Form Supervisi Resep

SUPERVISI APOTEKER BULAN/TAHUN : RUANGAN: NO.

HASIL KETERANGAN

JENIS PEMERIKSAAN

A PENYIMPANAN OBAT

1

SESU SESUAI AI FIF FIFO/ O/FE FEFO FO

2

SUHU RUANGAN (15-3# )˚C

3

SUHU SUHU KULK KULKAS AS (2 -8)˚ -8)˚C C

4

NARK NARKOT OTIKA IKA/PS /PSIK IKOT OTRO ROPIK PIKA A

5

IDENTIT IDENTITAS AS LACI (NO RUANGAN RUANGAN,NAM ,NAMA) A)



O!A O!AT HIGH HIGH ALL ALLER ERT T

B PENDISTRIBUSIAN

1

RESP RESPO ON TIM TIME

2

DISTRI DISTRI!US !USII STOK STOK RUANG RUANGAN AN

C PENYIAPAN OBAT

1

KETEP KETEPA ATAN REKONS REKONSTIT TITUSI USI

2

LA!ELING

3

PEN"IMP PEN"IMPANAN ANAN O!AT O!AT REK REKONST ONSTITUSI ITUSI

4

INFO INFORM RMAS ASII O! O!AT

D PENYALURAN KE PASIEN

KESESUAIAN O!AT DAN ATURAN PAKAI E PENCATATAN

PENCATATAN KARTU STOK KELUHAN DIKETAHUI OLEH : PETUGAS

APOTEKER

TELAAH RESEP PETUGAS NO

JENIS PEMERIKSAAN

1

KEJELASAN TULISAN RESEP

2

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

2$1 IDENTITAS PASIEN NAMA NO$ RM TGL$ LAHIR/UMUM !! (ANAK) 2$2 IDENTITAS DOKTER NAMA DOKTER PARAF DOKTER TANDATANGAN DOKTER (R/ NARKOTIKA) 3

KELENGKAPAN FARMASEUTIK

NAMA O!AT !ENTUK SEDIAAN KEKUATAN SEDIAAN ATURAN PAKAI 4

KELENGKAPAN OBAT

SESUAI FORMULARIUM STOK KOSONG

5

INFORMASI OBAT

AKTU SERAH TERIMA RESEP :

POSTING

PENYIAPAN OBAT

VERIFIKASI

PENERIMA