DAFTAR DOKUMEN LAMPIRAN AKREDITASI PKBM / SKB
NO 1
STANDAR Stand Standar ar Komp Kompet etens ensii Lulusan u san
1
2
Standar si
2
1! "otokopi dokumen jenis program pendidikan yang diselenggarakan ole# lembaga$ berupa SK penyelenggaraan 2! "otokopi dokumen desa binaan yang dimiliki lembaga$ berupa SK %! Kurikulum terbaru yang dibuat ole# lembaga berupa$ berita acara peruba#an kurikulum, da&tar #adir peruba#an kurikulum, notulen '! "otokopi pedoman pelaksanaan dan e(aluasi kurikulum )! "otokopi perbandingan jumla# jam belajar untuk setiap program pendidikan berupa$ Progam semester * ta#unan
%
Standar Proses
%
1! Silabus untuk program utama 2! +PP setiap mata pelajaran yang dibuat dan ditandatangani pendidik dan diketa#ui pimpinan lembaga %! Da&tar #adir peserta didik '! Da&tar #adir pendidik
'
Stan da dar Pe Pend idik da dan enaga Kependidikan Stan da dar Sarana da n Prasarana
'
1! Da&tar Da&tar tenaga tenaga pendidi pendidikk -/, -/, ija0a# ija0a# terak#i terak#ir, r, serti serti&ik &ikat at kompeten kompetensi, si, serti serti&ikat & ikat pelati# pelati#an an lainnya lainnya dan dan SK pengangka pengangkatan! tan! 2! Da&tar tenaga tenaga kependidikan -/, ija0a# terak#ir, serti&ikat kompetensi, serti&ikat pelati#an lainnya dan SK pengangkatan!
)
Stan Standa darr Pen Penge gellolaa olaann
3
1! Da& Da&ta tarr dan dan &oto &oto jeni jenis sara sarana na pada pada selu seluru ru## ruang ruangan an yang yang dimi dimililiki ki lem lembag bagaa 2! Da&tar dan &oto jenis peralatan belajar %! Da&tar dan &oto jenis ba#an ajar '! Bukti status kepemilikan gedung -akta notaris, perjanjian sea menyea, bukti peminjaman, dsb! )! Da&tar jenis prasarana lembaga -&oto seluru# ruangan yang dimiliki ole# lembaga$ ruang teori, ruang praktek, ruang pendidik, ruang , ruang pimpinan, perpustakaan, toilet, mus#olla, dsb! 3! Bukti prasarana listrik 1!Po 1!Port rto& o&ol oliio pim pimpi pina nann -/ -/,, ija ija0a 0a## ter terak ak#i #ir, ser serti ti&ik & ikat komp kompet eten ensi si, ser serti ti&i &ikkat pela pelati ti#a #ann lai lainn nnya ya!! 2! Dokumen (isi, misi dan tujuan lembaga %! Dokumen sosialisasi (isi, misi, dan tujuan lembaga '! "otokopi rencana kerja ) ta#un )! Bukti legalitas lembaga -&otokopi akta notaris pendirian! 3! "oto papan nama lembaga 4! "otokopi rekening bank atas nama lembaga 5! "otokopi 6omor Pokok 7ajib Pajak -6P7P! atas nama lembaga 8! Struktur organisasi lembaga
)
3
NAMA DOKUMEN Dokum Dokumen en SKL SKL atau atau capai capaian an pemb pembel elaj ajar aran an untu untukk progr program am laya layanan nan pend pendid idik ikan an yang yang dise disele leng nggar garak akan an PKBM PKBM,, lengk lengkap ap deng dengan an SK pene peneta tapan panny nya. a.
4
Standar Pe Pembiayaan
4
5
Stan da dar Penilaian Pendidikan
5
19! Dokumen uraian tugas pengurus lembaga 11! Bukti kegiatan kerjasama dengan pi#ak mitra -Mo, job order, kerjasama magang atau surat perjanjian lainnya! 12! :adal kegiatan rutin lembaga 1%! Berkas laporan ta#unan yang berisikan laporan kegiatan untuk setiap jenis program layanan yang diselenggarakan ole# PKBM 1'! Da&tar peserta didik setiap jenis program layanan 1)! Bukti keterlibatan masyarakat dalam penyusunan program 13! Bukti kepemilikan desa;kelompok binaan 1! Bu Bukti re rencana pe pengembangan pe pendanaan le lembaga 2! / sta& administrasi keuangan %! "otokopi jenis dokumen administrasi keuangan -rekening bank, buku kas, buku kas #arian dan dokumen keuangan lainnya! '! "otokopi laporan keuangan 1! Panduan pe penilaian 2! Soal
atatan$ = Dilampirkan beberapa conto# dari dokumen yang dipersyaratkan
LAMPIRAN DOKUMEN AKREDITASI PUSAT KEGIATAN KEGIATAN BELAJAR BELAJ AR MASYARAKAT / SKB 1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
1.1 KOMP OMPETEN ETENSI SI LULU ULUSAN Klausu Pertanyaan l 1.1.1. >paka# PKBM ini memiliki iki rumusan rumusan SKL SKL untuk untuk program utama -pendidikan -pendidikan kesetaraan dan pelati#an;kursus terstruktur! yang diselenggarakan yang disusun berdasarkan ketentuan BS6P atau ketentuan;unsur lainnya? @a, lampirkan bukti &isik rumusan SKL untuk setiap program layanan dimaksud idak 1.1.2. 1.1.2. >paka# >paka# PKBM PKBM memili memiliki k i rumusan rumusan capai capaian an pembelaj pembelajaran a ran untuk progr program am Keaksaraan,P>D dan program
No. ut!r
Status
1
Major
2
m"nor SK#K$ Pro!ram %an! &" se'en!!arakan/'"(e se'en!!arakan/'"(e sk"'' &''
setiap program layanan dimaksud. idak
2. STANDAR ISI 2.1. JENIS PROGRAM LAYANAN
Bu"t! #!s!" $
1). SK pe penetapan 2). Rumusan SKL paket A/B/C 3). Permen no. 23/2006 jo permen 5/2013 tt! SKL
2.1.1. 2.1.1.
:enis :enis progra program m layanan layanan apa apa sajaka# a ka# yang yang disel diselengg enggarak arakan an di PKBM ini? o Paket > Paket B o Paket o Kelompok Bermain -KB! o aman aman Penitipan >nak -P>! o Satuan P>D Sejeneis -SPS! o Pendidikan Keaksaraan Dasar o o Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri Pendidikan Kecakapan Aidup $ ..........................................! o o aman aman Bacaan Masyarakat -BM! Lainnya, tuliskan o
%
major
2.1.2. 2.1.2.
>paka# >paka# PKBM PKBM tela tela## memili memiliki k i Desa Desa Binaan Binaan untuk untuk penge pengemba mbangan ngan programnya?
'
Minor
1. 2. %. '. ).
jin operasional program pendamping Da&tar Da&tar pesert pesertaa didi didikk Da&t Da&tar ar pendi pendidik d ik Kuriku Kurikulum lum -Dokum -Dokumern ern ! "oto "oto keg kegia iata tann
1! 2! %! '! )! 3! 4!
Bu"t! #!s!" $ SK penyele penyelengga nggaraa raann program program binaan binaan MC dengan dengan Desa Desa setemp setempat at Da&t Da&tar ar pendi pendidik d ik Da&tar Da&tar pesert pesertaa didi didikk :ad :adal al KBM KBM "oto "oto keg kegia iata tann Laporan Laporan kegi kegiatan atan -&oto -&oto saja saja!!
2.2. KURIKULUM 2.2.1. >paka# PKBM PKBM mempunyai mempunyai struktur struktur kurikulum kurikulum untuk untuk setiap jenis jenis program program utamanya?
)
major
Bu"t! #!s!" $ 1! Struktur Struktur kurikulum kurikulum mengacu mengacu pada standar standar isi - untuk paket paket >.B.! >.B.! dan pemetaan beban belajar 2! Struktur Struktur kurikulum kurikulum program program keaksaraan;KM keaksaraan;KM -untuk -untuk keaksaraan;KM keaksaraan;KM!!
2 .2 . 2
3
minor
Bu"t! #!s!" $ 1. Permen Permendik dikbud bud 2%;299 2%;29933 ttg SKL SKL 2. Permen Permendik diknas nas 1';299 1';29944 ttg standar standar isi isi
>paka# PKBM mempunyai acuan kurikulum?
2 .2 , %
2.3 2.%.1
>paka# Program PKBM melakukan peninjauan kurikulum?
BEBAN BELAJAR Berapaka# Berapaka# jumla# jumla# seluru# seluru# jam jam belajar belajar -tatap -tatap muka, tutorial tutorial dan mandiri mandiri!! yang dialokasikan untuk setiap jenis program pendidikan yang diselenggarakan di PKBM? :enis prog :ml mapel :ml.:am belajar atap utor utoriial Mandi andirri muka Paket > Paket B Pakek Pendidikan Keaksaraan Dasar! Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri! Pendidikan Kecakapan Aidup P>D! Lainnya sila# titik
4
5
'. ). 3. 4.
Permendikbud Permendikbud 53;291' ttg penyel penyel Pend Pend Keaksaraan Keaksaraan Dasar Dasar :uknis KM dari dari dirjen dirjen P>D P>D dan dan Dikmas Dikmas KK6 KBM -denti&ikasi &ikasi Kebutu#an Kebutu#an Belajar Belajar Masy!
1! 2! %! '!
Bu"t! #!s!" $ Aasil peninjauan peninjauan -kurukulum -kurukulum barunya! barunya! Srategi Srategi e(aluasi e(aluasi -Surat -Surat undangan, undangan, "oto Kegiatan! Kegiatan! SK peneta penetapan pan kurik kurikulu ulum m baru baru Da&tar Da&tar #adir pese peserta rta
obser(er
minor
Bu"t! #!s!" $ 1! Pemetaa Pemetaann SKK beban beban belaja belajarr 2! :adal - Pkt Pkt >, B, B, ! meliputi puti tatap muka, muka, tutorial, tutorial, dan dan mandiri mandiri ntuk Keaksaraan$ %! Beban belajar ajar dan dan :adal pembelajaran pembelajaran keaksar keaksaraan;KM aan;KM
2.%.2
Bagaimanaka# Bagaimanaka# propors proporsii jam pelajar pelajaran an teori dan praktek praktek di setiap setiap program program utama yang diselenggarakan di PKBM? -di aplikasi program keterampilan!
2.4. KALENDER PENDIDIKAN 2.'.1. >paka# PKBM membuat kalender pendidikan sendiri?
8
19
minor
minor
1! Perbandingan jam pelajaran teori dan praktek menurut jumla# pertemuan - k#usus untuk li&e skills;kecakapan #idup! 2! Dokumen Dokumen ba#an ba#an pemb pembela elajar jaran an %! &oto &oto kegi kegiatan atan praktek praktek
Bu"t! #!s!" $ 1. Bukti Kalender pendidikan dengan kop lembaga, ta#un pelajaran, nama tempat kab;kota, tgl, bln, dan ta#un penetapan, ditanda tangani pimpinan PKBM dan di stempel. 2. Bukti sosialisasi kaldik -ditempel di papan dan di&oto, pertemuan orangtua 7B -undangan, da&tar #adir, notulen!, surat;brosur dilampirkan
3. STANDAR PROSES %.1. PERENANAAN PEMBELAJARAN . %.1.1
>paka# Program PKBM memiliki SL>BS untuk mata pelajaran
D, dan pelati#an;kursus terstruktur yang diselenggarakan? @a, lampirkan conto# silabus pada program
major
%.1.2. >paka# Program Program PKBM PKBM memiliki memiliki +encana +encana Pelaksanaan Pelaksanaan Pembelajara Pembelajarann -+PP! untuk setiap jenis program utama yang diselenggarakan?! @a, lampirkan conto# +PP terbaru -#ard kopi dan;atau so&t kopi!. idak
12
1. Sampel +PP dlm 1 sem, mapel mapel 6PK, 6PK, 1 KD. 2. Sele Selebi bi#ny #nyaa +PP +PP Semua +PP ditandatangani pendidik dan diketa#ui diketa#ui pimpinan lembaga dan distempel -patokan dari Mapel yang di 6PK
! ntuk program pendidikan keaksaraan, untuk program lainnya menyesuaikan bentuk dan &ormatnya
disusun tutor
B!"#i Fi$i"%
minor
%.1.%. >paka# +PP +PP setiap setiap mata pelajaran pelajaran yang yang ada di Program Program PKBM PKBM disusun disusun ole# tutor masingmasing? @a, lampirkan conto# +PP untuk setiap program pend idikan yang
B!"#i Fi$i"% 1. Sampel Silabus Silabus mata mata pelajaran aran dlm 1 sem, sem, mapel 6PK, 6PK, 1 SK. 2. Selebi Selebi#nya #nya silabus silabus di &oto &oto Semua silabus didatangani pendidik dan diketa#ui pimpinan lembaga dan distempel -patokan dari Mapel yang di 6PK
1%
B!"#i Fi$i"%
minor <
dem<
3.2. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN %.2.1
Bagaimanaka# pola pengelolaan kelas yang digunakan ole# para pendidik di setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di Program PKBM? -pili#an bole# lebi# dari satu! atap muka; klasikal Kelompok kecil utorial Kegiatan mandiri Lainnya$ .................................................... !
1'
minor
B!"#i Fi$i"% 1! Sampel +PP atap muka muka dan utorial utorial 2! Kontrak Kontrak belajar belajar mandir mandirii
1)
minor
B!"#i Fi$i"%
• • • • •
Lampirkan bukti &oto;presensi atatan$ untuk jenis program utama lainnya tidak dituntut pola pengelolaan tertentu ! sila# titik
%.2.2
Metode pembelajaran apa sajaka# yang digunakan ole# para pendidik di setiap program layanan yang diselenggarakan di Program PKBM? -pili#an jaaban bole# lebi# dari satu! erama# anya jaab Diskusi ugas kelompok ugas indi(idual Lati#an mengerjakan soal ujian Praktik Lainnya$ ........................................................ !
1. +PP atap muka dan utorial 2. "oto KBM %. onto# bukti tugas -misalkan #asil tugas kelompok;indi(idu!
• • • • • • • •
Lampirkan bukti tugas;&oto atau lainnya ! sila# titik
3.3 PENGA&ASAN PEMBELAJARAN %.%.1 Bagaimanaka# Bagaimanaka# rata
13
minor
B!"#i Fi$i"%
Program PKBM? 51E 31E < 59E '1E < 39E 21E < '9E F 29
Da&tar #adir peserta didik dalam 2 ta#un terak#ir. Persentase ke#adiran di#itung per bulan
-lampirkan dokumen ke#adiran peserta didik dalam 2 ta#un terak#ir!
%.%.2
Bagaimanaka# Bagaimanaka# rata
14
B!"#i Fi$i"%
minor
Da&tar #adir pendidik dalam 2 ta#un terak#ir Persentase ke#adiran di#itung per bulan
-lampirkan dokumen ke#adiran pendidik dalam 2 ta#un terak#ir!
4. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN .1. PENDIDIK '.1.1. Sebutkan Sebutkan jumla# dan kuali&ik kuali&ikasi asi akademik akademik atau tingkat tingkat pendidikan pendidikan PH6DDK PH6DDK yang ada di setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di Program PKBM. sila# tabel berikutn dengan data yang ada di PKBM ! :enis Program 1. Paket > 2. Paket B %. Paket
S%
S2
S1
Diploma
SL>
15
major
B!"#i Fi$i"% 1. +ekap Da&tar nama pendidik -memuat kuali&ikasi, jurs;program, mapel yang diampu, pengalaman;lama mengajar, masa kerja! 2. ija0a# terak#ir
). Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri 3. Pendidikan kecakapan #idup 4. Pendidikan >nak sia Dini 5. aman Bacaan Masyarakat -BM! 8. Kursus terstruktur
:umla# ! Lampirkan da&tar dan biodata pendidik
'.1.2. Sebutkan Sebutkan kompetensi kompetensi PH6DDK PH6DDK yang yang ada di setiap ap jenis program program layanan layanan yang diselenggarakan di Program PKBM? ulis dan lampirkan da&tar da n serti&ikat yang dimiliki tenaga pendidik untuk setiap jenis program layanan sesuai tabel berikut$
18
major
B!"#i Fi$i"% 1. Serti&ikat;surat keterangan pelati#an yang diikuti. Dibuat per program yg dimiliki
•
Program Layanan Pendidikan Kesetaraan -Paket >, Paket B, Paket !
6 o. 1 2 % ' dst
•
6 o. 1 2 % ' ) dst
6 am a
Diklat tentang
Bulan;ta#un pelati#an
Program Layanan Pendidikan Keaksaraan -Keaksaraan Dasar;Keaksaraan sa#a Mandiri! Bulan;ta#un pelati#an 6 am a Diklat tentang
:umla# #a #ari pelati#an
Serti&ikat -ada;tidak!
:umla# #a #ari pelati#an
Serti&ikat -ada;tidak!
Diklat tentang
Bulan;ta#un pelati#an
:umla# #a #ari pelati#an
Serti&ikat -ada;tidak!
Program Layanan Pendidikan >nak sia Dini -P>D! 6 o. 6 am a Diklat tentang
Bulan;ta#un pelati#an
:umla# #a #ari pelati#an
Serti&ikat -ada;tidak!
Bulan;ta#un pelati#an
:umla# #a #ari pelati#an
Serti&ikat -ada;tidak!
6 o. 1 2 % ' ) dst •
6 am a
1 2 % ' ) dst •
Program Layanan aman Bacaan Masyarakat -BM! 6 o. 6 am a Diklat tentang
1 2 % ' ) dst
'.1.% uliskan berapa lama pengalaman mengajar yang dimiliki setiap pendidik di Program PKBM 29 Minor
B!"#i Fi$i"
6o
1. Da&tar sesuai borang 2. SK pengangkatan
1
2
%
6ama
Bulan
a#un
Keterangan
'
)
dst
4.2. TENAGA KEPENDIDIKAN '.2.1. Sebutkan Sebutkan jumla# dan kuali&i kuali&ikasi kasi akademik akademik atau tingkat tingkat pendidikan pendidikan H6>I> H6>I> KHPH6DDK> KHPH6DDK>6 6 yang ada di PKBM -isila# -isila# tabel berikut! ! :enis progran S% S2 S1 Diploma SL>
21 Minor
B!"#i 'i$i" 1! Data Data tena tenaga ga kependidikan -seperti pendidik! 2!. ja0a# terak#ir
1,Paket > 2. Paket B %. Paket '. Pendidikan Keaksaraan Dasar ). Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri 3. Pendidikan Kecakapan Aidup 4. Pendidikan >nak sia Dini -P>D! 5. aman Bacaan Masyarakat -BM 8. Lainnya :umla# !Lampirkan da&tar dan biodata pendidik
'.2.2
Sebutkan kompetensi tenaga kependidikan yang ada di PKBM.
22
B!"#i Fi$i"
6o..
6ama
:enis pendidikan
Bu lan; ta#u n pelati#an
:umla# #ari pelati#an
Serti&ikat -ada;tidak
1. Data tenaga kependidikan sesuai boring 2. Serti&ikat
1 2 % ' ) dst
'.2.% 6o..
6ama
7aktu
Bekerja sebagai JJ..-tata usa#a, teknisi, tenaga administrasi lainnya! Bulan
B!"#i Fi$i"
2% Cbser(er
uliskan berapa lama pengalaman kerja tenaga kependidikan di PKBM.. Keterangan
1. Data sesuai borang 2. SK pengangkatan
a#un
1 2 % ' ) dst
(. STANDAR SARANA DAN PRASARANA (.1 SARANA ).1.1
Sebutkan jenis dan jumla# peralatan pembelajaran yang tersedia dan dapat di&ungsikan dalam pembelajaran di Program PKBM 1. Meja kursi peserta didik, jumla#$ ................................. set! kondisi *layak layak * tidak *tidak
2' Major
B!"#i Fi$i"
1! Da&tar sesuai borang dan
%. Papan tulis, jumla#$ .....................................................bua#! kondisi *layak layak * tidak *tidak '. >lat tulis pembelajaran, jumla#$ ............................. J...set! kondisi *layak layak * tidak *tidak ). >lat peraga pembelajaran, jumla#$ .........................macam! kondisi *layak layak * tidak *tidak 3. >lmari penyimpan dokumen, jumla#$ ..........................bua#! kondisi *layak layak * tidak *tidak 4. Perlengkapan ola# raga, jumla#$ ............................macam! kondisi *layak layak * tidak *tidak *tidak 5. Lainnya$ ..................................., jumla# ......... bua#;macam! kondisi *layak layak * tidak ! isila# titik
).1.2
seluru# ruangan yang dimiliki lembaga 2! Da&tar dan &oto jenis peralatan belajar
2) Cbser(er
Sebutkan jumla# ketersediaan ba#an ajar -buku teks, modul, dll! di setiap jenis program utama di Program PKBM.
No.
Pro)ra*
B!"! #+"$
Mo,!-
-ainna
B!"#i Fi$i"
Da&tar Da&tar in(ent in(entari ariss dan &oto &oto jenis ba#an ajar -dibuat per kolom kolom sesuai sesuai jenis jenis ba#an ba#an ajar!
1. Paket > 2. Paket B %. Paket '. Pendidikan Keaksaraan Dasar ). Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri 3. Pendidikan >nak sia Dini -P>D! 4. Kursus terstruktur ! :elaskan berupa apa$
).1.%
Sebutkan judul buku teks, modul dan ba#an ajar lainnya di setiap jenis program utama di Program PKBM? -isila# judul ba#an ajar yang bersangkutan! J+ni$ Pro)ra* Baan a0ar
23
B!"#i Fi$i"
Minor
1. Da&tar in(entaris ba#an ajar -dibuat per kolom se 2. SK penetapan ba#an ajar ditandatangani ole# pi Lembaga
Paket > Paket B
B!"! T+"$
Mo,!-
-ainna
Pendidikan Keaksaraan Dasar Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri Pendidikan >nak sia Dini -P>D! BM lainnya
).1.'
6ama peralatan; perlengkapan teori; praktek
B!"#i Fi$i"
24
:enis peralatan;perlengkapan praktik apa sajaka# yang tersedia di Program PKBM ini untuk setiap jenis program utama yang diselenggarakan? -tuliskan data peralatan tersebut pada tabel di baa# ini!
Minor
:umla#
Program !
a
b
c
d
1. Da&tar alat praktek sesuai borang 2. +asio -juml# alatjuml 7B! %. "oto e
&
g
#
! a Paket >, b Paket B, c Paket , d Keakasaraan Dasar, e Kea ksaraan sa#a Mandiri, & P>D, g Kursus terstruktur ......................................................
(.2. PRASARANA ).2.1
Sebutkan jenis dan luas ruangan yang tersedia;digunakan di PKBM -isila# data selengkapnya di tabel berikut!
B!"#i Fi$i"
25 Major
:enis +uangan 1. +uang kantor 2. +uang belajar %. +uang praktik '. +uang pendidik ). +uang sta& administrasi 3. +uang pimpinan 4. +uang tamu
:umla# +uangan
Luas +uangan -m2!
1. Da&tar prasarana sesuai borang 2. "oto per ruangan berikut keterangannya
8. +uang ibada# 19. oilet 11. Iudang ).2.2.
Bagaimanaka# status kepemilikan la#an dan gedung yang digunakan ole# PKBM? Milik pemerinta# Milik sendiri 7aka& Sea;kontrak Pinjam
28 Major
B!"#i Fi$i" Sesuai status yang kepemilikan, lampirkan $ 1! Serti&ikat Serti&ikat BP6;PP> BP6;PP>K K -6otaris! -6otaris! 2! Sura Suratt sea;k sea;kon ontr trak ak %! Bukt Buktii pemi peminj njam aman an '! Surat 7aka&, 7aka&, atau atau bukti bukti lain yang rele(an rele(an
-Lampirkan bukti status kepemilikan!
. STANDAR PENGELOLAAN .1. KEPEMIMPINAN 3.1.1.
%9 Minor
Sebutkan latar belakang pendidikan terak#ir dari pimpinan PKBM$
+ SM>;SMK;M> atau sederajat + Diploma + Sarjana + Magister + Doktor
B!"#i Fi$i"
1!. Biodata pimpinan PKBM;SKB 2! ja0a# %! SK pengangkatan
Lampirkan biodata -uriculum /itae! Ketua;Pimpinan PKBM.
3.1.2 6o 1 2
:enis Pendidikan dan Pelati#an
Bula Bulan; n;ta ta#u #unn pela pelati ti#a #ann
:uml :umla# a # #ari #ari pelati#an
B!"#i Fi$i"
%1 Major
Diklat apa sajaka# sajaka# yang perna# perna# diikut diikutii ole# ole# Ketua;Pim Ketua;Pimpinan pinan PKBM$ Serti&ika -ada;tidak!
Serti&ikat
dst 3.1.%
>paka# PKBM mempunyai mempunyai &orum &orum perakil perakilan an masyarakat masyarakat untuk mengaasi mengaasi dan melindungi melindungi penyelenggaraan kelembagaannya? @a, lampirkan dokumen penunjangnya. idak
%2
B!"#i Fi$i"
Cbser(er
SK pengurus;anggota &orum Perakilan masyarakat yang memuat asal unsurnya deskripsi tugas tt$ untuk SKB jika tidak ada, abaikan
3.1.'
>paka# kepengurusan kepengurusan PKBM dipili# dipili# ole# ole# &orum perakilan lan masyara masyarakat? kat? @a, lampirkan dokumen penunjangnya. idak
%% Cbser(er
B!"#i Fi$i" 1. ndangan pemili#an kepengurusan PKBM 2. da&tar #adir %. notulen '. SK penetapan pimpinan PKBM yg dibuat ole# &orum perakilan masyarakat atatan$ utk SKB abaikan
.2. RENANA KERJA 3.2.1
>paka# PKBM memiliki rumusan /S? @a idak
3.2.2
:ika ya, tuliskan rumusan (isi PKBM tersebut. /isi J....................................................................................................................................... J....................................................................................................................................... >paka# PKBM ini memiliki rumusan MS? @a
B!"#i Fi$i"
%' Major
Dokumen /isi yg memuat ' unsur
%) major
B!"#i Fi$i"% Dokumen Misi yg memuat ) aspek
idak
-jika ya, tuliskan rumusan misi PKBM tersebut di baa #! MisiJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ. 3.2.% 3.2.%
>pak >paka# a# PKBM PKBM memi memililiki ki rumu rumusa sann : :> >6? 6?
%3
B!"#i Fi$i"%
idak
:ika ya, tuliskan rumusan tujuan PKBM tersebut$ ujuan .................................................................................................................................................... 3.2.' 3.2.'
>paka# >paka# peneta penetapan pan progra program m desa;ke desa;kelom lompok pok binaan binaan disesuai s esuaikan kan dengan dengan (isi (isi,, misi misi dan tujuan PKBM tersebut? @a, lampirkan dokumen penunjangnya. idak >paka# PKBM memiliki rencana strategis -rencana kerja ) ta#un!? >da, lampirkan bukti pendukungnya. idak ada >paka# >paka# PKBM PKBM memili memiliki ki renca rencana na operas operasion ional al -renca -rencana na kerja kerja ta#un ta#unan! an!?? >da, lampirkan bukti pendukungnya. idak
%4 Minor
B!"#i Fi$i"% SK penetapan desa binaan
3.2.)
%5 Cbser(er
+enstra dalam ) ta#un disya#kan pimpinan pimpinan lembaga
3.2.3 3.2.3
3.2.4 3.2.4
B!"#i Fi$i"%
%8 Major
B!"#i Fi$i"%
>paka# >paka# PKBM PKBM memp mempunya unyaii rencan rencanaa pengemba pengembangan ngan dana dana untuk untuk menop menopang ang pelak pelaksan sanan an program
'9 Minor
B!"#i Fi$i"%
. >paka# PKBM melakukan identi&ikasi kebutu#an belajar masyarakat -KBM! sebelum
'1 Minor
+encana kerja ta#unan disya#kan pimpinan lembaga
+encana >sal, jumla#, dan peruntukan dana sesuaikan dengan 4.1.1 4.%.1
3.2.5
menetapkan jenis program layanannya? @a, lampirkan dokumen instrumen dan #asil identi&ikasi kebutu#an belajar
1! nstru nstrumen men identi identi&ik &ikasi asi 2! Aasil Aasil identi identi&ik &ikasi asi %! Lapora Laporann #asil #asil ident identi&i i&ikasi k asi
3.2.8 3.2.8
B!"#i Fi$i"%
masyarakat. idak
>paka# >paka# #asil #asil KBM KBM digu digunaka nakann sebagai sebagai dasar dasar peneta penetapan pan jenis jenis progr program am layana layanann yang diselenggarakan di PKBM? >da, lampirkan bukti pendukungnya. idak
'2 Minor
>paka# dalam penyusunan penyusunan program program layanan layanan yang diseleng diselenggarakan garakan melibatkan melibatkan secara secara akti& akti&
'%
B!"#i Fi$i"% 1! SK pene penetapa tapann jenis jenis progra program m
3.2.19
B!"#i Fi$i"%
Deskripsi tugas &orum perakilan masyarakat -k#usus SKB tidak pakai;abaikan!
@a, lampirkan bukti dokumen pendukung masyarakat. idak
.3. PENGORAGNISASIAN
3.%. 3.%.11
3.%.2
>pak >paka# a# PKB PKBM M memp mempun unya yaii papa papann nama nama?? N >da, lampirkan &oto papan nama PKBM tersebut N idak ada
'' Major
>paka# PKBM memiliki iki struktur struktur organisasi organisasi yang menunjukkan menunjukkan keterlibatan keterlibatan anggota;toko# anggota;toko# masyarakat? >da, lampirkan bukti struktur organisasi idak ada >paka# >paka# PKBM PKBM memili memiliki ki desk deskrip ripsi si tugas tugas untuk untuk pedoman pedoman kerj kerjaa pengurus pengurus?? >da, lampirkan bukti pendukung uraian tugas tersebut idak ada >daka# >daka# pi#ak; pi#ak;lem lembaga baga mitr mitraa yang beker bekerjas jasama ama dengan dengan PKBM PKBM dalam a m kurun kurun aktu aktu 2 -dua! -dua! ta#un terak#ir? Lampirkan bukti kerjasama tersebut 6o . 6ama lembaga mitra >lamat
') Major
BUKTI FISIK 1! Papan nama -nama -nama lembaga, embaga, alamat, alamat, logo logo tut uri, logo lembaga, nomor akta notaris;perbup;peral, nomor ijin operasional, 6PS6! 2! "oto "oto papa papann nam namaa 1! Bukti Bukti struk struktur tur organ organisa isasi si 2! "oto "oto strukt struktur ur orga organis nisasi asi
3.%.% 3.%.%
'3 Minor
BUKTI FISIK raian tugas;job order pemgurus
3.%.' 3.%.'
'4 Major
dst Lampirkan bukti pendukung kerjasama tersebut -Perjanjian Kerjasama, MC, dls!
B!"#i Fi$i" 1!. MC 2!. Kerjasama magang %! :ob order '! Surat perjanjian lainnya
.4 PELAKSANAAN
3.'.1 3.'.1
>paka# >paka# PKBM PKBM memili memiliki k i jada jadall kegiat kegiatan an selam selamaa 2 -dua! -dua! ta#un ta#un terak terak#ir #ir?? @a, lampirkan bukti pendukungnya idak
'5 Major
B!"#i Fi$i" >genda kegiatan PKBM 2 ta#un terak#ir sesuai Kaldik
3.'.2 3.'.2
Berapak Berapaka# a# jumla# jumla# kelom kelompok pok belajar a jar yang ada ada di setiap setiap jenis jenis progra program m layanan layanan yang yang diselenggarakan di PKBM pada setiap ta#unnya? Paket >$ ................................................................................ kelompok belajar -kejar!. Paket B$ ................................................................................ kejar. Paket $ ................................................................................ kejar Pendidikan Keaksaraan Dasar$ ............................................ kejar Pendidikan Keaksaraan sa#a Mandiri$ ............................... kejar Pendidikan Kecakapan Aidup$ .............................................. kejar Pendidikan >nak sia Dini$ JJJJJJ.JJJJJ......J kejar Lainnya$ ............................................................., ................. kejar Lampirkan &oto kopi dokumennya
'8 Major
Bagaim Bagaimanak anaka# a# kesinambung n ambungan an penyele penyelengga nggaraan raan jenis jenis progra program m layanan layanan di PKBM PKBM dalam dalam 2 -dua! ta#un terak#ir? Program
)9 Minor
B!"#i Fi$i" 1! :ml# :ml# kelp. kelp.be bela laja jarr 2! Da&tar peserta peserta didik pada setiap setiap jenis jenis program program layanan
3.'.% 3.'.%
B!"#i Fi$i" 1!. "oto 2! Dokumen jadal
.(. PENGA&ASAN 3.),1 3.),1
>paka# >paka# di PKBM PKBM melaks melaksanak anakan an monitor monitoring ing dan e(alu e(aluasi asi -mone( -mone(!! ter#adap ter#adap progr programp amprog rogram ram layanan yang diselenggarakan? >da, lampirkan bukti pendukungnya idak, jelaskan alasannya JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ. >paka# >paka# PKBM PKBM memb membuat uat laporan laporan #asil #asil pelaks pelaksanaa anaann mone( mone(?? @a -lampirkan bukti dokumennya! idak -jelaskan mengapa!
)1 Minor
B!"#i Fi$i" 1! nst nstru rume menn mon mone( e( 2! Aasi Aasil mone mone((
3.).2 3.).2
)2 Minor
Laporan #asil pelaksanaan mone(
3.).% 3.).%
......................................................................... Bagai Bagaima manak naka# a# tekni tekniss pelak pelaksa sanaa naann mone( mone( terse tersebut but?? Kunjungan periodik
B!"#i Fi$i"%
)% obser(ed
B!"#i Fi$i"%
2! Berita Berita acara mone(, mone(, yang mencant mencantumkan umkan teknis teknis pelaksanaan mone(
Pemeriksaan laporan Lainnya$
.. PELAPORAN 3.3.1 3.3.1
>paka# >paka# PKBM PKBM membua membuatt laporan laporan #asil #asil kegi kegiatan atan secar secaraa periodi periodikk untuk untuk semua semua program program pendidikan yang diselenggarakan dalam 2 ta#un terak#ir? @a, lampirkan bukti pendukungnya idak
)' Cbser(er
B!"#i Fi$i" 1!. Laporan kegiatan dalam 2 ta#un terak#ir dkirim ke Dinas pendidikan ;Penilik; @ayasan @ayasan %!. Buku ekspedisi;tanda terima pengiriman laporan
>paka# >paka# PKBM PKBM membua membuatt laporan laporan keuang keuangan an secara secara perio periodik dik untuk untuk semu semuaa pelaksa pelaksanaan naan program pendidikan yang diselenggarakan dalam 2 ta#un terak#ir? @a, lampirkan bukti dokumennya idak >paka# >paka# lapor laporan an keuanga keuangann memuat memuat data data keuanga keuangann dan dilam dilampir pirii dokumen dokumen pendu pendukun kungg secara lengkap di PKBM? @a, lampirkan bukti dokumennya idak
)) Major
B!"#i Fi$i"%
)3 Cbser(er
B!"#i Fi$i"%
)4 Minor
B!"#i Fi$i"%
3.3.2 3.3.2
3.3.% 3.3.%
3.3.' 3.3.'
Kepada Kepada pi#ak pi#ak siap siapaa saja saja dokumen dokumen lapor laporan an terseb tersebut ut selam selamaa ini disa disampai mpaikan? k an? "orum perakilan masyarakat Dinas Pendidikan Kabupaten;Kota setempat Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat Lainnya$ ........................................................................
. STANDAR PEMBIAYAAN
.1. SUMBER DANA 4.1.1 4.1.1
Berapa Berapa juml jumla# a# dana dana yang ters tersedi ediaa di PKBM PKBM dan dan dari mana mana sumber sumber dana dana terseb tersebut? ut? -data -data dalam 2 ta#un terak#ir!$ ........................................................................
)5 Major
Dokumen pembukuan dalam 2 ta#un terak#ir
1! 2! %! '!
+eki +ekining n ing ban bankk Buku ka kas ata atata tann #ar #aria iann Dok transa transaksi ksi keuanga keuangann
1! " lapo laporan ran Ke Ke pi#ak pi#ak terka terkaitit 2! Bukti Bukti Hkspedisi Hkspedisi;pengi ; pengirim riman an
a#un
a#un 1 2 % ' ) 3
Data sumber dana jumla# dana -sesuai borang;instrumen!
Pemerinta#. Perusa#aan -program S+! Modal;donasi pi#ak pendiri Sadana;#asil kegiatan unit usa#a Partisipasi dari peserta didik Sumber lain -sebutkan!$ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ.. otal penerimaan
.2 PENGGUNAAN DANA 4..2.1
)8 Minor
Bagaimanaka# pola peman&aatan dana di PKBM dalam dua -2! ta#un
terak#ir?........................................................................ 6o P eng guna an a#un 1 Iaji pendidik dan tenaga kependidikan 2 Biaya operasional lembaga % Pelayanan peserta didik ' n(estasi prasarana dan sarana ) n(estasi SDM 3 Biaya pemasaran 4 Pengembangan usa#a 5 Pajak;PP# Pasal 21 8 Lainnya$ ............................................... ....... :umla#
B!"#i Fi$i"%
:umla# -+p! a#un
Penggunaan buku kas umum dalam 2 ta#un terak#ir -sesuai borang;instrumen!
.3. ADMINISTRASI KEUANGAN ka# PK
iliki k i renc
emb
n dana untuk pe
len
ram la
39
B!"#i Fi$i"
Mino Minorr
pendidikannya? @a, lampirkan dokumen pendukungnya idak, jelaskan
arget arget pere perenc ncan anaan aan penge pengemb mban angan gan dana dana -mac -mact# t# poin pointt 3.2.4!
4.%.2 4.%.2
alasannya$ ........................................................................................ ................................... ......................................................................................... 31 >paka# >paka# PKBM PKBM mempun mempunyai yai sta& sta& admini administr strasi asi keuangan keuangan tersen tersendir diri? i? Cbser(er @a, lampirkan bukti pendukungnya idak
B!"#i Fi$i"%
4,%,%
>paka# pengadministrasian nistrasian keuangan keuangan PKBM PKBM dilaksanakan dilaksanakan secara secara pro&esiona pro&esionall -memil -memiliki iki rekening rekening bank, data cas# &lo, buku kas, catatan;pembukuan #arian, dokumen transaksi keuangan, dan penunjang lainnya! @a, lampirkan bukti pendukungnya idak
32 Minor
1! SK pengangkatan Sta& administras administrasii keuangan keuangan 2! ". ja0a# a 0a # %! Serti& Serti&ika ikatt kompete kompetensi nsi
B!"#i Fi$i"% 1!+ekening bank 2! Data cas &lo %! Buku Kas '! atatan pembukuan #arian )! pembukuan transaksi keuangan
'! "otokopi laporan keuangan
. STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN .1. PERENANAAN PENILAIAN 5 .1 .1
>paka# Pr Program;Satuan PKBM membuat rencana penilaian untuk semua jenis program pendidikan yang diselenggarakan? @a, lampirkan dokumen rencana tersebut. idak
3% obser(er
B!"#i Fi$i"% 1! :adal penilaian penilaian -HAB, -HAB, PK, PK, 6PK! 6PK! 2! Soal semua semua mata mata pela pelajar jaran an %! Permendikbu Permendikbudd 6o. 6o. );291) );291) ttg kriter kriteria ia kelulusan paket >, B, ntuk semua jenis program layanan
.2. PELAKSANAAN PENILAIAN 5..2.1
:enis penilaian penilaian apa apa sajaka# aka# yang yang dilaksan dilaksanakan akan untuk program program pendidikan pendidikan yang yang diselenggarakan selenggarakan
3' major
B!"#i Fi$i"%
+ ugas indi(idual + ugas kelompok + jian tenga# semester + jian ak#ir semester + jian praktik + jian nasional 5.2.2
Lampirkan &otokopi dokumen pelaksanaan jenis kegiatan penilaian dimaksud. .......................... >paka# setiap peserta peserta didik didik program pendidikan pendidikan kesetaraan kesetaraan -Paket B dan dan Paket Paket ! ! di Program Program Satuan PKBM diikutsertakan dalam jian 6asional? @a, lampirkan bukti keikutsertaan peserta didik tersebut idak, jelaskan alasannya >paka# setiap peserta peserta didik didik di Program; Program; Satuan PKBM diikutserta diikutsertakan kan dalam e(aluasi e(aluasi ak#ir program pendidikan yang diikutinya? @a, lampirkan bukti keikutsertaan peserta didik tersebut idak, jelaskan alasannya
1! "oto "oto seme semest ster eran an 2! Da&tar #asil penilaian penilaian -legger -legger,, raport! raport! %! onto# lembar lembar jaaban;t jaaban;tugas;u ugas;unjuk njuk kerja. kerja.
3) Major
Da&tar peserta 6PK -D6!
33 major
Da&tar 6ominasi Sementara -D6S!, atau sem 3
B!"#i Fi$i"%
5.2.%
B!"#i Fi$i"%
.3. ASIL PENILAIAN 5 .% .1
>paka# Pr Program;Satuan PKBM mendokumentasikan #asil penilaian untuk setiap jenis program layanan yang diselenggarakan? @a, lampirkan &oto kopi #asil penilaian tersebut idak >paka# program;Satuan PKBM mendokumentasikan data lulusan untuk program pendidikan kesetaraan dan #asil belajar untuk pendidikan keaksaraan, li&e skill, dll? @a, lampirkan data dimaksud. idak >paka# program;Satuan PKBM memberi peng#argaan kepada Pendidik? @a, lampirkan serti&ikat peng#argaan bagi pendidik. idak >paka# >paka# progr program; am;Sat Satuan uan PKBM PKBM memberi memberi peng#ar peng#argaan gaan pada pada Pese Peserta rta Didi Didik? k? @a, lampirkan serti&ikat peng#argaan bagi peserta didik. idak k # ;Satuan PKBM memberi peng#argaan kepada enaga Kependidikan?
34 Major
B!"#i Fi$i"% 1!. Da&tar nilai -legger! 2! +aport
5 .% .2
35 minor
B!"#i Fi$i"% 1! Data Data lulusan lulusan dalam dalam % ta#un ta#un terak terak#ir #ir 2! "otokopi "otokopi ija0a# ja0a# dalam % ta#un ta#un terak#it terak#it
5 .' .1
38 Cbser(e
"otokopi Serti&ikat peng#argaan - kalu ada!
49 obser(er
"otokopi Serti&ikat peng#argaan kepada peserta didik
B!"#i Fi$i"%
5.'.2 5.'.2
B!"#i Fi$i"%
5 %
41
B!"#i Fi$i"%
@a, lampirkan serti&ikat peng#argaan bagi peserta didik. idak >paka# >paka# PKBM PKBM perna# perna# mempero memperole# le# peng#a peng#arga rgaan an tingkat tingkat lokal lokal,, regional regional, nasional nasional,, dan internasional? @a, lampirkan serti&ikat peng#argaan bagi lembaga PKBM. idak
Serti&ikat peng#argaan kepada pendidik
5.'.' 5.'.'
42 obser(er
B!"#i Fi$i"% Serti&ikat peng#argaan kepada lembaga
