Lampiran Pergub Jateng No. 4 Tahun 2017

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATA PROVINSI JAWA TENGAH BALA BALAII LAB LABOR ORA ATORIU ORIUM M KES KESEH EHA ATAN DAN DAN PEN PENGU GUJI JIAN AN A

TA NO

I.

II. II.

III.

IV.

V.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA KONSULTASI 1. Dokter Umum . Dokter Spesia!is ". Konsu!tasi Kese#atan Mas$arakat %. &asa konsu!tasi pem'a(aan EK) +. &asa konsu!tasi pem'a(aan oto -a*io!ogi PELA PELAY YANAN ANAN PENU PENUNJ NJAN ANG G 1. NON MEDIK a. A*ministrasi-ekam me*is Baru '. A*ministrasi-ekam me*is Lama 2. MEDIK EK) RADIOLOGI 1 oto #ora 1 posisi  oto #ora  posisi " oto Kepa!a 1 posisi % oto Kepa!a  posisi + oto Kepa!a " posisi 6 oto A'*omen 1 posisi 2 oto A'*omen  posisi 3 oto A'*omen " posisi 4 oto u!ang Be!akang 1 posisi 10 oto u!ang Be!akang  posisi 11 oto u!ang Be!akang " posisi 1 oto Etremitas 1 posisi 1" oto Etremitas  posisi 1% oto Etremitas " posisi SPIROMETRI U/i ungsi Paru

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan tin*akan posisi

6,000 10,000 %,000 10,000 10,000

kun/ungan kun/ungan

%,00 ",000

tin*akan

1,000

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

%,2+0 "1,+00 %,2+0 "1,+00 %,2+0 %,2+0 "1,+00 %,2+0 %,2+0 "1,+00 %,2+0 %,2+0 "1,+00 %,2+0

pemeriksaan

4,000

PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N LABO LABORA RAT TORIU ORIUM M A. PATOLOG TOLOGII KLINI KLINIK K a. Immuno S S!o"o#$ Page 1

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Anti Anti Sterto! Sterto!$sin $sin 5 AS5 AS577 Anti Sterto!$sin Sterto!$sin 5 AS57 AS57 IEIE-#ema -#emato toi* i* a(t a(tor or -#ematoi -#ematoi* * a(tor a(tor IEIEest Ke#a Ke#ami! mi!an an Anti 8AV 8AV Anti 8epatitis A Virus7 Virus7 Anti 8AV 8AV IgM Anti 8B9 anti 8epatitis 8epatitis B7 Anti 8Be Anti 8epatitis 8epatitis Be7 Be7 Anti 8's Mikro E!isa Anti 89V Anti 8epatitis 8epatitis 9 Virus7 Virus7 Anti 89V Spot Anti 8IV Ag!utinasi Ag!utinasi Paket Paket Anti Anti 8IV 8IV A:i*itas A:i*itas Anti 9MV A:i*itas A:i*itas oo oo Ig) 9$tomega 9$tomega!!o: !!o:irus irus 9MV7 9MV7 Ig) 9$tomega 9$tomega!!o: !!o:irus irus 9MV7 9MV7 IgM 9;-eakti 9;-eakti<< Protein Protein 9-P7 9-P7 9;-eakti 9;-eakti<< Protein Protein 9-P7 9-P7 IEIEDengu Dengue e B!ot B!ot Ig) Dengu Dengue e B!ot B!ot IgM 8'e 8'e Ag 8epat 8epatiti itis s Be Ag7 Ag7 8epatiti 8epatitis s B Ag!utina Ag!utinasi si -P8A -P8A 9e!!-ap 9e!!-api*7 i*7 8epat 8epatiti itis s B Makro Makro E!isa E!isa 8epat 8epatiti itis s B Mikro Mikro E!isa E!isa 8SV 8SV I Ig) Ig) 8SV 8SV I IgM IgM 8SV 8SV II Ig) Ig) 8SV 8SV II IgM IgM Lepto Leptospi spiro rosis sis Paket Paket 5-9 5-98 8 -u'e! -u'e!!a !a Ig) -u'e! -u'e!!a !a IgM reponema reponema Pa!!i*um Pa!!i*um 8aemag!u 8aemag!utina tination tion P8A7 P8A7 P8A P8A ; IE IEes Ke#ami!a Ke#ami!an n iter iter77 oop!a oop!asma sma Ig)

Page 

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriks pemeriksaan aan pemeriksaan pemeriksaan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n

",6+ ",6+ +6,42+ 1,000 1,000 +2,2+0 +2,2+0 1,02+ 1,02+ 61,200 21,%00 %4,32+ 6%,0+0 61,200 +2,+ 6",++ %4,"+0 11+,+00 1+,+00 4+,++0 3+,0+0 64,0+0 64,0+0 64,0+0 64,0+0 1,000 1,000 26,1+ 26,1+ 2",+00 2",+00 2",+00 2",+00 36,6+ 36,6+ %,62+ %,62+ 61,200 61,200 61,200 61,200 64,0 64,040 40 64,0 64,040 40 64,0 64,040 40 64,0 64,040 40 3,"+0 3,"+0 6"0,0 6"0,000 00 64,040 64,040 64,040 64,040 13,"2+ 13,"2+ %0,%+ %0,%+ %0,%+ %0,%+ 64,040 64,040

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Anti Anti Sterto! Sterto!$sin $sin 5 AS5 AS577 Anti Sterto!$sin Sterto!$sin 5 AS57 AS57 IEIE-#ema -#emato toi* i* a(t a(tor or -#ematoi -#ematoi* * a(tor a(tor IEIEest Ke#a Ke#ami! mi!an an Anti 8AV 8AV Anti 8epatitis A Virus7 Virus7 Anti 8AV 8AV IgM Anti 8B9 anti 8epatitis 8epatitis B7 Anti 8Be Anti 8epatitis 8epatitis Be7 Be7 Anti 8's Mikro E!isa Anti 89V Anti 8epatitis 8epatitis 9 Virus7 Virus7 Anti 89V Spot Anti 8IV Ag!utinasi Ag!utinasi Paket Paket Anti Anti 8IV 8IV A:i*itas A:i*itas Anti 9MV A:i*itas A:i*itas oo oo Ig) 9$tomega 9$tomega!!o: !!o:irus irus 9MV7 9MV7 Ig) 9$tomega 9$tomega!!o: !!o:irus irus 9MV7 9MV7 IgM 9;-eakti 9;-eakti<< Protein Protein 9-P7 9-P7 9;-eakti 9;-eakti<< Protein Protein 9-P7 9-P7 IEIEDengu Dengue e B!ot B!ot Ig) Dengu Dengue e B!ot B!ot IgM 8'e 8'e Ag 8epat 8epatiti itis s Be Ag7 Ag7 8epatiti 8epatitis s B Ag!utina Ag!utinasi si -P8A -P8A 9e!!-ap 9e!!-api*7 i*7 8epat 8epatiti itis s B Makro Makro E!isa E!isa 8epat 8epatiti itis s B Mikro Mikro E!isa E!isa 8SV 8SV I Ig) Ig) 8SV 8SV I IgM IgM 8SV 8SV II Ig) Ig) 8SV 8SV II IgM IgM Lepto Leptospi spiro rosis sis Paket Paket 5-9 5-98 8 -u'e! -u'e!!a !a Ig) -u'e! -u'e!!a !a IgM reponema reponema Pa!!i*um Pa!!i*um 8aemag!u 8aemag!utina tination tion P8A7 P8A7 P8A P8A ; IE IEes Ke#ami!a Ke#ami!an n iter iter77 oop!a oop!asma sma Ig)

Page 

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriks pemeriksaan aan pemeriksaan pemeriksaan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n

",6+ ",6+ +6,42+ 1,000 1,000 +2,2+0 +2,2+0 1,02+ 1,02+ 61,200 21,%00 %4,32+ 6%,0+0 61,200 +2,+ 6",++ %4,"+0 11+,+00 1+,+00 4+,++0 3+,0+0 64,0+0 64,0+0 64,0+0 64,0+0 1,000 1,000 26,1+ 26,1+ 2",+00 2",+00 2",+00 2",+00 36,6+ 36,6+ %,62+ %,62+ 61,200 61,200 61,200 61,200 64,0 64,040 40 64,0 64,040 40 64,0 64,040 40 64,0 64,040 40 3,"+0 3,"+0 6"0,0 6"0,000 00 64,040 64,040 64,040 64,040 13,"2+ 13,"2+ %0,%+ %0,%+ %0,%+ %0,%+ 64,040 64,040

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

oop!a oop!asma sma IgM Venera! enera! Desease Desease -esear(# -esear(# La'orat La'orator$ or$ VD-L7 VD-L7 =i*a! =i*a! u'e u'e7 7  > Pes Pes est =i*a! =i*a! 9D % Progr Program am 9D % Umum Umum " " Upta Uptake ke % #$reoi #$reoi* * Stimu!an Stimu!an 8ormon 8ormon S87 S87 PME PME Si
JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan Per Per Sik! Sik!us us

64,040 64,040 13,"2+ 13,"2+ 20,32+ 20,32+ 3," 3,"+0 +0 ",33 ",33 10,+00 10,+00 %2, %2,+0 +0 61,2 61,200 00 61,2 61,200 00 61,2 61,200 00 61,200 61,200 %0, %0,00 000 0

(. Pm! Pm!$) $)*a *aan an U!$n U!$n  isik isik ? :o!ume, :o!ume, 'au, @arna, @arna, kekeru#a kekeru#an n p8 Dara# Dara# samar samar A!'umin, urine urine reaksi7 reaksi7 Protein Protein kua!itat kua!itati<s i<semi emi kuantit kuantitati< ati< Protein Protein penetap penetapan an kuantita kuantitati< ti<Es' Es'a(# a(# )!uko )!ukosa, sa, Urine Urine reak reaksi7 si7 itr itrit it Ana!isa Batu Batu 5:a! 5: a!
pemeriks pemeriksaan aan peme pemeri riks ksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemeriks pemeriksaan aan pemeriks pemeriksaan aan Per Sik!us k!us

",1+0 ",1+0 ",1+ ",1+0 0 ",62+ ",62+ ",62+ ",1+0 ",1+0 +,+0 +,+0 6,"00 6,"00 %,0 %,00 0 3,66" ,100 ,100 +,+ +,+0 0 %,%6" %,%6" 1",1+ 1+,2+0 1+,2+0 +,+0 +,+0 ",4"3 ",4"3 ",4"3 ",4"3 ",4"3 ",4"3 ",62+ ",62+ 4%,+00 4%,+00 16,000 16,000 10,0 0,000

+. K$m$a K"$n$) )u!a )u!a *ara# *ara# Puasa Puasa )u!a )u!a *ara# *ara#  &am &am PP )u!a )u!a *ara# *ara# Se@ak Se@aktu tu Bi!iru Bi!iru'in 'in ota! ota! Bi!iru Bi!iru'in 'in Dire(t Dire(t S)P S)5 A!'umin Protein Protein tota!, tota!, A!'umin, A!'umin, )!o'u!i )!o'u!in n Prote Protein in ota! ota! A!ka!i pospatase pospatase

pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n pemer pemeriks iksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n peme pemeri riks ksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan pemeriks pemeriksaan aan pemer pemeriks iksaa aan n pemeriksaan pemeriksaan

3,4+ 3,4+ 3,4+ 3,4+ 3,4+ 3,4+ 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+ 10,+00 00 10,+ 10,+00 00 10,+00 ,0+0 ,0+0 10,+00 10,+00 10,+00

Page "

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Uri( A(i* Ureum B!oo* Ureum itrogen BU7 9reatinin Lipi* ota! K#o!estero! 8DL K#o!estero! LDL K#o!estero! Dire(t rig!iseri* )ama ) 9a!sium 9a7 Besi 9#o!inesterase IB9 8BA19 E!e(tro!it paket KA9LAna!i$ser7 Paket 9#o!estro! !engkap Paket Bi!iru'in ota!,Dire(t, In*ire(t Paket 9#o!estro! !engkap *an -atio 9#o!estro! PME Kimia K!inik 6 parameter )!ukosa,Ko!estro!,rig!iseri*,S)5,S)P,Asam Urat7 ,. Hma-o"o#$ Dara# -utin  8', !ekosit, Di<< 9ount, LED7 L E D  B B S, Ana!$ser 8itung &um!a# Lim
Page %

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

10,+00 10,+00 10,+00 11,++0 "1,+00 10,+00 1%,200 3,32+ 10,+00 10,+00 1",1+ 1",1+ 1%,%"3 1,000 34,+0 3+,"1" "6,2+0 ,0+0 "2,300

Per Sik!us

"4",2+0

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

",6+ 2,32+ 1+,2+0 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 +,+0

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

-#esus
SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan Per Sik!us

3,4+ 3,32+ 11,31" 11,31" 11,31" 11,31" 11,31" 11,31" 11,31" 1",1+ "4,"2+ "%1,+0

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

4,%+0 4,%+0 4,%+0

Ba)-!$o"o#$ Mikroskopis )ram Mikroskopis BA Mikroskopis )ranu!a Mikroskopis egatip Mikroskopis Spora Mikroskopis Se*er#ana Mikroskopis )5


4,%+0 4,%+0 4,%+0 4,%+0 4,%+0 4,%+0 4,%+0

La$n/"a$n Bentos P!ankton PME Mikroskopis BTA

pemeriksaan pemeriksaan 0 S!i*e

"",02+ "2,2+ 6,+00

KULTUR0 BIAKAN a. M$)o"o#$0Ka&an#0Kam$! Candida Sp Cryptococcus sp Penicillium sp Aspergillus sp Rhizopus sp

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

3,32+ 3,32+ 3,32+ 3,32+ 3,32+

.

.

#.

B.

JASA SARANA %R&.'

M$)!o($o"o#$ M$)!o*)o&$* Pa!a*$-o"o#$ Mikroeast &amur Su'(utan &amur super
Page +

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Mucor sp Monilllia sp Trichophyton sp Microsporum sp Epidermophyton sp Cladosporium sp Trichosporon sp (. Ba)-!$o"o#$ Acinetobacter sp Aeromonas sp Bacillus sp Bacteriodes fragilis Bordetella sp Borrelia sp Branhamella sp Brucella sp Camphylobacter euni Citrobacter sp Clostridium sp Corynebacterium sp Escherichia coli Ed!asiella sp Enterobacter sp Enterococcus Erysipelothri" rusioppathalae #ransiella no$icada #usobacterium necrophorus %aemophilus sp %elicobacteri pylori &lebsiella sp 'egionella sp 'isteria sp Micrococcus sp Mycobacterium sp (eisseria gonorrhoea (eisseria meningitidis (ocardia sp

Page 6

JASA SARANA %R&.'

SATUAN


3,32+ 3,32+ 3,32+ 3,32+ 3,32+ 3,32+ 3,32+

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

,+2+ ,+2+ 6,+0 ,+2+ ,+2+ ,+2+ ,+2+ ,+2+ 3,32+ 3,32+ "4,"2+ "",600 "2,300 ,+2+ ,+2+ ,+2+ ,+2+ ,+2+ ,+2+ 3,32+ 3,32+ ,+2+ 3,32+ 3,32+ 3,32+ %%,6+ ++,1+ ++,1+ 3,32+

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

3,32+ 3,32+ 3,32+ "2,300 ,+2+ "2,300 "2,300 ,+2+ ,+2+ ,+2+ "2,300 ,+2+

+. An#)a )uman0An#)a "m&n# ota! ota! kuman ; K#usus ; Umum ; Angka Kapang Kamir


"",600 6,+0 6,+0

,. MPN0JPT Coliform Coliform fecal Escherichia Coli


,+2+ ,+2+ %4,"+0

. R*$*-n*$ T*Mikroorganisme M57 Dst Lini 1 L&7 Dst Lini  L&7 Dst Lini 1 M)I7 Dst Lini  M)I7


+,+00 +,+00 23,2+0 23,2+0 23,2+0


3%,++0 1+0,62+ "",600

Pesudomonas sp Proteus sp Pro$identia sp Salmonella sp Serratia sp Shigella sp Staphylococcus sp Streptococcus sp )ibrio (A* )ibrio parahaemolyticus )ibro cholerae +ersinia sp

. Pa)- 0 Ln#)a& KLB KLB MakananminumanKera(unan KLB Diare KLB Dipt#eri PaketLengkap 1 Mycobacterium tuberculosis,M-tbc. a.Mikroskopis BA SPS '. Biakan Ku!tur Mycobacterium tuberculosis/tbc ,'0. Mycobacterium tuberculosis/tbc ,M*1T. (. U/i Kepekaan 5A Dst Lini 1 L&7 Dst Lini  L&7 Dst Lini 1 M)I7 Dst Lini  M)I7  Mikroorganisme a. Mikroskopis )ram M57 '. BiakanKu!tur Mikroorganisme M57 Page 2

3,"+0

6",000 1%,300

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

10+,000 16,2+0 1%,%6" 1%,%6"

pemeriksaan pemeriksaan

4,%+0 +,+00

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

" % +

6

2 3

4





(. -esistensi test Mikroorganisme M57 Usap Vagina  Uret#ra Ku!tur &amur Air Lengkap a-MP( Coliform b-MP( Coliform #ecal c-MP( Escherichia coli d-Escherichia coli Air Minum a-MP( Coliform b-MP( Escherichia coli Air Bersi#, Air Lim'a# -SDomestik, Air Laut a-MP( Coliform Air Ko!am -enang a-MP( Coliform '. Angka kuman umum Air Ba*an Air ABA7 a-MP( Coliform b-MP( Coliform #ecal Bakteri U*ara  osokomia! a. Angka kuman umum Staphylococcus sp Streptococcus sp Shigella sp Escherichia coli Bacillus sp Clostridium sp Kapang&amur Kamir>east 9e!! MakananMinuman a-MP( Coliform b-MP( Coliform #ecal c-MP( Escherichia coli d-Escherichia coli e-Staphylococcus sp f-Streptococcus sp g-Bacillus sp

Page 3

JASA SARANA %R&.'

SATUAN


+,+00 "2,300 6",000 1","00 ,+2+ ,+2+ %4,"+0 "2,300


,+2+ %4,"+0

pemeriksaan

,+2+ %",+2+ ,+2+ 6,+0 %+,1+0 ,+2+ ,+2+ 3+,600 6,+0 "2,300 ,+2+ "2,300 "2,300 6,+0 "4,"2+ 3,32+ 3,32+ "10,300 ,+2+ ,+2+ %4,"+0 "2,300 "2,300 ,+2+ 6,+0

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

h-Clostridium sp i-A'T/%itung &uman 2mum 0- Angka &apang &hamir #. La$n / "a$n U/i Steri!itas Kuman Steri!it$ A!at Kese#atan Koe
JASA SARANA %R&.'

SATUAN


"4,"2+ 6,+0 6,+0


,+2+ 10+,000 23,2+0 10+,000 13,"2+ 6,+0 41,32+

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

%,2+ %,2+ %,2+ ,6+ 2,32+ %,00 +0,%00 ",6+ 2,32+ 2,32+ 2,32+ 4%,+00 2,32+ 2,32+ 2,32+ 2,32+ 6,3+ 2,32+ 2,32+ 6,+0 +,+0


,100 ,100 ,6+


",62+ ",62+ ",62+ ,100

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Dera/at keasamanp8 Ka!ium K!orat Ke'asaan Ke/erni#an Kekeru#an Kesa*a#an 9a95" K#!or 'e'as 9! 7 Lapisan Min$ak 5ksigen er!arut Sa!initas Sisa K!or Su#u =arna at 5rganik KMn5%7 at eren*ap A!uminium  A! Amoniak Be'as 98";7 Antimon ArsenAs Barium  Ba Besie BoronB 95 Agresi< Deter/en  U/i 'iru meti!enMBAS eno! !uori*a 7 os
Page 10

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

,6+ ",62+ ,6+ ,100 ,6+ %,2+ ",62+ ,100 +,+0 ",62+ ",62+ ,100 ,6+ +,+0 ,100 6,"00 1,600 +,+0 1+,2+0 +,+0 3,4+ +,+0 ",1+0 11,++0 2,32+ 6,"00 2,32+ 1+,2+0 10,+00 2,32+ 2,32+ 2,"+0 1+,2+0 2,32+ +,22+ 6,3+ 2,"+0 2,32+

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Pa*atan at tersuspensi SS7 at Pa*at er!arut DS7 Pestisi*a pergo!ongan -esi*ua! So*ium 9ar'onat a95"7 Siani*a Si!ika Si7 So*iumA'sor'tion -atioSASrontium Su!
Page 11

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

,6+ ,6+ 1,000 6,"00 3,4+ 10,+00 +,+0 +,+0 2,"+0 6,3+

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0

pemeriksaan

10+,000


1+,2+0 %,00 %,00 %,2+ %,00 %,2+ 1,000

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

S&)-!oo-om-!$0G!a5$m-!$ A!ko#o! Ana'o!ik steroi* Ana!getik Antipiretik Anti Ma!aria Anti*epresi Anti#istamin Antipsikotropika Antireumatik Antiseptik Antitu'erku!osis Arsen  As Aseti! K#o!inesterase Diuretika eno! Kar'on Monoksi*a 957 Krom 9r7 itrat 5 ";7 itrit 5;7 Siani*a 97 Su!
Page 1

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1,000 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 10,+00 13,"2+ 1+,2+0 10,+00 6,"00 2,32+ 10,+00 2,32+ 6,3+ 1+,2+0 1+,2+0 1+,2+0 1+,2+0 1+,2+0 1,000 1,000 1,000 1,000 6,+0 6,+0

pemeriksaan

1,000


"1,+00 6,+0 6,+0 6,+0

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

E.

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

Anti#istamin Antipi!epsi Antipsikotropika Antireumatik Antiseptik Antitu'erku!osis Diuretika 8ipnotikum rangu!isis Kar*io:asku!er arkotika Stimu!ansia,Am
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 "1,+00 6,+0 "1,+00 "1,+00 "1,+00 16,000 "1,+00

S&)-!oo-om-!$ S!a&an A-om Arsen  As Ka*mium  9* Krom  9r -aksa  8g Seng  n em'aga  9u ima#  Sn im'a!  P'

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 6,+0 6,+0

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

%,00 ",1+0 ",1+0 6,"00 ",1+0 6,"00 ",1+0 ",1+0 6,3+ 6,3+ +,+0

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1+,2+0 1+,2+0 12,3+0 6,+0 10,+00 10,+00 1",6+0 1,600 1,000 1,000 1,000

Ma)anan M$numan -eaksi Asam Borat garamn$a7 Dera/at keasamanp8 K#!or 'e'as 9! 7 -asa Sisa K!or Su#u =arna at penga@et, atrium itrat reaksi7 at penga@et, atrium itrit reaksi7 at @arna asing GRAVIMETRI0 TITRIMETRI A'u Air Lemak Protein K!ori*a atrium K!ori*a Io*ium Ka!ium K!orat Kar'o#i*rat )!ukosa Laktosa Page 1"

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

ruktosa Serat kasar SPEKTROFOTOMETRI Amoniak Be'as 98";7 Antimon ArsenAs Asam Benoat Asam Bongkrek Asam 'orat *an garamn$a Asam ormiat Asam sa!isi!at Be!erang *ioksi*a eno! ose!!o@ 7 B!a(k 243% oo* Ba(k 7 Burn Um'er pigment Bro@n 7 Butter >e!!o@ 9! So!:ent >e!!o@ 7 9#o(o!ate Bro@n B oo* Bro@n 7 9#r$soi*ine 9! Basi( 5range 7 9#r$soine s 9! oo* >e!!o@ 37

Page 1%

JASA SARANA %R&.'

SATUAN


1,000 1+,2+0

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1,600 +,+0 1+,2+0 1,000 1,000 1,000 2,"+0 2,"+0 6,3+ 2,32+ 1,600 1,02+ 6,3+ 2,"+0 10,+00 13,"2+ 10,+00 +,+0 11,0+ 1",1+ 1,02+ 1,02+ 1,000 6,3+ 2,"+0 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

9itrus re*  ast -e* E 9! oo* -e* %7 ast >e!!o@ AB )uine )reen B 9! A(i* )reen"7 In*ant#rene B!ue -S 9! oo* B!ue %7 Magenta 9! Basi( Vio!et7 Metani! >e!!o@ 5i! 5range SS 9! So!:ent 5range 7 5i! 5range C5  9! So!:ent 5range 27 5i! >e!!o@ AB 9! So!:ent 5range +7 5i! >e!!o@ 5B 9! So!:ent 5range 67 5range ) 9! oo* 5range %7 5range )) 9! oo* 5range 7 5range - 9! oo* 5range 17 5r(#i! *an 5r(#ein Pon(eau "- 9! -e* )7 Pon(eau + C 9! oo* -e* 17 Pon(eau )- 9! oo* -e* 37 Pro*amin B 9! So!:ent >e!!o@ 1+7 S(ar!et ) Su*an I 9L S!o:en >e!!o@ 1%7 %SSA' A!uminium  A! ArsenAs Asam Benoat Kromatogra
JASA SARANA %R&.'

SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+ 1",1+

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ 10+,000 ",6+ ",6+ ",6+ ",6+ ",6+

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

im'a!  P' Urani!  U KROMATOGRAFI GAS Asam Benoat Kromatogra
Ke'utu#an Kimia@i akan 5ksigen95D Krom &um!a# Krom Va! 6 Mangan  Mn Min$ak *an !emak Min$ak Minera! Min$ak na'ati itrat 5";7 itrit 5;7 5ksigen era'sor'si

Page 16

JASA SARANA %R&.'

SATUAN


",6+ ",6+


6,+0 6,+0 10+,000 ",6+ ",6+

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

,6+ 6,"00 ",1+0 +,+0 3,%00 ",1+0 +,+0 ,100 2,32+ 2,32+ 1+,2+0 ,0+0 1+,2+0 2,32+ 2,32+ 1,600 1+,2+0 1+,2+0 2,32+ 2,32+ ,0+0 13,"2+ 13,"2+ 13,"2+ 6,3+ 2,32+ 10,+00

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

Pa*atan er!arut Pa*atanat tersuspensi Pestisi*a pergo!ongan -esi*ua! So*ium 9ar'onat a95"7 Siani*a Si!ika Si7 So*iumA'sor'tion -atioSASrontium Su!
SATUAN

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

%,00 %,00 1,000 2,32+ 10,+00 10,+00 +,+0 +,+0 2,32+ 6,3+

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0 ,0+0

KROMATOGARFI GAS Pestisi*a Pemantapan Mutu Eterna! Kese#atan Mas$arakat


10+,000 %0,000

UJI EMISI Pengu/ian emisi sum'er ti*ak 'ergerak 5, 95, S5, Am'ien,  )as, 5,7 6 Parameter

pemeriksaan

"1+,000

pemeriksaan

1,"1,+00


+,+00 +,+00

%SSA' A!uminium  A! ArsenAs Barium  Ba Besie BoronB Ka*mium9* Ka!ium  K Ka!sium  9a Ko'a!t  9o Krom /um!a# Lit#ium  Li Magnesium  Mg Mangan  Mn atrium  a ike!  i Perak  Ag -aksa  8g Se!enium Se7 Seng  n Si!ika  Si em'aga  9u im'a!  P' Urani!  U

G.

JASA SARANA %R&.'

Pengu/ian emisi sum'er ti*ak 'ergerak in(enerator 1% Parameter7 Pengu/ian emisi Sum'er 'ergerak So!ar7 Pengu/ian emisi sum'er 'ergerak 'ensin7 Page 12

LAMP. VII BALABKES

TA NO

JENIS PEMERIKSAAN

H.

PELAYANAN LAIN !oures(ensi Da$a Serap Pem'akaran Sampa# in(enerator

JASA SARANA %R&.'

SATUAN

Sik!us Sampe! Per Ki!ogram

10+,000 10+,000 %,2+

Sa!inan sesuai *engan as!in$a KEPALA BI-5 8UKUM, tt* ID-A=ASI8 Pem'ina Utama Mu*a IP.14+40%14 14341  001

Page 13

LAMP. VII BALABKES

LAMPI-A VII PE-AU-A )UBE-U- &A=A E)A8 5M5- % A8U 012 EA) PE-UBA8A A-I -E-IBUSI DAE-A8

N AT KESEHATAN

IF JASA PELAYANAN %R&.'

JUMLAH

4,000 1+,000 6,000 1+,000 1+,000

1+,000 +,000 10,000 +,000 +,000

,300 ,000

2,000 +,000

3,000

0,000

"0,+0 "3,+00 "0,+0 "3,+00 +,+0 "0,+0 "3,+00 +,+0 "0,+0 "3,+00 +,+0 "0,+0 "3,+00 +,+0

++,000 20,000 ++,000 20,000 4+,000 ++,000 20,000 4+,000 ++,000 20,000 4+,000 ++,000 20,000 4+,000

1,000

"0,000

Page 14

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


1,"2+ +1,++ 14,000 +,+0 10,4+ ++,300 6%,600 %+,1+ +2,4+0 ++,300 +1,22+ +2,%2+ %%,6+0 10%,+00 36,%+0 26,4+0 6,%+0 6,%+0 14,000 63,32+ 66,+00 66,+00 23,"2+ ,"+ ++,300 ++,300 6,+10 6,+10 6,+10 6,+10 +,6+0 +20,000 6,+10 6,+10 16,6+ "6,+2+ "6,+2+ 6,+10

JUMLAH

KETERANGAN

%+,000 103,+00 %0,000 110,000 ",000 112,+00 1"6,000 4+,000 1,000 112,+00 104,000 11,000 4%,000 0,000 13,000 16,000 1"1,+00 1"1,+00 %0,000 1%+,000 1%0,000 1%0,000 16+,000 %2,000 112,+00 112,+00 1"1,600 1"1,600 1"1,600 1"1,600 +%,000 1,00,000 1"1,600 1"1,600 "+,000 22,000 22,000 1"1,600

Page 0

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

6,+10 16,6+ 6%,1+ +,6+0 4,1" 4,+00 %,2+0 ++,300 ++,300 ++,300 ++,300 "30,000

1"1,600 "+,000 1"+,000 +%,000 61,+00 0,000 40,000 112,+00 112,+00 112,+00 112,+00 300,000

,3+0 ,3+0 ","+ ","+ ,3+0 %,2+0 +,200 ",300 2,3"3 1,400 %,2+0 %,0"3 11,32+ 1%,+0 %,2+0 ",+6" ",+6" ",+6" ","+ 3+,+00 11%,000 140,000

6,000 6,000 2,000 2,000 6,000 10,000 1,000 3,000 16,+00 %,000 10,000 3,+00 +,000 "0,000 10,000 2,+00 2,+00 2,+00 2,000 130,000 %0,000 %00,000

3,02+ 3,02+ 3,02+ 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 14,4+0 4,+00 4,+00

12,000 12,000 12,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 %,000 0,000 0,000 Page 1

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

4,+00 4,+00 4,+00 10,%+0 3,+00 4,+00 1","00 6,1+ 4,+00 4,+00 11,32+ 11,32+ 1",06" 14,000 30,2+0 22,133 "",+0 14,4+0 "%,00

0,000 0,000 0,000 ,000 60,000 0,000 3,000 ++,000 0,000 0,000 +,000 +,000 2,+00 %0,000 120,000 16,+00 20,000 %,000 2,000

"+6,+0

2+0,000

1,"2+ 2,1+ 1%,+0 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 %,2+0

%+,000 1+,000 "0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 10,000

Page 

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

3,02+ 6,1+ 10,633 10,633 10,633 10,633 10,633 10,633 10,633 11,32+ "+,6+ "03,2+0

12,000 ++,000 ,+00 ,+00 ,+00 ,+00 ,+00 ,+00 ,+00 +,000 2+,000 2+0,000

11,%00 11,%00 11,%00 11,%00 11,%00 11,%00 11,%00

%,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000

3,++0 3,++0 3,++0

13,000 13,000 13,000

3,++0 3,++0 3,++0 3,++0 3,++0 3,++0 3,++0

13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000

4,4+ "",2+ "2,+00

6",000 21,000 +00,000

6,1+ 6,1+ 6,1+ 6,1+ 6,1+

++,000 ++,000 ++,000 ++,000 ++,000 Page "

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

6,1+ 6,1+ 6,1+ 6,1+ 6,1+ 6,1+ 6,1+

++,000 ++,000 ++,000 ++,000 ++,000 ++,000 ++,000

0,%+ 0,%+ ",2+0 0,%+ 0,%+ 0,%+ 0,%+ 0,%+ 6,1+ 6,1+ "+,6+ "0,%00 "%,00 0,%+ 0,%+ 0,%+ 0,%+ 0,%+ 0,%+ 6,1+ 6,1+ 0,%+ 6,1+ 6,1+ 6,1+ %0,"2+ %4,32+ %4,32+ 6,1+

%",000 %",000 +0,000 %",000 %",000 %",000 %",000 %",000 ++,000 ++,000 2+,000 6%,000 2,000 %",000 %",000 %",000 %",000 %",000 %",000 ++,000 ++,000 %",000 ++,000 ++,000 ++,000 3+,000 10+,000 10+,000 ++,000

Page %

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

6,1+ 6,1+ 6,1+ "%,00 0,%+ "%,00 "%,00 0,%+ 0,%+ 0,%+ "%,00 0,%+

++,000 ++,000 ++,000 2,000 %",000 2,000 2,000 %",000 %",000 %",000 2,000 %",000

"0,%00 ",2+0 ",2+0

6%,000 +0,000 +0,000

0,%+ 0,%+ %%,6+0

%",000 %",000 4%,000

%2,+00 %2,+00 21,+0 21,+0 21,+0

100,000 00,000 "10,000 %03,+00 %03,+00

+2,%+0 1"6,"+ "0,%00

+%,000 32,000 6%,000

+,6+0

+%,000

+2,000 14,00

10,000 2,000

4+,000 1%2,+0 14%,0"3 14%,0"3

00,000 "10,000 %03,+00 %03,+00

3,++0 %2,+00

13,000 100,000 Page +

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

%2,+00 "%,00 +2,000 114,200 0,%+ 0,%+ %%,6+0 "%,00

100,000 2,000 10,000 +,000 %",000 %",000 4%,000 2,000

0,%+ %%,6+0

%",000 4%,000

0,%+ "4,%+ 0,%+ ",2+0 %0,3+0 0,%+ 0,%+ +3,%00 ",2+0 "%,00 0,%+ "%,00 "%,00 ",2+0 "+,6+ 6,1+ 6,1+ 31,00 0,%+ 0,%+ %%,6+0 "%,00 "%,00 0,%+ ",2+0

%",000 3",000 %",000 +0,000 36,000 %",000 %",000 +%%,000 +0,000 2,000 %",000 2,000 2,000 +0,000 2+,000 ++,000 ++,000 +4,000 %",000 %",000 4%,000 2,000 2,000 %",000 +0,000

Page 6

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

"+,6+ ",2+0 ",2+0

2+,000 +0,000 +0,000

0,%+ 4+,000 21,+0 4+,000 16,6+ ",2+0 3",1+

%",000 00,000 1+0,000 00,000 "+,000 +0,000 12+,000

%,2+ %,2+ %,2+ ,"2+ 2,1+ ",300 %+,600 1,"2+ 2,1+ 2,1+ 2,1+ 3+,+00 2,1+ 2,1+ 2,1+ 2,1+ 6,12+ 2,1+ 2,1+ ",2+0 %,2+0

4,000 4,000 4,000 +,000 1+,000 3,000 46,000 %+,000 1+,000 1+,000 1+,000 130,000 1+,000 1+,000 1+,000 1+,000 1",000 1+,000 1+,000 +0,000 10,000

1,400 1,400 ,"2+

%,000 %,000 +,000

","+ ","+ ","+ 1,400

2,000 2,000 2,000 %,000 Page 2

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


,"2+ ","+ ,"2+ 1,400 ,"2+ %,2+ ","+ 1,400 %,2+0 ","+ ","+ 1,400 ,"2+ %,2+0 1,400 +,200 11,%00 %,2+0 1%,+0 %,2+0 3,02+ %,2+0 ,3+0 10,%+0 2,1+ +,200 2,1+ 1%,+0 4,+00 2,1+ 2,1+ 6,6+0 1%,+0 2,1+ +,+ 6,12+ 6,6+0 2,1+

JUMLAH

KETERANGAN

+,000 2,000 +,000 %,000 +,000 4,000 2,000 %,000 10,000 2,000 2,000 %,000 +,000 10,000 %,000 1,000 %,000 10,000 "0,000 10,000 12,000 10,000 6,000 ,000 1+,000 1,000 1+,000 "0,000 0,000 1+,000 1+,000 1%,000 "0,000 1+,000 11,000 1",000 1%,000 1+,000

Page 3

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

,"2+ ,"2+ 14,000 +,200 3,02+ 4,+00 %,2+0 %,2+0 6,6+0 6,12+

+,000 +,000 %0,000 1,000 12,000 0,000 10,000 10,000 1%,000 1",000

14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0

%,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000

4+,000

00,000

1%,+0 ",300 ",300 %,2+ ",300 %,2+ 14,000

"0,000 3,000 3,000 4,000 3,000 4,000 %0,000

Page 4

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

14,000 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 4,+00 16,6+ 1%,+0 4,+00 +,200 2,1+ 4,+00 2,1+ 6,12+ 1%,+0 1%,+0 1%,+0 1%,+0 1%,+0 14,000 14,000 14,000 14,000 ",2+0 ",2+0

%0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 "+,000 "0,000 0,000 1,000 1+,000 0,000 1+,000 1",000 "0,000 "0,000 "0,000 "0,000 "0,000 %0,000 %0,000 %0,000 %0,000 +0,000 +0,000

14,000

%0,000

3,+00 ",2+0 ",2+0 ",2+0

60,000 +0,000 +0,000 +0,000

Page "0

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 3,+00 ",2+0 3,+00 3,+00 3,+00 11%,000 3,+00

+0,000 +0,000 +0,000 +0,000 +0,000 +0,000 60,000 +0,000 60,000 60,000 60,000 %0,000 60,000

",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0 ",2+0

+0,000 +0,000 +0,000 +0,000 +0,000 +0,000 +0,000 +0,000

",300 ,3+0 ,3+0 +,200 ,3+0 +,200 ,3+0 ,3+0 6,12+ 6,12+ %,2+0

3,000 6,000 6,000 1,000 6,000 1,000 6,000 6,000 1",000 1",000 10,000

1%,+0 1%,+0 16,1+0 ",2+0 4,+00 4,+00 1,"+0 11,%00 14,000 14,000 14,000

"0,000 "0,000 "%,000 +0,000 0,000 0,000 6,000 %,000 %0,000 %0,000 %0,000 Page "1

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

14,000 1%,+0

%0,000 "0,000

11,%00 %,2+0 1%,+0 14,000 14,000 14,000 6,6+0 6,6+0 6,12+ 2,1+ 11,%00 10,4+ 6,12+ 6,6+0 4,+00 16,6+ 4,+00 %,2+0 4,42+ 11,32+ 10,4+ 10,4+ 14,000 6,12+ 6,6+0 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+

%,000 10,000 "0,000 %0,000 %0,000 %0,000 1%,000 1%,000 1",000 1+,000 %,000 ",000 1",000 1%,000 0,000 "+,000 0,000 10,000 1,000 +,000 ",000 ",000 %0,000 1",000 1%,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000

Page "

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+ 11,32+

+,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000 +,000

1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 4+,000 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+ 1,"2+

%+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 00,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 %+,000 Page ""

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

1,"2+ 1,"2+

%+,000 %+,000

",2+0 ",2+0 4+,000 1,"2+ 1,"2+

+0,000 +0,000 00,000 %+,000 %+,000

,"2+ +,200 ,3+0 %,2+0 2,600 ,3+0 %,2+0 1,400 2,1+ 2,1+ 1%,+0 14,4+0 1%,+0 2,1+ 2,1+ 11,%00 1%,+0 1%,+0 2,1+ 2,1+ 14,4+0 16,6+ 16,6+ 16,6+ 6,12+ 2,1+ 4,+00

+,000 1,000 6,000 10,000 16,000 6,000 10,000 %,000 1+,000 1+,000 "0,000 %,000 "0,000 1+,000 1+,000 %,000 "0,000 "0,000 1+,000 1+,000 %,000 "+,000 "+,000 "+,000 1",000 1+,000 0,000

Page "%

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES


JUMLAH

",300 ",300 14,000 2,1+ 4,+00 4,+00 %,2+0 %,2+0 2,1+ 6,12+

3,000 3,000 %0,000 1+,000 0,000 0,000 10,000 10,000 1+,000 1",000

14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0 14,4+0

%,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000 %,000

4+,000 "30,000

00,000 300,000

3+,000

600,000

1,132,+00

,+00,000

%2,+00 %2,+00

100,000 100,000 Page "+

KETERANGAN

LAMP. VII BALABKES

Lampiran Pergub Jateng No. 4 Tahun 2017

Recommend Documents