LAMPIRAN Permendagri No 17 tahun 2007

UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI

: KANTOR CAMAT ANREAPI : POLEWALI MANDAR : SULAWESI BARAT



DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU) TAHUN ANGGARAN 2013

NO.

Nama/Jenis Barang

1

2

Merk/Type Ukuran 3

Jumlah Barang 4

Harga Satuan (Rp) 5

Jumlah Biaya (Rp) 6

Kode Rekening

Ket.

7

8

Anreapi, 00 Maret 2013 CAMAT ANREAPI

BAHTIAR, S.STP,MM Pangkat : Pembina Nip : 19770715 199511 1 001



DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)

NO.

Nama / Jenis Barang

Uraian Pemeliharaan

Lokasi

Kode Barang

Jumlah Barang

Ha Harga Satuan

Jumlah Biaya ( Rp )

1

2

3

4

5

6

7

8

Kode Rekening

Ket.

9

10





DAFTAR PENGADAAN BARANG DARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013

No. No.

Jen Jenis Ba Baran rang Yan Yang g Dib Dibeli

1

2

SPK/Perjanjian/ Kontrak Tanggal Nomor 3 4

DPA/SPM Kwitansi Tanggal Nomor 5 6

Bayaknya Barang 7

Jumlah Harga Satuan 8

Jumlah Harga 9

Dipergunakan Pada Unit 10



Ket. 11

BUKU PENERIMAAN BARANG

Dokumen Faktur No.

1

Tanggal

2

Nama

Dari

3

Nomor

Tanggal

Barang

4

5

6

Banyaknya

Harga Satuan

Jumlah Harga

7

8

9

Bukti Penerimaan B. A. Penerimaan Nomor Tanggal 10 11



Ket.

12

BUKU PENGELUARAN BARANG

No.

Tanggal

Nomor Urut

Nama Barang

Banyaknya

Harga Satuan

Jumlah Harga

Untuk


BAHTIAR, S.STP,MM Pangkat : Pembina Nip : 19770715 199511 1

Tanggal Penyerahan

001

Ket.



BUKU BARANG INVENTARIS

PENERIMAAN

NO.

1

Diterima Tanggal

Nama/Jenis Barang

Merk / Ukuran

2

3

4

PENGEL Berita Acara Pemeriksaan

Tahun Pembuatan

Jumlah / Satuan

Tgl. / No. Kontrak/SP/ SPK

Tanggal

Nomor

5

6

7

8

9

Tanggal Dikeluarkan

Diserahkan Kepada

10 10

11

Anreapi, 00 Ma CAMAT ANREA

BAHTIAR, S.STP Pangkat : Pemb Nip : 19770715

ARAN Jumlah Satuan/ Barang

Tgl./No Surat Penyerahan

Ket.

12

13

14

et 2013 I

,MM ina 199511 1 001



BUKU BARANG PAKAI HABIS

PENERIMAAN

No.

1

Tanggal Diterima

Nama/Jenis Barang

Merk/Ukuran

2

3

4

Tahun Pembuatan

Jumlah / Satuan Barang

5

6

Tgl/No Kontrak/SP/ SPK/Harga Satuan 7

Berita Acara Pemeriksaan Tanggal

Nomor

8

9

Tanggal Dikeluarkan 10

Anreapi, 00 M CAMAT ANREA

BAHTIAR, S.ST Pangkat : Pem Nip : 19770715

PENGELUARAN

Diserahkan Kepada

Jumlah Satuan/ Barang

Tgl/No. Surat Penyerahan

Ket.

11

12

13

14

ret 2013 PI

,MM ina 199511 1 001



KARTU BARANG Nama Barang Satuan

No. 1

Tanggal 2

Spesifikasi

Masuk 3

Keluar 4

Sisa 5

Keterangan 6

KARTU PERSEDIAAN BARANG UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI


Gudang Nama Barang Satuan

: : :

Tanggal

No./Tgl Surat Dasar Penerimaan/ Pengeluaran

Barang-barang Uraian

Sisa Masuk

Keluar

Harga Satuan

Jumlah Harga Barang yg Diterima/ Yan Bertambah

Berkurang

ATASAN LANSUNG

Anreapi, 00 Maret PENYIMPAN BARA

(………………………………….) Nip :

(…………………………… Nip :

Kartu No Spesifikasi

g Dikeluarkan/Sisa Dikeluarkan/Sisa Sisa

013 G

..)

Ket.



LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS SEMESTER SATU TAHUN 2013

Dokumen /Faktur No.

Terima Tg l

Dari Nomor

1

2

3

4

Tgl 5

Dasar Penerimaan Jenis Surat

Nomor

6

7

Banyaknya

Nama Barang

Harga Satuan

Buku Penerimaan B.a./Srt Penerimaan

Ket.

No. Terima Urt Tgl

Surat Bon Untuk No.

Tgl.

16

17

Banyak- Nama nya Barang

Nomo Nomorr Tang Tangga gall 8

9

10

11

12

13

14

15

18

19

20

Harga Jumlah Satuan Harga

21

22

Tgl penyerahan

Ket

23

24

BUKU INVENTARIS SKPD KABUPATEN/KOTA PROVINSI

NOMOR

No. Kode urut Barang

1

2

SPESIFIKASI BARANG

Register

Nama/Jenis Barang

Merk/ type

No. Sertifikat no.Pabrik No.chasis No.Mesin

3

4

5

6

Bahan

7

Asal/Cara Perolehan

Tahun Perolehan

Tahun Perolehan

8

9

10

Ukuran Barang / Satuan kontruksi

11

12

Keadaan Barang kontruksi (P,S,D)

13

Jumlah

Keterangan Barang

Harga

14

15

16

SKPD KAB/KOTA PROVINSI

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

NO URUT

GOLONGAN

KODE BIDANG BARANG

NAMA BIDANG BARANG

JUMLAH BARANG

1

2

3

4

5

Mengetahui : CAMAT ANREAPI

BAHTIAR, S.STP, MM

KODE LOKASI

JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN ( Rp )

KETERANGAN

6

7

Anreapi, 00 Maret 2013 PENGURUS BARANG

MUH. RIDWAN, BSc


REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x) MILIK PROV/KAB/KOTA xx)

No. Urut

Gol.

Kode Bidang Barang

1

2

3

Nama Bidang Barang

4

Keadaan Per 1 Januari 2013 Jumlah Jumlah Harga Barang (Di Rbn) 5

6

Mutasi/Perubahan Mutasi/Perubahan Selama 1 Jan 2013 s/d Des 2013 Berkurang Bertambah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Barang Harga Barang Harga 7

8

9

10

JUMLAH Mengetahui Mengetahui : CAMAT ANREAPI

BAHTIAR, S.STP, MM

Anreapi, 00 PENGURUS

MUH. RID

Keadaan Per 31 Des. 2013 Jumlah Barang

Jumlah Harga

11

12

Maret 2013 BARANG

AN, BSc

Ket.

13

DAFTAR MUTASI BARANG x) POV/KAB/KOTA xx) TAHUN ANGGARAN 2013

SKPD KAB/KOTA PROVINSI NOMOR

No. Kode Barang Urut

SERTIFIKASI BARANG

Register

No. Sertipikat

Nama/ Jenis Barang

merk Type

4

5

No. Pabrik

Bahan

No. Chasis/

Jumlah Ukuran Asal/Cara Kondisi Awal xxx) Tahun Beli/ Barang/ Perolehan Satuan (B,RR,R Perolehan Konstruksi Barang B) Barang Harga (P,SP,D)

Mesin 1

2

3



6

7

8

9

10

11

12 12

13 13

14 14

M Berku Jumlah Barang 15 15

UTASI/PERUBAHAN rang

JUMLAH

Bertambah

(Akhir xxxxx) Ket.

Jumlah Jumlah Jumlah Barang Harga Barang Harga 16

17

18


MUH. RIDWAN, BSc

19

Harga 20

21

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS SEMESTER SATU TAHUN 2013

Dokumen /Faktur No.

Terima Tgl

Dari Nomor

1

2

3

4

Tgl 5

Dasar

Buku

Penerimaan

Penerimaan

Jenis Nomor Surat 6

7

Banyaknya

Nama

Harga

Barang Satuan

Surat

B.a./Srt

Ket.

Penerimaan

No. Urt

Terima Tgl

14

15

Bon N o.

Tgl.

16

17

Untuk

Banyaknya

Nama Barang

18

19

20

Nomo Nomorr Tang Tangga gall 8

9

10

11

12

13

Harga Satuan

Jumlah Harga

Tgl penyerahan

Ket

21

22

23

24

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA SKPD KAB/KOTA PROVINSI

NOMOR

No. Urut 1

KODE BARANG

SPESIFIKASI BARANG No. Sertifikat Nama / Jenis Merk / No. Pabrik Barang Type No. Chasis No. Mesin

2

3


BAHTIAR, S.STP, MM

4

Tahun Pembelian/ Pengadaan

Asal Usul/Cara Perolehan Barang

Nama Penyumbang/ Pihak Ketiga

Satuan

Keadaan Barang (B/KB)

6

7

8

9

10

Anreapi, 00 PENGURUS

MUH. RID

JUMLAH

Barang

Harga

Ket.

11

12

13

Maret 2013 BARANG

AN, BSc

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB ) A. TANAH 2013 No. KODE LOKASI

No.

1

Jenis Barang/ Nama Barang 2

Nomor Luas (M2) Kode Barang

Register

3

4

5

Tahun

6

Letak/

7

Hak

8

Status Tanah Sertifikat Tanggal

Nomor

9

10

Penggunaan

Asal Usul

11

12

Anreapi, 00 Maret 2013 Mengetahui : CAMAT ANREAPI

PENGURUS BARANG

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. RIDWAN, BSc

Harga (Ribuan) Rp.

Keterangan

14

KARTU BARANG INVENTARIS INVENTARIS ( KIB ) B PERALATAN DAN MESIN No. KODE LOKASI

No. Urut

Kode Barang

1

2

Nama Barang/ Nomor Register Jenis Barang 3

4

Nomor Merk/ Type

Ukuran/ CC

Bahan

5

6

7

Tahun Pembelian

Pabrik

Rangka

Mesin

Polisi

BPKB

8

9

10

11

12

13


PENGURUS BARANG

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. RIDWAN, BSc

3

Asal Usul Cara Perolehan

Harga

Keterangan

14

15

16

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN No. KODE LOKASI

Nomor

No. Urut

Jenis Barang/ Nama Barang

Kode Barang

1

2

3

Dokumen Gedung

Konstruksi Bangunan

Kondisi Bangunan ( Bertingkat Register B, KB, RB ) Tidak 4

5

6

Beton/ Tidak 7

Luas Lantai (M2)

Letak Lokasi Alamat

8

9

Tang Tangga gall Nomo Nomorr

10

11 11

Luas (M2 )

Status Tanah

Nomor Kode Tanah

12

13

14

Anreapi, 00 Mengetahui : CAMAT ANREAPI

BAHTIAR, S.STP, MM

PENGURUS

MUH. RID

Asal Usul

Harga

Ket.

15

16

17

Maret 2013 BARANG

AN, BSc

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB ) D JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN No. KODE LOKASI

No. Urut

Jenis Barang/ Nama Barang

1

2

Nomor

Dokumen

Kode Barang

Regi Regist ste er

3

4

Konstruksi

Panjang ( Km )

Lebar (M)

Luas (M2)

Letak Lokasi

Tanggal Ta ggal

5

6

7

8

9

10

Nomo Nomorr

Status Tanah

Nomor Kode Tanah

Asal Usul

11

12

13

14

Anreapi, 00 Mengetahui : CAMAT ANREAPI

BAHTIAR, S.STP, MM

PENGURUS

MUH. RID

Harga

Kondisi ( B, KB, RB )

Ket.

15

16

17

Maret 2013 BARANG

AN, BSc

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA NO. KODE LOKASI

NO. Nama Barang / Urut jenis barang barang 1

2

Nomor Kode Barang 3


BAHTIAR, S.STP, MM

Buku / Perpustakaan Perpustakaan

Register 4

Judul / Pencipta 5

Spesifikasi 6

Barang Bercorak Kesenian / Kebudayaan Asal Pencipta Bahan Daerah 7 8 9

Hewan Ternak dan Tumbuhan Jenis

Ukuran

10

11

Jumlah

12 12

Cetak/

Tahun Pembelian 13

Asal Usul Cara Perolehan

Harga

Ket

14

15

16

Anreapi, 00 Maret 2013

PENGURUS BARANG

MUH. RIDWAN, BSc

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Kode Lokasi

No Urt 1

Jenis Barang / Nama Barang 2

Kontruksi Bangunan Bangunan (P, SP, D)

Bertingkat / Tidak

Beton / Tidak

4

5

3


BAHTIAR, S.STP, MM

Dokumen Luas ( M2 )

Letak / Lokasi Alamat

Tanggal

6

7

8

Nomor

Tgl, Bln Thn mulai

Status Tanah

Nomor Kode Tanah

Asal Usul Pembiayaan

9

10

11

12

13

Nilai Kontrak (ribuan Rp )

Ket

14

15


PENGURUS BARANG

MUH. RIDWAN, BSc

KARTU INVENTARIS RUANGAN KAB PROVINSI UNIT SATUAN KERJA RUANGAN

No Urt

1

Nama Barang / Jenis Merk / Model Barang 2

3

No. Seri Pabrik

Ukuran

4

5

Bahan

Tahun Pembuatan / Pembelian

No. Kode Barang

Jumlah Barang / Register x)

6

7

8

9

Kead Harga Kurang Beli / Baik (B) Baik Perolehan (KB) 10

11

12


Anreapi, 00 Maret PENGURUS BARA

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. RIDWAN, B

aan Barang Rusak Keterangan Berat (RB) Mutasi dll 13

2013 G

Sc

14

BUKU INVENTARIS SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI Nomor

No urt

Kode Barang

1

2

Spesifikasi Barang

Register

Nama / Jenis Barang

Merk / Type

3

4

5

JUM

No.SertifikatN o.Pabrik No.Chasis No.Mesin 6

Bahan

Asal / Cara Perolehan Barang

7

8

Ukuran Tahun Barang/ Perolehan Kontruksi (P,S,D) 9

10

Satuan

Keadaan Barang (B,KB,RB)

Barang

11

12

13


PENGURUS BARANG

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. RIDWAN, BSc

LAH

Harga

14

Keterangan

15


REKAPITULASI BUKU INVENTARIS (REKAP HASIL SENSUS)

NO URT

GOLONGAN

Kode Bidang Barang

NAMA BIDANG BARANG

JUMLAH BARANG

JUMLAH HARGA DLM RIBUAN

1

2

3

4

5

6



PENGURUS BARANG

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. RIDWAN, BSc

KETERANGAN 7

LAPORAN MUTASI BARANG x) PROV / KAB/ KOTA xx) TAHUN ANGGARAN SKPD KABUPATEN/KOTA PROVINSI NOMOR

SPESIFIKASI BARANG

No. Kode Barang Register Urut 1

2

3

Nama/ Jenis Barang

Merk/ Type

4

5

No. Sertifikat No. Pabrik Bahan No. Chasis/Mesin 6

7

Asal/Cara Perolehan Barang

Tahun Beli/ Perolehan

8

9

Jumlah MUTASI/PE Ukuran ( Awal ) xxxx) Berkurang Barang/ Kondisi Satuan Konstruksi (B, RR, RB ) Jumlah Jumlah Barang Harga (P, SP, D) Barang Harga 10

11

12

13

14

15

16 16

Anreapi Mengetahui : CAMAT ANREAPI

PENGU

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. R

RUBAHAN Bertambah

JUMLAH ( Akhir ) xxxxx)

Jumlah Jumlah Barang Barang Harga 17

18

, 00 Maret 2013

US BARANG

IDWAN, BSc

19

Ket. Harga 20

21

SKPD KABUPATEN/KOTA PROVINSI

No. Urut

Gol.

1

2

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x) MILIK PROV/KAB/KOTA POLEWALI MANDAR xx) TAHUN 2012

Keadaan Per 1 Januari 2012

Kode Bidang Barang

Nama Bidang Barang

3

4

Mutasi Perubahan Selama 1 Jan. 2012 s/d Des. 2012 Bertambah

Berkurang

Jumlah Barang

Jumlah Harga (Di Rbn)

Jumlah Barang

Jumlah Harga

Jumlah Barang

Jumlah Harga

5

6

7

8

9

10

JUMLAH Anreapi, 00 Mengetahui : CAMAT ANREAPI

BAHTIAR, S.STP, MM

PENGURUS

MUH. RID

Keadaan Per 31 Des 2012 Ket. Jumlah Barang

Jumlah Harga

11

12

Maret 2013 BARANG

AN, BSc

13

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS SKPD KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: : :

No.

Nama Barang

1

2

No. Kode Barang No. Kode

3

4

Lokasi

Merk/ Type

Dokumen Kepemilikan

Tahun Beli/ Pembelian

Harga Perolehan

5

6

7

8

Anreapi, 00 M Mengetahui : CAMAT ANREAPI

PENGURUS B

BAHTIAR, S.STP, MM

MUH. RIDWA

Keadaa Barang (B, KB, RB)

Keterangan

9

10

aret 2013

RANG

, BSc

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIMUSNAHKAN SKPD KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: : :

No. Urut

Nomor Kode Lokasi Barang

Nomor Kode Barang

Nomor Register

Nama Jenis Barang

Dokumen Barang

Alamat Barang

Asal Usul Barang

Tahun Pembelian/ Pengadaan

1

2

3

4

5

6

7

8

9


BAHTIAR, S.STP, MM

Keadaan Konstruksi Luas Barang (B, (P, SP, D) M2 RR, RB) 10

11

12

Nilai Barang 13

SK KDH

Jangka Waktu Kerjasama

Alamat Pihak Ketiga

Ket.

14

15

16

17


MUH. RIDWAN, BSc

LAMPIRAN Permendagri No 17 tahun 2007

Recommend Documents