LA LITHIAS LITHIASE E BILIAIRE BILIAIRE Dr N. AIT BENAMAR
INTRODUCTION (1)
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Bouleversement dans l’approche diagnostique et thérapeutique
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Avènement de l’échographie l’échog raphie
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Traitement médical inefficient ineffici ent
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Morbi-mortalité
Incidence de LV asymptomatique asympt omatique Chirurgie Chirurgi e+++
Coeliochirurgie
INTRODUCTION (2)
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Trois évènements dans l’histoire naturelle de la lithiase biliaire LV asymptomatique asympt omatique
Abstention Abstent ion chirurgicale chirurgic ale (Conférence 1998) 1998 )
Cholécystectomie laparoscopique laparoscopique (Gold standard) Traitement des LVBP (Chirurgie, Endoscopie, Coeliochirurgie)
PROBLEMATIQUE (1)
Prise en charge péri opératoire de la LV symptomatique
Voie biliaire principale
Pré opératoire LVBP
Per opératoire Intégrité Intégri té de la VBP Principes chirurgicaux
Dépistage Dépista ge Signes prédictifs prédict ifs de LVBP Préopératoire (Examens sophistiqués) Pré opératoire (CPO systématique) Chirurgie + CPO élective biliaires
Eviter les plaies
PROBLEMATIQUE (2)
LVBP
Choix du procédé procédé
Innocuité
Efficacité
Efficience
Risque acceptable de LR
PROBLEMATIQUE (3)
A l’ère du 3éme millénaire
Choisir la stratégie thérapeutique avant celle du diagnostic
CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (1)
Découverte échographique
Asymptomatique Découverte per opératoire
Douloureuse
Colique hépatique+++ hépatique+++
Cholécystectomie de
CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (2)
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Formes compliquées Cholécystites aigues Angiocholite Pancréatite aigue biliaire Sd de Bouveret Iléus biliaire Calculocancer
EXPLORATIONS
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Cholécystographie orale
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Cholangiographie intraveineuse
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Echographie transpariétale+++ transpariétale +++ Paroi vésiculaire Calcul(s) Voie biliaire principale Cavité péritonéale (foie, pancréas, recessus de Morrison) Se excellente
SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (1)
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Lithiase vésiculaire asymptomatique (plus de 1 cas / 2)
Abstention chirurgicale
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Lithiase vésiculaire vésicul aire symptomatique sympto matique
Rechercher la LVBP
SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (2)
Quelle stratégie adopter ?
Intention diagnostique
Mode de dépistage dépista ge
Intention de traiter
Score prédictif de LVBP
SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (3) 1ére démarche
Dépistage
CPRE+++ CPRE+++ Echo endoscopie+++ endoscopie+++ CholangioIRM++ CholangioIRM++
Non disponible, coûteux, Invasif Performances = CPO
CPO systématique
LVBP 12% Méconnait 20 à 30% de LVBP FP Allongement du temps opératoire Cout engendré/Rendement faible Risque de plaies biliaires
SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (4) 2éme démarche La recherche des signes prédictifs de LVBP Clinique: Antécédents de de cholécystite aigue, de pancréatite aigue, d’ictère, d’ictère, fièvre Biologique: Biolog ique: PA, TGO, TGP TGP,, GT, GT, Bilirubine Bilirubin e Echographique: Paroi Paroi vésiculaire épaissie, micro calcul(s), dilation de la VBP Score: R= 0;04 x âge + 3,1(calibre VBP>10mm) + 1,2(si calcul<10mm) + 1(si colique hépatique) + 0,7(si cholécystite aigue) R>3,5
CPO élective 38% de LVBP FP
VPN=98%
TRAITEMENT CHIRURGICAL(1)
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Cholécystectomie totale ou subtotale
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3ème place (chirurgie de la hernie de l’aine et l’appendicectomie)
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Mortalité Mortali té opératoire opérato ire tend vers zéro
•
Morbidité (plaie de la VBP) largement diminué
TRAITEMENT CHIRURGICAL(2)
Cœlioscopie (Gold standard)
van ages
nconv nconv n en s
Confort post opératoire opérato ire
Technique nouvelle nouvel le
Qualité esthétique
Apprentissage Apprentissage de masse Difficulté technique (CPO) Incidence des plaies opératoires (x 3 ou 4)
TRAITEMENT CHIRURGICAL(3)
Cholécystectomie : intervention simple
Temps pédiculaire pédicula ire Dissection de l’artère et du canal cystique
Temps d’exérèse Décollement vésiculaire du lit hépatique
Souci du chirurgien: plaie de la VBP+++ VBP+++
TRAITEMENT CHIRURGICAL(4) Pièges
Traumatismes de la VBP
Facteurs anatomiques Anomalies du canal cystique Anomalies de la convergence Anomalies vasculaires vasculaires
Facteurs pathologiques Cholécystite aigue ou chronique chronique
Malade Obésité Antécédents de laparotomie laparotomie Cirrhose Cirrhos e HTP
Facteurs liés au chirurgien L’expérience du chirurgien?? chirurgien? ? Confusion entre le canal cystique et la VBP Traction excessive sur la VBP Eléctrocoagulation Eléctrocoagulation intempestive Cholangiographie
TRAITEMENT CHIRURGICAL(5)
Réduction du risque opératoire o pératoire
Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules) Recours à la conversion en cas de cholécystectomie difficiles difficiles
Voie d’abord élective large et élargissable Dissection des éléments à proximité de l’infundibulum+++ l’infundibulum+++
LITHIASE LITHIA SE DE DE LA VOIE
DIAGNOSTIC (1)
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Prévalence 12%
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Augmente avec : Age Ancienneté des symptômes Présence des complications (CAL, PAB, Angiocholite)
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Absence de consensus thérapeutique
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Proposer au malade la stratégie la moins invasive et la mieux maitrisée
DIAGNOSTIC (2)
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Préopératoire Triade de Charcot (Sensible / non Spécifique) VPP > O,5 Signes prédictifs cliniques , biologiques, échographiques (Se<0,7, Sp<0,5)
•
Per opératoire DC 1/3 des LVBP CPO
Se = 0,95 Faisabilité = 90% Coeliochirurgie (Conversion)
DIAGNOSTIC (3)
Echographie : Examen opérateur dépendant Sensibilité médiocre médiocre (18 à 75%) 75 %)
Ex lorations lorations réo ératoire ératoiress : CPRE Echo endosco endosco ie Cholan ioIRM
CPRE Hospitalisation Anesthésie générale Invasive Complications (3 à 5% de PA) 1er temps de la SE
DIAGNOSTIC (3)
•
Echo endoscopie : Peu invasive Anesthésie générale Se = 90%, Sp = 100% Concordance (CPO) = 92%
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Echo endoscopie inutile (9 cas/10)
CholangioIRM Examen rapide (moins de 15 mn) Non invasive Sans anesthésie générale Peut être pratiquée chez des patients fatigués Performance excellente excellente (Se > 90%, Sp = 100%)
TRAITEMENT •
Histoire naturelle nat urelle de la LVBP: Tout chirurgical chirurgica l SE
Malades à risque opératoire / Cholécystectomie
Cœlioscopie
SE + Cholécystectomie per coelioscopique ’
Maitrise de la CPO (Cœlioscopie) Cœlioscopie / Conversion •
Absence de consensus thérapeutique
Le tout coelioscopique
CHIRURGIE (1)
Voie d’abord : LMSO / Sous costale+++ costale +++
Exposition de la VBP
Cholécystectomie / Respect des principes
CPO / Echo per opératoire Détection Contrôle : Efficacité du Trt / vacuité de la VBP
Mode d’extraction / Anatomie du canal cystique et de la VBP, VBP, Calculs Transcystique Cholédochotomie Sphinctérotomie Sphinctérotomie chirurgicale
CHIRURGIE (2) •
Manœuvres d’extraction prudentes et atraumatiques Pinces rigides (Pinces de Mirizzi, Sonde à panier de Dormia, Sondes à ballonnets de Fogarty) Lavage par une sonde tubulaire
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Cholédochoscopie : Réduire le taux de lithiase résiduelle Réduire le nombre d’anastomose biliodigestive dites de sécurité Autorise à réaliser la cholédochotomie idéale
CHIRURGIE (3) •
Comment terminer l’intervention chirurgicale: Choix du procédé Calibre de la VBP Caractéristiques du calcul(s) Perméabilité du sphincter d’Oddi Présence d’angiocholite ou d’une pédiculite
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Modalités Drainage biliaire externe (DDK / DTC) Cholédochotomie idéale Anastomose biliodigestive
CHIRURGIE (4) •
Résultats : Critères de jugement Morbi-mortalité
: Age > 70 ans Formes cliniques graves (Angiocholite, PA) Types de chirurgie (SC ( SC / ABD > DBE)
Lithiase résiduelle a largement la rgement diminuée (2%) Angiocholite ABD (Sécurité) DBE (incidence
)
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (1)
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1973 (Equipes Japonaises J aponaises et Allemandes)
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Taux de succès 90 à 98%
papille Inadéquation du matériel Manque d’expérience ou d’habilité de l’opérateur •
Indications : Malades à risque opératoire élevé élevé Pancréatite aigue biliaire LVBP sans vésicule v ésicule biliaire
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (2)
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Mortalité globale (2,3%), Directe (0,4%)
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Morbidité (10%) : Hémorragie 2% , Lithiase résiduelle (4 – 23%) 2 3%) Sténose Oddienne
INDICATIONS INDICA TIONS THERAPEUTIQUES (1)
Indications
Age Facteurs de risques Angiocholite Présence ou absence de la vésicule biliaire Disponibilité des procédés thérapeutiques / Niveau d’expertise locale
INDICATIONS INDICA TIONS THERAPEUTIQUES (2)
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Malade sans vésicule biliaire
SE
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Malades non opérable avec ou sans vésicule biliaire
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Malade opérable avec vésicule en place
SE
2 procédés procédés thérapeutiques
Le tout chirurgical SE + Cholécystectomie
CONCLUSION
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LV symptomatique
Laparoscopie (Gold standard)
Incidence des plaies opératoires
Respect des principes fondamentaux Recours à la conversion
•
LVBP
Objectif Objec tif du traitement traite ment chirurgical chiru rgical
