LAPORAN KASUS “ Wanita 26 tahun G1P0A0 G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan IUFD “
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu
Diajukan Kepada : Pembimbing :dr. Yasmina Ema Pandanwangi,Sp.OG Pandanwangi,Sp.OG
Disusun Oleh : Retno Suciana H2A013019P
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN – KEDOKTERAN – UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU 2017
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Presentasi laporan kasus: “ Wanita 26 tahun G1P0A0 G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan IUFD “
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Delanggu Disusun Oleh:
Retno Suciana
H2A013019
Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing
dr. Yasmina Ema Pandanwangi, Sp.OG
TandaTangan
.............................
BAB I PENDAHULUAN
Kematian janin dalam kandungan merupakan salah satu masalah yang ditemukan pada saat hamil, keadaan ini dapat mengancam nyawa ibu. Biasanya ini terjadi pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua (Chandra, 2010). Kematian perinatal (lahir mati dan kematian neonates) terjadi dalam 1% kehamilan. Kematian janin dalam kandungan/intra uterine fetal deadth (IUFD), merupakan keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian janin dalam kandungan (KJDK) atau intra uterine fetal deadht (IUFD), sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu. Kematian maternal dan perinatal merupakan masalah besar, khususnya di Negara berkembang sekitar 98-99%, sedangkan Negara maju hanya 1-2%. Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2008 kematian perinatal adalah 400 per 100.000 orang atau sekitar 200.000 ribu orang pertahun sehingga kematian perinatal terjadi 1,2-1,5 menit. Angka kematian perinatal (AKP) di Indonesia belum diketahui pasti karena belum ada penelitian menyeluruh mengenai hal ini. Diperkirakan AKP di rumah sakit berkisar antara 77,3 sampai 137,7 per 1000 kelahiran hidup. Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi terdapat sedikitnya 3483 kasus kematian janin dari 119437 kelahiran hidup. (DinKes Provinsi, 2008). Sebagian besar informasi yang mendasari terjadinya penyebab IUFD diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan penyebab spesifik IUFD, yaitu Intrauterine Growth Restriction (IUGR), penyakit medis maternal, kelainan kromosom dan kelainan kongenital janin, komplikasi plasenta dan tali pusat, infeksi, dan penyebab lain yang tidak dapat dijelaskan (Mochtar, 2004).
BAB II STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. I
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir
: SMA
Alamat
: Gatak, Sukoharjo
Tanggal masuk
: 19 Juni 2017
No. CM
:-
Biaya pengobatan : BPJS
II.
Nama Suami
: Tn. S
Umur
: 30 th
Alamat
: Gatak, Sukoharjo
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Pendidikan Terakhir
: SMP
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang VK RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, hari Senin, tanggal 19 Juni 2017 pukul 17.00 WIB. Keluhan utama: Tidak merasakan gerakan janin Riwayat Penyakit Sekarang :
Wanita 26 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang ke poli Obsgyn RSU PKU Muhammadiyah Delanggu pada hari Senin, tanggal 19 Juni 2017 pukul 14.00 dengan keluhan tidak merasakan adanya gerakan janin sejak 1 hari yang lalu, kemudian oleh dokter ibu diminta ke IGD untuk CTG dan hasilnya
tidak ditemukan DJJ. Ibu merasa terakhir ada gerakan janin pada pukul 4 sore 1 hari sebelum datang ke poli. Malam harinya ibu merasakan mules seperti ingin BAB, namun pada saat itu gerakan janin sudah tidak dirasakan hingga keesokan harinya. Ibu bahkan mengaku 2 hari sebelumnya baru saja memeriksakan kandungannya di Bidan dan pada saat itu gerakan janin masih aktif serta DJJ baik. Tidak ada keluhan lain seperti lendir darah, rembes air ketuban, mulesmules. Tidak ada keluhan sistemik lain seperti pusing, nyeri kepala, mata berkunang, mata kabur, dada sakit, sesak nafas, mual, muntah berlebih, kelemahan anggota gerak. Riwayat Haid
-
Menarche
: 13 tahun.
-
Lama haid
: 5-7 hari
-
Siklus haid
: 28-30 hari ,tidak teratur, kadang 3 bulan sekali
-
HPHT
: 26 September 2016
-
HPL
: 3 Juli 2017
Riwayat Menikah
Pernikahan pertama, lama pernikahan 5 tahun Riwayat Obstetri
Hamil ini
G1P0A0
26 tahun hamil 38 minggu,
janin 1 mati
intrauterin, presentasi kepala, sudah masuk PAP, puka, VTø 1cm, TFU 3 jari di bawah px, His (-), DJJ (-). Riwayat ANC
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan rutin di bidan puskesmas trimester I 3 kali, trimester II 4 kali, Trimester III 6 kali, dan di SpOG 2 kali. Imunisasi TT 2 kali. Riwayat USG (+). Riwayat KB
Belum pernah menggunakan KB Perilaku Kesehatan
-
Merokok
: disangkal
-
Minum-minuman beralkohol
: disangkal
-
Konsumsi narkoba
: disangkal
-
Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal (hanya konsumsi vitamin dari bidan)
-
Memiliki hewan peliharaan
: disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat Abortus
: disangkal
-
Riwayat Asma
: disangkal
-
Riwayat Hipertensi
: disangkal
-
Riwayat Diabetes melitus
: disangkal
-
Riwayat Penyakit jantung
: disangkal
-
Riwayat Alergi
: disangkal
-
Riwayat ISK
: disangkal
-
Riwayat IMS
: disangkal
-
Riwayat TORCH
: disangkal
-
Riwayat penyakit selama kehamilan
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Asma
: disangkal
-
Hipertensi
: disangkal
-
Riwayat Diabetes melitus
: disangkal
-
Penyakit Jantung
: disangkal
-
Alergi
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan menggunakan asuransi BPJS. Tinggal bersama orangtua. Kesan ekonomi cukup.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juni 2017 pada pukul 17.00 WIB. Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: 15 (E 4, V 5, M 6)
Tanda Vital
:
a) Tekanan darah : 120/70 mmHg b) Nadi : 90x/ menit, irama regular, isi dan tegangan cukup c) Nafas : 20x/ menit d) Suhu : 35,4 oC (axiler) Status Gizi
a) BB
: 69 kg
b) TB
: 160 cm
c) IMT
: 26,9
d) Penambahan BB selama kehamilan : 10 kg (BB awal 59 kg) Status Internus
a) Mata
: Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-); edem
palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/ 3mm b) Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-) c) Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-) d) Mulut : Lembab (+), Sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-) e) Leher :Pembesaran limfonodi(-/-), pembesaran tiroid (-/-), hipertropi otot
bantu pernafasan (-) f) Thorax
Cor
: :
1) Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS, kuat angkat 3) Perkusi
:
- Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra - Batas Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra - Batas kiri bawah jantung : ICS V 2 cm medial Linea mid clavicula sinistra - Batas kanan bawah jantung : ICS IV Linea sternalis dextra
4) Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo Dextra Depan Inspeksi
Sinistra
Simetris statis retraksi (-)
&
dinamis,
Stem fremitus normal kanan = kiri
Palpasi
Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru Perkusi Suara dasar paru vesikuler (+), suara tambahan paru : wheezing (-), ronki(-)
Auskultasi Belakang Palpasi
Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru : wheezing (-), ronki (-)
Perkusi Auskultasi
g) Abdomen
Suara dasar paru vesikuler(+), suara tambahan paru : wheezing (), ronki (-)
Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (), ronki (-)
:
- Inspeksi
: membuncit, membujur, linea nigra (+), striae
gravidarum (+), bekas sc (-) - Auskultasi
: Bising usus (+) normal
- Perkusi
: Sulit dinilai
- Palpasi
: Sulit dinilai
h) Genitalia
: pada status obstetri
i) Extermitas Superior
Inferior
Edema
-/-
-/-
Varises
-/-
-/-
Reflek fisiologis
+ normal
+ normal
Reflek patologis
-/-
-/-
Kekuatan dan gerakan
555/555, aktif segala arah
555/555, aktif segala arah
Status obstetri
1) Muka : chloasma gravidarum (-) 2) Thorax : mammae membesar (+/+), hiperpigmentasi (+/+) 3) Abdomen a)
:
Inspeksi
: membuncit, membujur, linea nigra (+), striae
gravidarum (+), bekas sc (-) b)
Palpasi :
-
Leopold I
: teraba 1 bagian besar, lunak, dan ballotemen (-),
kesan bokong -
Leopold II
: teraba 1 tahanan keras memanjang di sisi kanan
ibu (Puka) dan teraba bagin-bagian kecil janin di sisi kiri ibu, TFU 29 cm (3 jari dibawah procesus xyphoid) -
Leopold III
: teraba 1 bagian bulat, keras dan ballotemen (+)
-
Leopold IV
:bagian bawah janin sudah masuk pintu atas
panggul, kesan divergen. -
His
: (-)
c) Auskultasi
: DJJ (-)
d) Perkusi
: tidak dilakukan
4) vulva : tidak ada eritem tidak ada erosi, oedema -/-, air ketuban (-), keputihan (-), lendir darah (-) 5) Pemeriksaan dalam : a) Vaginal Toucher : -
Kulit Ketuban (KK) (+),
-
Air ketuban (-)
-
Lendir darah, sarung tangan lendir darah (-)
-
Bishop Skor
Serviks Posisi portio Konsistensi Pendataran Pembukaan Penurunan kepala
Hasil Pemeriksaan Searah sumbu jalan lahir Sedang 40-50% 1 cm Bidang hodge I TOTAL
Skor 1 1 1 1 3 7
b) Pemeriksaan Panggul Dalam : - Promontorium
: Tidak teraba
- Linea Inominata
: Teraba 1/3 bagian
- Spina Ischiadika
: Tidak menonjol
- Dinding samping pelvis
: Sejajar
- Lengkung os. Sakrum
: Cukup
- Mobilitas os. Coccygeus
: Cukup
- Arcus Pubis
: >90o
Kesan panggul genekoid tak sempit
IV. DIAGNOSA SEMENTARA
Wanita 26 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu, janin 1 mati intrauterin, presentasi kepala sudah masuk PAP, puka, belum dalam persalinan.
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Tgl 19/06/17 Darah Rutin (WB EDTA) Hb Ht Eritrosit Trombosit Leukosit MCV MCH MCHC Granulosit Limfosit Monosit Gol. Darah Rhesus faktor Sero-imunologi HbSAg Urin Protein
Hasil
Nilai Normal
12,3 g/dL 37 % 4,37 jt/mm3 160rb/mm3 6,8 rb/mm3 84,4 fl 28,8 pg 33,3 g/dl 70,9 26,5 3 O +
12-16 g/Dl 37-43 % 4-5 jt/mm3 150-400 10.3/uL 4-12 10.3/uL 78,6-102,2 Fl 25,2-34,7pg 31,3-35,4 g/dl 50-80 20,5-51,1 2-9
Nonreaktif Negatif
Nonreaktif Negatif
2. Pemeriksaan USG :
Tanggal 19 Juni 2017 oleh dr. Supri, SpOG, hasil menunjukan air ketuban cukup, plasenta di atas, TBJ 3400 gram, DJJ (-), kepala dibawah.
VI.
RESUME
Wanita 26 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang ke poli Obsgyn RSU PKU Muhammadiyah Delanggu pada hari Senin, tanggal 19 Juni 2017 pukul 14.00 dengan keluhan tidak merasakan adanya gerakan janin sejak 1 hari, kemudian pemeriksaan CTG hasilnya tidak ditemukan DJJ. Ibu merasa terakhir ada gerakan janin pada pukul 4 sore 1 hari sebelum datang ke poli. Malam harinya ibu merasakan mules seperti ingin BAB, namun pada saat itu gerakan janin sudah tidak dirasakan hingga keesokan harinya.Tidak ada keluhan lain seperti lendir darah, rembes air ketuban, mules-mules. RPD disangkal, RPK disangkal, Riwayat ANC rutin, Riwayat Obstetri, hamil ini
G1P0A0
26 tahun hamil 38 minggu, janin 1 mati intrauterin,
presentasi kepala, sudah masuk PAP kesan divergen,
puka, Riwayat
Hipertensi, DM, jantung, asma selama kehamilan disangkal. Riwayat haid tidak teratur dan riwayat infertil 5 tahun diakui, HPHT 26 September 2016, HPL 3 Juli 2017.
Pemeriksaan
fisik
didapatkan
keadaan
umum
baik,
kesadaran
composmentis, GCS 15, Tanda Vital TD 120/70 mmHg, nadi : 90x/ menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, nafas : 20x/ menit, suhu
: 35,4oC
(axiler). Status internus mata, telinga, hidung, mulut, leher, thorax, abdomen dalam batas normal, oedem pada kaki (-/-). Status obstetri thorax : mammae membesar (+/+), hiperpigmentasi (+/+), Abdomen membuncit, membujur, linea nigra (+), striae gravidarum (+), ,janin 1 mati intauterin presentasi kepala, belum masuk PAP divergen, puka, DJJ (-), His (-). Pemeriksaan dalam VT pembukaan Ø 1cm, pendataran portio 40-50%, arah portio searah sumbu jalan lahir, konsistensi sedang, penurunan kepala bagian terbawah janin sudah turun H1, KK (+). Hasil laboratorium semua dalam batas normal, golongan darah O Rh(+), HbsAg non reaktif. USG tanggal 19 Juni 2017 oleh dr. Supri Sp,OG, hasil menunjukan air ketuban cukup, plasenta di atas, TBJ 3400 gram, DJJ (-), kepala dibawah dan tidak ada gerakan janin.
VII.
DAFTAR MASALAH Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
1.
Tidak merasakan
1. Leopold II : DJJ (-)
gerakan janin sejak 1
2. Fundus : His (-)
hari 2.
1. CTG : DJJ (-) 2. USG : DJJ (-), gerakan janin (-)
Riwayat haid tidak teratur
3.
VIII.
Riwayat infertil 5 tahun
DIAGNOSISI BANDING
a. IUFD b. Gawat janin c. Solusio plasenta IX.
INITIAL PLAN
Diagnosis Kerja: Ny.I G1P0A0 26 tahun hamil 38 minggu IUFD. 1. IP Dx
:
a. Subjektif : Anamnesis b. Objektif : His, DJJ, Bishop score, Tes darah rutin, Proteinuria, EKG, USG, CTG 2. IP Tx
:
- Pasang IV Line untuk Induksi persalinan dengan RL + oksitosin 10 tpm, selang 10 menit 20 tpm.
- Pasang oksigen 3 liter 3. IP Mx
:
- Monitoring KU, TTV
- Monitoring bishop skor atau pembukaan 4. IP Ex
- Posisi ibu miring kiri - Motivasi induksi persalinan - Motivasi rawat inap untuk pasien - Motivasi bila persalinan tak maju, indikasi sectio cesaria - Beri pasien dan keluarga penjelasan tentang kondisi pasien beserta j anin serta penanganannya
X.
Persalinan Spontan
Kala I 16.30 Belum pembukaan Induksi persalinan pembukaan lengkap pukul 10.30 keesokan hari Kala II 10.45 bersalin spontan Kala III
KU
: baik
TFU
: 2 jari di bawah pusat
Perdarahan
: 50 ml
Kontraksi uterus
: baik
Plasenta
: lahir pervaginam, lengkap, selaput amnion
lengkap
Kala IV No
1
2
XI.
Waktu
TD
N
S
36
TFU
3 jari
Kontraksi Kandun Perdarahan Uterus
kemih
Keras
Kosong 10cc
11.10
120/60
70
11.25
120/70
74
dibawah
Kosong 10cc
11.40
120/70
78
pusat
Kosong 10cc
11.55
130/70
76
12.25
130/80
80
12.55
120/80
80
36,4
50cc
10cc
100cc
10cc
100cc
10cc
Terapi post partum :
p.o Amoxicilin 3x500mg p.o asam mefenamat 3x500mg
XII.
LAPORAN PERSALINAN Hari/tanggal 19 Juni 2017
Pasien datang dari poli dengan G1P0A0 kiriman dengan IUFD
17.00 WIB
S : pasien hamil I, HPL 3 Juli 2017 pasien mengatakan tidak merasakan gerakan janin O : keadaan umum baik, compos mentis G1P0A0 UK 38 TFU 2 jari di bawah px, puka, presentasi kepala, His (-), DJJ (-) , tekanan darah 115/70, protein urin - , udem kaki, VT Ø 1cm A : Ny. I 26 tahun G1P0A0 hamil 38 Belum Dalam Persalinan dengan IUFD Tx pasang O2 3ltpm, pasang infus RL+Oxy 5 IU 10 tpm
20 Juni 2017 07.15
KU baik, His +, DJJ -, T D 120/70, N 96 x/menit, VT Ø 7-8cm (longgar,porsio sedang, KK +, Kepala H 1I, LD (+)) Tx Pasang infus RL+Oxy 10 IU 20 tpm
10.30
Pasien ingin BAB KK pecah spontan VT Ø lengkap, pres.kep Pimpin persalinan
10.45
Bayi lahir spontan,jenis kelamin perempuan 2800 gr/46 cm/31cm/30cm/28cm Tx oxy 1A
Anus +, cacat 10.55
Plasenta lahir spontan, explore kesan bersih Uterus keras,PPL ±100 cc, Peri ruptur HDL: VI c. TFU 2 jari dibawah pst Tx : lidocain 1A, Kassa, p.o Amox dan p.o Asmet TD 116/70, N 82.
13.30
XIII.
Pindah kamar
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
IUFD (Intra Uterine Fetal Death) a. Pengertian IUFD Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi (Winkjosastro, 2009). Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, atau akibat infeksi
yang
tidak
terdiagnosis
sebelumnya
sehingga
tidak
diobati
(Saifuddin,2008). b. Etiologi IUFD Menurut Norwitz (2008), penyebab kematian janin dalam rahim yaitu : 1) 50 % kematian janin bersifat idiopatik (tidak diketahui penyebabnya). 2) Kondisi medis ibu (hipertensi, pre-eklamsi, diabetes mellitus) berhubungan dengan peningkatan insidensi kematian janin. Deteksi dini dan tata laksana yang yang sesuai akan mengurangai risiko IUFD. 3) Komplikasi
plasenta
(plasenta
previa,
abruption
plasenta)
dapat
menyebabkan kematian janin. Peristiwa yang tidak diinginkan akibat tali pusat sulit diramalkan, tetapi sebagian besar sering ditemukan pada kehamilan kembar monokorionik/monoamniotik sebelum usia gestasi 32 minggu. 4) Penentuan kariotipe janin harus dipertimbangkan dalam semua kasus kematian janin untuk mengidentifikasi abnormalitas kromosom, khususnya dalam kasus ditemukannya abnormalitas struktural janin. Keberhasilan analisis sitogenetik menurun pada saat periode laten meningkat. Kadangkadang, amniosentesis dilakukan untuk mengambil amniosit hidup untuk keperluan analisis sitogenetik. 5) Perdarahan janin-ibu (aliran sel darah merah transplasental dari janin menuju ibu) dapat menyebabkan kematian janin. Kondisi ini terjadi pada
semua kehamilan, tetapi biasanya dengan jumlah minimal (<0,1 mL). Pada kondisi yang jarang, perdarahan janin-ibu mungkin bersifat masif. Uji Kleuhauer-Betke (elusi asam) memungkinkan perhitungan estimasi volume darah janin dalam sirkulasi ibu. 6) Sindrom antibodi antifosfolipid. Diagnosis ini memerlukan pengaturan klinis yang benar (>3 kehilangan pada trimester pertama >1) kehilangan kehamilan trimester kedua dengan penyebab yang tidak dapat dijelaskan, peristiwa tromboembolik vena yang tidak dapat dijelaskan. 7) Infeksi intra-amnion yang mengakibatkan kematian janin biasanya jelas terlihat pada pemeriksaan klinis. Kultur pemeriksaan histology terhadap janin, plasenta/selaput janin, dan tali pusat akan membantu. c. Predisposisi IUFD Menurut Winkjosastro (2009), Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta. 1)
Factor maternal antara lain adalah post term(>42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi hipertensi, pre-eklamsia, eklamsia, hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, rupture uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian ibu.
2)
Factor fetal antara lain: hamil kembar, hamil tumbuh terlambat, kelainan congenital, kelainan genetic, infeksi.
3)
Factor plasenta antara lain: kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, KPD, vasa previa.
4)
Sedangkan factor resiko terjadinya kematian janin intra uterine meningkat pada usia >40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrasi pada ibu, riwayat bayi dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu (ureplasma urelitikum), kegemukan, ayah berusia lanjut.
d. Manifestasi Klinis IUFD Menurut Achadiat(2004), criteria diagnostic kematian janin dalam rahim meliputi:
1) Rahim yang hamil tersebut tidak bertambah besar lagi, bahkan semakin mengecil. 2) Tidak lagi dirasakan gerakan janin. 3) Tidak ditemukan bunyi jantung janin pada pemeriksaan. 4) Bentuk uterus menjadi tidak tegas sebagaimana suatu kehamilan normal. 5) Bila kematian itu telah berlangsung lama, dapat dirasakan krepitasi, yakni akibat penimbunan gas dalam tubuh.
e. Penegakan Diagnosis 1. Anamnesis a. Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang. b. Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. c. Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. d. Penurunan berat badan. e. Perubahan pada payudara atau nafsu makan 2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 1) Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu. 2) Terhentinya perubahan payudara b. Palpasi 1) Tinggi fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan 2) Tidak teraba gerakan- gerakan janin. 3) Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. c.
Auskultasi Baik memakai stetoskop monoral maupun dopler tidak terdengar denyut jantung janin.
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium 1) Reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati. 2) hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati. b) Pemeriksaan Radiologi 1) USG a)
Gerak anak tidak ada
b) Denyut jantung anak tidak ada c)
Tampak bekuan darah pada ruang jantung janin
2) X-Ray a) Spalding’s sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak. b) Nanjouk’s sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung. c) Robert’s sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam. d) Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.
f. Diagnosis Banding Gejala dan Tanda yang
Gejala dan Tanda yang
Selalu Ada
Kadang- Kadang Ada
1. Gerakan janin berkurang 1. Syok,
uterus
atau hilang, nyeri perut
tegang/kaku,
hilang
janin atau DJJ tidak
timbul
atau
menetap,perdarahan pervaginam
KemungkinanDiagnosis Solutio Plasenta
gawat
terdengar.
sesudah
hamil 22 minggu. . Gerakan Janin dan DJJ tidak
ada,
perdarahan
2. Syok,perut kembung/cairan
Ruptur Uteri
dan nyeri hebat.
bebas
intra
abdominal, uterus
kontur abnormal,
abdomen
nyeri,
bagian-bagian
janin
teraba, denyut nadi ibu cepat. . Gerakan janin berkurang 3. atau
hilang,
abnormal
Cairan
ketuban
Gawat Janin
DJJ bercampur mekoneum.
(<100x/menit
atau >180x/menit). . Gerakan Janin/DJJ hilang
4.Tanda-tanda kehamilan
Kematian janin
berhenti.
g. Menetapkan Kematian Janin dalam Rahim Menurut Nugroho (2012), menetapkan janin dalam rahim meliputi : 1) Pemeriksaan terhadap detak jantung (dengan menggunakan stetoskop laeneck, alat dopler). 2) Pemeriksaan terhadap tidak adanya gerak jantung, tulang kepala janin berhimpit, tulang belakang makin melengkung (dengan menggunakan USG). 3) Pemeriksaan
terhadap
tulang
kepala
berhimpit,
tulang
belakang
melengkung, dalam usus janin dijumpai pembentukkan gas (dengan foto rontgen). h. Batasan Kematian Janin 1) Menurut WHO dalam Nugroho (2012) : kematian yang terjadi pada janin dengan berat badan lahir lebih dari 1000 gram. 2) Menurut Prawiroharjo dalam Nugroho (2012) : kematian janin dibagi dalam 4 golongan : Kelompok I : kematian janin sebelum kehamilan 20 minggu.
Kelompok II : kematian janin pada umur kehamilan 20-28 minggu. Kelompok III: kematian janin pada umur kehamilan lebih dari 28 minggu. Kelompok IV : kematian janin yang tidak termasuk tiga golongan di atas 3) Menurut U.S National Center dalam Nugroho (2012): Kematian janin pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu. 4) Menurut FIGO dalam Nugroho (2012): Kelahiran bayi termasuk dengan BBL >500 gram atau lebih sesuai umur kehamilan >22 minggu. i. Diagnosis IUFD Menurut Norwitz (2008), diagnosis kematian janin dalam rahim meliputi : 1)
Gejala jika kematian janin terjadi terjadi di awal kehamilan, mungkin tidak akan ditemukan gejala kecuali berhentinya gejala-gejala kehamilan yang biasa dialami (mual, sering berkemih, kepekaan pada payudara). Di usia kehamilan selanjutnya, kematian janin harus dicurigai jika janin tidak bergerak dalam jangka waktu yang cukup lama.
2)
Tanda-tanda ketidakmampuan mengidentifikasi denyut jantung janin pada kunjungan ANC (antenatal care) setelah usia gestasi 12 minggu atau tidak adanya pertumbuhan uterus dapat menjadi dasar diagnosis.
3)
Pada pemeriksaan laboratorium terjadi penurunan kadar gonadotropin korionik manusia (Human Chorionic Gonadotropin atau HCH) mungkin dapat membantu diagnosis dini selama kehamilan.
4)
Pada pemeriksaan radiologis. Secara historis, foto rontgen abdominal digunakan untuk mengkonfirmasi IUFD. Tiga temuan sinar X yang dapat menunjukkan adanya kematian janin meliputi penumpukan tulang tengkorak janin (tanda spalding), tulang punggung janin melengkung secara berlebihan dan adanya gas didalam janin. Meskipun demikian, foto rontgen sudah tidak digunakan lagi. USG saat ini merupakan baku emas untuk mengkonfirmasi IUFD dengan mendokumentasikan tidak adanya aktifitas jantung janin setelah usia gestasi 6 minggu. Temuan sonografi lain mencakup edema kulit kepala dan maserasi janin.
j. Patofisiologi IUFD Menurut Sastrowinata (2005), kematian janin dalam pada kehamilan yang telah lanjut, maka akan mengalami perubahan-perubahan sebagai berikut : 1) Rigor mortis (tegang mati) berlangsung 2,5 jam setelah mati kemudian lemas kembali. 2) Stadium maserasi I : timbulnya lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh ini mulamula terisi cairan jernih, tetapi kemudian menjadi merah coklat. 3) Stadium maserasi II : timbul lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi 48 jam setelah anak mati. 4) Stadium maserasi III : terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antara tulang-tulang sangat longgar edema di bawah kulit. k. Komplikasi IUFD Menurut Norwitz (2008), sekitar 20-25% dari ibu yang mempertahankan janin yang telah mati selama lebih dari 3 minggu maka akan mengalami koagulopati intravaskuler diseminata (Disseminated Intravascular Coagulopathy atau DIC) akibat adanya konsumsi faktor-faktor pembekuan darah secara berlebihan. l. Pengelolaan IUFD Menurut Nugroho (2012), Janin yang mati dalam rahim sebaiknya segera dikeluarkan secara: 1) Lahir spontan: 75% akan lahir spontan dalam 2 minggu. 2) Persalinan anjuran : a) Dilatasi serviks dengan batang laminaria Setelah dipasang 12-24 jam kemudian dilepas dan dilanjutkan dengan infus oksitosin sampai terjadi pengeluaran janin dan plasenta. b) Dilatasi serviks dengan kateter folley. (1) Untuk umur kehamilan > 24 minggu. (2) Kateter folley no 18, dimasukan dalam kanalis sevikalis diluar kantong amnion. (3) Diisi 50 ml aquades steril.
(4) Ujung kateter diikat dengan tali, kemudian lewat katrol, ujung tali diberi beban sebesar 500 gram. (5) Dilanjutkan infus oksitosin 10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his adekuat. c) Infus oksitosin (1) Keberhasilan sangat tergantung dengan kematangan serviks, dinilai dengan Bishop Score, bila nilai = 5 akan lebih berhasil. (2) Dipakai oksitosin 5-10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml mulai 8 tetes / menit dinaikan 4 tetes tiap 15 sampaihis adekuat. d) Induksi prostaglandin (1) Dosis : Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suppositoria 20 mg, diulang 4-5 jam. Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suntikan im 400 mg. Pg-E 2,5 mg/ml dalam larutan NaCL 0.9 %, dimulai 0,625 mg/ml dalam infus. (2) Kontra Indikasi: asma, alergi dan penyakit kardiovaskuler. m. Pencegahan IUFD Menurut Winkjosastro (2009), Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemeli dengan TT (twin to twin transfusion) pencegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
n. Pathway IUFD (Intra Uterine Fetal Death)
Bagan 1.1 pathway IUFD Sumber : Norwitz (2008), Nugroho (2012), dan Winkjosastro (2009).
o. Konsep Penatalaksanaan pada IUFD (Intra Uterine Fetal Death)
Bagan 1.2 Penatalaksanaan IUFD Sumber : Yulianti (2006) & Nugroho (2012)
BAB IV PEMBAHASAN
Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur. Dari anamnesis didapatkan bahwa wanita 26 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang ke poli Obsgyn RSU PKU Muhammadiyah Delanggu pada hari Senin, tanggal 19 Juni 2017 pukul 14.00 dengan keluhan tidak merasakan adanya gerakan janin sejak 1 hari, kemudian pemeriksaan CTG hasilnya tidak ditemukan DJJ. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan hal tersebut. Tidak terdapat kenceng-kenceng, darah, cairan yang keluar dari jalan lahir. Pasien melakukan ANC rutin selama kehamilan. Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal. Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Pada pemeriksaan laboratorium, hanya didapatkan pemeriksaan darah rutin dalam batas normal pada wanita dengan kehamilan. Seharusnya dilakukan pemeriksaan darah yang lebih lengkap yaitu fibrinogen untuk mengetahui ada tidaknya permasalahan pada faktor pembekuan darah dari faktor janin terhadap maternal. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, letak presentasi bokong, DJJ (-). Didapatkan kesan janin IUFD disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar diagnosis IUFD, seperti tidak adanya gerakan janin dan DJJ ( - ), sehingga dapat ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti. Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien mengakui riwayat
haid tidak teratur dan riwayat infertil selama 5 tahun, meskipun tidak ada teori yang menjelaskan hubungan tersebut dengan kematian janin,namun menjadi salah satu faktor resiko dari IUFD. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis
pada
janin.
Inkompatibilitas
Rhesus
juga
sangat
kecil
kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama. Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu induksi persalinan dilakukan dengan pemberian induksi oksitosin 5 IU melalui infus RL 10 tpm yang kemudian selang 10 menit dinaikan menjadi 20 tpm karena serviks cukup matang (bishop skore ≥6). Setelah persalinan pasien diberikan amoxcicilin 500 mg 3x1 tab untuk mengatasi infeksi dimana amoxcicilin anti bakteri spektrum luas yang bersifat bakterisid. efektif terhadap sebagian bakteri gram-positif dan beberapa gram-negatif yang patogen. Bakteri patogen yang sensitif terhadap amoksisilina adalah Staphylococci, Streptococci, Enterococci, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, H. influenzae, E. coli dan P. mirabilis. Diberikan juga Asam Mefenamat 500mg 3x 1 tab untuk mengurangi rasa nyeri diamana mekanisme kerja asam mefenanmat adalah dengan menghambat enzim COX. Komplikasi IUFD lebih dari 6 minggu akan mengakibatkan gangguan pembekuan darah, infeksi dan berbagai komplikasi yang membahayakan nyawa ibu. Edukasi pada pasien ini ialah memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F Gary. et all. 2010. Obstetric Williams. 23 rd ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. Manuaba,IBG.,2010. Ilmu Kebidanan, penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan Edisi 2. Jakarta:EGC Marthius, 2007. Bedah kebidanan Martius. Jakarta : ECG Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Bobak, I, dkk. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Carey, J. 2005.: Ilmu Kesehatan Obstetri Patologi Reproduksi Edisi 2. Jakarta:EGC Chapman, V. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran (The Midwife’s Labour and Birth Handbook). Jakarta : EGC : 444 – 5.
