CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN DALAM NO
I
JENIS PELAYANAN
ANASTESI UMUM
Persiapan Pasien
1
Memastikan identitas pasien
2
Memastikan akses intravena berfungsi dengan baik
3
Memastikan kondisi fisik dan kelengkapan administrasi terakhir
4
Memastikan monitor pasien sesuai dengan kebutuhan berfungsi baik
5
Memastikan mesin dan perlengkapan anastesi berfungsi dengan baik
6
Menyediakan obat obat premedikasi, induksi dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
7
Premedikasi sesuai kebutuhan
8
Pastikan tersedia obat- obatan emergensi
Pelaksanaan Anestesi Umum
1
Pasien masuk kamar operasi
2
Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
3
Diberikan obat- obatan anestesi induksi dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
DILAKUKAN
TDK DILAKUKAN
4
Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi disesuaikan dengan kondisi pasien dan jenis operasinya
Pengakhiran Anestesia
1
Memberikan obat analgesic dan pencegahan mual muntahsesuai kebutuhan dan kondisi pasien
2
Obat-obat pemeliharaan anestesi dihentikan setelah operasi selesai
TOTAL
HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’ X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’
Tgi/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi
KEPALA RUANG KAMAR OPERASI
(Tuhu Trisno, Amk.An)
:…………………….
PELAKSANA SUPERVISI
(
Dr Afrizal, SpAn
)
NO
JENIS PELAYANAN
II
ANASTESI REGIONAL
Persiapan Pasien
1
Memastikan identitas pasien
2
Memastikan akses intravena berfungsi dengan baik
3
Memastikan kondisi fisik dan kelengkapan administrasi terakhir
4
Memastikan monitor pasien sesuai dengan kebutuhan berfungsi baik
5
Memastikan mesin dan perlengkapan anastesi berfungsi dengan baik
6
Menyediakan obat obat premedikasi, induksi dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
7
Premedikasi sesuai kebutuhan
8
Pastikan tersedia obat- obatan emergensi
Pelaksanaan anastesi regional
1
Pasien masuk kamar operasi
2
Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
3
Melakukan tindakan anestesi regional sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
4
Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi disesuaikan dengan kondisi
DILAKUKAN
TDK DILAKUKAN
pasien dan jenis operasinya
Perubahan Teknik Anestesi
1
Apabila terjadi kegagalan teknik anestesi regional akan dilanjutkan dengan teknik anestesi umum
TOTAL
HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’ X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’
Tgi/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi
KEPALA RUANG KAMAR OPERASI
(Tuhu Trisno, Amk. An)
:…………………….
PELAKSANA SUPERVISI
(
Dr Afrizal, SpAn
)
NO
JENIS PELAYANAN
III
ANESTESI LOKAL
1
Setelah pasien mengisi dan menandatangani lembar inform cosent petugas menyiapkan alat untuk anastesi lokal
2
Petugas memberi tahu pasien akan dilakukan penyuntikan untuk mengurangi rasa sakit saat akan dilakukan tindakan
3
Petugas menggunakan sarung tangan
4
Membersihkan area yang akan dilakukan anestesi dengan kasa steril
5
Memasang kain steril untuk memperkecil ruang tindakan
6
Memasukkan jarum pada ujung laserasi atau luka dan dorong masuk kea rah bawah atau mukosa dan kulit sepanjang luka mengikuti garis dimana jarum jahitnya akan masuk atau keluar
7
Aspirasi kemudian injeksikan anestesi tersebut sambil menarik jarum ke titik dimana jarum masuk atau jika tidak dilakukan aspirasi maka setelah spuit dimasukkan sampai kedalam kemudian ditarik sambil disemprotkan perlahan lahan
8
Hentikan penginjeksian anestesi atau jarum dibelokkan kembali sepanjang garis lain dimana direncanakan akan dibuat jahitan
9
Ulangi proses penusukan sehingga seluruh daerah yang akan dijahit sudah di anestesi
DILAKUKAN
TDK DILAKUKAN
10
Tunggu beberapa lama sambil melakukan penekanan pada luka
11
Tanyakan pada pasien merasa nyeri atau tidak sebelum melakukan penjahitan atau pembedahan minor
TOTAL
HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’ X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’
Tgl/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi
KEPALA RUANG KAMAR OPERASI
(Tuhu Trisno, Amk.An)
:…………………….
PELAKSANA SUPERVISI
(
Dr Afrizal, SpAn
)
NO
JENIS PELAYANAN
IV
SEDASI SEDANG (MODERAT)
Persiapan Pasien
1
Dokter anestesi melakukan anamnesis dan pemeriksaan keadaan umum (Sesuai assessment pre anestesi dan pre induksi)
2
Dokter anestesi memberikan penjelasan tentang hal- hal yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
3
Dokter anestesi melakukan inform consent/ persetujuan tindakan
4
Dokter anastesi meminta pasien puasa sebelum dilakukan sedasi (dewasa>6 jam dan anakanak> 4 jam)
1
Pelaksanaan sedasi moderat Perawat anestesi mempersiapkan alat dan obat Obat- obatan untuk sedasi (midazolam, atropine, sulfas, opioid) Spuit Monitor (nasi, saturasi) Oksigen Peralatan dan obat resusitasi Rekam medis Ambubag/ ventilasi tekanan positif Perawat anestesi mengatur posisi pasien dan dipasang monitor
2
3
Perawat anestesi memasang oksigen 3-5L/ menit
4
Perawat anestesi memasukkan obat sesuai instruksi dokter bedah
DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
5
Dokter anestesi dan atau perawat anestesi memantai hemodinamik dan mencatat dalam rekam medis selama pembiusan
6
Setelah tindakan selesai, dokter anestesi mengawasi pasien hingga sadar
7
Apabila pasien hemodinamik stabil dan nafas adekuat lalu dipindah ke ruang pulih sadar (RR)
8
Perawat anestesi merapikan alat
TOTAL
HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’ X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’
Tgl/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi
KEPALA RUANG KAMAR OPERASI
(Tuhu Trisno, Amk. An)
:…………………….
PELAKSANA SUPERVISI
(
Dr Afrizal Sp.An
)
NO
JENIS PELAYANAN
IV
SEDASI DALAM
Persiapan Pasien
1
Dokter anestesi melakukan anamnesis dan pemeriksaan keadaan umum (Sesuai assessment pre anestesi dan pre induksi)
2
Dokter anestesi memberikan penjelasan tentang hal- hal yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
3
Dokter anestesi melakukan inform consent/ persetujuan tindakan
4
Dokter anastesi meminta pasien puasa sebelum dilakukan sedasi (dewasa>6 jam dan anakanak> 4 jam)
1
Pelaksanaan sedasi moderat Perawat anestesi mempersiapkan alat dan obat Obat- obatan untuk sedasi dan anestesi (propofol, midazolam, ketamine, fentanyl, morfin, pethidin) Obat- obatan antidotum (nalokson/ nokoba) Obat- obatan resusitasi (sulfas atropine, eprinefrin, efedrin, dexametason, amonophilin, dopemin) Spuit Monitor (nasi, saturasi, tensi) Oksigen Mesin anestesi dan ventilator Peralatan intubasi Rekam medis Ambubag/ ventilasi tekanan positif
DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
2
Perawat anestesi mengatur posisi pasien dan dipasang monitor
3
Perawat anestesi memasang oksigen sesuai kebutuhan
4
Perawat anestesi memasukkan obat untuk sedasi dalam
5
Dokter anestesi dan atau perawat anestesi memantai hemodinamik dan mencatat dalam rekam medis selama pembiusan
6
Setelah tindakan selesai, dokter anestesi mengawasi pasien hingga sadar
7
Apabila pasien hemodinamik stabil dan nafas adekuat lalu dipindah ke ruang pulih sadar (RR)
8
Perawat anestesi merapikan alat
TOTAL
HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’ X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’
Tgl/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi
KEPALA RUANG KAMAR OPERASI
PELAKSANA SUPERVISI
( (Tuhu Trisno, Amk.An)
:…………………….
Dr Afrizal, Sp.An
)
