LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (SKP) Nama Rumah Sakit
: RSUD Serui
Alamat Rumah Sakit
: Jl. Dr. Sam Ratulangi Serui Provinsi Papua Barat
Pembimbing
: Agatha Cecilia Susanti, SKp., M.Kes
Tanggal Bimbingan
: 19 – 20 Oktober 2017
Rekomendasi Elemen Penilaian SKP.I. 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua Identitas di gelang identitas cetak lebih besar dan identitas pasien, tidak boleh menggunakan tebal agar mudah dibaca. Pemasangan gelang nomor kamar atau lokasi pasien identitas, penulisan Nama, Tanggal lahir dan No. MedRec mengarah ke jari-jari pasien, agar memudahkan untuk melakukan identifikasi. Identitas tidak boleh berupa tulisan tangan, sebaiknya dalam bentuk stiker. 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Lakukan identifikasi sebelum pemberian darah/produk obat, darah, atau produk darah. darah. Identifikasi pertama kali dengan cara verbal dan visual, selanjutnya visual. 3. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan Lakukan identifikasi sebelum pengambilan darah dan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. Identifikasi klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) pertama kali dengan cara verbal dan visual, selanjutnya visual. 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Lakukan identifikasi sebelum pemberian obat dan pengobatan dan tindakan / prosedur pelaksanaan tindakan. Identifikasi pertama kali dengan cara verbal dan visual, selanjutnya visual. 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek Prosedur untuk identifikasi dibedakan antara identifikasi yang konsisten pada semua identifikasi secara verbal dan visual. situasi dan lokasi Lengkapi kebijakan untuk identitas sementara jika ada pasien yang khusus dengan kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan identifikasi. Setiap pasien yang mengambil obat di Farmasi sebaiknya membawa Kartu Identitas (e-KTP) untuk identifikasi. Elemen Penilaian SKP.II. 1. Perintah lisan dan yang melalui telepon Perbaiki / lengkapi SPO komunikasi lisan atau via ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara telpon, formulir pemberian informasi masuk dalam lengkap oleh penerima perintah atau hasil rekam medik pasien, khusus untuk informasi lisan pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, atau via telpon tulis di CPPT. Kebijakan yang EP 1) dituliskan dalam spo, kebijakan sesuai SK - RS. Kebijakan,pedoman,panduan,spo yang sudah direvisi, berlakukan, edukasikan ke staf terkait, implementasikan. Dokumentasikan sesuai proses.
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Lakukan " baca ulang " oleh penerima perintah. Bila perlu eja ulang menggunakan alphabet internasional khususnya untuk pemberian obat high alert. Buat alphabet internasional, buat daftar singkatan yang boleh dan yang tidak boleh, buat daftar hasil pemeriksaan kritis. Sosialisasikan dan bagikan ke unit terkait. letakkan berdekatan dengan telpon agar mudah dijangkau.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan Lakukan " konfirmasi " oleh pemberi perintah dengan dikonfirmasi oleh individu yang memberi menyatakan " ya benar ". perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Hasil pemeriksaan kritis harus dilaporkan < 1 jam kepada DPJP (Laboratorium, Radiologi), buat dalam kebijakan. 4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Elemen Penilaian SKP.III. 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengatur identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obatobat yang perlu diwaspadai
Laksanakan komunikasi lisan via telpon secara seragam di semua situasi dan lokasi di RS. Lakukan monev terhadap peningkatan komunikasi yang efektif, buat laporan pelaksanaannya. Tindaklanjuti rekomendasi dari Pimpinan. Hasil monev dipresentasikan oleh Direktur. Tunjukkan bukti di rekam medis, saat telusur berupa cap verifikasi oleh pemberi instruksi.
Buat kebijakan, lengkapi dengan no.,tanggal,tanda tangan, dan cap RS. Susun kebijakan, pedoman, panduan, spo sesuai tata naskah. Panduan memuat ketentuan tatakelola khusus bagi obat-obat yg perlu diwaspadai. SPO identifikasi obat & Labelisasi; SPO Penyimpanan Obat; SPO Penggunaan Obat high alert. Khusus untuk obat Narkotika dan psikotropika, disimpan di almari dengan 2 kunci. Kunci pertama disimpan oleh penanggung jawab shift, kunci kedua oleh petugas yang ditunjuk. Lakukan serah terima secara tertulis pada setiap pergantian jaga.Obat yang ditambahkan kedalam caiaran infus sebaiknya diberi pelabelan pada botol infus, dan dilakukan oleh farmasi. 2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Libatkan farmasi klinik atau apoteker dalam implementasi kebijakan,pedoman,panduan,prosedur tentang obat high alert. Usahakan pengenceran obat oleh farmasi. Bila didelegasikan ke perawat, lakukan pelatihan dengan sertifikat dengan pelatih yang memiliki sertifikat sudah terlatih dan sebaiknya memiliki sertifikat TOT. Buat pendelegasian secara tertulis oleh farmasi dan di berlakukan dengan SK direktur RS. 3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit Idem Panduan diatas memuat ketentuan pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan penyimpanan obat termasuk Obat High Alert; SPO secara klinis dan tindakan diambil untuk Penyimpanan obat High Alert. Dilarang disimpan di Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
2
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan. 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access)
Unit Pelayanan Pasien kecuali SANGAT DIBUTUHKAN. Buat dalam kebijakan. Beri label yang jelas untuk semua elektrolit konsentrat dan simpan pada area yang dibatasi ketat. Lakukan monev terhadap peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, buat laporan pelaksanaannya. Tindaklanjuti rekomendasi dari Pimpinan. Hasil monev dipresentasikan oleh Direktur.
Elemen Penilaian SKP.IV. 1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda 1. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada bagian yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi tubuh pasien atau lokasi yang akan diinsisi, operasi dan melibatkan pasien dalam proses Organ tunggal tidak dilakukan site marking, penandaan / pemberian tanda 2. Melibatkan pasien dalam proses penandaan atau pemberian tanda 3. Pelaksanaan site marking dilakukan oleh dokter bedah atau operator. Lengkapi kebijakan,panduan,dan spo. Panduan tindakan 2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk melakukan verifikasi operasi memuat ketentuan adanya Check List pra-operatif praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan atau SIGN - IN dgn substansi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat-pasien dan semua dokumen serta tepat pasien, dokumen lain benar dan lengkap. Peralatan peralatan yang diperlukan tersedia, yang diperlukan tersedia, tepat dan berfungsi, IV line terpasang, dan pemberian antibiotik propillaksi 60 tepat/benar, dan fungsional. menit sesuai dengan WHO, dan daftar obat antibiotik sesuai pedoman WHO tersedia di kamar operasi.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses guna memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi. Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi
Revisi surgical safety checklist, kolom lengkapi dengan nama dan tanda tangan dokter anestesi. Tahap sign - in tuntas baru pasien dipindahkan ke meja operasi untuk tahap berikutnya.
Time - out dilakukan setelah pasien berada di meja operasi. Pastikan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang - siuran sudah teratasi, instrumen yang digunakan steril atau tidak kadaluwarsa, Hitung jumlah instrumen, kasa, jarum dan catat pada kolom time-out. Kolom lengkapi dengan nama dan tanda tangan perawat sirkuler. Tahap time - out tuntas baru pasien boleh dilakukan insisi. Sebelum luka operasi ditutup, pastikan jumlah instrumen, kasa, jarum lengkap. Sign-out ditandatangani oleh dokter bedah. Kembangkan Kebijakan/SPO pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, khususnya prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi atau dental. Lakukan modifikasi dari form surgical safety checklist pasien operasi. Dokumentasikan sesuai proses. Berlakukan, edukasikan, implementasikan, lakukan monev. dan tindaklanjuti.
atau Buat dan lengkapi panduan hand hygiene secara
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
3
mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). 2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Elemen Penilaian SKP.VI. 1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
ringkas, rincian buat di SPO. Kebijakan yang ditulis dalam SPO, kebijakan sesuai SK. Pastikan bahwa semua petugas RS dapat cuci tangan dengan 6 langkah, dan 5 momen yang diwajibkan untuk cuci tangan. Buat program hand hygiene untuk 3 area, yaitu area staf, area pasien atau keluarga, dan area pengunjung. Dokumentasikan penyusunan program sesuai proses. Berlakukan, edukasikan, implementasikan. Lakukan monev tentang Hand Hygiene, buat Laporan pelaksanaan monev Hand Hygiene, sertakan juga data Surveillance Infeksi dari tim PPI. Hasil monev dipresentasikan oleh Direktur pada hari pertama survei akreditasi. Perlu dibuat ketentuan penggunaan APD (sarung tangan) mengadopsi dari WHO.
Buat kebijakan, lengkapi dengan no.,tanggal, tanda tangan, dan cap RS. SPO Assesmen Awal & Ulang memuat ketentuan identifikasi risiko pasien jatuh. Kaji ulang untuk pasien yang berisiko ringan, misal setiap hari, risiko sedang setiap shift, dan risiko berat setiap 3 jam. Gunakan skala Morse untuk pasien dewasa , Humphy - dumphty untuk pasien anak, get up and go untuk pasien rawat jalan. Tambahkan pada kebijakan. 2. Langkah-langkah diterapkan untuk SPO manajemen risiko jatuh memuat langkah mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang langkah pencegahan risiko jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat telah teridentifikasi berisiko jatuh. Adakan tanda risiko juga AP.1.6, EP 5) jatuh pada tempat tidur pasien. Tambahkan pada kebijakan. 3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera Lakukan monev. serta tindak lanjuti. Buat laporan akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan pelaksanaannya. Hasil monev dipresentasikan oleh secara tidak disengaja Direktur pada hari pertama survei akreditasi. 4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko Evaluasi pelaksanaan Program PMKP bidang Risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit Jatuh
Jakarta, 25 Oktober 2017 Pembimbing
Agatha Cecilia Susanti SKp., Mkes. Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
4
