RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference) Nama Ruangan : ………………………………. Tanggal…….. Tanggal……..
No Aspek Yang Dinilai Dinilai
Tim I
Tanggal………… Tanggal…………
Tim II
Tim I
Ya Tdk Ya Tdk Ya
Tdk
Tim II Ya
Keterangan
Tdk
1 Semua anggota tim hadir dalam diskusi/ konferensi akhir 2 Ketua tim mengevaluasi hasil asuhan keperawatan 3 Ketua tim memberikan reinforcement reinforcement positif kepada perawat pelaksana 4 Ketua tim memberikan masukan/arahan untuk tindak lanjut Total Score
Keterangan: - Ya (Dilakukan) - Nilai = Total Score x 100% 4
=1
- Tidak Dilakukan = 0
Belopa ,........,........, 20.....
( ______________________ ) Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Awal ( Pre Conference Conference)) Nama Ruangan : ………………………………. Tanggal No
Aspek Yang Dinilai
1
Semua anggata tim hadir dalam diskusi/konferensi diskusi/konferensi akhir Ketua tim melakukan pembagian tugas Ketua tim menentukan diagnosa yang akan dikerjakan Ketua tim merencanakan tindakan untuk mengatasi diagnosa keperawatan Menulis waktu dan perawat yang akan melakukan tindakan Tindakan yang akan disupervisi Semua tim menyepakati waktu konferensi konferensi akhir Menyepakati waktu istirahat Total Score
2 3
4
5
6 7 8
Tim I Ya Tdk
Keterangan: - Ya (Dilakukan) - Nilai
Tim II Ya Tdk
Tanggal Tim I Ya Tdk
Tim II Ya Tdk
Keterangan
:
=1
- Tidak Dilakukan = 0
= Total Score x 100% 8 Belopa ,........,........, 20.....
( ______________________ ) Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Operan Dinas Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Ruangan :................................. No
Tanggal : ........................................
Aspek yang Dinilai
Ya
Tidak
Ket.
1 2
Kedua kelompok dinas sudah siap Ketua kelompokyang akan menyerahkan/ mengoperkan mempersiapkan hal-hal yang disampaikan 3 Ketua tim/penanggung jawab dinas menyampaikan: a. Kondisi/keadaan umum pasien. b.Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan (tindak lanjut keperawatan, menyebutkan pemeriksaan penunjang beserta hasilnya, tindakan kolaborasi lanjutan) 4
Operasi/serah terima tugas disampaikan dengan jelas, singkat, akurat dan tidak buru-buru 5 Katim bersama semua anggota tim bersama-sama langsung melihat keadaan klien 6 Tim yangmengoperkan dinas memberi kesempatan kepada tim yang akan menjalankan tugas untuk bertanya/berdiskusi 7 Tim yang mengoperkan dinas menyerahkan semua berkas catatan perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas Total Score Keterangan: - Ya (Dilakukan) - Nilai
=1
- Tidak Dilakukan = 0
= Total Score x 100% 7
Belopa ,........,........, 20.....
( ______________________ )
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN Form. Supervisi Pendidikan Kesehatan
No
Aspek Yang Dinilai
1
Sasaran: klien/keluaga
2
Ada SAP (Satuan Acara Pembelajaran)
3
Ada media/alat bantu (mis: leaflet, lembar
Ya
Tidak
Keterangan
balik) 4
Waktu yang dialokasikan sesuai
5
Langkah-langkah kegiatan sesuai dengan standart pelaksanaan komunikasi terapeutik (mulai dari fase orientasi, kerja, terminasi)
6
Melaksanakan pendidikan kesehatan ditempat yang tepat (mendukung interaksi) Total Score
Keterangan: Tanda * = coret yang tidak perlu Ya =1 Tidak =0 Nilai = Total Score x 100% 6
Belopa ,........,........, 20.....
( ______________________ )
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT ASSOSIET/PERAWAT PELAKSANA Nama perawat : ....................... Nama Pasien : 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... WAKTU
Ruangan :................... Tanggal : ................... 4. ....................................... 5. ....................................... 6. .......................................
KEGIATAN
KET
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PRIMER / KETUA TIM Nama Katim : ....................... Nama Pasien : 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... WAKTU
Ruangan :................... Tanggal : ................... 4. ....................................... 5. ....................................... 6. ....................................... KEGIATAN
KET
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN Nama Karu : ................... Ruangan : ........................ Jumlah Perawat : ................... Jumlah Pasien : ....................... Hari/Tanggal : ............./..................... WAKTU
KEGIATAN
KET
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN R EKAPITULASI R ENCANA H ARIAN PERAWAT Bulan : ……………………………… No
Perawat
1
Kepala Ruangan
2
Ketua Tim
3
Perawat Pelaksana
Jumlah
Yang Membuat Rencana Harian
%
Yang Tidak Membuat Rencana Harian
Rencana Tindak Lanjut :
Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian Keperawatan
S a h r u n, SKM Nip.19731008 199403 1 00 5
%
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN RENCANA KEGIATAN BULANAN KEPALA RUANGAN MPKP Bulan : ………… Senin
Ruang : ……………….. Selasa
Rabu
Kamis
Kepala Ruangan
_______________
Jumat
Sabtu
Minggu
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN RENCANA KEGIATAN BULANAN KETUA TIM MPKP Bulan : ……………………….. Senin
Selasa
Ruangan :…………………………… Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Ketua Tim
Kepala Ruangan
(.......................... )
( ........................... )
Minggu
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN DAFTAR DINAS RUANGAN DISUSUN BERDASARKAN TIM RUANGAN : ………………… No
1
Nama
Karu
PERIODE : ………... S/D …………. Sn
Sl
Rb
Km
Jm
Sb
Mg
Sn
1
2
3
4
5
6
7
8
P
P
P
P
P
P
P
P
Tim I 2
Katim
3
PA. ……….
4.
PA. ……….
5.
PA. ……….
6.
PA. ……….
7.
PA. ………. Tim II
8.
Katim
9.
PA. ……….
10.
PA. ……….
11.
PA. ……….
12.
PA. ……….
14.
PA. ………. Jumlah Pagi Jumlah Sore Jumlah Mlm
Keterangan : P :Pagi S : Sore M : Malam L : Libur * : Penanggung jawab
Belopo, ……,……… 2012 Kepala Ruangan
( ........................... )
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN DAFTAR PASIEN RUANGAN..........
No
Nama Pasien
Perawat Dokter Primer PA/PP / Ketua tim
Tanggal : Pagi
Sore
Malam
TIM I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. TIM II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Belopa, ……,……… 2012 Kepala Ruangan
( ........................... )
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN RENCANA SUPERVISI PERAWAT DI RUANGAN.................. BULAN .................. No
Nama Perawat
Tanggal
Kasus / masalah keperawatan
1 2 3 4 5. 6. 7. 8. Rencana tindak lanjut :
Belopa ,........,........, 20.....
( ______________________ ) Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN SURVEY MASALAH KEPERAWATAN DI RUANG AN ………… BULAN …….....
No
Nama Pasien
Keluhan utama / masalah keperawatan
SAK Ada Tidak Ada
1 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Jumlah pasien baru pada bulan …………………… = …………. orang Masalah keperawatan yang muncul : 1. ………. 5. ………. 2. ………. 6. ………. 3. ………. 7. ………. 4. ………. 8. ………. Masalah yang sudah ada SAK = ............... Masalah yang tidak ada SAK = ............... Rencana tindak lanjut : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Belopa ,........,........, 20..... Kepala Ruangan, ( ______________________ )
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN FORMAT SUPERVISI STANDAR PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN No
Aspek yang Dinilai ……..
……..
Nama ……..
Ket ……..
……..
1
Proses Keperawatan a. Kondisi klien (keluhan utama, tanda dan gejala) b. Diagnosa Keperawatan c. TUK d. Tindakan keperawatan 2 Strategi Komunikasi A. Orientasi 1. Salam terapeutik 2. Evaluasi/validasi 3. Kontrak (topik, waktu, tempat) B. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan) C. Terminasi 1. Evaluasi Subyektif 2. Evaluasi Obyektif 3. Rencana tindak lanjut 4. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, tempat) Keterangan: a. Observer : Karu/Katim b. Observee : PP/PA c. Beri tanda jika dikerjakan d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA Belopa ,........,........, 20.....
( ______________________ ) Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN Nama : Ruang : No A 1 2 B 3 4 5 6 7 8 9 10 11 C 12 13 14 15 D 16 17 18
Jabatan: Hari/Tanggal: Aspek yang Dinilai
Dilakukan Ya Tidak
Perencanaan Supervisi Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode: harian, mingguan, bulanan, dan tahunan Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yang telah dibuat untuk disepakati bersama Pelaksanaan Supervisi Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat Kepala ruangan melaksanakan pre-conference dengan perawat pelaksana Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedoman melaksanakan supervisi Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akan disupervisi Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebab masalah yang dihadapi Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk memecahkan masalah yang dihadapi Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untuk melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada Kepala ruangan memberikan reinforcement kepada perawat pelaksana sehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai Evaluasi Kepala ruangan melaksanakan post conference bersama perawat pelaksana Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi kepada perawat pelaksana Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadap perawat pelaksana Pendokumentasian hasil supervisi Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat pelaksana dengan menggunakan format yang tersedia Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi Hasil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan
Total SKOR Keterangan: Dilakukan = nilai 1 Nilai: Jumlah total nilai/18 x 100
Tidak dilakukan = nilai 0
Belopa ,.............................. Yang disupervisi
Yang mensupervisi
(_________________) Nama Jelas
(_________________) Nama Jelas
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG PADA PERAWAT PELAKSANA Nama disupervisi : ............... Nama Supervisor : ..............
No A 1
Ruangan Hari/Tanggal
: .............. : ..............
Aspek yang Dinilai
Pengkajian Keperawatan Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama pasien) 2 Melakukan pengkajian 3 Merumuskan masalah 4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan B Perencanaan Tindakan 5 Melakukan pendidikan kesehatan 6 Menciptakan lingkungan terapeutik 7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar 8 Melakukan tindakan kolaboratif 9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan C Pelaksanaan 10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik) 11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic 12 Memperhatikan prinsip tindakanuniversal precaution 13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan 14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai prosedur 15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi, orang lain atau golongan 16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain 17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit yang menjadi tanggung jawabnya 18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas 19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang 20 Selalu menjadi teladan yang baik 21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur 22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan D Evaluasi 23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya 24 Memodifikasi rencana tindakan 25 Membuat kontrak yang akan datang 26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan TOTAL SKOR Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0 Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%
Dilakukan Ya Tidak
Aspek positif : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Aspek negatif : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Kesimpulan : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Tanggapan dari yang disupervisi : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Pengarahan Langsung : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Saran dan tindak lanjut : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Belopa ,.............................. Yang disupervisi
Yang mensupervisi
(_________________)
(_________________)
Nama Jelas
Nama Jelas
Mengetahui, Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian Keperawatan
S a h r u n, SKM Nip.19731008 199403 1 00 5
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG PADA PERAWAT PELAKSANA Nama disupervisi : ............... Nama Supervisor : .............. No A 1 2 B 3 4 C 5 6 7 8 9 D 10 11 12 13 E 14 15 F 16 17 18
Ruangan Hari/Tanggal
: .............. : ..............
Aspek yang Dinilai
Dilakukan Ya Tidak
Pengkajian Keperawatan Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang Diagnosa Keperawatan Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan Merumuskan masalah keperawatan aktual Perencanaan Tindakan Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan Disusun menurut urutan prioritas Mempunyai rumusan tujuan Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain Tindakan Keperawatan Tindakan dilaksanakan sesuai rencana Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Evaluasi Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut Hasil evaluasi dicatat Catatan Askep Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada format yang baku Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap tindakan keperawatan yang dilakukan Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku TOTAL SKOR
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0 Nilai = Jumlah total skor/18 x 100% Belopa ,.............................. Yang disupervisi (_________________) Nama Jelas
Yang mensupervisi (_________________) Nama Jelas
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN SURAT PENDELEGASIAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
NIK
:
Unit Kerja
:
Jabatan
:
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ……. pada : Hari, tanggal
: ………
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta kewenangannya kepada : Nama
:
NIK
:
Unit Kerja
:
Jabatan: Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh
Belopa,…………..2012 Yang mendelegasikan tugas
Penerima delegasi
……………………
……………………
(……………………….)
(…………………)
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Anak Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Ruang : No. Reg :
( ) Istri ( ) Suami ( ) Orang tua ( ) Lainnya
Menyatakan ( setuju / tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur / dikoordinasi oleh perawat seseuai ketentuan dosis yang diberikan dokter. Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut: - Pasien / keluarga mengisi surat persertujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi obat. - Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu. - Obat dari apotek diserahkan kepada perawat. - Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan ditandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima. - Obat akan disimpan di kantor perawatan. - Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis. - Bila pasien pulang dan obat masih ada atau habis sisa obat akan diberikan pada pasien / keluarga. Dengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas penyataan yang dibuat dan tidak akan melakukan tuntukan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut. Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Belopa, ...,…….., 20…….
Perawat Yang Menerangkan,
Yang Menyetujui,
(........................................) (........................................) Saksi 1 : ................................ (.............................................) Saksi 2 : ................................ (.............................................) NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan *) Coret yang tidak perlu
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN DISCHARGE PLANNING
DISCHARGE PLANING
Diagnosa MRS :
No. Reg : Nama / umur : Kamar : Diagnosa Medik : Tgl MRS : Diagnosa KRS :
Aturan – aturan diet :
Obat – obatan yang masih diminum dan jumlahnya :
Aktivitas dan istirahat :
Cara perawatan luka dirumah :
Tanggal / tempat kontrol : Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG)
Dipulangkan dari RSUD Batara Guru Belopa dengan keadaan : Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Lain – lain :
Belopa , …….,……. 200 Pasien / keluarga
(
Perawat,
)
(
)
RSUD BATARA GURU BELOPA SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN DOKUMENTASI MPKP A. Format Pengkajian Keperawatan 1. Diisi lengkap 24 jam pertama klien masuk 2. Diisi lengkap oleh PP, jika PP tidak ada, diisi oleh PA (identitas klien dan keluarga, TTV, keluhan utama) 3. Isi dengan tanda (√) pada kotak yang dimaksud 4. Titik-titik kosong diisi dengan penjelasan sesuai info klien/keluarga 5. Hanya ditandatangani oleh PP B. Format Standar Renpra 1. Saat klien baru masuk, PP segera menganalisa standar renpra berdasar diagnosa medis saat klien masuk 2. Standar renpra berdasar diagnosa medis, dianalisa dan ditetapkan oleh PP sesuai hasil pengkajian sertakan tanggal terjadinya pada kolom tanggal dibagian format paling kiri. Jika diagnosis medik medik belum jelas, gunakan renpra berdasarkan sistem yang terkait yang terganggu dan berdsar keluhan klien. 3. Bila PP tidak ada, PA menetapkan minimal satu diagnosa keperawatan utama berdasarkan hasil pengkajian. 4. Diagnosa keperawatan yang ada minimal 2 dalam 24 jam pertama. Bila lebih dari satu minggu jumlah diagnosa minimal empat. 5. PP memberi tanda (√) pada kotak etiologi, data subjektif dan objektif sesuai dengan
klien kemudian tanda (√) pada daftar tindakan keperawatan
6. Bila diagnosa keperawatan teratasi, tulis tanggal teratasi pada k olom keterangan 7. Relevansi renpra dan kondisi klien dievaluasi tiap hari oleh PP dan ini harus terlihat pada catatan perkembangan. C. Format Implementasi Tindakan Keperawatan 1. Diisi oleh PP dan PaA setelah melaksanakan tindakan berdasarkan renpra. 2. Kolom observasi diisi berdasarkan jam dan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PA. 3. Kolom pemasukan dan pengeluaran (I/O) ditulis jumlah dan jenis cairan yang masuk dan keluar 4. Cairan parenteral: dituliskan jenis dan sisa cairan setiap penggantian dinas 5. Kolom tindakan keperawatan (selain observasi) diisi oleh paraf perawat yang melaksanakan tinadakan tersebut 6. Tindakan keperawatan selain observasi dilakukan minimal 2 kali tiap dinas atau sesuai indikasi, untuk tindakan yang tidak rutin diisi pada kolom jenis tindakan yang tersedia (NG, WSD, klisma, BB, HE, dll) 7. Kolom hal-hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin (pemberian obat khusus, hasil laboratorium) D. KARDES 1. Identitas klien diisi oleh perawat 2. Grafik TTV sesuai hasil observasi klien, garis dibuat setelah selesai menguku r. 3. Kolom lab, diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan lab, pada hari tersebut 4. Pada kolom obat, untuk obat-obat baru diisi oleh dokter dan untuk selanjutnya dapat diisi oleh perawat 5. Untuk obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan untuk obat injeksi dimulai dari baris bawah
E.
F.
G.
H.
6. Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan jam pemberian dan paraf pada kolom yang tersedia 7. Jika obat tidak diberikan, cukup memberi tanda (-), pada kolom yang tersedia, kemudian keterangan tentang obat yang tidak diberikan dituliskan pada format implementasi tindakan keperawatan pada kolom hal-hal istimewa. Format Catatan Perkembangan 1. Diisi oleh PP pada tiap akhir dinas 2. Dibuat untuk tiap diagnosa keperawatan yang ada pada klien, dengan metode SOAP. 3. Tuliskan tanggal evaluasi dan sertakan paraf dan nama jelas PP pada tiap SOAP yang telah dibuat 4. Bila masalah telah teratasi tulis tanggal teratasi pada standar renpra dikolom keterangan. Format Daftar Infus 1. Diisi oleh dokter dan harus dilengkapi dengan tanggal dan jam saat penulisan rencana tindakan dokter 2. Nama dan cairan infus yang diberikan diisi oleh perawat dan dituliskan nama serta paraf perawat yang memasang/mengganti cairan infus tersebut Laporan Pergantian Dinas 1. Diisi oleh PA diakhir dinasnya dan diperiksa kembali oleh PP 2. Kolom pergantian dinas berisi: a. KU klien (tenang, gelisah, lemah, payah) b. Hal penting yang telah dilakukan pada dinas tersebut dan memerlukan perhatian pada shift berikut c. Pesan untuk dinas berikutnya (hasil trombosit belum ada, ingatkan klien untuk napas dalam, dll) d. Ditandatangani oleh PA Resume Keperawatan 1. Diisi oleh KARU pada MPKP pemula, dan diisi oleh PP pada MPKP tingkat I 2. Kolom nasehat diisi saat klien akan pulang, dan mengidentifikasi secara spesifik hal-hal yang perlu dilakukan klien di rumah
Belopa, Mei 2012
Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian Keperawatan
S a h r u n, SKM Nip.19731008 199403 1 00 5
