LITHIASE VESICULAIR4

UNIVERSITE UNIVERSITE BENYOUCEF BENYOUCEF BENKHEDDA BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

LITHIASE LITHI ASE VESICU VESICULAIRE LAIRE Docteur Noureddine Ait Benamar Service de Chirurgie Générale Clinique Djillali Rahmouni

Dr N. AIT BENAMAR : LITHIASE VESICULAIRE

SOMMAIRE

I. II. II. III. III.

INTRODUCTION PHYS PHYSIO IOPA PATH THOL OLOG OGIE IE EPID EPIDEM EMIO IOLO LOGI GIE E III.1. Epidémiologie descriptive III.1.1. III.1.1. Age III.1.2. Race III.1.3. Sexe III.2. Epidémiologie analytique III.2.1. Médicaments III.2.1.1. Contraception III.2.1.2. III.2.1.2. Hypolipémi Hypolipémiants ants III.2.2. Obésité III.2.3. Alimentation III.2.4. Maladies et résections iléales

IV. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES IV.1. Forme asymptomatique IV.2. Formes douloureuses IV.3. Formes compliquées IV.3.1. Cholécystite aigue lithiasique IV.3.2. Pancréatite aigue biliaire IV.3.3. Sténose digestive haute (syndrome de Bouveret) IV.3.4. Iléus biliaire IV.3.5. Calculocancer V. EXPLORATIONS EXPLORATIONS BILIAIRES BILIAIRES V.1. Cholécystographie V.2. Cholangiographie intraveineuse 2


V.3. Echographie transpariétale VI. Signes Signes prédictive prédictivess de de LVBP VI.1. Clinique VI.2. Biologie VI.3. Echographie VII. TRAITEMENT TRAITEMENT CHIRURGICAL CHIRURGICAL VII.1. Cholécystectomie VII.2. Cholangiographie per opératoire (CPO) VIII. VIII. CONCLU CONCLUSIO SIONS NS

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I.

INTRODUCTION

La lithiase vésiculaire est définie par la présence d’un ou de plusieurs calculs dans le cholecyste (réservoir biliaire), due à une bile sursaturée en cholestérol secondaire à un désé déséqu quil ilib ibre re du tria triang ngle le de Smal Small. l. Ces Ces calc calcul ulss sont sont dans dans la majo majori rité té des des cas cas chol choles esté téro roli liqu ques es,, rare rareme ment nt pigm pigmen enta tair ires es.. L’év L’évol olut utio ion n peut peut se fair fairee vers vers des des complications septiques dominées par la cholécystite aigue et vers la migration du ou des calculs dans la voie biliaire principale. Son traitement est chirurgical, a bénéficié ces ces troi troiss dern derniè ière ress déca décade dess de l’ap l’appo port rt de la c œliosc lioscopi opiee qui qui consti constitue tue le « Gold Gold Standard ».

II. II.

PHYS PHYSIO IOPA PATH THOL OLOG OGIE IE

La bile bile hépa hépati tiqu quee est est une une solu soluti tion on aque aqueus use, e, form formée ée de 90% 90% d’ea d’eau, u, d’él d’élém émen ents ts inorganiques (cations et anions) et des éléments organiques (cholestérol, sels biliaires et phospholipides). Le cholestérol étant insoluble dans l’eau, doit être piégé par les autres composants organiques de la bile. L’ensemble constitue des micelles qui sont solubles dans l’eau. La formation des calculs de cholestérol suppose que les moyens de solub solubili ilisat satio ion n du choles cholestér térol ol soien soientt débor débordés dés avec avec préci précipit pitati ation on du chole cholesté stérol rol en excès. La sursaturation en cholestérol de la bile est la conséquence soit d’une sécrétion exagérée en cholestérol par le foie soit par diminution des sels biliaires par interruption du cycle enterohépatique. La lithogén lithogénèse èse passe passe par cinq stades : génétique génétique,, chimique chimique,, physiqu physiquee (nucléat (nucléation) ion),, croissance. Plusieurs arguments suggèrent que le trouble métabolique conduisant à la sécrét sécrétion ion de bile bile sursa sursatu turée rée en choles cholestér térol ol pourr pourrait ait avoir avoir une une origin originee généti génétique que expliq expliqué uéee par la prédom prédomina inance nce élevée élevée des calcu calculs ls chole cholesté stéro roliq lique ue dans dans certai certains ns group groupes es ethni ethniqu ques es notamm notamment ent les indien indienss d’Amé d’Amériq rique ue du nord. nord. Il est est actue actuelle lleme ment nt admis qu’une bile sursaturée en cholestérol est nécessaire à la formation du calcul cholestérolique. Ce concept initialement établi par Admirand et Small reste insuffisant, en effet, le passage de la bile sursaturée en cholestérol à la formation de calculs se fait 4


par par l’ag l’agrég régat atio ion n des des molé molécu cule less de chol choles esté téro roll pour pour form former er des des micr microc ocri rist stau aux x microscopiques dont le facteur déclenchant est le mucus vésiculaire et les précipités pigmentaires. A coté des calculs cholestérolique, les calculs pigmentaires sont composés en majorité de bili biliru rubi bine ne et de ses ses déri dérivé vées es.. On dist distin ingu guee deux deux type typess princ princip ipau aux x de calc calcul ulss pigmentaires, souvent appelés calculs noirs et calculs bruns. Le premier est constitué de bilirubine observé dans les hyper hémolyses chroniques et aussi dans la cirrhose tandis tandis que que le princi principal pal const constitu ituant ant du calcul calcul brun brun est le biliru bilirubin binate ate de calciu calcium. m. L’hy L’hypo poth thès èsee rete retenu nuee pour pour la form format atio ion n du calc calcul ul brun brun est est une une hydr hydrol oly yse de la bilirubine bilirubine conjuguée sous l’effet de la glucuronidase glucuronidase d’origine bactérienne. bactérienne.

III. III.

EPID EPIDEM EMIO IOLO LOGI GIE E III.1. Epidémiologie descriptive

La préval prévalenc encee et l’inci l’inciden dence ce de la lithi lithiase ase vésicu vésiculai laire re sont sont extrê extrêmem mement ent diffic difficil ilee à connaitre du fait que plus de 50% des de la lithiase vésiculaire vésiculaire sont asymptomatiques. asymptomatiques. La lithia lithiase se vésicu vésiculai laire re représ représen ente te 7% de la popu populat latio ion n aux USA, USA, elle elle const constitu ituee en France la troisième cause d’hospitalisation après la hernie et l’appendicite.

III.1. III.1.1. 1. Age : La préval prévalenc encee de la lithia lithiase se vésic vésicula ulaire ire augmen augmente te progressivement avec l’âge dans les deux sexes pour atteindre un maximum entre 70 et 80 ans. Il a été démontré que la sursaturation de bile en cholestérol est plus élevée chez le sujet plus de 50 ans.

III.1.2. Race : Elle varie considérablement en fonction de l’origine géographique. Elle est rare en Afrique subsaharienne, en extrême orient, extrêmement fréquente chez les Indiens du sud ouest des USA et du Canada. 70% des Indiennes Pima âgées de 30 ans ont des calculs vésiculaires, 10 à 30% dans les pays d’Europe occidental et L’Amérique du nord.

III.1.3. Sexe : La lithiase biliaire est 3 à 4 fois plus fréquente chez la femm femmee que que chez chez l’ho l’homm mme, e, cela cela est est due due au rôle rôle prob probab able leme ment nt déte déterm rmin inan antt des des hormones sexuelles féminines. 5


III.2. Epidémiologie analytique III.2.1. Médicaments III.2.1.1. III.2.1.1. Contracepti Contraception on : La cont contra race cept ptio ion n oral oralee a été été suivi suiviee d’une d’une augme augmenta ntati tion on signi signific ficati ative ve de la fréque fréquence nce

de la lithi lithiase ase biliaire biliaire en

part partic icul ulie ierr chez chez les les femm femmes es entr entree 20 et 30 ans. ans. L’eff L’effet et des des horm hormon ones es sexu sexuel elle less féminines et en particulier les

strogènes sur la sursaturation de bile en cholestérol

œ

semble semble favorabl favorablee à l’apparit l’apparition ion d’une d’une lithiase lithiase biliaire biliaire cholesté cholestéroliq rolique. ue. L’ œstrogène interf interfère ère dans dans le métab métaboli olisme sme des sels sels biliai biliaires res.. Le pool pool des acides acides bilia biliaire iress et en particulier celui de l’acide chénodésoxycholique est diminué. La progestérone diminue la motricité de la vésicule biliaire en ralentissant son évacuation. Elle favorise la stase biliaire, la nucléation des cristaux de cholestérol et la croissance du calcul.

III. III.2. 2.1. 1.2. 2.

Hypo Hypoli lipé pémi mian ants ts : Ils augme augmente ntent nt l’excr l’excréti étion on

biliai biliaire re du choles cholestér térol ol et diminu diminuee la synt synthès hèsee hépati hépatiqu quee des acides acides bilia biliaire iress et du cholestérol.

III.2.2. Obésité : La lithiase biliaire est plus fréquente chez l’obèse que chez les sujets de poids normal. Il est évident que beaucoup de sujets lithiasiques ne sont pas obèses et qui inversement beaucoup de sujets obèse ne sont pas lithiasiques. L’anomalie responsable de la sursaturation de bile en cholestérol est une sécrétion exagérée en cholestérol dans la bile sans modification du pool, du taux de synth synthèse èse,, ni de débit débit sécrét sécrétoir oiree des des acides acides bilia biliaire ires. s. L’hyp L’hypers ersécré écréti tion on bilia biliaire ire de chol choles esté téro roll chez chez l’ob l’obès èsee est est prob probab able leme ment nt seco second ndai aire re à une une augm augmen enta tati tion on de la synthèse hépatique du cholestérol.

III.2.3. Alimentation : L’excès de cholestérol alimentaire peut être lithogène. Il est en effet suivi d’une augmentation proportionnelle de la sursaturation de bile en cholestérol et de la sécrétion biliaire du cholestérol.

III.2.4. Maladies et résections iléales : La lithiase biliaire est 2 à 3 fois plus fréquente chez les patients atteints de maladie de Crohn ou ayant subit une résection intestinale que dans une population générale ou chez les sujets ayant une 6


affect affectio ion n coliqu colique. e. Cela Cela s’exp s’expliq lique ue par la diminu diminutio tion n du pool pool des acides acides bilia biliaire iress conséquences de l’altération du cycle enterohépatique.

IV.

CIRCON CIRCONSTA STANCE NCES S DIAGNO DIAGNOSTI STIQUE QUES S

IV.1. Forme asymptomatique La lithia lithiase se vésic vésicul ulair airee est de décou découver verte te fortu fortuite ite à l’occa l’occasio sion n d’une d’une échog échograp raphie hie abdominale réalisée pour une douleur abdominale, une pathologie bénigne ou maligne du tube digestif. Une lithiase vésiculaire peut être de découverte per opératoire posant le problème de la cholécystectomie de principe.

IV.2. Formes douloureuses La coliq colique ue hépat hépatiqu ique, e, mani manifes festat tatio ion n cliniq clinique ue la plus plus caract caractéri érist stiqu iquee de la lithia lithiase se biliai biliaire, re, tradui traduitt la mise mise en tensi tension on brutal brutalee des voies voies biliai biliaires res due à l’obst l’obstruc ructio tion n transitoire du canal cystique par un calcul. La crise de colique hépatique réalise une douleur viscérale paroxystique facile à reconnaitre par son horaire, sa topographie, son intensité et sa résolution. Elle prend cependant parfois des masques trompeurs amenant alors à discuter une affection cardiaque, gastroduodénale, intestinale ou rénale. Ses caractéristiques doivent être bien analysées ; ses circonstances de survenue : le début est brutal, volontiers nocturne, et la crise est souvent déclenchée par un repas copieux ; sa topog topograp raphie hie thorac thoraco-a o-abdo bdomi minal nalee au nivea niveau u de l’hyp l’hypoch ochon ondre dre droit droit de la parti partiee antérieure de l’hémi thorax droit, mais également au creux épigastrique, son irradiation dans le dos ou dans la région scapulaire, son intensité : douleur violente, à type de broiem broiement ent ou d’écra d’écrasem sement ent ou encore encore de cramp crampe, e, s’acco s’accompa mpagna gnant nt d’ang d’angois oisse se et surtout d’inhibition de la respiration profonde, son évolution se fait vers la résolution spont spontané anéee en 1 à 6 heure heuress ou plus plus rapid rapideme ement nt après après injec injectio tion n d’ant d’antisp ispasm asmodi odiqu ques. es. L’inspection montre une diminution de la respiration abdominale. La palpation sous costale droite reproduit la même douleur avec inhibition de la respiration (man œuvre de Murphy). L’examen recherchera un éventuel hydrocholecyste.

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IV.3. Formes compliquées Elles sont dominées par la cholécystite aigue (complication infectieuse) et la LVBP (complication (complication mécanique).

IV.3. IV.3.1. 1. Chol Choléc écyst ystit itee aigue aigue lith lithia iasi siqu quee : Elle corre orresspond à une une inflammation aigue du cholecyste due à l’enclavement du calcul dans l’infundibulum cystique dont l’évolution se fait vers l’empyème vésiculaire voir la péritonite biliaire locali localisée sée ou généra généralis lisée. ée. Elle Elle se tradu traduit it par une une doul douleur eur de l’hyp l’hypoch ochond ondre, re, avec avec inhi inhibi biti tion on de la respi respira rati tion on prof profon onde de,, défen défense se de l’hy l’hypo poch chon ondr dree droi droit, t, fièv fièvre re,, hyper hyperleu leucoc cocyt ytos ose, e, l’ictè l’ictère re est peu fréque fréquent. nt. L’abs L’absenc encee de parall paralléli élisme sme anatom anatomo o cliniq clinique, ue, l’évo l’évolut lutio ion n imprév imprévis isibl iblee des lésion lésions, s, ainsi ainsi que que la possi possibi bilit litéé de lésio lésions ns associées de la voie biliaire principales posent le problème du moment de la prise en charge chirurgicale. chirurgicale.

IV.3.2. IV.3.2. Pancréatit Pancréatitee aigue biliaire biliaire : Elle Elle peut peut être être provoq provoqué uéee soit soit par par l’enclavement d’un calcul dans l’ampoule de Vater, soit par le passage trans papillaire d’un micro calcul calcul entrainan entrainantt un traumatism traumatismee du sphincte sphincterr d’Oddi, d’Oddi, occasion occasionnant nant un reflu reflux x de bile bile infe infect ctéé ou du suc suc duod duodén énal al dans dans les les voie voie panc pancré réat atiq ique uess qui qui sera sera à l’orig l’origine ine d’une d’une pancré pancréati atite te aigue aigue

œ

déma démate teus usee ou nécr nécrot otic ico o hémo hémorr rrag agiq ique ue par par

activation enzymatique en intra acinaire. La mise en évidence de la lithiase biliaire permettra, en l’absence d’autres étiologies, de rattacher la pancréatite à celle-ci.

IV.3.3. Sténose digestive digestive haute (syndrome de Bouveret) Bouveret) : Elle est due à l’enclavement du calcul vésiculaire dans la filière pyloroduodénale à la faveur d’une fistule biliodigestive. Le tableau clinique est fait de vomissements postprandiaux non bilieux incessants entrainant un état d’alcalose métabolique.

IV.3.4. IV.3.4. Iléus Iléus biliai biliaire re : Il se défin définii par par une une occlus occlusion ion intes intestin tinale ale aigue aigue secondaire à l’enclavement du calcul dans le carrefour ileocoecal.

IV.3.5. IV.3.5. Calculocanc Calculocancer er : Le canc cancer er de la vési vésicu cule le bili biliai aire re est est souv souven entt considéré comme une complication de la lithiase vésiculaire, bien qu’aucune preuve formelle de cette filiation n’ait été apportée.

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V.

EXPLORATIONS BILIAIRES V.1. Cholécystogra Cholécystographie phie orale orale

Elle utilise des produits triodés, elle est réalisée 12 à 14 heures après ingestion du produit opacifiant. Elle comporte deux temps successifs, l’étude morphologique de la vési vésicu cule le et une une étud étudee dyna dynami miqu quee de la cont contra ract ctio ion n vési vésicu cula lair iree aprè aprèss un repa repass d’ép ’épreuv euve, qui qui perme ermett d’op ’opaci acifier fier le cana canall cys cystiqu ique et le choléd olédo oque. La choléc cholécys ysto togra graph phie ie orale orale met met en éviden évidence ce les calcul calculss qui appara apparaiss issent ent comme comme des lacunes du contenu vésiculaire, sédimentant habituellement dans la partie déclive de la vésicule, parfois flottant au sein de la lumière.

V.2. Cholangiographie intraveineuse Elle a été abandonnée du fait de sa faible rentabilité et de l’importance du risque de réaction

allergique.

L’avèneme ement

de

l’échographie

a

rendu

obsolèt lète

la

cholangiographie intraveineuse car sa sensibilité est mauvaise.

V.3. Echographie transpariétale Elle est demandée demandée de première première intention, intention, permet permet d’analys d’analyser er la paroi paroi vésicula vésiculaire, ire, le calcul, la VBP et la cavité péritonéale, particulièrement le foie et le pancréas. L’emploi actuellement généralisé de l’échographie à haute résolution améliore considérablement la sensibilité et la spécificité de la méthode et augmente la rapidité de l’examen et le confort pour le patient et le médecin. Les Les calc calcul ulss sont sont des des écho échoss dens denses es où part parten entt en arri arrièr èree un ou plus plusie ieur urss cône côness d’ombres. Ces échos sont mobiles et se déplacent rapidement vers la partie déclive de la vésicule. Certaines biles épaisses ou contenant des débris fibrineux (Sludje) donnent des échos échos intrav intravési ésicu culai laires res sédime sédimenté ntées es forman formantt un niveau niveau horiz horizon ontal tal en posi positio tion n debout avec la bile non échogène. L’éch L’échog ograp raphi hiee perme permett égalem également ent de rensei renseigne gnerr sur sur l’état l’état de la paroi paroi qui qui mesure mesure norma normalem lement ent 3 mm. mm. Une Une paroi paroi vésicu vésiculai laire re épaiss épaissie, ie, supéri supérieu eure re à 4 mm, mm, signe signe la chol cholécy écyst stit itee et perm permet et d’an d’analy alyse serr son son stad stadee anat anatom omop opat atho holo logi giqu quee (cat (catar arrh rhal ale, e, 9


empyème empyème vésicula vésiculaire, ire, cholécys cholécystite tite gangréneu gangréneuse). se). Une vésicule vésicule scléroat scléroatroph rophique ique se trad tradui uitt à l’éc l’écho hogr grap aphi hiee par par un épai épaiss ssis isse seme ment nt de la paro paroii avec avec une une tend tendan ance ce à la rétrac rétracti tion. on. La vésicu vésicule le tumora tumorale le est représ représent entée ée par par une une image image append appendue ue à la face face inféri inférieur euree du foie foie à contou contours rs irrég irréguli uliers ers et flo flous us à paroi paroi épai épaissi ssie. e.

La voie voie bilia biliaire ire

prin princi cipa pale le a un diam diamèt ètre re infér inférie ieur ur à 8 mm, mm, dans dans son son traj trajet et intr intraa panc pancré réat atiq ique ue,, sa visualisation est exceptionnelle. Le signe du croissant de lune dans le recessus inter hépatoré hépatorénal nal (espace (espace de Morrison Morrison)) traduisa traduisant nt l’appari l’apparition tion de liquide liquide intra intra péritoné péritonéal al purulent ou non.

VI. VI.

SIGN SIGNES ES PR PRED EDICT ICTIVE IVE DE LVBP LVBP

La lithiase lithiase vésiculai vésiculaire re étant étant symptom symptomatiq atique, ue, la décision décision d’une d’une cholécys cholécystect tectomie omie est retenu retenuee quel quel que soit soit le type type de chirur chirurgi giee conven conventio tionn nnell ellee ou laparo laparosco scopi pique que,, la rech recher erch chee de la LVBP LVBP est est impé impérat rativ ive. e. Il conv convie ient nt alor alorss de rech recher erch cher er les les sign signes es prédictifs de LVBP qui sont d’ordre

VI.1. Clinique - Douleur Supérieure à 6 heures évoquant une poussée de cholécystite aigue. - Notion de fièvre >38,5 - Antécédent d’ictère - Douleur transfixiante transfixiante à irradiation postérieure postérieure évoquant un syndrome douloureux pancréatique.

VI.2. Biologique - La présence de signes de cholestase (Bilirubine, Phosphatase alcaline, Gamma glutamyl transférase). - Amylasémie élevée

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VI.3. Echographique - Epaississement de la paroi vésiculaire, Présence de micro-calculs. - Dilatation de la voie biliaire. Devant une lithiase vésiculaire symptomatique, l’absence de ces signes prédictifs de LVBP, conduit à une cholécystectomie sans contrôle radiologique de la voie biliaire princi principal pale, e, sous sous réserv réservee du bilan bilan lésio lésionn nnel el perop peropéra érato toire ire des voies voies biliai biliaires res extraextrahépatiq hépatiques ues (vésicul (vésiculee biliaire biliaire et cholédoq cholédoque). ue). Les données données opératoi opératoires res qui imposent imposent l’indi l’indicat catio ion n de la CPO sont sont la prése présence nce des stigm stigmate atess de choléc cholécys ystit titee (adhér (adhérenc ences es inflammatoires, épaississement de la paroi vésiculaires), canal cystique large, présence de micro-calculs, voie biliaire principale dilatée.

VII. VII.

TRAITE TRAITEMEN MENT T CHIRURG CHIRURGICAL ICAL

La cholécystectomie est considérée après l’appendicectomie et la chirurgie de la hernie de l’aine comme l’opération la plus pratiquée en Algérie. Effectuée par laparotomie depu depuis is plus plus d’un d’un sièc siècle le,, elle elle a acqu acquis is au cour courss de ces ces dern derniè ière ress déce décenn nnie iess une une réput réputati ation on de fiabil fiabilité ité et de sécuri sécurité. té. La laparo laparosc scopi opiee est apparu apparuee comme comme une une voie voie d’ab d’abor ord d sédu séduis isan ante te avec avec ses ses avan avanta tage gess bien bien conn connus us en term termes es de conf confor ortt post post opératoire et la qualité esthétique et a été promu comme « gold standard ». Le but du traitement chirurgical est de supprimer le réservoir à calculs et de s’assurer de la vacuité et l’intégrité de la voie biliaire principale. La chirurgie comporte alors une cholécystectomie et une cholangiographie seulement en cas de présence de signes prédictifs préopératoires et/ou opératoires de LVBP, tout en veillant à ne pas blesser la voie biliaire principale.

VII.1. Cholécystectomie C’est une intervention simple et bien réglée qui est réalisée par laparotomie ou par cœliosc lioscopi opie. e. Elle Elle peut peut être être total totalee ou parti partiell ellee pour pour prése préserve rverr l’inté l’intégri grité té de la voie voie biliai biliaire. re. Néanm Néanmoi oins, ns, elle elle compo comporte rte quelq quelques ues pièges pièges qui qui mette mettent nt en danger danger la voie voie biliai biliaire re princi principal palee const constitu ituant ant ainsi ainsi le souci souci majeu majeurr du chiru chirurg rgien ien.. Les causes causes du 11


trau trauma mati tism smee de la voie voie bili biliai aire re prin princi cipa pale le sont sont liée liéess aux aux fact facteu eurs rs dépe dépend ndan ants ts de l’an l’anat atom omie ie du pédi pédicu cule le hépa hépati tiqu quee (anom (anomal alie ie du cana canall cyst cystiq ique ue,, anom anomal alie ie de la convergence biliaire, anomalies vasculaires), aux anomalies pathologiques induites par l’inflammation au cours de la cholécystite aigue et chronique, exposant ainsi, de façon accrue accrue aux trauma traumatis tismes mes de la VBP. VBP. La réduct réduction ion du risque risque opérat opératoir oiree dépen dépend d du respect des principes de la cholécystectomie qui ne doivent pas être modifiés lors de la laparoscopie.

VII.2. Cholangiographie per opératoire (CPO) Le but de la chola cholangi ngiog ograp raphie hie est d’étab d’établir lir une une défini définiti tion on anatom anatomiqu iquee des voies voies biliaires, de dépister des calculs dans la VBP et de détecter éventuellement les plaies opératoires de la voie biliaire principale. En l’absence de signes prédictifs, il semble raisonnable de ne pas réaliser une CPO pour explorer la VBP sous réserve des données per opératoires.

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