LAPORAN HASIL PELATIHAN REKAM MEDIS
PELATIHAN MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS DALAM AKREDITASI RS
A. LAT LATAR BELAKAN BELAKANG G Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catata Catatan n adalah adalah tulisan tulisan yang yang dibuat dibuat oleh Dr/Drg Dr/Drg tentan tentang g tindak tindakan an
yang yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen Dokumen adalah adalah catatan catatan Dr/Drg Dr/Drg atau tenaga kesehatan kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro diagnostik. Rekam Medis merupakan : a. Dokumen Dokumen hukun hukun yang yang bersifat bersifat permanen permanen b. erisi erisi informasi informasi yang relevan relevan denga dengan n layanan layanan kesehatan kesehatan pasien pasien c. !nformasi !nformasi tersebut tersebut dicata dicatatt pada setiap setiap kontak kontak dengan dengan pasien pasien d. isa dimanfaatk dimanfaatkan an oleh setiap setiap anggo anggota ta tim tim e. "emua "emua infor informas masii bersif bersifat at rahas rahasia ia B. TUJUA TUJUAN N PELA PELAT TIHAN IHAN #etugas RM dapat mendokumentasi Rekam medis untuk : a. Menunjang Menunjang pembua pembuatan tan keputusa keputusan n dan meningkatk meningkatkan an hasil bagi bagi pasien pasien b. Meningkatk Meningkatkan an pengelo pengelolaan laan dokumenta dokumentasi si kesehata kesehatan n c. Menjam Menjamin in kesela keselamat matan an pasien pasien d. Meningkatk Meningkatkan an kinerja kinerja pelayanan pelayanan,, terafi dan tata tata kelola kelola $ Manajemen Manajemen e. Menunjang Menunjang proses proses pelaya pelayanan nan kepada kepada pasien pasien persyaratan %ukum Rekam Medis &elengkapan 'semua harus tercatat dan terdokumentasi( • &eakuratan 'semua data harus sesuai dengan fakta yang sebenarnya( • • &etepatan )aktu 'dicatat pada )aktu dilaksanakan, pakai tanggal, bulan, • • •
tahun dan jam( Diisi/dicatat oleh dokter dan pera)at, diparaf dan ditanda tangan Disimpan oleh petugas RM dangan baik #engelolahan oleh pimpinan sarana kesehatan 'pengelolaan dan penyajian(
C. PERAN PERAN RM DALAM DALAM AKREDIT AKREDITA ASI Rekam medis menjadi: menjadi: ukti tertulis semua tindakan dan pelayanan yg dibe diberik rikan an dan dan seba sebaga gaii baha bahan n telu telusu sur/ r/te tela laah ah dala dalam m akre akredi dita tasi si kare karena na hampir setiap standar menggunakan menggunakan telaah/telusur telaah/telusur rekam medis.
Metodolog Metodologii telusur telusur : "uatu pendekatan pendekatan untuk untuk menilai menilai keefektifa keefektifan n sistem sistem dan proses proses pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan dan "uatu "uatu metode evaluasi evaluasi yg efektif efektif untuk untuk menila menilaii kinerj kinerja a organ organisa isasi si pelaya pelayanan nan keseh kesehata atan n yg disedi disediaka akan n sesuai dg apa yg dilihat dan dialami oleh pasien Tujuan telusur : &epatuhan R" melaksanakan standar à evaluasi pengisian RM ∗ ∗ *ayanan apa yg sudah diterima pasien à "urveyor meminta +-+ RM ∗
untuk ditelaah 'track record -+0 bulan( &epatuhan dalam mencatat proses layanan yg disyaratkan berdasar
∗
informasi dari kegiatan tracer agaimana R" melengkapi RM setelah pasien pulang #erbedaan "tandar 1kreditasi versi 02 dengan "tandar 1kreditasi versi 0+0/3C! : 4ersi 02 5 erfo erfok kus pa pada prov rovider ider 5 &uat &uat pada pada inpu inputt dan dan doku dokume men n 5 *emah imp implementasi à kurang melibatkan petugas 4ersi 0+0 / 3C! 5 erfo erfok kus #ad #ada a #as #asien ien 5 &uat &uat #ad #ada a #ro #rose ses, s, 6utp 6utput ut Dan Dan 6ut 6utco come me 5 &uat #ada !mp !mpleme lemen ntas tasi à Melibatkan "eluruh #etugas 5 &esi &esina namb mbun unga gan n #ela #elay yanan anan "tandar 3C! tentang dokumentasi rekam medis 1da 7+ standard 3C! mengharuskan informasi apa saja yang harus didoku didokumen mentas tasika ikan n dalam dalam rekam rekam medis medis oleh oleh petuga petugas s keseha kesehatan tan di rumah sakit
D!u"en #an$ %arus &'s'a(!an &ala" stan&ar MKI 5 &ebija &ebijakan kan tenta tentang ng ke)aji ke)ajiban ban melak melaksan sanaka akan n komunik komunikasi asi terka terkait it
informasi kondisi pasien 8 Dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan komunikasi atau atau transfer informasi 5 &ebija &ebijakan kan/pe /pedom doman an ttg ttg pelay pelayana anan/p n/peny enyele elengg nggara araan an RM 8 Dokumen RM untuk masing-masing masing-masing profesi tenaga kesehatan kesehatan 8 Dokumen rivie) dan buku buku pembaharuan RM 5 &ebija &ebijakan kan/pa /pand nduan uan/"# /"#6 6 tenta tentang ng transf transfer er pasien pasien 8 Dokumen transfer 5 #ola pe penyakit 5 &ebija &ebijakan kan/pa /pandu nduan an/"# /"#6 6 tentang tentang akses akses pasien pasien untuk untuk mendap mendapatk atkan an 5 5
informasi kesehatan Doku Dokume men n per permi mint ntaa aan n info inform rmas asii &ebija &ebijakan kan/pa /pandu nduan an/"# /"#6 6 tentang tentang penga pengatur turan an keama keamana nan n dan permintaan informasi termasuk data
5
- Doku Dokume men n perm permin inta taan an inf infor orma masi si - Dokum okumen en pela elaksan ksana aan &ebija &ebijakan kan/pa /pandu nduan an/"# /"#6 6 tentang tentang reten retensi si Rekam Rekam Medis Medis termas termasuk uk pemusnahan Rekam Medis - Dokum okumen en pela elaksan ksana aan - &ode diagnosis - &ode ode pros prose edur/ dur/ti tin ndak dakan - Defin efinis isii yan yang g dig digu unak nakan - "imb "imbol ol term termas asuk uk yan yang g tidak tidak bol boleh eh dig digun unak akan an - "ingka "ingkatan tan termas termasuk uk yang yang tidak tidak boleh boleh diguna digunakan kan - Dokume Dokumen n pela pelapor poran an sesuai sesuai ketent ketentuan uan yg berlak berlaku u - Dokume Dokumen n evalu evaluasi asi penya penyampa mpaian ian data data dan inform informasi asi oleh oleh
5
5
5
5 5
5 5 5 5
5
pengguna - Dokumentasi rapat &ebija &ebijakan kan/pa /pandu nduan an/"# /"#6 6 tenta tentang ng perl perlind indung ungan an dari dari:: - &ehi &ehila lang ngan an dan dan ker kerus usak akan an RM - 9ang 9anggu guan an dan dan peny penyal alah ahgu guna naan an RM - Doku Dokume men n keh kehila ilang ngan an dan dan keru kerusa saka kan n Doku okumen men pel pelat atih ihan an staf taf - 6R pel pela atiha tihan n '; '; tah tahap ap(( -
/0+ +7=/Menkes/#er/!>/0+ 8 ?? 0;/0 ttg praktik kedokteran kedokteran 8 ?? 7@/0; ttg kesehatan kesehatan 8 ?? /0; ttg rumah sakit sakit 8 #M& 0@;/0= ttg rekam medis medis
D. )AKTU )AKTU &an &an PELAKSA PELAKSANAA NAAN N
#elatihan dilaksanakan pada tanggal 0 april 0+@ s.d 0= april 0+@ di #usdiklat 1paratur 1paratur &
E. KESIMP KESIMPULA ULAN N &an &an SARAN SARAN *. Kes' Kes'"( "(u ulan lan #eran #M!& sangat penting untuk memastikan : "etiap pasien harus memiliki rekam medis !si rekam medis lengkap sesuai kondisi pasien "iapa yang mengisi, format dan lokasinya. #etugas kesehatan yang mengisi harus dapat diidentifikasi &erahasian $ kemananan &etersediaan, perlindungan dari kerusakan &ebijakan periode penyimpanan ◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
•
• • •
1kreditasi 3C! merupakan merupakan salah satu akreditasi R" yang yang bersifat internasional
•
menerima sertifikat akreditasi dari !"ua ,++ Mei 0+ "tandar 1kreditasi 1kreditasi terdisi dari + ab,dalam kelompok "tandar #elayanan erfokus #asien,"tandar Manajemen,"tandar &eselamatan
• •
#asien,"tandar MD9s #enilaian kelulusan bila setiap ab mencapai nilai diatas = . ila setiap ab mencapai @ sd 2; dimungkinkan R" melakukan Remedial
+. Saran Diharapkan semua tenaga rekam medis bisa mengikuti pelatihan rekam medis untuk meningkatkan pengetahuan "DM di bidang rekam medis R"?D.Dr.%.!bnu R"?D.Dr.%.!bnu "uto)o aturaja sehingga terciptanya rekam medis yang baik, layak dan bermutu.
