FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pemberian Transfusi Darah atau Produk Darah NO
TGL
NAMA PASIEN
NO.RM
JENIS TRANSFUSI/PRODUK DARAH dan KANTONG KE-
1
2
3
4
5
Pada
DILAKSANAKAN PROSEDUR IDENTIFIKASI DENGAN BENAR (ya/tidak)
KET
6
7
Verifikasi :
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam
NO
TGL
NAMA PASIEN
NO.R M
HASIL KRITIS (CRITICAL VALUE)
DILAKSANAKAN VERIFIKASI PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DENGAN READBACK DARI PETUGAS RAWAT INAP KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM (CEK DOKUMEN) (ya/tidak)
1
2
3
4
5
6
KET
7
Verifikasi : Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan (prescription/ R/) NaCl 3% yang diiencerkan di Instalasi Farmasi
NO
1
TANGGAL
STANDAR
2
RUANGAN
JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER
JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER DENGAN PENGENCERAN
3
4
5
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER TANPA PENGENCERAN
6
NAMA DOKTER YANG MEMINTA ORDER NaCL 3% TANPA PENGENCERAN, LENGKAPI DENGAN ALASANNYA
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
Verifikasi :
STANDAR
IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi NO
TGL
NAMA PASIEN
NO.RM
JENIS TINDAKAN OPERASI
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI LENGKAP (YA/TIDAK)
KET
1
2
3
4
5
6
7
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
