita penyakit batuk

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

2

yang lama. Pasien juga pilek dan dari hidungnya keluar cairan yang jernih dan encer. Menurut ibu pasien, demam pada pasien sumersumer mulai malam hari, tetapi ibu pasien tidak mengukur suhu pasien. Pasien tidak mengigil dan tidak berkeringat dingin. Pasien tidak mengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak. Pasien tidak mengalami kejang, mual, maupun muntah. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien juga tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. BAB pasien 2 x sehari pagi dan sore dengan konsistensi padat lunak dan berwarna kuning. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Oleh ibu pasien, pasien diberi minum obat penurun demam (ibu pasien lupa nama obat nya) sebanyak tiga kali. Setelah meminum obat nya, demam pasien menurun. 

1hari SMRS :menurut ibu pasien, pasien menjadi sesak napas.

Sesak napas ini muncul secara mendadak setelah pasien diberi obat dan menetek pada ibunya. Sesak napas ini baru terjadi sekarang dan tidak sering kambuh. Pasien mengalami demam, muntah, pilek dan keluar cairan jernih dan encer. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. BAB pasien 4 x dengan konsistensi cair, berwarna kuning, ada lendir, tidak ada darah. Pasien menangis dan tidak mengeluarkan air mata dan mata tampak cowong. Karena keadaan pasien tidak membaik dan pasien semakin gelisah rewel maka ibu pasien membawa pasien ke RSD dr Soebandi Jember. 

SMRS : Menurut ibu pasien, pasien mendadak demam tinggi,

frekuensi batuk meningkat, sesak, wajah dan bibir tampak kebiruan, pilek, pasien kejang.Pasien tidak mual dan muntah. BAK 4-5x sehari berwarna kuning jernih,sedikit. BAB 3x dengan konsistensi cair,warna kuning, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien rewel, saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, mata sedikit cowong, dan keinginan untuk minum meningkat.


3



MRS

Pasien datang dengan keluhan demam, sesak napas, batuk grokgrok, dan pilek. Sesak napas pasien semakin parah dan menyebabkan bibir pasien berwarna kebiruan. Sebelum sesak napas, pasien batuk-batuk. Menurut ibu pasien, pasien semakin rewel dan gelisah.BAK pasien sedikit (4-5 x) dengan warna kuning jernih, BAB pasien 3x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, tidak ada darah dan lendir. Pada saat dilakukan pemeriksaan (01 Desember 2011):

Pasien telah dirawat 1 hari di RKK, pasien masih demam, sesak napas, batuk grok-grok,dan pilek. Menurut ibu pasien, pasien masih rewel dan gelisah. Pasien tidak mual, muntah, maupun kejang. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Pasien sudah tidak BAB lagi. 2.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat epilepsi

: disangkal

Riwayat Asma

:disangkal

Riwayat TB paru

:disangkal

Riwayat alergi

:disangkal

Riwayat penyakit jantung

:disangkal

Riwayat ISPA

:disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang

:disangkal

Batuklama

:disangkal

Asma

: disangkal

Batuk pilek

: kakak pasien yang ke lima

TB paru

: disangkal


4

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Ibu 55

70

68

67

65

Ayah 60

62

Perempuan Laki-laki Pasien

5. Riwayat pribadi 

Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak ke enam dari ibu yang berusia 55 tahun, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak pernah

memeriksakan

kehamilannya

ke

bidan,

dokter

ataupundokter spesialis. Ibu tidak pernah minum obat selama hamil. Ibu mengkonsumsi jamu saat hamil. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. 

Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G6P6A0, dilahirkan spontan dibantu oleh bidan di Puskesmas, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, berat badan lahir 3200 gram dan ibu lupa panjang badan bayi.


5

6. Riwayat pemberian makan

0 – 5 hari :ASI saja 5hari – sekarang :ASI dan pisang di haluskan 7. Riwayat Imunisasi BCG

: sudah diimunisasi

Polio

: sudah diimunisasi satu kali

Hepatitis B

: satu kali pada saat lahir

DPT

: belum diimunisasi

Campak

: belum diimunisasi

Anak belum mendapat imunisasi lain yang dianjurkan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 8. Riwayatpengobatan

Pasien mendapat pengobatan yaitu : obat penurun panas dari ibunya. 9. SosialEkonomidanLingkungan 

SosioEkonomi

Ayah pasien bekerja sebagai satpam yang berpenghasilan Rp. 35.000,- per hari. Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan ayah digunakan untuk menghidupi 5 orang. 

Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuran 2

2

2

rumah 8m x 15m x 4m , terdiri dari 3 kamar tidur dengan 2

2

ukuran 2m x2m . Memiliki 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap).


6

10. Anamnesis Sistem 

Sistem serebrospinal

: demam



Sistem kardiovaskular

: tidak gangguan irama jantung, tidak ada bising jantung.



Sistem pernapasan

: sesak napas (+), batuk grok-grok, pilek, dan ada retraksi dinding dada.



Sistem gastrointestinal

: tidak mual, tidak muntah, BAB cair (+) 3kali sehari tidak ada lendir dan darah, keinginanuntukminummeningkat.



Sistem urogenital

: BAK lancar dan tidak nyeri, warna kuning jernih



Sistem integumentum

: turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah



Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi, tidak ada deformitas

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2011 perawatan hari ke-2) A. PemeriksaanUmum 1. Keadaan Umum : lemah 2. Kesadaran

:compos mentis

3. Status gizi : berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan

menurut umur, anak usia 40 hari adalah : BB sekarang

:4,3 kg

BB Ideal

:(n / 2 + 4) = 5 kg

Status gizi

: BBS/BBI = 86% (baik)

4. Vital Sign : 

Frekuensi Jantung

:126 x/menit



Frekuensi Paru

:60 x/menit



Suhu Axilla

:36,8 C


o

7



:≤ 2 detik

CRT

5. Kepala/leher

: Tidak ada anemis, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis, tidak ada dispneu.

6. Dada

:Simetris, retraksi (+). Ketinggalangerak (-)



Jantung



Paru :Vesikuler +/+, Rhonki+/+, Wheezing-/-

7. Perut

: S1S2 tunggal, murmur (-)

:Cembung,bising usus (+) normal, timpani, soepel, tidak ada nyeri tekan

8. Kulit

: Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), hematom (-), purpura (-).

9. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 10. Otot

:Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan.

11. Tulang

:Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

12. Sendi

:Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

B. PemeriksaanKhusus 1. Kepala

- Bentuk

: normocephal (bulat dan simetris)

- Ukuran

: normocephal (normal)

- Rambut

: rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut.

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedema palpebra, mata cowong, sekresi air mata sedikit, perdarahan sub konjungtiva tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm.

- Hidung

: ada sekret berwarna putih jernih encer, tidak ada darah.

- Telinga

: tidak ada sekret, tidak bau,tidak perdarahan

- Mulut

: tidaksianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis

2. Leher

- Kelenjar Getah Bening


:tidak ada pembesaran

8

- Tiroid

:tidak membesar

- Deviasi trakea

:tidakada

- Kaku kuduk

: tidak ada

3. Dada : Bentuk dalam batas normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan ada retraksi.

a. Jantung: Inspeksi

:ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:ictus cordis tidak teraba

Perkusi

:redup

batas kanan atas

: sela iga II garis parasternal kanan

batas kanan bawah

: sela iga IV garis parasternal kanan

batas kiri atas

: sela iga II garis parasternal kiri

batas kiri bawah

: sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultasi

:S1S2 tunggal, reguler, tidak terdengar suara tambahan (-)

b. Paru-Paru:

Depan

Kanan

Kiri

Inspeksi = simetris, retraksi(+)

Inspeksi = simetris, retraksi(+)

Palpasi =tidak ada nyeri tekan,

Palpasi= tidak ada nyeri tekan,

taktil

fremitus

normal, taktil

fremitus

normal,

ketinggalan gerak tidak ada.


Perkusi = sonor

Perkusi= sonor

Auskultasi

= Vesikuler (+), Auskultasi

Rhonki (+),Wheezing (-)

Rhonki (+),Wheezing (-)

Belakang Inspeksi = simetris, retraksi(-) Palpasi =tidak ada nyeri tekan,

taktil

fremitus

= Vesikuler (+),

Inspeksi = simetris, retraksi (-) Palpasi =tidak ada nyeri tekan,

normal, taktil

fremitus

normal,



Perkusi = sonor.

Perkusi = sonor.


9

Auskultasi

= Vesikuler (+), Auskultasi

Rhonki (+),Wheezing (-).

= Vesikuler (+),

Rhonki (+),Wheezing (-).

c. Perut - Inspeksi

: cembung

- Auskultasi : bising usus normal - Perkusi

: timpani

- Palpasi

: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hati dan

limpa tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di semua kuadran d. Anogenital Anus

: dalam batas normal

Genital

: jenis kelamin laki-laki, testis normal

e. Ekstremitas - Superior

:akral hangat +/+, odema -/-

- Inferior

: akral hangat +/+, odema -/-

Kesimpulan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat. C. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium: JENIS PERIKSA

NILAI

NORMAL 13,4-17,7 gr/dL

Lekosit

9,4 Sampel tidak cukup untuk diperiksa 6,6

Hitung Jenis

-/-/-/39/45/16

Hematokrit

29,9

4,3-11,3x10 /L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono 38-42 %

Trombosit

750

150-450 x10 /L

Golongan Darah

B

O/A/B/AB

Rhesus

Positif

Negatif/ Positif

HEMATOLOGI

Hemoglobin LED

9

9

FAAL HATI


10

2. Foto Thorax AP ( 1 Desember 2011)

Kesan : Jantung dalam batas normal. Paru-paru infiltrat ringan (fibroinfiltrat)

IV. RESUME a. Anamnesis 

Pasienlaki-laki usia 40 hari



Pasien mengeluhkan demam, sesak napas, batuk grok-grok, dan pilek.



Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun.


11



Pasien tidak mengeluh mual dan muntah



Pasien kejang 1x sebelum masukRS



BAK pasien normal



BAB pasien 3 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan darah, serta berwarna kuning.



Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu batuk-pilek pada kakak pasien yang kelima.



Riwayat

kehamilan

tidak

baik,

persalinan

normal,danpascakelahiranbaik. 

Riwayat pemberian makanan kurang baik.



Riwayat perkembanganpsikomotorsesuaidengananakseusianya.



Riwayatimunisasisesuai dengan anak seusianya.



Riwayatsosialekonomidanlingkungankurangbaik.

b. Pemeriksaan Fisik 

Keadaanumum :lemah, kompos mentis



Status gizi baik



Tandavital :frekuensi parumeningkat



Pada pemeriksaan dada ditemukan retraksi, suara tambahan paru seperti rhonki pada kedua lapang paru.

c. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI: 

Peningkatan trombosit



Penurunan hemoglobin

FOTO THORAX AP 

Infiltrat ringan (fibroinfiltrat)

V. DIAGNOSA BANDING 

Asma serangan akut



Bronkiolitis



TB paru



Diare Cair Akut Disentriform


12

VI. DIAGNOSIS 

Bronkopneumonia + Diare Cair Akut Non-Disentriform dengan dehidrasi ringan

VII. PENATALAKSANAAN

a. Terapi suportif 

Cairan : o

Kebutuhan cairan harian : BB < 10 kg 100-110 cc/kgBB/hari 100-110 cc/kgBB/hari x 4,3 kg = 430-473 cc/hari

o

Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225) Jumlah tetes per menit = 14 tpm (makro)



Nutrisi : o

Kebutuhan kalori : 4,3 kg (100 kkal/kgBB/hari)

o



430 kkal/hari

Kebutuhan Protein 4,3 kg (2,5 gram/KgBB/hari)  10,75 gram/ hari

Diet pasien : sesuai usia pasien  pasien tetap diberi minum ASI sesuai keinginan anak. 

Pemberian O2 2-4 L/menit melalui nasal prong sampai saturasi oksigen > 90 %. Pasien harus diobservasi setiap 4 jam sekali untuk pemeriksaan saturasi oksigen.

b. Terapi medikamentosa 

Antibiotik Injeksi Cefotaxim 2 x 20 mg Injeksi Gentamycin 1x 16 mg



Terapi inhalasi dengan nebulizer untuk mucocilliary clearance yaitu bronkodilator  salbutamol 1,25 mg + bisolvon 5 tetes + Nacl 1 cc


13

c. Edukasi -

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

VII. Prognosis

Ad vitam

: Dubia et bonam

Ad Functionam

: Dubia et bonam


14

bronkopneumoni

Recommend Documents