Injusticia social, e inequidad en el acceso a la salud en Colombia.
Injusticia social, e inequidad en el acceso a la salud en Colombia. Una reseña sobre la equidad en salud, en comparación con los aportes de Amartya Sen.
Por: Laura Galindo1
Resumen: En este trabajo expondré cómo desde la Ley 100 de 1993, han venido
existiendo una serie de inequidades en el acceso al sistema de salud en Colombia a la sombra y en un estudio comparado con las hipótesis y el análisis sobre la equidad en la salud, basada en el discurso del Premio Nobel de Economía (1998) Amartya Sen 2. Primero, comenzaré por exponer qué es lo que propone este autor respecto a la equidad en salud, en particular comentaré acerca del enfoque que Amartya sugiere para una política adecuada en salud. Segundo, otro tema que tiene en cuenta Amartya Sen, respecto a como la equidad esta integrada dentro de un amplio concepto de justicia. Posteriormente y a la luz de los postulados de este autor, analizaré porque la reforma al sistema de seguridad social en 1993 en Colombia, no fue tan efectivo como fue ideado, sino que por el contrario ha sido todo un fracaso en materia de equidad en salud. Por último presento algunas críticas al actual sistema de salud, y una reflexión para tener en cuenta hacia donde debe virar el sistema de salud colombiano para poder alcanzar la equidad en salud.
Abstract: This paper will explain how since the Law 100 of 1993, there have been
a number of inequities in access to health care in Colombia, in the shade on a comparative study with the assumptions and analysis on equity in health, based on the speech made by the Nobel Prize in Economics (1998) Amartya Sen. First, I’ll begin by setting out what this author proposes regarding equity in health, in particular comment on the approach suggested for Amartya Sen right policy on health. Second, another issue that takes into account Amartya Sen, respect and equity is integrated within a broad concept of justice. Later, in the light of the postulates of this author, I’ll analyze why this reform to the social security system in 1993 in Colombia, was not as effective as was planned, but instead it has been a failure on health equity. Finally I present some criticisms of the current health system, and a reflection to take into account to where does the Colombian health system must turn to achieve equity in health. De acuerdo con Amartya Sen, la igualdad tiene que estar dentro de cualquier teoría sobre la justicia, y en especial si vamos a hablar de justicia social, como consecuencia de esto, la equidad en la 1
Laura Galindo, 200921627. Correo:
[email protected]. Trabajo final realizado para: Introducción al Gobierno. Mayo 24 de 2010.
Sen, Amartya. ¿Por qué la equidad en salud? . Texto del discurso leído en la III Conferencia Internacional sobre Economía de la Salud. York, Reino Unido. 23 de julio de 2001. 2
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salud es esencial para poder entenderla. Para comenzar, debemos comprender que la equidad en salud es inevitablemente multidimensional. La equidad en salud no debe respecta solo a la salud, sino que debe abordarse desde el ámbito más extenso de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, a si mismo, Sen reitera que la equidad en salud tiene que ser vista como una disciplina amplia y no como un criterio estrecho y formalista. Pues esta debe encargarse a su vez de la desigualdad en la salud o en la atención sanitaria, y así mismo como esta relaciona la salud con otras características por medio de la asignación de recursos y de acuerdos sociales. 3
Estoy de acuerdo con el enfoque que sugiere Amartya Sen que debe tener una política de salud, respecto a que debe tener en cuenta no solo las influencias de los factores sociales y económicos, sino también de una gran variedad de parámetros distintos, como por ejemplo : las discapacidades personales, la propensión individual a la enfermedad, los riesgos epidemiológicos, etc.
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Y este tema de estudiar la
realización de una política en salud, que no este sesgada solamente a los síntomas socioeconómicos que la rodean es probablemente la única salida para encaminarnos hacia la búsqueda de una durable equidad en salud.
Por otro lado, Amartya Sen nos menciona que la equidad en la realización y distribución de la
salud queda así incorporada y formando parte integral de un concepto más amplio de la justicia.
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Precisamente es allí donde en materia de salud, el acceso a este servicio en Colombia no esta distribuido plenamente, y ha venido dejando como resultado, un vacío de atención sanitaria que en consecuencia podríamos decir que es una injusticia social, ¿Pero por qué? Pues, sencillamente debido a que de acuerdo a la Ley 100 de 1993, que planteó los siguientes tres objetivos: acceso universal; equidad en el servicio de salud; y calidad del servicio. Con el fin de mejorar la salud y el bienestar de los colombianos. En realidad este ideal fracasó, debido a que con el pasar de los años, en términos de equidad en salud, esta ley terminó por imponer una situación inaceptable: dividir la población a partir de los ingresos, generando un sistema de salud para ricos, otro para clases medias y uno más para pobres. Es importante tener en cuenta que esta ley, desde su concepción fue totalmente inequitativa, desigual, y por ende injusta. Pues dejó a las poblaciones más vulnerables, a expensas de la caridad, o de la llamada “solidaridad” con la que se sostiene el régimen subsidiado. De acuerdo con esta ley, en la pretensión de un aseguramiento universal, se plantea la coexistencia de dos regímenes: contributivo y subsidiado. El primero, con un plan de beneficios mínimo, denominado POS, para quienes pueden cotizar el 12% del salario, con aportes distribuidos en 8% a cargo del empleador y 4% a cargo del trabajador. Los trabajadores independientes cotizan el 12% de los ingresos declarados. El régimen subsidiado está dirigido a aquellos que demuestran no poder cotizar.
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Pero Sen, nos advierte que la equidad en salud, no se puede entender solamente en términos de distribución de la atención sanitaria.
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Op cit. 1. Pág 307.
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Op cit. 1. Pág 303.
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HERNANDEZ, Mario. Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia. Cad. Saúde Pública, jul./ago. 2002, vol.18, no.4, p. 991-1001. 6
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Este sistema y sus responsables incumplieron su deber legal y constitucional7 de garantizar a los nacionales el servicio esencial de salud a que tienen derecho, en observancia de los principios y promesas de la Ley 100. Seguidamente formula dos preguntas: ¿Cuáles serán esas salidas? O, ¿será mejor intentar otro modelo, acopiando el conocimiento de la experiencia aprendida? Que serían el eje conductor del debate propuesto por dicho periódico en pro de la salud colombiana.
Por otra parte, de acuerdo con el informe “El Derecho a la Salud en perspectiva de derechos
humanos y Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Estado colombiano en materia de quejas en salud”, de la Procuraduría General de la Nación (mayo de 2008), señala que “gran porcentaje de recursos se queda en agentes intermediarios de la salud, para quienes la rentabilidad del negocio de la salud ha sido indudable” lo que ha llevado al cierre de varias instituciones hospitalarias y al aumento considerable en cuanto a gastos de administración en salud, que han superado notoriamente a otros países. Y paralelamente a esto es lo que Amartya Sen, hace referencia en que la equidad en salud, carece de importancia ética como principio general, en especial desde los utilitaristas, quienes se centran en la maximización de la suma total de las utilidades, dejando a un lado la debida y mínima correcta distribución. Y en consecuencia, como lo afirma Sen : “Un rechazo fundamental de la preocupación por la desigualdad llevaría, entre otras cosas, a la reducción de la importancia de la equidad en salud”. 8
De acuerdo con el Dr. Mario Hernández, el sistema de seguridad social en salud en Colombia, no
ha logrado resolver los problemas de equidad acumulados en el sistema anterior, el cual legalizaba las desigualdades ligadas a la capacidad de pago de las personas. El sistema producto de la reforma de 1993 pretende ser universal, equitativo, eficiente y de mejor calidad, pero aún no es posible hablar de éxitos claros en ninguno de estos objetivos. La opción colectiva adoptada en el seno de un sistema político todavía excluyente y en el marco de una cultura política individualista que no parece haberse modificado en la última década afianza la idea del derecho a la salud como un problema de acceso individual a servicios de atención médica, en virtud de contratos individuales sostenidos en relaciones de mercado, más o menos reguladas, o en francas estrategias de caridad pública consumida individualmente pero con intermediarios de dudosa eficiencia. 9
En estas condiciones, sería atrevido afirmar que en Colombia avanzamos hacia la consolidación de
un derecho a la asistencia sanitaria de tipo universal e incluyente. Por el contrario, un modelo con complejos mecanismos de regulación parece ocultar un problema de fondo que no parece resuelto: la idea de la salud como un servicio de consumo individual que puede universalizarse por la vía del mercado. Y es hay donde vemos que privatizando el acceso a la salud, lo que se esta generando es un ciclo vicioso donde el resultado de este servicio se intensifica potencialmente la desigualdad en el acceso a la salud, pues ya se vuelve una oportunidad y deja de ser un derecho y un bien necesario. Pero esta convicción tiende a sostener desigualdades injustas y superables. Y en consecuencia nos encontramos, entonces, 7
Tras haber sido considerada como derecho fundamental por medio de la Sentencia T 760, de 2008.
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Op cit, 1. Pág, 305.
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Op cit, 4.
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frente a un reto doble: la superación de las obstáculos que se derivan de tal convicción y la construcción de nuevas formas de organización de los servicios y de los recursos disponibles para garantizar el derecho universal a la salud. 10
Es tiempo de reorientar los servicios de salud en un contexto de salud pública y equidad para
concentrase en lograr una mejor salud de la población y una mejor distribución de la salud. Necesitamos un modelo que considere la salud de la población y no sólo la salud individual. Colombia necesita un sistema de salud, en el cual sea muy similar al del Reino Unido, donde el acceso a la salud sea público, pues en vez de seguir el camino contrario de continuar con una privatización del sistema, lo que estamos generando es una mayor inequidad en la oportunidad de poder tener acceso a ella, es necesario que el gobierno replantee el sistema de financiamiento del mismo, pues no se puede abastecer solamente de los parafiscales, ni de unos pocos impuestos, sino se podría pensar en deducciones temporales a favor de las empresas que aumenten sus nóminas, reduciendo una parte de sus contribuciones a la seguridad social. 11 Evitando que finalmente el costo en salud, deje de ser en ultima instancia otra carga que determine el estado de salud de las personas. Probablemente evitaríamos que la equidad en salud este determinada por la cantidad de recursos económicos y sociales.
Para concluir, más allá de los síntomas que presenta el actual sistema de salud colombiano, no
solo basta con identificar sus falencias en materia económica sino que es necesario repensar el sistema de salud a la luz de los estándares de Derechos Humanos, dado que la salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana, y es un factor fundamental de las posibilidades de desarrollo humano, es vital abrir un amplio debate sobre el tema para que el Estado Colombiano, cumpla con las obligaciones internacionales que ha suscrito en esta materia, pero más importante aún, es que siga los lineamientos plasmados en la Constitución, y que sea el garante de los derechos fundamentales, pues más allá de que se considere el derecho a la salud como un derecho fundamental, es urgente que se combata la inequidad en la prestación que debe hacer el Estado en esta materia. ¿Será que acaso fue eficaz la declaración de el derecho a la salud, como un derecho fundamental, como lo hizo en 2008 la Corte Constitucional?¿Acaso la declaratoria de emergencia social, el año pasado, sirvió para arreglar la inequidad en la salud? No soy partidaria de que solo falten recursos para arreglar este problema de injusticia en el acceso a la salud. Inclusive si contáramos con todo el financiamiento para emprender un proyecto que en verdad sea universal y de calidad, primero debemos destinar esos recursos adecuadamente y trazar metas en corto plazo, y fortalecer los organismos de control, para que en la administración de este servicio no se tergiverse por malos funcionamientos al interior. Quizás, el problema sea más de fondo, pues si no funciona adecuadamente desde su núcleo, los resultados son como los percibimos hoy en día.
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Ibid.
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Kalmanovitz, Salomón. Parafiscales. 2 Mayo 2010. En : http://www.elespectador.com/columna201165-parafiscales
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Bibliografía. Cardenas, Mauricio. Capítulo 3 “El Desempeño de la Economía y la Desigualdad” En “La Distribución del Ingreso en Colombia” Fabio Sánchez Torres (Compilador). Departamento Nacional de Planeación, Unidad de Análisis Macroeconómico TM Editores en coedición con el DNP 1998. Hernandez, Mario. 2002. Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia. Cad. Saúde Pública, jul./ago. 2002, vol.18, no.4 Sen, Amartya. 2001 ¿Por qué la equidad en salud? . Texto del discurso leído en la III Conferencia Internacional sobre Economía de la Salud. York, Reino Unido. 23 de julio de 2001. Starfield, B. 1998. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York, Oxford University Press. Peter Fabienne y Evans Timothy, Dimensiones éticas de la equidad en salud En: Evans T, Margaret W, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, ed. Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción, Washington, DC.: Fundación Rockefeller; Organización Panamericana de la Salud; 2002. (Publicación Científica y Técnica No. 585).
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