PENDAHULUAN 1. Definisi
IUFD ( Intra Uterine Fetal Death) Death) merupakan kematian janin yang terjadi tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna (Uncomplicated Pregnancy). Pregnancy). Kematian janin terjadi kira-kira pada 1% kehamilan dan dianggap sebagai kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20 minggu atau lebih, dan bila terjadi pada usia di bawah usia 20 minggu disebut abortus. Sedangkan WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan kematian janin adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin waktu lahir diatas 1000 gram. 1 Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan aborsi spontan, WHO dan American College of Obstetricians and Gynaecologists telah merekomendasikan bahwa statistik untuk IUFD termasuk di dalamnya hanya kematian janin intra uterine dimana berat janin 500 gr atau lebih, dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.2 Tapi tidak semua negara menggunakan pengertian ini, masing-masing negara berhak menetapkan batasan dari pengertian IUFD.3 2. Etiologi
Penyebab dari kematian janin intra uteri yang tidak dapat diketahui sekitar 25-60%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Pada beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan jelas, dapat dibedakan berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan patologi dari plasenta.1 a. Faktor Ibu 1) Ketidakcocokan Ketidakcocokan Rh darah Ibu dengan janin
Akan timbul masalah bila ibu memiliki Rh negatif, sementara ayah Rh positif, sehingga janin akan mengikuti yang lebih dominan yaitu Rh positif,
yang
berakibat
antara
ibu
dan
janin
akan
mengalami
ketidakcocokan rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya dapat terjadi kondisi hidropsfetalis, yaitu suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin antara lain berupa pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan yang berlebihan pada rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin dan
1
penumpukan cairan di rongga dada atau rongga jantung. Akibat dari penimbunan cairan-cairanyang berlebihan tersebut, tubuh janin akan membengkak yang dapat mengakibatkan darah bercampur dengan air. Jika kondisi demikian terjadi dapat menyebabkan kematian janin. 1,3IUFD akibat ketidakcocokan Rh darah ibu dan janin terjadi sekitar 2,7%3. 2) Ketidakcocokan Ketidakcocokan golongan darah Ibu dengan janin
Terutama pada golongan darah A, B, dan O yang sering terjadi adalah antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan darah O atau sebaliknya. Hal ini disebabkan karena pada saat masih dalam kandungan, darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, sehingga ibu akan membentuk zat antibodi. 1,3IUFD akibat ketidakcocokan golongan darah ibu dengan janin terjadi sekitar 3% 3. 3) Berbagai penyakit pada ibu hamil
Penyakit-penyakit
yang
terjadi
pada
ibu
hamil
sehingga
mengakibatkan kematian janin dapat disebabkan oleh 2 faktor, yaitu : 1. Kelainan Metabolik a. Diabetes Gestasional
Kadar glukosa yang tinggi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya IUFD sekitar 16,2% 17. Hiperinsulinemia yang terjadi pada janin akan meningkatkan kecepatan metabolisme dan keperluan
oksigen
untuk
menghadapi
keadaan
seperti
hiperglikemia dan keto-asidosis.1,16 2. Kelainan Vaskular a. Hipertensi Gestasional Hipertensi dapat menyebabkan suplai O2 pada janin berkurang yang disebabkan oleh berkurangnya suplai darah dari ibu ke plasenta yang disebabkan oleh spasme dan kadang-kadang trombosis dari pembuluh darah ibu.
1,3
IUFD akibat hipertensi
gestasional terjadi sekitar 21,6%.17
2
b. Pre-eklamsi Preeklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah disertai proteinuria pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengalami hipertensi. 1.2 Komplikasi pada ibu berupa sindroma HELLP ( Hemolysis, ( Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelet ), ), edema paru, gangguan ginjal,
perdarahan,
solusio
plasenta
bahkan
kematian
ibu.
Komplikasi pada bayi dapat berupa kelahiran premature, gawat janin, berat badan lahir rendah atau intra uterine fetal death (IUFD).2 IUFD akibat hipertensi gestasional terjadi sekitar 10,6%.17
4) Trauma saat hamil
Trauma bisa mengakibatkan terjadinya solusio plasenta.Trauma terjadi misalnya karena benturan pada perut, baik karena kecelakaan atau pemukulan. Trauma bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga menyebabkan solusio plasenta dan atau ablasio plasenta, yang pada akhirnya aliran darah ke janin pun terhambat sehingga dapat menyebabkan kematian janin.
1,2,3
IUFD akibat trauma saat hamil
dilaporkan terjadi sekitar 8%2,3.
5) Infeksi pada ibu hamil
a. Toxoplasma Infeksi toxoplasma pada kehamilan dapat menyebabkan abortus spontan (4%), kematian janin dalam kandungan (3%), janin hidup dengan kelainan tertentu (7%), toksoplasmosis bawaan (5%). 8 Secara keseluruhan, kurang
dari
¼
bayi
yang
mengalami
toksoplasmosis
kongenital
menampakkan gejala klinis pada saat lahir. Sebagian besar baru akan memperlihatkan gejala kemudian hari. Toksoplasma menyerang otak janin dan dapat menyebabkan berat badan janin rendah, hepatosplenomegali, ikterus dan anemia. Gejala defisit neurologis seperti kejang-kejang,
3
kalsifikasi
intrakranial,
retardasi
mental
dan
hidrosefalus
mikrosefalus. Pada kedua kelompok biasanya terjadi korioretinitis.
atau
7,8
b. Rubella Rubella telah dibuktikan dapat menyebabkan abortus (2%), kematian janin dalam kandungan (3%), dan kelainan kongenital yang berat.8Infeksi rubella pada janin dapat menghambat pertumbuhan intra uterin, kelainan hematologi, hepatosplenomegali, ikterus, dan kelainan kromosom sehingga dapat mengganggu kesejahteraan janin dalam kandungan yang berdampak pada kematian janin 7,8. c. Cytomegalovirus Cytomegalovirus merupakan penyebab tersering infeksi perinatal, dengan insidens mencapai 0,5-2% neonatus. Infeksi cytomegalovirus pada janin dapat menghambat pertumbuhan intra uterin, kelainan hematologi, hepatosplenomegali, hidrosefalus, mikrosefalus, ikterus, dan hidrofetalus sehingga mengganggu kesejahteraan janin dalam kandungan yang berdampak pada kematian janin d. Herpes Simplex Virus Fetus seringkali terinfeksi oleh virus ini melalui serviks atau jalan lahir. Virus kemudian dapat menginvasi uterus apabila terjadi ketuban pecah. Hampir separuh dari neonatus yang terinfeksi adalah preterm dan resiko infeksi mereka tersebut berhubungan dengan jenis infeksi maternal primer atau rekuren. Dari 50% infeksi neonatal pada infeksi maternal primer namun hanya 4-5% yang terjadi pada infeksi rekurens. 5,7Dari suatu penelitian dilaporkan bahwa tidak ada dari 34 neonatus yang terpajan terhadap virus rekurens pada saat persalinan yang terinfeksi. Hal ini diduga terjadi karna inocuum virus yang lebih kecil dan terdapat antibodi yang ditransfer lewat plasenta yang menurunkan insidens dan beratnya penyakit pada neonatal. Infeksi yang terlokalisir biasanya memiliki luaran yang baik. 7 e. Malaria Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intra uteri dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di
4
dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental. Kematian janin intra uteri akibat malaria dilaporkan terjadi sebanyak 4%.5,17 f.
TBC
Tuberkolusis
paru
adalah
disebabkanoleh basil Mikobacterium
suatu
penyakit
tuberkolusis.
menular
yang
Karena kehamilan
belum terbukti meningkatkan risiko TB, epidemiologi TB pada kehamilan adalah refleksi dari kejadian umum kasus TB.Indonesia merupakan negara ketiga di dunia dalam urutan jumlah penderita TBC setelah India (30%) dan China (15%) dengan presentase sebanyak 10% dari total penderita TBC di dunia.Patogenesis infeksi tuberkulosis pada wanita hamil sama dengan pada wanita tidak hamil [ 17]. Namun, gejala tuberkulosis pada ibu hamil dapat hadir secara diam-diam, karena gejala malaise dan kelelahan yang terjadi lebih dianggap gejala akibat kehamilan daripada penyakit. Selain itu, selama kehamilan menjadi sulit untuk mengenali penurunan berat badan. Komplikasi kebidanan telah dilaporkan dapat mengakibatkan aborsi spontan, kehamilan dengan rahim kecil, dan berat badan suboptimal pada kehamilan. Lainnya termasuk persalinan prematur, berat lahir rendah dan peningkatan mortalitas neonatal. Keterlambatan diagnosis merupakan faktor independen, yang dapat meningkatkan morbiditas obstetri sekitar empat kali lipat, sementara risiko persalinan prematur mungkin meningkat sembilan kali lipat. 18
6) Prolonged Pregnancy (kehamilan diatas 42 minggu)
Kehamilan lebih dari 42 minggu dapat menyebabkan kematian janin sekitar 5%
2,3
Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan
mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk kedalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color Doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian kehamilan harus segera dihentikan dengan cara
5
induksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal dan akhir kehamilan.1 7) Hamil pada usia lanjut
Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko IUFD 1. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun 11. Risiko terkait usia ini cenderung lebih beratpada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua. 8) Kematian Ibu
Jika terjadi kematian ibu, sudah jelas janin juga akan mengalami kematian
dikarenakan
fungsi
tubuh
yang
seharusnya
menopang
pertumbuhan janin tidak lagi ada.1,3 Insidensi terjadinya IUFD karena kematian ibu adalah 50%. 9) Ruptur uteri
Ruptur uteri pada kehamilan merupakan komplikasi yang jarang tetapi memiliki insiden yang tinggi terhadap morbiditas janin dan ibu. Berdasarkan penelitian dari tahun 1976-2012, menggambarkan kejadian pecahnya rahim, dilaporkan 2.084 kasus di antara 2.951.297 wanita hamil, menghasilkan tingkat ruptur uteri keseluruhan dari 1 di 1.146 kehamilan (0,07%). Luka rahim dari operasi caesar sebelumnya merupakan faktor risiko yang paling umum. Bentuk lain dari operasi rahim yang menghasilkan sayatan ketebalan penuh (seperti miomektomi), persalinan disfungsional, augmentasi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin, turut menjadi faktor resiko pecahnya rahim.
b. Faktor Janin 1) Gerakan Sangat Berlebihan
Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja dapat membahayakan kondisi janin. Hal ini
6
dikarenakan gerakan yang berlebihan ini akan menyebabkan tali pusar terpelintir. Jika tali pusar terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan darah dari ibu ke janin akan tersumbatsehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian janin dalam kandungan (10,8%).17 Gerakan janin yang sangat aktif menandakan bahwa kebutuhan janin tidak terpenuhi.1,2,3 2) Kelainan kromosom
Kelainan kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. 16 Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi pada saat kematian sudah terjadi, yaitu dari hasil otopsi janin. Hal inidisebabkan karena pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan beresiko tinggi dan memakan biaya banyak. 1,2,3 3) Kelainan bawaan bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidropsfetalus, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru parunya.1,3 Kematian janin akibat kelainan bawaan terjadi sekitar 1,6%
7,17
4) Malformasi janin
Pada janin yang mengalami malformasi, berarti pembentukan organ janin tidak berlangsung dengan sempurna. Karena ketidaksempurnaan inilah
suplai
yang
dibutuhkan
janin
tidak
terpenuhi,
sehingga
kesejahteraan janin menjadi buruk dan bahkan akan menyebabkan kematian pada janin.1,3 Kematian janin akibat malformasi janin terjadi sekitar 1,3%.7,17 5) Kehamilan multiple
Pada kehamilan multiple ini resiko kematian maternal maupun perinatal meningkat. Berat badan janin lebih rendah dibanding janin pada kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang sama (bahkan perbedaannya bisa sampai 1000-1500gr ). Hal ini bisa disebabkan regangan uterus yang
7
berlebihan
sehingga
sirkulasi
plasenta
juga
tidak
lancar.
Jika
ketidaklancaran ini berlangsung hingga keadaan yang parah, suplai janin tidak terpenuhi dan pada akhirnya akan menyebabkan kematian janin sekitar 18%.1,3,10 6) Intra Uterine Growth Restriction
Janin IUFD rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi penyebab yang sama dengan insufisiensi plasenta.1,10 IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah janin yang kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko memicu terjadinya persalinan prematur.1,10 7) Infeksi (parvovirus B19, CMV, listeria)
Infeksi ini terjadi dikarenakan oleh virus, dan jika virus ini telah menyerang maka akan menyebabkan janin mengalami gangguan seperti, pembesaran hati, kuning, pengapuran otak, ketulian, retardasi mental, dan lain-lain. Dan gangguan ini akan membuat kesejahteraan janin memburuk dan jika dibiarkan terus-menerus janin akan mati. 1,6 Dilaporkan bahwa kematian janin akibat infeksi terjadi sekitar 6-15% dari seluruh kasus IUFD5,6,7 c. Faktor Plasenta
1,6
Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark, dan solusio plasenta yang dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD 1,17. Kompresi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin, sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian. Secara keseluruhan faktor plasenta dapat menyebabkan kematian janin sebanyak 2530%.9,10
8
3. Patologi Anatomi
Janin yang meninggal intra uterin biasanya lahir dalam kondisi maserasi. Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik-bintik merah kecoklatan oleh karena absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu dengan yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen darah. Maserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu 24 jam dari kematian janin. 1,3 Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada IUFD dapat terjadi perubahan-perubahan sebagai berikut 1 a) Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2 ½ jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali.
b) Stadium maserasi I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janin mati. c) Stadium maserasi II
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi setelah 48 jam janin mati. d) Stadium maserasi III
Terjadi kira-kira 2 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.
4.
Tanda dan Gejala
Pada wanita yang diketahui mengalami kematian janin intra uterine (IUFD), pada beberpa hari berikutnya mengalami penurunan ukuran payudara. 1 Tanda-tanda lain yang juga dapat ditemukan adalah sebagai berikut: 1) Tidak ada gerakan janin. Pada umumnya, ibu merasakan gerakan janin pertama pada usia kehamilan 18 minggu (pada multipara) atau 20 minggu (pada primipara). Gerakan janin normalnya minimal 10 kali sehari. 2) Gerakan janin yang sangat hebat atau sebaliknya, gerakan janin yng semakin pelan atau melemah.
9
3) Ukuran abdomen menjadi lebih kecil dibandingkan dengan ukuran pada saat kehamilan normal dan tinggi fundus uteri menurun atau kehamilan yang tidak kunjung besar, dicurigai bila pertumbuhan kehamilan tidak sesuai bulan. 4) Bunyi jantung anak tidak terdengar 5) Palpasi janin menjadi tidak jelas 6) Pergerakan janin tidak teraba oleh tangan pemeriksa 7) Pada foto rontgen dapat terlihat:
Tulang-tulang cranial saling menutupi (tanda spalding)
Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda naujokes)
Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin
5.
Penatalaksanaan Kematian Janin Intrauterin
Kelahiran harus segera diinduksi secepatnya setelah diagnosa dapat ditegakkan.2,3 Pada satu penelitian, penundaan kelahiran lebih dari 24 jam setelah terdiagnosis
dihubungkan
dengan
peningkatan
terjadinya
masa
anxietas
dibandingkan dengan wanita yang kelahirannya diinduksi dalam waktu 6 jam. 3 Ketika janin berada di dalam uterus selama 3-4 minggu, level fibrinogen bisa turun yang dapat menyebabkan koagulopati. Hal ini sangat jarang terjadi pada kehamilan tunggal karena penegakan diagnosa dan induksi yang dilakukan lebih awal. Pada beberapa kasus kehamilan kembar, tergantung dari tipe plasentasi, induksi setelah kematian kedua janin mungkin dapat menghambat perkembangan janin menjadi matur. Pada kasus ini beberapa spesialis anak tidak merekomendasikan untuk memeriksakan koagulasi darah. Secara umum, resiko berkembangnya disseminated intravascular coagulopathy sangat jarang.1 Kematian janin awal dapat ditangani dengan pemberian laminaria diikuti oleh dilatasi dan ekstraksi. Pada wanita dengan kematian janin sebelum usia kehamilan kurang dari 28 minggu, induksi dapat dilakukan dengan menggunakan prostaglandin E2 vaginal suppositoria (10-20 mg tiap 4-6 jam), misoprostol pervaginal atau per oral (400 mcg tiap 4-6 jam), dan/atau oxytocin (terutama bagi wanita dengan sectio caessaria).1,5 Pada wanita dengan kematian janin pada usia kehamilan setelah 28 minggu, harus menggunakan dosis yang lebih rendah. The
10
American College of Obstetricians and Gynaecologists mengatakan bahwa untuk induksi kelahiran prostaglandin E2 dan misoprostol hendaknya tidak digunakan pada wanita denga riwayat sectio caessaria karena resiko terjadinya ruptur uteri. 5 Penanganan rasa nyeri pada pasien dengan induksi kelahiran untuk kasus kematian janin lebih mudah ditangani dibandingkan dengan pasien dengan janin yang masih hidup. Narkotik dengan dosis yang lebih tinggi bermanfaat untuk pasien, dan pemberian morfin biasanya cukup efektif untuk pengendalian rasa nyeri. Berikut tahapan-tahapan penanganan pada ibu yang didiagnosa mengalami IUFD1,3: 1. Jika kematian janin intra uterine telah jelas ditemukan, pasien harus diberitahukan secara berhati-hati dan dihibur. Pertimbangkan untuk menunda prosedur evakuasi janin untuk membiarkan pasien menyesuaikan secara psikologis terhadap kematian janin tersebut. Penundaan tersebut juga mempunyai keuntungan tambahan dengan memberikan kesempatan pada serviks untuk lebih siap. Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapat terjadi, walaupun keadaan ini jarang terjadi sebelum 4-6 minggu setelah kematian janin. Setelah 3 minggu, lakukan pemeriksaan koagulasi yang termasuk hitung trombosit, kadar fibrinogen, waktu protrombin, partial tromboplastin time (PTT), dan analisis produk degradasi fibrinogenserta lakukan secara serial. Berikan immunoglobulin rhesus pada semua gravida rhesus negatif kacuali ayah janin diketahui pasti dengan rhesus negatif. Berikan dosis kecil (30μg) pada trimester I dan dosis penuh pada kehamilan akhir. 2. Penggunaan USG pada kehamilan dini telah menunjukkan bahwa kematian janin terjadi pada gestasi kembar lebih sering daripada yang diperkirakan sebelumnya. Keadaan ini biasanya asimtomatik, walaupun mungkin terjadi bercak pada vagina. Tidak diperlukan intervensi, dan dapat diharapkan terjadinya resorpsi pada janin yang mati. Hipofibrinogenemia maternal adalah komplikasi yang jarang dan harus diamati pada kasus tersebut. Koagulopati konsumtif juga dapat timbul pada janin yang hidup. Keadaan ini mengarahkan pada perlunya persalinan segera jika kematian salah satu janin terjadi pada
11
kehamilan yang lanjut dan maturitas janin yang lainnya telah diyakini dengan pemeriksaan unsur-unsur pulmonal dalam cairan amnion. 3. Prostaglandin E2 dalam bentuk supositoria vagina (20 mg tiap tiga sampai lima jam) adalah efektif untuk evakuasi janin yang telah mati pada midtrimester.1,3 Walaupun insidensi keberhasilan adalah tinggi, terjadinya retensi plasenta memerlukan kuretase. Dokter dapat menggunakan dosis 15methylprostaglandin F2 intramuskuler (250 μg pada interval satu dan satu sampai satu setengah dan seengah jam) jika selaput amnion telah pecah. Sesuaikan jadwal dosis untuk menghindari stimulasi yang berlebihan. Adanya kegagalan mengarahkan pada anomali rahim. Persiapkan aminophylline dan terbuTaline untuk menghindari bronkospasme jika prostaglandin diberikan pada pasien asmatik. Penggunaan oksitosin secara bersamaan harus dihindari karena resiko rupture uterin.1 4. Jika janin telah mati dalam waktu yang cukup lama, ukuran rahim menurun cukup banyak untuk memungkinkan evakuasi dengan penyedotan dapat dilakukan dengan aman. Pemeriksaan keadaan koagulasi, seperti yang telah disebutkan, harus dilakukan. 1 Jika keadaan tersebut ditemukan, atasilah koagulopati dan lanjutkan dengan evakuasi. Kira-kira 80% akan memasuki persalinan dalam dua atau tiga minggu. Jika timbul koagulopati, heparin dapat dipakai untuk memperbaikinya sebelum melakukan evakuasi rahim, tetapi penggunaan heparin pada keadaan tersebut tidak sepenuhnya bebas dari bahaya. Histerotomi hampir tidak pernah diindikasikan kecuali terdapat persalinan dengan seksio secaria sebelumnya atau operasi miomektomi. Evakuasi instrumental transervikal dan kehamilan trimester ketiga yang telah lanjut memerlukan keahlian dan pengalaman khusus untuk menghindari perforasi dan perdarahan. Laminaria mungkin berguna dalam kasus tersebut. 5. Semua gravida dengan rhesus negatif harus diber ikan immunoglobulin rhesus. Jika diperkirakan terdapat interval lebih dari 72 jam antara kematian janin dan persalinan, berikan dosis immunoglobulin yang sesuai dengan segera. Penjelasan pasca persalinan adalah bagian yang penting dalam perawatan total pasien. Tiap usaha harus dilakukan untuk mendapatkan ijin otopsi janin, karyotiping dan pemeriksaan lain yang dindikasikan. 1,3
12
Tentukan usia kehamilan dan cari adanya kehamilan ganda
Ditemukan kehamilan ganda dengan satu janin masih hidup
Ditemukan janin tunggal
Pertimbangkan untuk menunda intervensi dengan alasan psikologis untuk memberikan waktu pada gravida melakukan penyesuaian diri dan membiarkan cervix matang.
Amati absorpsi janin yang telah mati.Amati koagulopati maternal dengan pemeriksaan koagulasi serial.
Harapkan terjadi persalinan spontan dalam 2-3 minggu pada sebagian besar pasien. Amati koagulopati maternal dengan pemerksaan koagulasi serial
Jika terjadi pada kehamilan akhir, pertimbangkan intervensi dengan induksi persalinan atau seksio sesaria untuk mencegah koagulopati janin yang hidup.
Jika terjadi koagulopati, pertimbangkan pengobatan dengan heparin untuk memperbaiki gangguan koagulasi dan melakukan intervensi.
Kematian janin dini atau pertengahan kehamilan
Kematian janin pada kehamilan lanjut
Lakukan dilatasi dan evakuasi vakum atau berikan regimen prostaglandin intramuskular / intravaginal
Amati persalinan atau berikan regimen prostaglandin intramuskular / intravaginal
EVAKUASI RAHIM SPONTAN ATAU OPERATIF
Tentukan apakah Rhesus negatif dan lakukan desensitisasi. Berikan immunoglobulin rhesus daam dosis yang tepat sesuai dengan usia kehamilan.
13
Penanganan Khusus
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.
Jika pemeriksaan radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi kolumna vertebralis, gelembung udara di dalam jantung dan edema scalp.
USG: merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin di mana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan: tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin, dan cairan ketuban berkurang.
Pilihlah cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif: -
tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu;
-
yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi.
Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.
Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks: - jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prosaglandin. - jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley. Catatan: Jangan lakukan amniotomi karena beriiko infeksi. - persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir.
Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun, dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: -
tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina; dapat diulangi sesudah 6 jam.
- jika tidak ada respon sesudah 2 x 25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam.
14
Catatan: Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebih 4 dosis.
Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati.
Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.
DUGAAN KEMATIAN JANIN
Hilangnya pergerakan janin Tidak terdapat pertumbuhan janin Tidak terdapat denyut jantung janin
Hitung trombosit Kadar fibrinogen Waktu protrombin (PT) Partial Thromboplastin Time (PTT) Produk Degrdasi Fibrin (FDP) Ultrasonografi
Tegaskan kematian janin dengan ultrasongrafi
Berikan penjelasan dan dukungan dalam keadaan duka cita
6. Komplikasi yang mungkin Terjadi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil dengan IUFD dapat terjadi bila janin yang sudah meninggal tidak segera dilahirkan lebih dari 2 minggu.1,3 Akan tetapi, kasus janin yang meninggal dan tetap berada di rahim ibu lebih dari 2 minggu sangat jarang terjadi. Hal ini dikarenakan biasanya tubuh ibu sendiri akan melakukan penolakan bila janin mati, sehingga timbulah proses persalinan. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:
15
1) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), yaitu adanya perubahan pada proses pembekuan darah yang dapat menyebabkan perdarahan atau internal bleeding.1,3 2) Infeksi 3) Koagulopati maternal dapat terjadi walaupun ini jarang terjadi sebelum 4-6 minggu setelah kematian janin. Oleh karena adanya komplikasi akibat IUFD, maka janin yang telah meninggal harus segera dilahirkan. Proses kelahiran harus segera dilkukan secara normal, karena bila melalui operasi akan terlalu merugikan ibu. Operasi hanya dilakukan jika ada halangan untuk melahirkan normal. Misalnya janin meninggal dalam posisi melintang atau karena ibu mengalami preeklampsia. 1,3
16
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. X
Umur
: 40 tahun
I.
Anamnesis
1. Keluhan Utama
: Perut mulas – mulas
2. Keluhan Tambahan
:-
3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan perut mulas-mulas sejak 10 jam sebelum masuk UGD RS UKI. Perut terasa seperti diremas-remas, hilang timbul dan semakin lama keluhan dirasakan semakin berat. Mulas muncul 3x setiap + 15 menit. Keluar flek darah disangkal. Riwayat trauma disangkal. Haid pertama dari haid terakhir tanggal 2 Agustus 2012. Saat ini pasien sedang hamil 35 minggu, G4P2A1, riwayat antenatal care baik, tidak ada keluhan. Riwayat persalinan sebelumnya yaitu Sectio Caesarea sebanyak 2x. Pasien sudah tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari sebelum masuk RS. 2 minggu sebelum masuk RS pasien pernah mengalami demam, demam muncul secara perlahan dan berlangsung sepanjang hari. Pasien tidak mengukur suhu tubuhnya. Selama demam pasien tidak berobat ke dokter dan tidak minum obat untuk megurangi demamnya. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal 5. Riwayat Haid
:
Haid pertama umur 12 tahun
Siklus
: Teratur, 28-30 hari.
Durasi
: Reguler ( 26-30 hari )
Kuantitas
: 3-4 kali ganti pembalut ( + 120cc )
Haid pertama dari haid terakhir tanggal 2 Agustus 2012 selama 4 hari, sebanyak + 120cc, sehingga perhitungan partus adalah tanggal 9 Mei 2013.
17
6. Riwayat Perkawinan : Perkawinan pertama, dengan suami sekarang sudah 10 tahun. 7. Riwayat kehamilan, kelahiran nifas yang sudah-sudah I. II.
Sectio Caesaria a.i janin besar Sectio Caesaria a.i jarak kehamilan terlalu dekat ( 6 bulan )
III.
Abortus
IV.
Ini
Jumlah anak yang hidup : 2 orang Umur anak terakhir : 8 tahun 8. Riwayat Penyakit :
Penyakit dahulu
Penyakit dalam keluarga : disangkal
9. Riwayat Operasi
II.
: disangkal
:
Sectio Caesaria tahun 2004
Sectio Caesaria tahun 2005
Kuretase tahun 2008
PEMERIKSAAN UNTUK PERSALINAN 1. Pemeriksaan Umum
:
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,90 C
Berat badan
: 65kg
Tinggi badan
: 156cm
BMI
: 26,6 metric
Mata
: Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, air mata +
18
Telinga
: Normotia, liang telinga lapang/lapang,
secret -/-, serumen -/
Hidung
: Cavum nasi lapang/lapang, septum deviasi
-/-, secret-/
Mulut
: Mukosa bibir lembab
Tonsil
: T1-T1, tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis
Leher
: trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening
Mammae
: ASI -/Massa -/ Nyeri -/Retraksi -/-
Thoraks
:
Inspeksi
: Pergerakan dada simetris kanan = kiri,
Palpasi
: Vocal fremitus simetris kanan = kiri,
Perkusi
: Sonor kanan = kiri
Auskultasi
: Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-, Bunyi jantung I dan II normal, murmur -/-, gallop -/
Abdomen Inspeksi
: Perut tampak buncit sesuai masa
kehamilan, linea nigra +
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-),
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-)
Auskultasi
: Bising usus (+), 3x/menit
Genitalia
:
Flek
:-
Fluour
:-
2. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
19
Leopold I
: TFU 35cm, Bagian teratas janin teraba bulat, lunak,
tidak melenting. Kesan bokong. Leopold II
: pada perut sebelah kanan teraba keras,
datar, memanjang, tidak terputus-putus kesan punggung kanan. Leopold III
: Pada bagian bawah teraba bulat, keras,
melenting kesan kepala.
Leopold IV
: tangan pemeriksa membentuk sudut
konvergen, kepala belum masuk PAP. gl. & Jam
/4/13 5.30
FU
etak pres.
5cm
HIS
JJ
turunnya
rek
ama
ekua-tan elak
reskep
x
0’
uat
dem
mur
ks.
ehamilan 5 mgg
IB
Pemeriksaan Dalam a. Inspekulo
: tidak dilakukan
b. Vagina Toucher
Keadaan porsio dan pembukaan : Porsio axis posterior, lunak, pembukaan (-)
Ketuban
: (+)
Stasion
: Hodge I
Posisi
: Presentasi kepala
c. Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan
III.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Hb
: 8,8 gr/dL
Leukosit
: 12600/uL
Hematokrit
: 27%
Trombosit
: 368000/uL
20
Hemostasis: Masa perdarahan
: 1.30 menit
Masa pembekuan
: 12.30 menit
Masa protrombin
: - Kontrol
: 13 detik
- Pasien
: 15 detik
Hit. Jenis
:-
Gol. Darah
:-
WR/Khan/VDRL
:-
Gula darah sewaktu
: 80mg/dl
Imunologi
: HbsAg Non reaktif
Urine : Protein
:-
Diagnosis
Sedimen
:-
Reduksi
:-
:
Ibu
: G4P2A1, hamil 35 minggu, ancaman partus premature +
suspek IUFD Fetus : Janin tunggal, susp. IUFD Prognosis
:
Ibu
: Dubia ad bonam
Fetus : Dubia ad malam Penanganan
:
1. Rawat inap 2. Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital,kontraksi, dan DJJ 3. Periska H2TL, MP3, GDS, dan HbsAg 4. Rencana USG Kehamilan 5. Diet : Puasa sementara 6. IVFD : I Dextrose 5% + Bricasma ( 16 tetes/menit ) 7. Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan kehamilan dan rencana perawatan.
21
FOLLOW UP
9 April 2013
S : perut mulas-mulas,
Pukul 07.00 WIB
O : Keadaan Umum : Baik
PH : 1
Kesadaran : Composmentis TD : 100/80 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 0C Status Generalis : Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2’, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI -/-, Massa -/-, Nyeri -/,retraksi -/Thoraks : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tambak buncit sesuai masa kehamilan, linea nigra (+), supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-), kontraksi (+),nyeri ketok (+), bising usus (+),3x/menit Leopold I
: TFU 35cm. Bagian teratas
janin teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kesan bokong. Leopold II
: pada perut sebelah kanan ibu
teraba keras, datar, memanjang, tidak terputus-putus kesan punggung kanan. Leopold III
: Pada bagian bawah ibu
22
teraba bulat, keras, melenting kesan kepala. Leopold IV
: tangan pemeriksa
membentuk sudut konvergen, kepala belum masuk PAP Genitalia : Flek (-), Fluor (-) A : G4P2A1, hamil 35 minggu,riwayat SC
2x, ancaman partus prematur+susp.IUFD P : Diet : Puasa
IVFD : I Dextrose 5% + Bricasma 2 amp ( 16 tetes/menit ) MM : -
23
10 April 2013
S : nyeri pada luka bekas operasi, flatus (+),
Pukul 07.00 WIB
BAB (-), kontraksi (+)
PH : 2
O : Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
PO : 1
Kesadaran : Compos mentis TD : 100/80 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 0C Status Generalis : Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2’, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI +/+, Massa -/-, Nyeri -/retraksi -/Thoraks : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tambak datar, luka bekas operasi tertutup verban, darah (-), pus (-), supel, defense muscular (-), nyeri tekan (+), kontraksi (+),nyeri ketok (+), bising usus (+) lemah ,3x/menit Genitalia : Lokhia rubra (+), Fluor : sulit dinilai Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb : 9,4 gr/dL Leukosit : 16700/uL Hematokrit : 28,7% Trombosit : 348000/uL Fibrinogen : 427mg/dL
24
A : P3A1 pasca histerotomie + tubektomie
bilateral a.i IUFD + cukup anak, lahir bayi perempuan, 2000gr, 39 cm, meninggal. P : Diet : Biasa
IVFD : II RL + syntocinon 1 amp II Dextrose 5% ( selang seling 30 tetes/menit dalam 24 jam ) MM : Kedacilin 3 x 1gr Alinamin F 2 x 1 amp Vit. C 2 x 200mg Kaltrofen supp 3 x 1
Tanggal 11 April 2013
S : nyeri pada luka bekas operasi, flatus (+),
Pukul 07.00 WIB
BAB (-),
PH : 3
O : Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
PO : 2
Kesadaran : Compos mentis TD : 100/80 mmHg Nadi : 82x/menit Nafas : 22x/menit Suhu : 36,3 0C Status Generalis : Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2’, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI +/+, Massa -/-, Nyeri -/-< retraksi -/Thoraks : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/-
25
Abdomen : perut tambak datar, luka bekas operasi tertutup verban, darah (-), pus (-), supel, defense muscular (-), nyeri tekan (+), kontraksi (+),nyeri ketok (+), bising usus (+), 3x/menit Genitalia : Lokhia rubra (+), Fluor : sulit dinilai A : P3A1 pasca histerotomie + tubektomie
bilateral a.i IUFD + cukup anak P : Diet : Biasa
IVFD : Aff infus MM : Amoxan 3 x 500mg Becom C 1 x 1tab Parlodel 3 x 1 tab Kaltrofen supp 3 x 1
26
Tanggal 12 April 2013
S : nyeri pada luka bekas operasi, BAB (-),
Pukul 07.00 WIB
O : Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
PH : 4
Kesadaran : Compos mentis
PO : 3
TD : 100/70 mmHg Nadi : 84x/menit Nafas : 22x/menit Suhu : 36,3 0C Status Generalis : Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2’, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI +/+, Massa -/-, Nyeri -/,retraksi -/Thoraks : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tampak datar, luka bekas operasi tertutup verban, darah (-), pus (-), supel, defense muscular (-), nyeri tekan (+), kontraksi (+),nyeri ketok (+), bising usus (+), 3x/menit Genitalia : Lokhia sanguilenta (+), Fluor : sulit dinilai A : P3A1 pasca histerotomie + tubektomie
bilateral a.i IUFD + cukup anak P : Diet : Biasa
IVFD : MM : Amoxan 3 x 500mg Becom C 1 x 1tab
Laxadin 2 x 1C
Parlodel 3 x 2,5mg
Mefinal 3 x 500mg
27
Gambaran USG
28
29
30
DISKUSI
Menurut WHO,IUFD ( Intra Uterine Fetal Death ) merupakan kematian janin dalam kandungan yang telah berusia 20 minggu atau lebih, dengan berat badan janin lebih dari 1000gr. Dalam laporan kasus ini, diagnosis IUFD ( Intra Uterine Fetal Death ) ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kematian janin yang terjadi dapat disebabkan oleh faktor ibu (5-10%), faktor janin (25-40%), dan faktor plasenta (25-35%). Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien umur 40 tahun dengan G4P2A1, hamil 35 minggu, datang dengan keluhan perut mulas-mulas sejak 10 jam SMRS. Keluar flek dan darah dari kemaluan disangkal. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa ia sudah tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari SMRS. Keadaan ini sesuai dengan salah satu dasar diagnosis IUFD secara subjektif. Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, dari palpasi pemeriksa tidak menemukan adanya gerakan janin. Dan pada auskultasi menggunakan doppler, tidak terdengar bunyi jantung janin. Dari pemeriksaan penunjang USG ditemukan
gambaran
tulang-tulang
cranial
saling
tumpang-tindih
(tanda
Spalding). Hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uteri. Menurut literatur, usia ibu > 5 tahun pada saat hamil sangat mempengaruhi kesejahteraan ibu dan janin. Pada kasus ini pasien berumur 40 tahun dimana usia tersebut sangat rentan untuk mengandung karena dapat menyebabkan resiko yang besar bagi ibu maupun janin. Menurut literatur, ketidakcocokan rhesus antara ibu dan janin akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Pada kasus ini ketidakcocokan rhesus antara ibu dan janin dapat disingkirkan karena ibu dan suami memiliki rhesus darah yang sama. Menurut literatur berbagai macam penyakit sistemik pada ibu hamil seperti diabetes dan hipertensi dapat menyebabkan kematian janin. Pada kasus ini kematian janin akibat penyakit sistemik dapat disingkirkan karena ibu tidak memiliki riwayat diabetes, hipertensi, dan penyakit sistemik lainnya.
31
Trauma pada ibu hamil juga dilaporkan dapat menyebabkan kematian janin. Pada kasus ini penyebab tersebut dapat disingkirkan karena ibu tidak pernah mengalami trauma selama kehamilannya. Menurut literatur infeksi maternal seperti TORCH, malaria, TBC, dan demam tifoid dapat menyebabkan kematian pada janin. Dalam kasus ini kematian janin karena infeksi perlu dipikirkan. Dari anamnesis diperoleh bahwa ibu pernah mengalami demam 2 minggu sebelum masuk RS selama 6 hari. Dapat dipikirkan bahwa demam yang dialami ibu karena adanya proses infeksi. Disamping itu pasien memiliki binatang peliharaan kucing di sekitar rumahnya, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Akan tetapi disini kami belum menemukan adanya data pemeriksaan TORCH sehingga kematian janin masih mungkin disebabkan oleh infeksi toksoplasma tersebut. Kematian janin karena infeksi malaria pada ibu dapat disingkirkan karena beberapa bulan terakhir ibu tidak pernah bepergian ke daerah endemik malaria dan ibu tidak pernah mengalami keluhan-keluhan yang sesuai dengan gejala infeksi malaria. Kematian janin karena infeksi TBC pada ibu juga dapat disingkirkan karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ibu tidak memiliki keluhan-keluhan yang berhubungan dengan infeksi TBC. Menurut literatur prolonged pregnancy (kehamilan di atas 42 minggu) dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan. Dalam kasus ini usia kehamilan ibu adalah 35 minggu sehingga etiologi tersebut dapat disingkirkan. Keadaan sosio-ekonomi pasien menengah ke bawah yang menurut literature dapat memicu terjadinya kematian janin dalam kandungan. Dijelaskan juga bahwa gaya hidup seperti merokok, minum alkohol, minum obat-obatan dalam jangka waktu yang lama selama kehamilan dapat memicu terjadinya kematian janin. Namun dalam kasus ini pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alcohol, dan konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama. Dari data yang ditemukan, kematian janin yang disebabkan oleh faktor janin sudah dapat disingkirkan. Karena ibu memiliki riwayat antenatal care yang baik, tidak ditemukan adanya hidropsfetalus, malformasi janin, kehamilan
32
multiple, dan IUGR ( Intra Uterine Growth Restriction ) yang menurut literatur dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan. Menurut literatur kematian janin dalam kandungan juga dapat disebabkan oleh faktor plasenta dan tali pusat seperti solusio plasenta, plasenta previa, dan lilitan tali pusat. Dalam kasus ini etiologi tersebut dapat disingkirkan karena pada antenatal care tidak ditemukan adanya kelainan plasenta dan lilitan tali pusat. Hal ini terbukti juga pada saat janin lahir tidak ditemukan adanya kelainan tersebut. Menurut literatur penatalaksanaan pada kasus IUFD dilakukan terminasi dengan cara induksi dan diharapkan agar janin lahir spontan. Dalam kasus ini dilakukan terminasi kehamilan dengan tindakan sectio caesarea atas dasar permintaan pasien sekaligus dilakukan sterilisasi. Janin lahir mati, jenis kelamin perempuan, berat badan 2000gr , panjang badan 39 cm. Kematian janin dapat diperkirakan sudah terjadi lebih dari 2 minggu (stadium maserasi 3) karena dari pemeriksaan fisik badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar serta terdapat edema di bawah kulit.
33
KESIMPULAN
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uteri (IUFD)
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD ialah faktor maternal, yaitu
faktor usia ibu dan infeksi TORCH. Penatalaksanaan IUFD yaitu dengan cara induksi persalinan tetapi pada
kasus ini dilakukan dengan sectio caesarea atas dasar permintaan pasien sekaligus untuk sterilisasi.
SARAN
Pemeriksaan laboratorium TORCH sebaiknya dilakukan pada ibu karena merupakan faktor resiko IUFD.
Pemeriksaan
darah
khususnya
pemeriksaan
fibrinogen
sebaiknya
dilakukan untuk mencegah komplikasi IUFD.
Edukasi pada pasien ini adalah menjelaskan mengenai program KB dan memotivasi ibu untuk mengukutinya, mengingat ibu sudah hamil 5 kali dengan jumlah anak hidup 2 orang. Dan usia ibu juga sangat rentan untuk hamil lagi. Tetapi pada kasus ini ibu telah memilih kontrasepsi mantap sehingga dilakukan tubektomi bilateral.
Memberikan dukungan psikologis agar ibu tidak terganggu akibat kematian janin yang telah dialami, peran keluarga juga sangat penting untuk memberikan dukungan kepada ibu.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,Wenstrom KD. Williams Obstetrics 23rd Ed. New York : McGraw-Hill 2001 2. Edlow et al. Intrauterine fetal demise and maternal morbidity. J ACOG 2011;117:307-16. 3. Wiknjosarto,H. 2002. IlmuKebidanan. Jakarta:YayasanBinaPustaka 4. J Bar et al. The placental vascular component in early and late interauterine fetal death. Thrombosis Research 2012;130:901-905. 5. Geels YP, de Gouberville MC, Visser L, van Asten HA. Comparing vaginal and sublingual administration of misoprostol for labour induction in women with intra-uterine fetal death. Tropical doctor 2010;40:77-80. 6. Silingardi E, Santunione AL, Rivasi F, Gasser B, Zago S, Garagnani L. Unexpected intrauterine fetal death in parvovirus B19 fetal. Am J forensic med pathol 2010;30:394-397. 7. Sen MR, Shukla BN, Banerjee T. Prevalence of serum antibodies to TORCH infection in and around Varanasi, northern india. J clin and diag res 2011;6:1483-85 8. Subramanya S, Patham B, Kupesic SP. Recognizing TORCH group of infections on fetal sonography. Donald school J of ultrasound in obs and gyn 2009;3(4):47-50 9. Gravensteen IK, Helgadottir LB, Jacobsen EM. Long-term impact of intrauterine fetal death on quality of life and depression: a case-control. BMC pregnancy and childbirth 2012;12:43 10. Pilliod RA, Cheng YW, Snowden JM, et al. The risk of intrauterine fetal death
in
the
small-for-gestational-age
fetus.
Am
J
Obstet
Gynecol2012;207:318.e1-6. 11. Atsumi H et al. The role of care-seeking delays in intrauterine fetal deaths among “near miss’ woman. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26, 388 – 397
35
