2
3
4
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado
Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico © Lourdes Ezpeleta Ascaso © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 http://www.sintesis.com ISBN: ISBN: 978-84-995812-4-8 978-84-995812-4- 8 Impreso en España. Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publi publicación, íntegra íntegra o parci parc ialmente, almente, por cualqui cualquier er sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
5
A Alex, que me ha enseñado tantas cosas sobre los niños
6
Índice Presentación Presentaci ón Capítulo 1. Introducción a la técnica. 1.1. ¿Quién ¿Quién es el mejor infor mador? mador? 1.2. Consideraciones evolutivas en la entrevista con niños y adolescentes 1.3. Tipos Tipos de preguntas 1.4. Fia bi billidad y validez validez de la entrevista entre vista diagnóstica 1.5. Las entrevistas diagnósticas estructuradas 1.5.1.Entrevistas basadas en el entrevistado y entr evistas evistas basadas en el entrevistador
Preguntas de autoevaluación
Capítulo Capít ulo 2. Estructur structuraa general del pr p ro toco tocolo lo de entrevista diagnóstica Capítulo 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Capítulo hiperactivid ad 3.1. Criterios Criterios diagnósticos a evaluar 3.2. Protocolo P rotocolo de evaluación 3.3. Dificultades Dificultades y y recomendaci recomendaciones ones 3.4. Entrevista con Jaime, 12 años Preguntas de autoevaluación Capítulo 4. Tra rastorno stornonegativistadesafiante negativistadesafiante 4.1. Criterios diagnósticos a evaluar 4.2. P rotocol rotocoloo de eval evaluació uaciónn 4.3. Dificultades y recomendaciones 4.4. Entrevista con Daniel, I I años Preguntas de autoevaluación Capítulo 5. Trastornodisocial 5.1. Criterios diagnósticos a evaluar 5.2. P rotocol rotocoloo de eval evaluació uaciónn 5.3. Dificultades y recomendaciones 5.4. Entrevista con Juan, 9 años 7
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 6. Trastornosdepresivos 6.1. Depresión mayor 6.1.1. Criterios Cri terios diagnósticos a evaluar 6.1.2. Protocolo de evaluación 6 . 1.3. Difi cultades y recomendaciones 6.1.4. Entrevista con Antonio,14años
6.2. Trastorno distímico distímico 6.2.1. Criteriosdiagnóst Criteriosdiagnósticosa icosa evalua evaluar r 6.2.2. Protocolo de evaluación 6.2.3. Dificultadesyrecomendaciones
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 7. Tra rastorno stornoporansiedaddesepar poransiedaddeseparación ación 7.1. Criterios diagnósticos a evaluar 7.2. P rotocol rotocoloo de eval evaluació uaciónn 7.3. Dificultades y recomendaciones Preguntas de autoevaluación Capítulo 8. Tra rastorno stornoporansiedadgener poransiedadgeneralizada alizada 8.1. Criterios diagnósticos a evaluar 8.2. P rotocol rotocoloo de eval evaluació uaciónn 8.3. Dificultades y recomendaciones 8.4. Entrevista con Carmen, 13 años Preguntas de autoevaluación Capítulo 9. Fobias 9.1. Fobi Fobiaa específica 9.1.1. Criterios Cri terios diagnósticos a evaluar 9.1.2. Protocolo de evaluación 9.1.3. Dificultades y recomendaciones
9.2. Fobi Fobiaa social 9.2.1. Criterios Cri terios diagnósticos a evaluar 9.2.2. Protocolo de evaluación 9.2.3. Dificultades y recomendaciones
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 10. Trastornos de la conducta alimentaria 8
10.1. Anorexia nerviosa 10.1.1. Criterios Criteri os diagnósticos a evaluar 10.1.2. Protocolo de evaluación 10.1.3. Dificultades y recomendaciones
10.2. Bulimia nerviosa 10.2.1. Criterios Criteri os diagnósticos a evaluar 10.2.2. Protocolo de evaluación 10.2.3. Dificultades y recomendaciones 10.2.4. Entrevista con Isabel,16años
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 11. Informe escrito de la entrevista diagnóstica Clave de respuestas Lecturas recomendadas y bibliografía
9
Presentación Los contenidos de este libro se basan en más de diez años de experiencia en investigación en psicopatología de la infancia y la adolescencia con entrevistas diagnósticas estructuradas y semies-tructuradas. La aparición de estos protocolos se inicia a finales de la década de 1970 en Estados Unidos y no es hasta finales de la década de 1980 cuando se introducen en España. Las reticencias iniciales hacia estos instrumentos se han ido superando paulatinamente en algunos sectores de la salud mental. Pero todavía hay resistencias hacia ellos y hacia otros procedimientos habituales en el proceso de entrevista, como es el registro de la información en audio o vídeo o, menos habituales, como la aplicación computarizada de la entrevista, que permiten que esta técnica sea tan fiable y válida como otros instrumentos de evaluación psicológica. En la actualidad se considera imprescindible contar con algún tipo de guión o estructuración de la entrevista, tanto si ésta se realiza en la práctica clínica cotidiana como en la investigación. Ésta es la aportación que hace esta guía. En ella se proporciona un esquema de entrevista diagnóstica para los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes de los 8 a los 17 años con un enfoque eminentemente práctico. En el primer capítulo se presentan aspectos generales de la entrevista referidos al caso particular de niños y adolescentes. La recogida de información en estos períodos evolutivos conlleva, por un lado, contar con más de un informador y, por otro, tener en cuenta a qué estadio evolutivo se ha llegado y qué conceptos, de los que pueden verse implicados en el proceso de entrevista, se han desarrollado hasta ese momento. Con respecto al primer punto, los múltiples informantes, la comunidad científica está de acuerdo en que tanto padres como niños aportan información diferencial relevante, pero se considera que, en los aspectos interiorizados es mejor informador el niño y en los exteriorizados los padres u otros adultos significativos. Por lo que respecta a logros evolutivos, de la revisión que se realiza en el primer capítulo se desprende que, a partir de los 8 años, el niño ha conseguido los elementos fundamentales en memoria, atención, lenguaje, concepto de sí mismo, etcétera, para poder contestar adecuadamente una entrevista diagnóstica. Naturalmente, el entrevistador deberá adaptar la entrevista a las capacidades evolutivas particulares pero, en lo esencial, a partir de esta edad el niño dispone de las capacidades necesarias para informar sobre sus problemas y dificultades. Para finalizar el capítulo, se presentan los protocolos diagnósticos más utilizados en psicopatol psicopatolog ogía ía infantil nfantil, diferenci diferenciando ando los basados en el entrevistador entrevistador de los basados en el entrevistado. El segundo capítulo propone los apartados generales que debería tener un protocolo 10
de entrevista y se concretan los objetivos de cada sección. Entre todos estos apartados, el más desarrollado es el que se refiere a la identificación de los trastornos, que se aborda específicamente para cada trastorno psicológico en los capítulos 3 al 10. Se ha seguido el mismo esquema para todos los trastornos. En primer lugar, se presenta la definición diagnóstica. Los criterios diagnósticos de referencia que se han usado son los del DSMIV (APA, 1994), por ser los más utilizados en el contexto de los protocolos estructurados y semi-estructurados y en la psicopatología en general. Es sabido que estos criterios no son perfectos y que, precisamente, una de las críticas más frecuentes que han recibido es su falta de adaptación a los criterios evolutivos. Utilizar las definiciones CIE-10 (OMS, 1992), la Diagnostic Classification: 0-3 (Zero to three, 1994), la GAP (1966) o la clasificación francesa (Misés etal., 1988) quizá hubiera mejorado el problema de la adaptación al desarrollo, pero habría planteado otras dificultades de carácter teórico y empírico. Después de las definiciones, aparece, señalado con una línea vertical en el margen izquierdo, la propuesta de preguntas que ayudan a obtener información sobre la presencia presencia o ausencia ausencia de cada trastorno. La unión de todas las líneas líneas sombreadas formaría el protocolo completo de la entrevista diagnóstica. Seguidamente, se exponen las dificultades y recomendaciones para evaluar cada trastorno. En este apartado quedan pali paliadas alg algunas de las críticas críticas a los criterio criterioss DSM, ya que se comentan las consideraciones evolutivas que son pertinentes, y los matices más relevantes para la evaluación de los síntomas particulares. Finalmente, se ilustran algunos trastornos con transcripciones de fragmentos de entrevistas diagnósticas. El último capítulo concluye con la comunicación escrita de los resultados de una entrevista diagnóstica. La experiencia con la Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA), desarrollada por Wendy Reich en la University of St. Louis, ha sido fundamental para poder redactar esta guía. Inevitabl Inevitablemente, emente, parte de su esencia se refleja refleja en e n estas pág págiinas. Desde estas líneas aprovecho para agradecer a su autora el tiempo dedicado a enseñarme el funcionamiento de la entrevista.
11
1
Introducción a la técnica La importancia de la entrevista con el niño en el proceso de evaluación clínica ha sido extensamente reconocida y remarcada en la literatura (Barker, 1990; Groth-Marnat, 1997; Hughes y Baker, 1990; McConaughy y Achenbach, 1996; Perry, 1990). Básicamente, la entrevista consiste en un intercambio de información entre el clínico y el cliente. Hughes y Baker (1990: 4) definen la entrevista con el niño como “una interacción de influencia bidireccional que se realiza cara a cara con el propósito de evaluar aspectos del funcionamiento del niño que tienen relevancia para planificar, implementar o evaluar el tratamiento”. Una de las grandes ventajas de esta forma de evaluación es que permite realizar observaciones directas sobre el comportamiento del niño. El tipo de interacciones que se establecen en una entrevista son tanto verbales como no verbales. En las últimas décadas, la forma de obtener la información para el diagnóstico a través de la entrevista ha cambiado notablemente. Por un lado, la entrevista con cierto grado de estructura ha sustituido a la entrevista no estructurada y, por otro, para definir los trastornos se utilizan, cada vez más, conceptos conductuales y no intrapsíquicos. Estos cambios han optimizado tanto la precisión diagnóstica como la fiabilidad de esta forma de obtener la información. La evaluación diagnóstica tiene como objetivos generales determinar si hay alguna psicopatol psicopatolog ogía ía y establecer su diagnó diagnósti stico co diferencial diferencial,, y estimar si es necesario necesario alg algún tipo de intervención. Los objetivos específicos son: “1) identificar las razones o factores que conducen a la consulta; 2) obtener un cuadro preciso del progreso evolutivo del niño y de la naturaleza y magnitud de sus dificultades conductuales, incapacidad funcional y/o malestar subjetivo, y 3) identificar factores individuales, familiares o ambientales que puedan expli explicar, infl influi uirr o mejorar estas dificul dificultades” tades” (AACA (AACAP, P, 1997a: 55). Habitualmente, los clínicos obtienen la información que necesitan para hacer el diagnóstico a partir de la entrevista que tienen con el niño y con los padres de éste. A esta información se puede añadir la recogida con otras técnicas, como tests, cuestionarios, autoinformes, medidas psicofisiológicas, observación directa o pruebas de laboratorio, entre otras. El interés principal que tiene el clínico es saber qué le pasa al niño para más 12
tarde planificar cómo se puede solucionar. La entrevista es una técnica que, para su buena ejecución, requiere una serie de habilidades que pueden ser aprendidas. Bögels (1999) distingue las siguientes: Habili dades del proceso: proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para la
buena comunicación comunicación y relación relación durante la entrevista. entrevista. Del establecimient establecimientoo de una buena comunicación dependerá la cantidad y la calidad de información que se recoja. Son ejemplos de este tipo de habilidades atender a las respuestas del entrevistado, resumir la información que éste suministra, formular preguntas sobre la información facilitada anteriormente o establecer buen contacto ocular. ocular. Habili dades del contenido: se refieren a los temas que se deben cubrir durante la entrevista. Es fundamental que el entrevistador disponga de sólidos conocimientos en psicopatología de la infancia y la adolescencia. Una entrevista diagnóstica debe incluir necesariamente la exploración de la sintomatología de diferentes trastornos para poder delimitar lo más claramente posible el problema del niño y realizar también un buen diagnóstico diferencial, y los parámetros del problema (frecuencia, intensidad, duración). Además, debe contener preguntas sobre los determinantes del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño y las expectativas y objetivos con respecto al problema, entre otros. Habili dades cogniti vas: o procesamiento de la información que hace el entrevistador mientras está realizando la entrevista (generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis, refinar las hipótesis…). El cuadro 1.1 1.1 resume el esquema propuesto por Bögels (1999) siguiendo estos tres tipos de habilidades. Se pueden consultar otros formatos en Hughes y Baker (1990) o Wilson, Spence y Kavanagh (1995), por citar algunos. No es una práctica práctica recomendable reali realizar una entrevista entrevista no estructurada, que se parezca a una conversación entre el profesional profesional y los los clientes clientes en la que se van recogi recogiendo los datos de manera natural, tal como surgen en la conversación. Tampoco lo es centrarse en el motivo de consulta del cliente y, en función de las hipótesis diagnósticas que se van generando según la formación de cada clínico, extender el interrogatorio a otras áreas. Estas dos formas de abordar la entrevista pueden conducir a olvidos importantes por parte del clínico. Por ejemplo, si un clínico, con la información que va obteniendo, cree que el niño padece un cuadro depresivo, puede que también explore si está ansioso, ya que es conocida la comorbilidad entre estos dos trastornos, pero puede 13
que olvide explorar otros cuadros, como el trastorno de conducta o los trastornos de la conducta alimentaria, también muy relacionados con los cuadros depresivos. No hay que olvidar que en ese momento se está recogiendo una gran cantidad de información y, por muy experimentado que uno sea, es muy difícil, sin una guía, recordar o tener presentes todas las variables asociadas con un determinado trastorno. Por supuesto, si este niño es visitado por otro clínico del mismo servicio o acude a otro hospital a consultar por el mismo problema no existen garantías de que los tres profesionales estén de acuerdo en el diagnóstico que presenta. El ser humano no es infalible y los clínicos tampoco. La literatura ha demostrado extensamente que “todos” los clínicos presentan sesgos en la toma de decisiones. Jensen y Hoagwood (1997) indican que, incluso cuando se controla el tipo de preguntas e información que se recoge y las fuentes de información que van a proporcionar proporcionar los datos, los clíni clínicos cos varían mucho en cómo interpretan los hechos y, consecuentemente, en el diagnóstico que emiten. En el cuadro 1.2 se 1.2 se sintetizan los sesgos más frecuentes que presentan los clínicos según Angold y Fisher (1999), y Poole y Lamb (1998). Para evitar estos errores, estos últimos autores proponen considerar las
Habili dades necesarias en la entrevista ent revista diagnóstica Cuadro Cuadro 1.1. 1. 1. Habilidades
14
15
razones por las que se puede estar equivocado, mantener los archivos con anotaciones actualizadas y consultarlos, y seguir protocolos que guíen el proceso de recogida de la información en la entrevista.
Cuadro Cuadro 1.2. 1. 2. Sesgos y errores más frecuentes fr ecuentes en juicios juic ios y toma de decisiones Representativi Representativi dad heurística: tendencia a evaluar la probabilidad de que A se asocie
con B basándose en la similitud percibida entre A y B. Sesgo confirmatorio: tendencia a recoger la información selectivamente para confirmar los diagnósticos e ignorar la información que no los confirma. Ilusión de correlación: correlación: tendencia a ver correlaciones donde no existen y a ignorar las que existen. Disponi bili dad heurística: tendencia a basar los juicios en lo que es más familiar o se conoce mejor: Exceso de importanci a de la información informaci ón ini cial: tendencia a conceder más importancia a la información que se obtiene primero. Falacia de conjunción: tendencia a considerar las hipótesis muy detalladas como más probables que las menos detalladas. Ilusión de aprendizaje: aprendizaje: tendencia de los profesionales que no reciben retroalimentación sobre su ejecución a considerar que pueden sentirse más 16
seguros con el tiempo (la experiencia) a pesar de que la falta de retroalimentación les impide mejorar su rendimiento. Decisi ones con i nformación parcial: parcial: Tendencia a llegar a decisiones diagnósticas antes de haber recogido toda la información relevante. Combinación de la información a la medida: Tendencia a combinar la información de forma idiosincrásica.
1.1. ¿Quién es el mejor informador? En la práctica de la psicología clínica con niños y adolescentes la evaluación implica habitualmente a diversas fuentes. Normalmente son los padres, maestros, otras personas significativas y, fundamentalmente, el propio niño los que facilitan la información. Como señalan Hughes y Baker (1990:1) “si se desea entender las creencias, percepciones, capacidad de razonamiento, actitudes y experiencias afectivas del niño que tienen relevancia en sus dificultades actuales, es lógico preguntar al niño sobre ello”. Por lo que respecta a la entrevista, se suele interrogar tanto a los padres como a los niños. Para que cada uno de ellos pueda hablar con libertad, es recomendable mantener entrevistas separadas. Sin embargo, a lo largo del proceso diagnóstico también será interesante observar la interacción entre ellos. En nuestra cultura, son distintos el tiempo y las actividades que el padre y la madre comparten con el niño y, por tanto, sus perspectivas pueden ser muy diferentes. diferentes. P ara la entrevista entrevista es necesario contar con la presencia presencia de ambos padres siempre que se pueda. Si se intenta obtener el diagnóstico con la información que proporciona cada una de estas fuentes por separado, es frecuente encontrar que los resultados no son totalmente iguales. Independientemente del método de evaluación que se utilice, se ha comprobado que la concordancia diagnóstica entre la información facilitada por los niños y por sus padres es habitual habitualmente mente baja (Klein (Klein,, 1991). Se ha observado que cuando es el mismo mismo evaluador (por ejemplo, el niño) el que valora diferentes rasgos (enuresis, depresión…) la relación de la información es mayor que cuando diferentes evaluadores (padre, niño) valoran el mismo rasgo (depresión) (Kazdin, 1994). En la práctica, este efecto asociado a la fuente de información es muy importante porque los hallazgos pueden ser muy diferentes, y consecuentemente también lo serán el diagnóstico y el tratamiento que se indique, en función de a quién preguntemos. La falta de acuerdo entre diferentes informadores no indica necesariamente falta de fiabilidad o credibilidad hacia alguno de ellos. Stone y Lemanek (1990) señalan algunas hipótesis que pueden ayudar a explicar las diferencias entre la información de los niños y la de otros adultos: 17
1. El niño percibe percibe el problema, pero pe ro no inform informaa de ciertas ciertas conductas cond uctas a otros (por ejemplo, el niño no ha comunicado a los padres que participa con otros niños en actos de vandalismo y, en varias ocasiones, ha ido a quemar papeleras). papeleras). 2. Diferentes informadores tienen percepciones distintas que son reflejo de diferencias conductuales reales en contextos específicos (por ejemplo, los padres indi indican can que no han observado problemas problemas de atención atención en su hijo, hijo, mientras que el niño dice que el profesor le da avisos frecuentemente porque está desatento en clase). 3. Las informaciones informaciones no concuerdan porque dependen del tipo tipo de síntoma (p. ej., manifiesto, cognitivo) y del tipo de trastorno (p. ej., trastorno de conducta, depresión). Por ejemplo, los padres comunican que su hijo nunca les había dicho que quisiera morirse-cognición-antes del intento de suicidio conducta manifiestaque acaba de realizar, y el niño comunica al clínico que los pensamientos sobre la muerte venían durado mucho tiempo antes del intento. 4. Las informa informaciones ciones discorda discordantes ntes son causadas porque las respuestas respues tas de los los padres están influenci nfluenciadas adas por el efecto de un ‘halo ‘halo neg negati ativo’ vo’ por el que tienden a adjudicar muchas características negativas en sus hijos (por ejemplo, ejemplo, cuando unos padres, con c on poca toleranci toleranciaa a las conductas-problema, exageran en el extremo negativo los comportamientos del niño). Los padres tienden a acentuar las conductas exteriorizadas o perturbadoras, como la hiperactividad, las conductas de oposición o la agresividad. Cada fuente comunica lo que observa en su ámbito. Niños y padres aportan información diferente de la que no podemos prescindir. El análisis de los desacuerdos resulta muy útil porque indica las variaciones en la sintomatología del niño en distintos contextos, lo cual ayuda a predecir el pronóstico o plantear la intervención (Achenbach, McConaughy y Howell, 1987). Por otro lado, una relación muy alta entre fuentes diversas significa que la información que nos ofrecen es redundante y se ahorrarían recursos consultando sólo a una de ellas. Puesto que en psicopatología infantil la regla es la falta de concordancia, será necesario contar con la información de diferentes informadores (Achenbach et al., 1987; Ezpeleta, de la Osa, Doménech, Navarro y Losilla, 1995; Hodges, Gordon y Lennon, 1990; Klein, 1991; Kolko y Kazdin, 1993; Rubio-Stipec et al., 1994) y conocer cuál es el patrón de discordancia para establecer quién es el informador óptimo para cada trastorno. En general, se obtiene mayor grado de concordancia entre los padres y sus hijos cuando se utilizan entrevistas más flexibles y adaptables, se evalúan muestras de la poblaci población ón general y los trastornos son ex e xteriori teriorizados zados (Ezpeleta (Ezpeleta et al., 1995). La mayoría 18
de los trabajos que han considerado la posible influencia del sexo del niño han encontrado que esta variable no ejerce ninguna influencia sobre el grado de acuerdo (Breslau, Davis y Prabucki, 1988; Edel-brock, Costello, Dulcan, Conover, y Kalas, 1986), aunque hay algunos que la consideran relevante y han hallado que, en los niños más jóvenes, madres y padres concuerdan más sobre la sintomatología de niños que sobre la de las niñas (Tarullo, Richardson, Radke-Yarrow y Martínez, 1995). Sobre la contribución de la edad, los resultados son aún más contradictorios. Hay autores que señalan que la edad no afecta al grado de acuerdo (Verhulst, Althaus y Berden, 1987; Weissman et al., 1987), otros han hallado que, cuanto mayor es el niño, mayor coincidencia hay con la información que proporcionan los padres u otros adultos (Edelbrock et al., 1986; Ezpeleta et al., 1995; Jensen et al., 1999), y, finalmente, algunos han encontrado lo opuesto, es decir, que hay mejor concordancia entre los padres y los más jóvenes (Tarullo (Tarullo et al., 1995). Como es lógico, los niños son los mejores informadores de los estados internos, mientras que los padres lo son de las conductas observables (McClellan y Werry, 2000) y de hechos relacionados con momentos temporales específicos (AACAP, 1997a). Edelbrock, Costello, Dulcan, Kalas, y Conover (1985), en un trabajo ya clásico, hallaron que la fiabilidad del niño al informar de síntomas aumenta con la edad. En la entrevista con los padres, además de las razones para consultar y la descripción de los problemas del niño, se recoge información sobre otros temas que los niños, especialmente los más pequeños, pueden desconocer por completo, como la información sobre su desarrollo o la historia familiar. Así pues, de estos datos se deduce que en la evaluación clínica de los niños y adolescentes hay que contar con múltiples informantes que proporcionarán información relevante específicamente del contexto que conocen u observan.
1.2. Consideraciones evolutivas en la entrevista con niños y adolescentes El ser humano está en constante desarrollo. Durante la infancia y la adolescencia los cambios son especialmente notables. La entrevista con niños y adolescentes requiere que se tengan en cuenta aspectos evolutivos importantes, ya que algunas funciones y habilidades pueden no haber completado su ciclo evolutivo totalmente, haciendo que la obtención de la información sea mucho más compleja en estos períodos. Pensemos, por ejemplo, en la capacidad para atender, en la memoria, o en el lenguaje comprensivo y expresivo. Hughes y Baker (1990) recuerdan que un aspecto clave para llevar a cabo una entrevista con niños y adolescentes que sea sensible al período evolutivo en que se encuentren, es mostrar flexibilidad a la hora de interrogar.
19
El recuerdo. ecuerdo. Una de las tareas que continuamente vamos a estar solicitando al niño
en la entrevista es la de recordar. La función principal de la entrevista diagnóstica es obtener información sobre la posible presencia de psicopatología. Los antecedentes de la situación actual van a ser importantes para comprender el problema. Por tanto, será casi inevitable que la evaluación se refiera a un período temporal anterior al presente. Dependiendo del alcance retrospectivo de la evaluación, esta tarea será más o menos difícil. Si la evaluación se limita sólo al presente, será mucho más sencilla que si abarca toda la vida del niño. Poole y Lamb (1998) indican que, en general, pocos niños y pocos adultos tienen memoria de acontecimientos ocurridos antes de los 3 años y que algunos individuos recuerdan muy poco de lo sucedido antes de los 8 años. La calidad de los recuerdos mejora con la edad; un niño en edad escolar tiene recuerdos de mejor calidad que un preescolar. preescolar. Además, a menor edad se proporciona proporciona menos información, nformación, y por tanto es necesario realizar preguntas más específicas. No obstante, Zwiers y Morrissette (1999) remarcan que la cantidad de detalles que se proporcionan sobre un acontecimiento depende más de la edad del niño cuando ocurrió el acontecimiento que de la edad del niño en el momento de ser interrogado. Para que haya un recuerdo detallado, Kessler, Mroczek y Belli (1999) señalan que es imprescindible que exista una adecuada motivación del sujeto. Estos autores indican que esta motivación se debe lograr al inicio de la entrevista por medio de instrucciones motivadoras. Explicar la importancia de la información que se desea recoger y la importancia del sujeto al proporcionar esa información, tratar de conseguir del niño el compromiso de intentar recordar, y administrar refuerzo verbal contingente a lo largo de toda la entrevista después de haber realizado esfuerzos por recordar información, son algunas de las estrategias que proponen utilizar. En ocasiones, ofrecer indicaciones concretas, como el nombre de sentimientos, de medicamentos, o de enfermedades, puede hacer que al entrevistado le sea más fácil recordar. También es de gran ayuda contextualizar las preguntas. Por ejemplo, cuando se pregunta pregunta sobre el inici inicioo de un determinado determinado síntoma, hacer referencia al curso en el que estaba el niño en ese momento o a la época del año (¿ Cuántos años tenías cuando empezaste a estar así de triste? ¿Estabas en cuarto de enseñanza primaria? ¿Era en avidad? ¿Fue antes o después de las vacaciones de verano?).
Aldridge y Wood (1999) citan otras técnicas para ayudar a recordar, como estimular el relato de información independientemente de lo importante que crea el entrevistado que es, contar los acontecimientos en diferente orden o bajo diferentes perspectivas y situarse mentalmente en el contexto. Los niños recuerdan mejor aquellos acontecimientos que han vivido personalmente o que les son familiares que los que no tienen carácter personal o consideran menos 20
importantes (Zwiers y Morrissette, 1999). Hughes y Baker (1990) apuntan que ya a los 5 años los niños pueden suministrar información bastante precisa sobre acontecimientos de importancia personal para ellos y señalan que el grado de comprensión de la situación es un factor importante de cara al recuerdo: cuanto mejor se entienden las situaciones, mejor se recuerdan. A los 10 años, la capacidad para recordar acontecimientos pasados es comparable con la de los adultos (Pillemer, 1992). En general, la cantidad de información que pueden recordar los niños más pequeños en comparación con los más mayores es similar, con la diferencia de que los más pequeños necesitan más soporte externo de los adultos para recordar (más preguntas, más comprobaciones) (Aldridge y Wood, 1999). Concepto de sí mismo. Para que se puedan responder preguntas sobre la conducta y
los sentimientos de una persona, es fundamental que exista concepto de “sí mismo”. Desde muy temprano, este reconocimiento existe. Primero se da en forma de identificación visual y descripción física de sí mismo (de 9 meses a 3 años), luego son descripciones más concretas basadas en la apariencia física, en las conductas y en actividades que se realizan (4-6 años). Más tarde se incorporan las características psicol psicológ ógiicas, las comparaciones comparaciones social sociales es y la capacidad de diferenci diferenciar ar entre los aspectos físicos y mentales de uno mismo (7-11 años), hasta alcanzar, entre los 12 y los 16 años, las descripciones más abstractas, basadas en constructos psicológicos, características disposicionales, creencias y valores (Stone y Lemanek, 1990). Así pues, a partir de los 8 años un niño tiene un clara idea de los diferentes componentes de su yo y, por tanto, podemos preguntarl preguntarlee sobre la percepción que tiene tiene de ell ello con garantías de obtener información significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones. Cognición social. En muchas ocasiones, los problemas psicológicos conllevan
dificultades en las relaciones con otros, de modo que preguntar por la percepción que tiene el niño de otras personas y de sus relaciones con ellos también forma parte de la entrevista diagnóstica. Hughes y Baker (1990) indican que los niños por debajo de los 8 años hacen descripciones de los demás principalmente en términos globales y autorreferenciales. Los 7 y 8 años marcan la aparición de una importante habilidad cognitivo-social: la capacidad para pensar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Esto le permite responder preguntas sobre lo que otras personas piensan de él ( ¿Crees que no caes bien a otros niños?). Entre los 8 y los 11 años se incluirán términos más precisos y abstractos para describir a los otros pero, como señalan estos autores, sus representaciones todavía no consis ten en una percepción coordinada. Es en la adolescencia cuando el sujeto es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona, incluso en el caso de que sean contradictorios.
21
Atención. A pesar de que el desarrollo del córtex frontal tiene un crecimiento gradual
hasta la edad adulta, los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan, dependiendo su capacidad de atención, entre otras cosas, de cómo entienden las tareas (Pool y Lamb, 1998). Son, pues, tareas importantes hacer atractiva la entrevista, minimizar los estímulos ambientales distractores (juegos, juguetes, etc.) y explicar en qué consiste el proceso de la entrevista. Este último punto es especialmente relevante. En un porcentaje considerable de casos, el niño llega a la entrevista sin saber por qué lo llevan a consulta. Si tampoco se le explica qué se va a hacer a continuación, tenemos a un individuo totalmente desorientado y desvalido recordemos que los padres pueden no estar presentes-Pongámonos un momento en el lugar del niño. ¿Cómo nos sentiríamos si no nos han dicho por qué o para qué vamos a un sitio y cuando llegamos tampoco nos explican qué vamos a hacer? ¿No estaríamos alerta sobre qué va a pasar a continuación, y por tanto distraídos de lo que nos están hablando? En ocasiones se menosprecia la capacidad del niño para entender lo que se va a hacer durante la entrevista y se omite cualquier tipo de explicación. Es muy recomendable de cara a favorecer la atención, y también la sensación de seguridad, que se le explique quién es el entrevistador, cuál es su trabajo y las reglas que se van a utilizar durante la entrevista. Sinceridad. Para que la información recogida sea realmente útil es imprescindible
que el sujeto sea sincero. La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4 años. Según Zwiers y Morrissette (1999) a estas edades se puede mentir deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa pero, hacia los 5, la mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los niños mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es más la excepción que la regla, ya que sólo un 5% de los niños de todas las edades miente a menudo. Al inicio de la entrevista, cuando se explican las reglas que van a regir la conversación, se debe indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa que se deberá respetar) a que mienta sobre él. Lenguaje. El lenguaje es el instrumento a través del cual se puede llevar a cabo la
entrevista. El desarrollo del lenguaje se completa alrededor de los 4 años y medio, siendo ligeramente anterior el desarrollo del lenguaje comprensivo que el expresivo. Si no se ha desarrollado un problema de lenguaje específico, en principio estaremos ante niños que habrán completado satisfactoriamente el desarrollo del mismo y dispondrán de las habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente con el entrevistados A pesar de ello, ello, en este área, el entrevistador entrevistador debe realizar realizar el esfuerzo de adaptar su lenguaje al lenguaje del niño. El cuadro 1.3 sintetiza 1.3 sintetiza las pautas de uso del lenguaje en la entrevista que proponen Poole y Lamb (1998), pero otros autores como Geiselman, 22
Saywithz y Bornstein (1993), Hughes y Baker (1990), o Morgan (1995) también ofrecen sugerencias similares. similares.
Cuadro 1.3. Guía para hablar con los niños ni ños Fonología
Utilice una pronunciación correcta. No use habla infantil. No adivi adivine ne lo que el niño niño intenta decir. decir. Si no puede entender un comentario, comentario, pídale pídale al niño niño que lo repita. repita. Recuerde que el niño puede pronunciar algunas palabras de forma diferente a como le gustaría al adulto. Si puede haber otra interpretación a lo que el niño dice, clarifique el significado de esa palabra con otra pregunta. Vocabulario
Una palabra puede no significar lo mismo para el niño que para el entrevistador El uso que hace el niño de las palabras puede ser más restrictivo (bañador, zapatos o pijama pueden no ser ropa para el niño); niño); más inclusi nclusivo vo (en puede significar en o entre); o idiosincrásico (y no tener una correspondencia en el lenguaje típico del adulto). Evite introducir términos nuevos durante la entrevista. La capacidad para responder preguntas sobre el momento en que ocurrió un acontecimiento es muy limitada antes de los 8 a 10 años. Intente delimitar el momento en que ocurrió el acontecimiento preguntando sobre actividades o sucesos que el niño entiende (si ocurrió en un día de colegio o qué estaba haciendo el niño ese día). Las palabras antes y después pueden producir producir respuestas inconsistentes en niños menores de 7 años (p. ej., ¿Pasó esto antes de Navidad?). Cuando el niño menciona a una persona específica (especialmente en casos de abuso) haga preguntas para asegurar que la identificación no sea ambigua. Cuidado con las palabras cuyo significado depende del contexto, localización o relación de la persona que habla (ej. Venir/i r, aquí/allí, un/el… ). Evite términos complicados (o jerga psicológica o de adultos). Evite referencias cronológicas vagas (hace pocas semanas, algún rato…). Use nombres en vez de pronombres. Sintaxis
Use frases con sujeto-verbo-predicado. Evite la la voz pasiva. pasiva. Evite las frases subordinadas. Coloque la pregunta principal al inicio (“¿Qué 23
haces cuando tus amigos te pegan?” en vez de “Cuando tus amigos te pegan, ¿qué haces?”). Pregunte sobre un solo concepto por pregunta. Evite las preguntas negativas (¿No viste qué estaba pasando?). No use preguntas preguntas con muleti muletilllas de comprobación comprobación (Lo que me has expli explicado era una pelea ¿No?). Sea redundante. Las palabras como el, ella, aquél, aquello pueden ser ambiguas. Cuando sea posible utilice un referente concreto. Los niños aprenden a responder a las preguntas Qué, Quién y Dónde antes que a las preguntas Cuándo, Cómo, Cuál y Por qué. Pragmática
Los diferentes grupos culturales tienen distintas normas de conversar con las figuras de autoridad o con los extraños. Evite corregir la conducta no verbal de un niño a menos que interfiera con su capacidad para escucharle o que impida la realización de la entrevista. La diversidad en el lenguaje incluye la diversidad en la forma en que se estructura la conversación. Sea tolerante con los comentarios fuera de tema y evite interrumpir al niño mientras está hablando. Los niños pueden creer que es de buena educación estar de acuerdo con los extraños. Es especialmente importante evitar las preguntas que sugieren una respuesta determinada o las de formato síno con niños que siempre están de acuerdo incluso cuando los adultos están equivocados. Al realizar la entrevista vaya de lo general a lo particular Fuente: Poole, D. A. y Lamb, M. E. (1998). Investigative interviews of children (pp.
179-180). Washington, DC: American Psychological Association. Copyright 1998 by American American Psychol P sycholog ogiical Associ Associati ation. on. Reproducido con permiso. Comprensión de emociones. En la evaluación de problemas psicológicos
normalmente se aborda el tema de las emociones del niño y de las otras personas que rodean al niño. Los estudiosos del desarrollo han demostrado que los niños preescolares ya son capaces de describir estados internos y hacer atribuciones causales. Conocen lo que es una emoción. Sintetizando las investigaciones de varios autores, Stone y Lemanek (1990), y Zwiers y Morrissette (1999) hacen una revisión de los logros evolutivos más importantes en este campo y señalan que, a los 3 años, los niños tienen una idea general de sí mismos y de los demás, y han aprendido a comunicar emociones sencillas en las situaciones cotidianas. A los 5 años no comprenden que dos sentimientos puedan ocurrir 24
untos. Hacia los 7, creen que se pueden experimentar dos emociones simultáneamente siempre y cuando se dirijan a un solo objetivo. A los 8 años pueden experimentar dos sentimientos del mismo sentido (positivo o negativo) si los objetivos de la emoción son diferentes. Es a esta edad cuando se producen los cambios más importantes en la comprensión de las emociones. A partir de entonces, el niño entiende las emociones basándose en su propia propia experienci experienciaa interna, toma concienci concienciaa de que las emociones emociones pueden controlarse usando estrategi estrategias mentales mentales y puede informar de manera fiable fiable sobre sus propias emociones. A los 10 años es capaz de apreciar sus emociones de sentido opuesto dirigidas al mismo objetivo y a los 11 entiende que se puedan experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona al mismo tiempo. A partir de los 11 años, tras observar determinados comportamientos, puede realizar inducciones sobre las personas. La emoción que primero se reconoce a partir de situaciones, y también la que primero primero se expresa, expresa, es la felici felicidad dad (Al (Aldridg dridgee y Wood, 1999; Stone y Lemanek, 1990). Esta emoción se identifica hacia los 3 años y se expresa hacia los 5 años. Otras emociones identificadas tempranamente, aunque con una alta probabilidad de ser confundidas, son las emociones de tristeza y enfado y dolor o daño. Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones. A los 8 años se ha adquirido con bastante destreza la capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo. Más tarde, hacia los 11 años, se pueden expresar emociones opuestas (p. ej., tranquilo pero enfadado) (Aldridge y Wood, 1999). En síntesis, los hallazgos de la investigación de la psicología del desarrollo han mostrado que las funciones y habilidades nece sarias para poder contestar adecuadamente a una entrevista se van consolidando entre los 8 y los 11 años, lográndose en la adolescencia los conceptos más abstractos.
1.3. Tipos de preguntas Según Yarrow (1960), para que las preguntas de una entrevista se puedan considerar apropiadas para los niños, deben ser fáciles de comprender para ellos, su significado no debe variar notablemente de un niño a otro, y su formulación no debe conducir al niño a una respuesta particular. En una entrevista entrevista se pueden formular preguntas preguntas abiertas y cerradas. Las preguntas preguntas abiertas requieren una respuesta con muchas palabras. Cuanto más pequeño es el niño menos información nformación facil facilitará ante este tipo tipo de preguntas. preguntas. Es a partir partir de los 8 años cuando los niños pueden proporcionar información cada vez más detallada sobre diferentes experiencias o situaciones (Stone y Lemaneck, 1990). Existe consenso en la literatura acerca de que este tipo de pregunta genera la información más precisa 25
independientemente de la edad, la capacidad cognitiva del niño o período de tiempo evaluado (Poole y Lamb, 1998). Pero no es el tipo de intercambio conversacional más frecuente entre niños y adultos. En la relación con los adultos, los niños están más acostumbrados a que éstos les hagan preguntas específicas que abiertas (Albridge y Wood, 1999). ¿Por qué te han traído aquí? ¿Qué es lo que te preocupa?
A esta categoría pertenecen las preguntas que empiezan por Quién, Cómo, Cuándo, Qué, Dónde. Según Albridge y Wood (1999), este tipo de preguntas son las mejores. Estos autores han estudiado detalladamente el comportamiento de los niños ante estas preguntas preguntas e indican ndican que exi existe una secuencia secuencia evoluti evolutiva va para comprenderlas. comprenderlas. Las más fáciles de entender para el niño, y las que adquiere primero, son las que empiezan por Qué, Dónde y Quién, y las más difíciles las que empiezan por Cuándo, Por qué y Cómo, si bien el orden de adquisición se puede ver modificado por el nivel sociocultural del niño. A los 8 años se puede dominar este tipo de preguntas, aunque han observado que, en caso de que no se sepan contestar, los niños las responden como si las hubieran entendido de otra manera. Es decir, en lugar de contestar Cómo, responder Cuándo, dando respuesta sólo a la parte de la pregunta que se haya entendido e ignorando el resto, o proporcionando una respuesta estereotipada. estereotipada. Las preguntas preguntas cerradas tienen respuestas con un número limitado de palabras. En este grupo estarían las preguntas cuya respuesta puede ser sí o no. Entre los 20 y los 22 meses el niño adquiere la capacidad para contestar apropiadamente las preguntas afirmativas y hacia los 30 meses las negativas (Aldridge y Wood, 1999). Estas preguntas son consideradas las más problemáticas porque los niños han interiorizado que deben responder, cooperar y conocer la respuesta y tienden a contestar sí o no aunque, en realidad, desconozcan la respuesta (Poole y Lamb, 1998). Rara vez piden que se les aclare una pregunta que no entienden. Cuanto más pequeño es el niño menos precisas son sus respuestas a este tipo de preguntas. Sin embargo, por su escasa capacidad para recordar libremente, también es necesario utilizarlas más. Puede suceder que los detalles a los que se refiere la pregunta no hayan sido registrados en la memoria del niño y, por tanto, no pueda recordarlos. Zwiers y Morrissette (1999) sugieren que este tipo de preguntas preguntas también aumenta el potencial potencial de sugesti sugestibi billidad en el niño. ¿Tienes miedo a las arañas? ¿Cuántos años tenías cuando dejaste de hacertepis en la cama?
Estos datos remarcan la importancia que tiene al inicio de la entrevista, cuando se 26
explican las reglas, hacer saber al niño que no está obligado a saberlo todo y que puede responder No lo sé. En general, durante la entrevista será necesario combinar las preguntas abiertas y cerradas. El entrevistador deberá tener en cuenta el estadio evolutivo del niño y, en consonancia con él, tratará de reducir la complejidad de las preguntas usando un lenguaje apropiado, referentes concretos, proporcionando opciones de respuesta o cualquier otra estrategia que crea oportuna. En la medida en que realice preguntas que se asemejen al contexto natural y no a un formato verbal muy estructurado, y acompañe las preguntas de referentes concretos, obtendrá información más relevante y significativa (Hughes y Baker, 1990).
1.4. Fiabilidad y validez de la entrevista diagnóstica Young, O’Brien, Gutterman, y Cohen (1987) han ofrecido una buena síntesis de las distintas maneras de estudiar la fiabilidad y validez de la entrevista. Con respecto a la fiabilidad, quizá la más relevante, y también la más costosa, es la fiabilidad test-retest. Los datos sobre este tipo de fiabilidad nos informan sobre la estabilidad temporal de la información recogida o del grado en que la información puede ser reproducida. La información obtenida a partir de un instrumento en dos momentos en el tiempo se puede ver influida por múltiples factores, como el efecto terapéutico de la primera entrevista, el aprendizaje del entrevistado (aprende a decir “no” para ir más rápido o aprende el tipo de conductas en las que está interesado el entrevistador), las características de la muestra (pacientes hospitalizados frente a ambulatorios), cambios reales en la sintomatología del sujeto, o el estado de ánimo y la motivación del entrevistado, entre otros (ver Robins, 1985; Shaffer, Fisher y Lucas, 1999). Se ha comprobado con diferentes técnicas psicol psicológ ógiicas que la forma de discordanci discordanciaa más frecuente es la atenuación atenuación o tendencia tendencia de los sujetos en el retest a informar de menos síntomas (Robins, 1985). El cuadro 1.4 resume los hallazgos más importantes sobre la fiabilidad de las entrevistas estructuradas encontrados en los trabajos de Ezpeleta, de la Osa, Doménech, Losilla, y Navarro (1997), Granero, Ezpeleta, Doménech y de la Osa (1998), Jensen, Watanabe y Richters (1999), Lucas et al (1999), Piacentini et al (1999) y Shaffer et al (1999). La validez se refiere a la eficacia con que el instrumento mide lo que pretende medir, al significado de la respuesta, y a la utilidad y capacidad de las respuestas para producir discriminaciones significativas. El estudio de la validez conlleva mayores dificultades, ya que se requiere un criterio externo con el que contrastar los resultados de la entrevista. Aquí nos enfrentamos con un problema importante en psicología clínica: no existe un criterio que podamos definir como el de elección ( gold standard ). Se tiende a considerar standard ). el criterio clínico como el criterio de referencia, sin embargo, la literatura ha ilustrado 27
ampliamente su mala calidad (Angold y Fisher, 1999; Costello, 1996). Como ya se ha comentado, los clínicos presentan diversos sesgos al realizar los diagnósticos y, por tanto, su diagnóstico no puede ser considerado como el mejor criterio externo. De hecho, Angold y Costello (2000) señalan que las entrevistas estructuradas se han convertido en lo más cercano que tenemos a un criterio óptimo.
Cuadro 1.4. Síntesis Síntesi s sobre los resultados r esultados de fiabilidad fi abilidad de las entrevistas ent revistas estructuradas La fiabili fi abili dad es más alta:
En sujetos sin problemas o con problemas muy graves. En muestras clínicas (frente a población general). En muestras con alta prevalencia prevalencia de trastornos. En las preguntas largas que clarifican la intención del entrevistador Cuando se analizan categorías de trastornos amplias (frente a trastornos concretos). La fiabili fi abili dad es más baja:
Cuando las preguntas son complejas, largas y poco claras. En las preguntas sobre duración y frecuencia de la sintomatología. En las preguntas que requieren juicios del sujeto (comparación con otras personas, juicios juicios sobre uno mismo). mismo). En las preguntas con más de un concepto. En las preguntas con contenido interiorizado. A mayor grado de deterioro funcional del sujeto entrevistado. Atenuación:
Los sujetos siempre informan de menos síntomas en el retest. La atenuación atenuaci ón siempr si empree es mayor:
En sujetos de la población general. Cuando los niños son los informadores. En los casos menos graves. En las preguntas largas, complejas, con conceptos de duración o frecuencia. En los síntomas interiorizados. En las secciones que se aplican al inicio de la entrevista independientemente de la sintomatología que cubran. En intervalos test-retest más largos.
28
Otros criterios alternativos que se pueden utilizar para contrastar los resultados de la entrevista son comparar el número de diagnósticos o síntomas obtenidos en las entrevistas con niños pacientes clínicos frente a niños que no acuden a consulta psicol psicológ ógiica, los resultados resultados de otras pruebas psicol psicológ ógiicas (otras entrevistas, entrevistas, tests, cuestionarios…), la evolución en el tiempo, el uso de servicios de salud, la respuesta al tratamiento, la carga genética, o los factores de riesgo. Entre estas alternativas, una, frecuentemente utilizada, es comprobar la relación de la información recogida en la entrevista con la recogida con otros cuestionarios. Muchos clínicos, especialmente en el campo de la investigación, se preguntan con frecuencia cuáles son las ventajas de utilizar entrevistas costosas y largas frente a cuestionarios rápidos y fáciles de aplicar. Boyle et al. (1996, 1997) han estudiado el tema comparando la eficacia de las entrevistas frente a los inventarios de síntomas ( checklists) en estudios epidemiológicos y han concluido que existen pocas diferencias entre ambos instrumentos. En sus estudios, la fiabilidad testretest dependía del trastorno evaluado más que del instrumento, y la validez tendía a ser muy similar en ambos, aunque ligeramente favorable hacia los inventarios. La capacidad discriminativa de los instrumentos entre sujetos que utilizaban servicios de salud mental y los que no los utilizaban era mejor en los inventarios. Ambos instrumentos identificaban el mismo número de casos, sin embargo, y muy importante, no identificaban los mismos casos. Futuras investigaciones deben aclarar cuáles son las diferencias entre los casos identificados con estos dos tipos de instrumentos y en qué contextos es más apropiado utilizar cada uno de ellos.
1.5. Las entrevistas diagnósticas estructuradas Junto a las definiciones diagnósticas de los sistemas de clasificación (DSM o CIE), las entrevistas diagnósticas estructuradas han sido uno de los grandes avances en la psicopatol psicopatolog ogía ía infantil nfantil en los últi últimos mos treinta treinta años. La util utilización zación de estos instrumentos nos ha permitido obtener datos sobre la prevalencia de los trastornos, factores de riesgo y protección, protección, comorbil comorbilidad y otros datos epidemi epidemiol ológ ógiicos, así como mejorar las definiciones de los trastornos infantiles. Progresivamente, la reticencia que provocaron en gran parte de la comunidad clínica se ha ido superando y, en la actualidad, son instrumentos imprescindibles en la investigación y en la práctica clínica. Los sesgos de los clínicos en la toma de decisiones y la falta de fiabilidad de los diagnósticos que generaban motivaron la aparición de los protocolos estructurados. Su princi principal pal objetivo objetivo era tratar de reducir reducir en lo posible posible una de las fuentes de variabi variabillidad idad que afecta, más negativamente a la fiabilidad de la entrevista: la variabilidad de la información. La estructuración de la técnica homo-geneiza la manera en que se recoge la información para que no existan discordancias diagnósticas entre los clínicos porque se 29
preguntan preguntan cosas diferentes, diferentes, se abordan áreas dispares dispares o se combina combina la información nformación de manera distinta. Con esto, no se garantiza totalmente la fiabilidad de la entrevista, ya que todavía quedan otras fuentes de variabilidad que no se controlan con la estructuración del protocolo, protocolo, como la variabilidad del sujeto , o variación en el contenido y en el estilo de contestar de un entrevistado a otro; la variabilidad de criterio, o variabilidad debida al uso de diferentes criterios diagnósticos; la variabilidad de la situación o desacuerdo asociado con la obtención de información diferente del mismo individuo en diferentes circunstancias o la variabilidad de la observación o desacuerdo asociado con circunstancias en las que los observadores perciben el mismo fenómeno de forma diferente (Edelbrock y Costello, 1990). Una entrevista estructurada es un protocolo en el que se proporcionan una serie de pautas para llevar a cabo la entrevista. entrevista. El protocolo protocolo diag diagnósti nóstico co presenta los trastornos que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben realizar y en qué orden, cómo registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se combina la información obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura ramificada que permite realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la información general no está presente. Aunque inicialmente los protocolos estructurados y semiestructurados se desarrollaron en versión de lápiz y papel, en la actualidad, la aplicación óptima de los mismos se realiza con versiones computarizadas. La compleja estructura de saltos se ve agilizada en versión computarizada. Además, se garantiza que la calidad de los datos sea superior, ya que los programas informáticos que las soportan tienen incorporados sistemas de protección de la información contra errores lógicos de codificación y, lo que es más importante, se evita la pérdida de información. Igualmente, el soporte informático permite permite generar de forma rápida rápida informes con el diagnó diagnósti stico co resultante, resultante, los síntomas presentes a lo largo largo de la entrevista o todas las respuestas del sujeto a cada pregunta pregunta de la entrevista. También se pueden generar matrices de datos que contienen toda la sintomatología y diagnósticos de cada sujeto para poder ser tratados con programas de análisis estadístico o procesadores de textos. En general, estas versiones computarizadas en versión autoadministrada parecen ser bien aceptadas por niños y adolescentes y, en algunos casos, incluso pueden presentar ventajas en comparación con las versiones de lápiz y papel administradas por entrevistadores. En el estudio de Reich, Cottler, Corwin y VanEerdewegh (1995), el 63% de los niños contestó que le diría al ordenador cosas que no diría a una persona. Para obtener información sobre temas especialmente personales, como el consumo de drogas o la sexualidad, o actos violentos, estas versiones computerizadas autoaplicadas facilitan la obtención de información (Turner et al., 1998).
1.5.1. Entrevistas basadas en el entrevistado y entrevistas basadas en el 30
entrevistador Siguiendo la terminología propuesta por Angold (1994) se pueden distinguir dos tipos de protocolos estructurados: las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente llamadas estructuradas) y las basadas en el entrevistador (anteriormente denominadas semiestructuradas). En ambos casos, ya que estamos hablando de entrevistas estructuradas, se indican los trastornos a evaluar, las preguntas que se deben formular, la forma de registrar las respuestas del entrevistado y, por lo general, se obtiene el diagnóstico aplicando un algoritmo de corrección. Las entrevistas basadas en el entrevistado pueden realizarlas personas que no tienen una extensa formación clínica pero que han sido entrenadas en el uso de la entrevista. El entrenamiento no requiere mucho tiempo (2 o 3 días) y consiste básicamente en conocer la estructura y forma de codificación de la entrevista. Si el protocolo está computarizado el entrenamiento se centra básicamente en el conocimiento del funcionamiento del programa programa que sostiene sostiene la entrevista. entrevista. El entrevistador entrevistador no tiene tiene que hacer ning ningún ún juicio juicio clínico. Se limita a leer textualmente las preguntas siguiendo el orden establecido y pasando a los apartados correspondientes correspondientes en cada momento, y a registrar registrar las respuestas que obtiene siguiendo una codificación específica en cada situación, claramente establecida en el protocolo. No puede hacer ningún tipo de aclaración al entrevistado y, en caso de que éste no comprenda una pregunta, lo único que puede hacer es volver a leerla. La entrevista se basa en lo que comprenda el niño o el adulto ante los estímulos de las preguntas. Incluso se han desarrollado versiones para ser autoadministradas. A diferencia de un cuestionario, que básicamente consistiría en lo mismo pero sin la mediación del entrevistador, en la entrevista no sólo se puede recoger la presencia o ausencia de los síntomas, sino que se puede profundizar en otro tipo de detalles en caso de que exista una determinada sintomatología, como la duración del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio, etc. Shaffer et al. (1999) indican que este tipo de protocolos son útiles en el proceso diagnóstico inicial como instrumentos de cribado y en el ámbito de la Salud Pública. En el primer caso, si son administradas por entrevistadores legos, ahorran tiempo al clínico permiti permitiéndol éndolee centrarse en los problemas problemas princi principal pales es identifi dentificados. cados. En el segundo segundo caso, pueden ser útiles útiles en el seguimient seguimientoo de poblaciones poblaciones a riesgo. riesgo. En las entrevistas basadas en el entrevistado también hay unas preguntas que siempre se deben formular, pero el entrevistador puede seleccionar, entre una lista, cuáles son las que necesita para llegar a establecer la presencia o ausencia de los síntomas. Para ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué evalúa cada ítem que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista. Los entrevistadores requieren más tiempo de entrenamiento, o por lo menos un entrenamiento distinto al que se realiza con las entrevistas basadas en el entrevistado. En 31
este caso, el entrenamiento se centra en cómo evaluar cada síntoma siguiendo las definiciones de un glosario. También es necesario someter a los entrevistadores a un cierto seguimiento en el tiempo para controlar la calidad de su evaluación. En general, las entrevistas diagnósticas estructuradas son una forma de archivo excelente. Especialmente si están computarizadas, facilitan el registro y archivo sistemático de los casos evaluados, que facilita posteriormente la investigación sobre los trastornos y la recuperación de los casos. Tanto en hospitales públicos como en centros privados privados sería deseable deseable la implantaci mplantación ón generali eneralizada de este tipo tipo de protocolos, protocolos, ya que permiti permitiría ría la optimización optimización de la información información tanto para el paciente como para los clínicos. clínicos. Por ejemplo, podrían obtenerse de forma rápida informes sobre el diagnóstico y los síntomas presentes de un caso determinado, o se podrían realizar estadísticas fiables sobre el tipo de trastornos que se han tratado en un centro durante un tiempo, que ayudaran a planificar necesidades de servicios. En el cuadro 1.5 se 1.5 se presentan de forma esquemática las ventajas e inconvenientes de los dos tipos de entrevistas sintetizando los datos de Angold y Fisher (1999), y Shaffer et al. (1999).
Cuadro 1.5. Ventajas Ventajas e inconvenientes inconvenientes de las entrevistas basadas en el entrevistado frente a las basadas en el entrevistador
32
Cuadro 1.6. Características de los protocolos estructurados
33
34
El cuadro 1.6 1.6 presenta una síntesis de los protocolos estructurados más consolidados, con las características más relevantes. Las decisiones sobre qué entrevista es la más adecuada se deben basar en el tipo de psicopatología que se desea estudiar, los medios materiales de que se dispone, el período de tiempo que se desea evaluar, y la edad de los sujetos a los que se va a evaluar.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. La falta de concordancia concor dancia entre la la informa información ción de los niños y sus padres es:
2. Un niño niño está más atento a la la entrevista si: si:
35
3. Para obtener información precisa a cualquier edad es aconsejable utilizar preguntas: preguntas:
4. La fiabili fiabilidad dad de la la entrevista es mejor:
5. No es un buen criterio para evaluar eva luar la la validez validez de la entrevista comparar los resultado con:
36
2
Estructura general del protocolo de entrevista diagnóstica En este capítulo se describen los apartados generales que debería tener un protocolo para diag diagnosti nosticar car los princi principal pales es trastornos mentales mentales en niños niños y adolescentes. adolescentes. El cuadro 2.1 presenta 2.1 presenta las principales secciones. En cada una de ellas se especifican cuáles son los objetivos que persigue la sección y se proponen algunas preguntas o subapartados para obtener la la información, que se distinguen por un trazo contínuo a la izquier da. izquier da. La unión de todos los trazos contínuos es lo que formaría el protocolo de la entrevista. Las áreas incluidas son aquellas que, en la práctica clínica y de investigación, son más importantes para conocer y entender la psi-copatolog psi-copatología ía de los niños y los los adolescentes. P or supuesto, no es un listado exhaustivo y cada clínico puede y debe añadir tantos apartados como necesite para evaluar el problema. Con respecto a la delimitación de la conducta problema, problema, aunque se ubica ubica y se define en el protocolo protocolo general, general, el lector lector debe acudir acudir a los capítulos donde se tratan los trastornos específicos para encontrar preguntas más detalladas que evalúen cada problema particular. Para la definición de los trastornos se ha seguido el sistema categorial DSM- IV (APA, 1994) por ser el que ofrece definiciones más operacio-nales y el más usado en la investigación. La idea subyacente en esta guía es componer un guión de entrevista diagnóstica donde se proponen una serie de preguntas que ayudan a identificar los problemas para que el entrevistador utilice las que considere más apro piadas. Las preguntas que se proponen para la evaluación de cada trastorno provienen provienen de la revisi revisión ón de los protocolos protocolos descritos descritos en el cuadro 1.6 1.6 y de la experiencia personal. personal. En la sección sección de difi dificul cultades tades y recomendaciones recomendaciones se aclaran aclaran los los aspectos que pueden ser más confusos para determinar la presencia presencia de la sintomatolog sintomatología. ía.
Cuadro 2.1. Áreas generales de un protocolo de entrevista diagnóstica Introducción Delimitación de la conducta problema 37
Motivo de consulta Evaluación sistemática de los diferentes trastornos Definiciones diagnósticas Frecuencia Duración Intensidad Precipitantes y circunstancias en las que ocurre Consecuencias Actitudes ante el problema Historia de los problemas presentes Factores causal c ausales es Curso Tratamientos anteriores Observaciones Apariencia Apariencia general Conducta motriz Habla/Lenguaje Comunicación Orientación Memoria, Memoria, atención, atención, concentración concentración Funcionamiento intelectual P ensamiento ensamiento y percepción percepción Afecto/emoción Actitud durante la entrevista Historia personal Desarrollo biológico Desarrollo psicológico Desarrollo socio-emocional Desarrollo sexual Desarroll Desarr olloo intelectual Escolaridad y rendimiento académico Acontecimientos vitales estresantes Historia familiar Historia de psicopatología familiar Amistades Intereses Áreas de habilidades y talentos Funcionamiento actual 38
Fin de la entrevista Diagnóstico Comunicación de los resultados
Como se ha señalado en el capítulo anterior, en la evaluación clínica de niños y adolescentes también participan los padres. Por este motivo, a pesar de que la guía trata de la entrevista con el niño, se incluyen algunos apartados que son necesarios, pero que deberían ser contestados por los padres, porque el niño desconoce esta información; o por ambas partes, porque aportan diferentes puntos de vista. ntes de la entrevista
Antes de la entrevista hay que tener en cuenta lo siguiente: El lugar donde se realiza la entrevista debe estar desprovisto de distractores. No debe haber juguetes, juguetes, por ejemplo. ejemplo. Al ini inicio es posibl posiblee que la presencia presencia de juguetes ayude al niño a relajarse y a identificar el lugar como agradable, donde hay cosas que le gustan. Ahora bien, hacerle dejar los juguetes puede ser muy difícil y puede condicionar la actitud del niño a la hora de obtener la información. El entrevistador debe vestir de modo que no intimide al niño. Si se puede evitar la temida bata blanca, mejor. En la medida de lo posible, es mejor planificar la entrevista en un momento que sea idóneo para el niño. Por ejemplo, cuando no tenga que dejar algo que le atrae mucho (un entrenamiento que le guste, una excursión,…), cuando no tenga hambre (a la hora de la merienda), para que su cooperación no se vea afectada por estas variables. Preparar el material que se va a utilizar. Comprobar que el audiocasete funciona correctamente y que se dispone de pilas de recambio. La grabación en audio permite un registro más preciso de la información, a la vez que hace la entrevista más ágil. Siempre es recomendable utilizar este tipo de registro. Hay que recordar que es necesario solicitar consentimiento escrito de los padres y asentimiento verbal del niño (Zwiers y Morrissette, 1999). Si la presentación a la entrevista se hace conjuntamente con los padres y el niño, es recomendable llegar a un acuerdo sobre la confidencialidad. Es deseable que los miembros de la familia estén de acuerdo en que la información que proporcione en privado cada uno de ellos no será 39
comunicada a los otros miembros de la familia sin el permiso del informador (Boggs y Eyberg, 1990). La única excepción a romper la confidencialidad es la necesidad de proteger a alguien. Esta excepción también se debe verbalizar. Introducción Introducción
Objetivos de la introducción: Presentación del entrevistador. Indicar el propósito de la entrevista. Establecer las normas de confidencialidad. Establecer las reglas de la entrevista. Solicitar la colaboración del niño. Solicitar el consentimiento para la grabación en audio. Informar al niño de dónde van a estar sus padres durante el tiempo de la entrevista. Inicio de la entrevista a través del resumen de la información que se tiene del niño y de información facilitadora de rapport. En la medida en que el niño se sienta aceptado, seguro, respetado, comprendido y, en definitiva, a gusto durante la entrevista, responderá de manera más sincera y extensa. Hay que recordar que “el entrevistador exitoso depende más de las habilidades de escuchar que de las habilidades de preguntar” (Hughes y Baker, 1990: 57). Me llamo X y soy psicólogo. Un psicólogo es una persona que ayuda a los demás a entender y solucionar sus problemas. Durante el tiempo que estemos juntos vamos a hablar sobre diferentes temas que pueden preocupar a los chicos y chicas como tú. En caso de que algunas de las cosas de las que vamos a hablar te preocupen, me gustaría que me lo dijeras. La conversación que vamos a tener es para saber si tú tienes algún problema en el que podamos ayudarte. Lo que tú me digas no se lo voy a contar a nadie sin tu permiso, excepto si diciéndolo podemos ayudar a alguien. Si hay alguna pregunta que no sabes, que no has entendido o que no quieres contestar dímelo y trataré de explicarme mejor o pasaremos a la pregunta siguiente. Estaremos aquí durante una hora aproximadamente y, si no hemos terminado, seguiremos otro día. Para poder ayudarte es muy importante tu colaboración y que seas sincero/a. ¿Estás dispuesto/a a colaborar conmigo? 40
Para estar más atento a lo que me dices, en lugar de escribir, voy a grabar en este casete lo que hablemos, pero nadie más que yo va a escucharlo. De todas formas, cuando vayas a decirme algo que no quieras que se grabe dímelo y lo pararemos ¿Te importa si util utilizamos el casete? Tus padres estarán en la sala de espera mientras tú y yo hablamos. Resumen de la i nformación que se tiene del ni ño.Te llamas Juan y tienes 13 años, tu cumpleaños es… Otros datos demográficos e información facilitadora de “rapport”, ¿tienes algún hermano/a?, ¿quién vive contigo en casa?, ¿qué curso estás haciendo?, ¿qué te gusta hacer cuando tienes tiempo libre? Delimi tación de la conducta problema problema
Objetivos de la sección: Establecer cuál es la conducta problema (véase evaluación sistemática de los distintos trastornos). Conocer sus características: frecuencia, duración, intensidad, precipitantes, circunstancias en las que ocurre, las consecuencias en cuanto a malestar para el sujeto, interferencia interferencia en disti distintas ntas áreas de su funcionami funcionamiento ento habitual habitual o efectos negativos en el desarrollo, actitudes de los padres y del propio niño u otros ante este problema. Motivo de consulta
¿Sabes por qué has venido aquí? ¿Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar? ¿Cuál es el problema? ¿A quién le preocupa este problema? Evaluación sistemática sistemáti ca de los disti ntos trastornos
Ver secciones específicas Frecuencia Frecuencia
¿Con qué frecuencia ocurre? ¿Te pasa más de una vez al día? En la última semana, por ejemplo, ¿cuántas veces te ha pasado? Duración
¿Desde cuándo ocurre? En Navidad, por ejemplo, ¿tenías ya este problema? Intensidad
41
Cuando ocurre, ¿cómo es de importante? Precipi Precipi tantes y ci rcunstancias en las que ocurre ocurre
¿Cuándo ocurre? ¿Dónde ocurre? Antes de que pase esto, ¿ocurre alguna otra cosa? ¿Con quién estás cuando ocurre? Consecuencias
¿Qué es lo que pasa cuando ocurre? ¿Qué es lo que sientes cuando ocurre? Esto, ¿te ocasiona problemas con tu familia? Esto, ¿te ocasiona problemas con tus amigos? Esto, ¿te ocasiona problemas en la escuela? ¿Te molesta que pase esto? Actitudes ante el problema
¿Qué hacen tus padres cuando tienes este problema? ¿Qué hacen tus amigos cuando tienes este problema? ¿Qué hacen tus profesores cuando tienes este problema? ¿Qué haces tú c-uando tienes este problema? Historia Histori a de los problemas problemas presentes presentes
Objetivo de la sección: Establecer qué factores causales han contribuido a la aparición del problema. Establecer cuál ha sido el curso de la conducta problema. Identificar los tratamientos anteriores. Factores Factores causales
¿Pasó algo importante antes de que empezaras a tener este problema? ¿Cuántos años tenías entonces?, ¿en qué curso estabas? ¿Por qué crees tú que tienes este problema? Curso
Desde que empezaste a tener este problema, ¿lo has tenido siempre?, ¿hay temporadas en que no lo tienes? A medida que te haces mayor; ¿crees que el problema se hace mayor? O, ¿enees que ahora tienes menos este problema que antes? ¿Qué cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor? 42
Tratamientos anteriores
¿Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema? ¿Qué dijo esta persona que tenías que hacer para solucionar el problema? ¿Hiciste lo que te recomendaron?, ¿por qué no lo hiciste? Observaciones
Objetivos de la sección: Registrar la percepción del entrevistador sobre el estado mental y físico del niño. Las observaciones acerca del niño ofrecen una idea de cómo es su desarrollo físico, cognitivo y afectivo, así como de sus habilidades sociales (lenguaje, contacto ocular, sentido del humor, adecuación de la conversación, etc.), expresión de emociones, capacidad para concentrarse y nivel de actividad (Boggs y Eyberg, 1990). Aparienci a general
Estado de salud y nutricional Higiene/vestimenta Apariencia física del niño Apariencia Apariencia extraña Apariencia apropiada para la edad Signos de maltrato/negligencia Conducta motriz
Lentitud/baja actividad Coordinación marcha/equili march a/equilibrio brio Hiperactividad Inquietud/intranquilidad Tics motores/vocales Hábitos motores/estereotipias Rituales/compulsiones Conducta autolesiva Habla/Lenguaje
Volumen Fluidez (lentitud, tartamudez, farfulleo) Prosodia Articulación 43
Construcciones gramaticales Vocabulario Comprensión Mutismo Ecolalia Frases estereotipadas estereotipadas Pobreza de contenido Habla infantil Presión del habla Habla incoherente Fuga de ideas Comunicación
Contacto ocular Expresión no verbal Suministro de información Calidad del rapport Capacidad para comunicar Adecuación de las intervenciones Necesidad Necesidad de aprobación Agresividad interpersonal verbal o física Oposicionismo/docilidad Orientación
Temporal Espacial Personal Memoria, atención y concentración concentraci ón Funcionami ento intelectual i ntelectual
Habilidad para comprender y responder preguntas Capacidad de aprendizaje Pensamiento y percepci percepción ón
Autoestima Imagen Imagen corporal Alucinaciones Delirios Fluidez del pensamiento Obnubilación mental 44
Estupor Afecto/emoción
Sonrisa/llanto Expresión Expresión triste Irritabilidad/enfado Humor expansivo Cambios de humor Ansiedad/preocupaciones Alteraciones autonómicas Miedo Vergüenza Afecto embotado Afecto incongruente Suspicacia Malestar al separarse de los padres Críticas a los padres durante la entrevista Actitud durante la entrevista
Relación con el entrevistador Grado de colaboración Mentiras Responde con cautela cautela No responde a muchas preguntas Se niega a continuar Conciencia alterada Solicita Solicita confidenci conf idenciali alidad dad para algunos algunos temas Conciencia de problema (insight)
Historia Histori a personal (con los padres) padres)
Objetivos de la sección: Recoger información sobre el desarrollo del niño en las distintas áreas. En esta sección, los mejores informadores van a ser los padres o las personas que hayan ejercido ese rol. Se debe prestar especial atención tanto a las continuidades del desarrollo como a las discontinuidades. Desarrollo biológico (prenatal, perinatal, postnatal, historia médica y salud) 45
Desarrollo psicológico (habla/lenguaje, motricidad, alimentación, sueño, control de esfínteres, hábitos de autonomía, temperamento) Desarrollo social-emocional (regulación del afecto y las emociones, ansiedad, habilidades sociales) Desarrollo sexual Desarroll Desarr olloo intelectual Escolaridad y rendimiento académico (preguntar también al niño) (puntos fuertes y débiles, historia escolar, motivación para aprender, actitud ante la autoridad) Acontecimientos vitales estresantes (preguntar también al niño) Historia familiar (cuidadores y entorno familiar relaciones familiares, estilo educativo, cumplimiento de normas, cultura, religión, valores, objetivos y aspiraciones, vivienda y vecindario) (preguntar también al niño) Historia de psicopatología familiar (gravedad, tratamiento, pronóstico, impacto en el niño) Amistades (preguntar también al niño) (cantidad y calidad de las relaciones, habilidades y déficit sociales, relaciones sexuales) Intereses (preguntar también al niño) Areas de habilidades y talentos (puntos fuertes) Funcionami ento actual
Objetivos de la sección: Conocer cuál es el impacto de la sintomatología presente en la vida cotidiana del niño. Por este comportamiento/sentimientos/dificultades que me has explicado: ¿Te has sentido mal? ¿Has dejado de hacer alguna cosa?, ¿te impiden hacer cosas? ¿Se han molestado molestado frecuentemente tus padres contig contigo por esto? ¿Se han preocupado tus padres por esto? ¿Has tenido problemas con tus amigos/as? ¿Se han enfadado o disgustado tus profesores contigo? ¿Te ha costado seguir tu ritmo de trabajo en el colegio? Fin de la entrevista
Objetivos de la sección: Resumir los temas más importantes tratados. Comprobar si hay otros temas adicionales relevantes que no se hayan 46
tratado. Proporcionar refuerzo al niño por su colaboración. Informar al niño de los pasos siguientes en el seguimiento. Abandonar al sujeto en “tono positivo”. Ya hemos terminado. ¿Hay alguna alguna otra cosa que te gustaría contarme? ¿Hay algún otro tema del que te gustaría hablar? ¿Quieres preguntarme algo sobre lo que yo te he preguntado o sobre lo que hemos hablado? hablado? Lo has hecho muy bien y te has acordado de muchas cosas. Gracias por tu esfuerzo y tu colaboración. Tema de interés para el niño. Ahora puedes volver a leer un rato ese libro tan
interesante que leías antes de entrar ¿De qué se trata? Diagnósti co
Una vez recopilada esta información, se está en condiciones de emitir un diagnóstico sobre las dificultades del niño. Para ello se integra la información que se ha recogido sobre las características de estas dificultades, los factores que las desencadenan y agravan o mejoran, así como el cuadro completo de características familiares, ambientales y personales que son relevantes para entender estos problemas y poder plani planificar ficar un tratamiento adecuado. EIDSM-IV propone los sig siguientes uientes ejes para sintetizar sintetizar la información de un caso: Trastornos clínicos. clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención Eje I: clínica Eje II: Trastornos Trastornos de la la personal personaliidad. Retraso Retraso mental mental Eje III: III: Enfermedades Enfermedades médicas médicas Eje IV: IV: Probl Pr oblemas emas psicosocial psicosociales es y ambientales ambientales Eje V: V: Evaluaci Evaluación ón de la activi actividad dad gl global Comunicación de los resultados
El paso final consiste en comunicar tanto al niño como a los padres, siempre en términos comprensibles, las conclusiones a las que se ha llegado y las propuestas de intervención. En este punto es tan importante resaltar los aspectos positivos como insistir en los negativos. En caso de que exista alguna área que requiera una exploración adicional por parte de otro especialista, éste es el momento de indicarlo. Si el caso ha 47
llegado referido por otro especialista que ha solicitado la evaluación actual, se requiere el consentimiento de los implicados para transmitir el informe al especialista que originó la demanda. Conviene redactar siempre un informe que contenga los datos más relevantes de la evaluación y las conclusiones y recomendaciones a las que se ha llegado tras esta evaluación. Morrison y Anders (1999) proponen los siguientes apartados para el informe escrito de resultados: Datos de identificación Motivo de consulta Historia del trastorno Datos personales, familiares y sociales Historia familiar Historia Historia médica Observaciones Síntesis del caso Breve resumen del caso Diagnóstico Diagnóstico diferencial Diagnóstico más probable Factores contribuyentes contribuyentes Información adicional necesaria P lan de tratamiento tratamiento Pronóstico
48
3
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 3.1. Crite Criteri rios os diagnósticos diagnósticos a evalu e valuar ar El DSM-IV (APA, 1995: 88-89) define el trastorno por déficit de atención con hiperactividad hiperactividad con los siguientes siguientes criteri c riterios: os: A.l. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades actividades lúdicas. lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, juguetes, ejercicios ejercicios escolares, lápices, lápices, libros libros o herramientas). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
49
A.2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad (ci-f)- impulsividad (g-i) han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio. e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso. g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se
entromete en conversaciones conversaciones o juegos). juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes [p. ej., en la escuela (o en el trabajo) y en casa]. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personali personalidad). tipo: Códigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por défici t de atenci ón con hi peractivi dad, ti po combinado combi nado [314.01]: si se satisfacen los criterios Al y A2 durante los últimos 6 meses. F90.8 Trastorno por défici t de atenci ón con hi peractivi dad, ti po con predomini o del déficit de atención [314.00]: si se satisface el criterio Al, pero no el criterio A2
50
durante los últimos 6 meses. F90.0 Trastorno por défici t de atenci ón con hi peractivi dad, ti po con predomini o hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el criterio A2, pero no el criterio Al
durante los últimos 6 meses. ota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial».
3.2. Protocolo de evaluación – A1a. A menudo no presta atención atención a los detall detalles o comete com ete errores por descuido: descuido: ¿Te dice a menudo el profesor que haces los trabajos sin fijarte lo suficiente porque cuando los presentas tienen errores? ¿Te dice a menudo el profesor que haces los trabajos sin cuidado? Cuando haces los trabajos del colegio, ¿vas deprisa y los haces de cualquier manera porque quieres quieres acabar pronto y quitártelos quitártelos de delante? delante? – A1b. A menudo tiene difi dificul cultades tades para mantener m antener la atención: atención: ¿Te dicen muchas veces tus padres o el profesor que no estás atento/a durante mucho rato? ¿Te dice el profesor muchas veces que te distraes enseguida? ¿Te dice el profesor muchas veces que atiendas y no te distraigas? – A1c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla habla directamente: ¿Te dicen tus padres muchas veces que parece que no los escuchas?, ¿los has oído y es que no quieres hacer lo que te mandan, o es que, de verdad, no te has enterado? ¿Te explican tus padres las cosas y cuando han terminado te das cuenta de que no sabes qué te han dicho porque no estabas atendiendo? Cuando está explicando el profesor, ¿interrumpe muchas veces lo que está diciendo para preguntarte si estás escuchándolo? – A1d. A menudo no sigue sigue instrucciones instrucciones y no final finaliza iza tareas escolares: escolares: ¿Tienes ¿Tienes problemas con frecuencia porque no acabas las cosas? 51
¿Te riñe el profesor porque no terminas los deberes? ¿Te tienes que quedar más rato que otros/as niños/as para acabar los deberes? Por ejemplo, ¿te quedas sin patio o te tienes que quedar en el colegio cuando acaban las clases para acabar las tareas? ¿Se enfadan tus padres contigo muchas veces porque no haces los encargos que te dan? Por ejemplo, si te dicen que ordenes tu habitación y saques a pasear al perro, sólo ordenas tu habitación habitación y se te olvida olvida lo del perro. ¿Se enfada el profesor muchas veces porque no haces las cosas como él ha explicado que las debes hacer? ¿Te dicen tus padres a menudo que empiezas muchas cosas pero no acabas ninguna? Por ejemplo, les dices que quieres jugar al baloncesto y te cansas a los dos días, entonces les dices que quieres aprender a tocar la guitarra y también te cansas en seguida. – A1e. A menudo tiene difi dificul cultades tades para organizar organizar tareas y actividades: actividades: Cuando te pones a trabajar, ¿te cuesta empezar porque no sabes por dónde empezar? Cuando te pones a trabajar, ¿te has preparado antes todo lo que vas a necesitar para poder hacer los deberes?, ¿te tienes que levantar muchas veces porque se te han olvidado olvidado cosas necesarias? Cuando haces los deberes, ¿empiezas por el principio y sigues en orden o vas saltando los ejercicios? ¿Te dice el profesor que entregas los trabajos desorganizados y que no pones las cosas bien ordenadas? Cuando buscas algo en tu habitación, ¿lo encuentras fácilmente o está tan desordenada que no hay manera de encontrarlo? ¿Intentas hacer muchas cosas a la vez y te das cuenta de que no puedes? ¿Te cuesta mucho cada mañana preparar todo lo que necesitas para ir al colegio? – A1f. A menudo evita evita o le disg disgusta usta dedicarse dedicarse a tareas que requieren requieren esfuerzo mental sostenido: ¿Te gusta hacer los deberes? ¿Evitas hacer los deberes y pones excusas, como que te duele la cabeza, que no tienes deberes, que te has dejado en el colegio material necesario para hacerlos,…? ¿Te gusta hacer puzzles, montar arquitecturas en las que hay que pensar? 52
Si tienes que escoger, ¿qué prefieres, participar en juegos de pensar o en juegos juegos de correr o moverse sin tener que pensar? – A1g. A1g. A menudo extravía extravía objetos necesarios para tareas o activi actividades: dades: ¿Pierdes las cosas a menudo? Por ejemplo, pierdes los libros, los lápices, la ropa, las llaves de casa,… ¿Se quejan tus padres de que tienen que reponer tu material muchas veces? – Alh. Alh. A menudo se distrae distrae fácilmente fácilmente por estímulos irrelev irrelevantes: antes: ¿Te cuesta centrarte en lo que estás haciendo? ¿Te dice el profesor que te distraes por cualquier cosa? ¿Te cuesta prestar atención a lo que haces cuando alguien habla cerca, se oye un ruido, puedes mirar por la ventana, hay juegos en la habitación donde estás, o pasan otras cosas donde tú estás trabajando? – A1i. A1i. A menudo es descuidado descuidado en las actividades actividades diarias: diarias: ¿Se te olvidan muchas veces las cosas? Por ejemplo, ¿se quejan tus padres de que no les das los recados, no traes del colegio el material que necesitas para hacer los deberes, no les avisas avisas de reuniones reuniones del colegio colegio,, se te olvi olvida da la hora a la que tienes que ir a entrenar? ¿Te dicen que eres muy descuidado/a? Por ejemplo, cuando utilizas algo que tienen que usar también los demás, en seguida saben que lo has usado tú porque lo has dejado mal, o sales sales a la calle calle con la camiseta camiseta del revés, o te confundes de hora o de lugar cuando has quedado con alguien, o coges la chaqueta de otro/a compañero/a en lugar de la tuya cuando te marchas. – A2a. A menudo mueve en exceso exceso manos o pies, pies, o se remueve en su asiento: ¿Te dice muchas veces el profesor que te estés quieto/a cuando estás en tu sitio? Cuando tienes que estar sentado en un sitio, como por ejemplo en la clase, ¿te mueves sin parar? Por ejemplo, te rascas, te vuelves hacia atrás, te giras a un lado y a otro, te vuelves a acomodar muchas veces, cruzas las piernas, mueves las manos o los pies sin parar, das patadas al compañero de delante, … ¿Molestas a los demás por moverte tanto?
53
– A2b. A menudo abandona su asiento asiento cuando se espera que permanezca permanez ca sentado: ¿Te dice muchas veces el profesor que vuelvas a tu sitio? ¿Te dicen muchas veces tus padres que te levantas cuando estás en la mesa a la hora de comer y te dicen que te quedes sentado/a? ¿Te cuesta mucho estar sentado durante mucho rato? Por ejemplo, cuando estás escuchando a alguien, vas en un coche, o estás en un restaurante, ¿te cansas en seguida y necesitas levantarte? ¿Molestas a los demás o tienes problemas porque no estás sentado/a? – A2c. A menudo corre o salta salta excesivamente excesivamente en situaciones situaciones inapropiadas: inapropiadas: Cuando estás en clase, en la sala de espera del médico, en una iglesia, en el tren o en el metro, ¿te llaman muchas veces la atención porque te mueves mucho, corres, saltas, y molestas a los demás? Cuando estás en un sitio en el que sí puedes moverte, ¿te subes a sitios que te parecen divertidos o haces cosas que pueden ser peligrosas? Por ejemplo, te subes a una farola, te pones en el bordillo de una ventana, cruzas la calle, … ¿Te tienen que recordar muchas veces que vayas andando en lugar de corriendo? (Para adolescentes) Cuando tienes que estar sin moverte porque la situación lo requiere, ¿tienes la sensación interior de inquietud, de que estás intranquilo/a o de que necesitas moverte? – A2d. A menudo tiene tiene difi dificul cultades tades para jugar jugar o dedicarse dedicarse tranquil tranquilamente a actividades de ocio: ¿Tienes ¿Tienes problemas a menudo porque eres muy ruidoso/a? Cuando tú estás en un sitio, ¿se entera todo el mundo de que tú estás allí porque te mueves mucho o porque haces mucho ruido? ¿Te cuesta mucho jugar tranquilamente y en silencio, sin molestar a los demás? ¿Alborotas mucho cuando juegas? – A2e. A menudo «está « está en marcha» o suele actuar como si tuviera tuviera un motor: ¿Te dicen tus padres o el profesor que te mueves mucho, que es como si tuvieras “un motor en marcha” o que “nunca se te acaban las pilas”? ¿Te cuesta hacer las cosas despacio? 54
¿Te dicen los demás que eres como un “terremoto”? ¿Te dicen los demás con frecuencia que hagas las cosas despacio? ¿Molestas a los demás por moverte tanto? ¿Puedes estar en un sitio durante un rato o te tienes que mover y marcharte? – A2f. A menudo habla en exceso: ¿Te dice el profesor que eres muy hablador/a? ¿Te dice que hablas cuando no tienes que hablar? ¿Te dicen los demás que no callas nunca o que no les dejas hablar? – A2g. A2g. A menudo precipi precipita ta respuestas: ¿Contestas las preguntas antes de que las hayan acabado? Por ejemplo, cuando el profesor pregunta quién sabe algo, tú contestas antes de que él termine la pregunta. – A2h. A menudo tiene difi dificul cultades tades para guardar turno: ¿Te cuesta esperar tu turno? Te cuelas o empujas cuando estás en la fila, te pasas el turno de los demás cuando estás jugando, jugando, te pones muy nervioso nervioso cuando esperas tu turno en el médico. ¿Molestas a los demás o se queja alguien de esto? – A2i. A2i. A menudo interrumpe interrumpe o se inmiscuye nmiscuye en las actividades actividades de otros: ¿Interrumpes frecuentemente a los demás cuando están haciendo algo? Por ejemplo, interrumpes a tus padres cuando están hablando por teléfono, interrumpes al profesor cuando está explicando, interrumpes a tus hermanos cuando ven un programa de la TV. ¿Se quejan tus amigos/as de que te metes mucho en sus cosas? ¿Te metes en los juegos o en otros grupos de niños sin pedir permiso, aunque no te hayan invitado? – ¿Te han recetado alguna alguna vez algún algún medicamento para atender mejor?
3.3. Dificultades Dificultades y recomendacion recomendacionee s La falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad son los rasgos que definen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estas tres características están 55
presentes en los estadios estadios inici niciales ales del desarroll desarrollo en todos los niños. niños. Si además, por definición, la sintomatología del trastorno tiene que empezar antes de los 7 años, el problema problema está en establecer establecer cuándo o cómo las difi dificul cultades tades para atender, atender, para controlar controlar el movimiento de acuerdo a la situación o actuar sin reflexión previa, son conductas patológ patológiicas. P ara tratar de resolver resolver esta cuestión, cuestión, se pueden util utilizar varios criterios. criterios. Uno de ellos sería considerar las normas evolutivas, y cualquiera de estas conductas que sobresalga por exceso, en comparación con otros niños de la misma edad, sería clínicamente significativa. En este caso es muy importante contar con un informador que sea capaz de determinar si la conducta del niño se separa de la del resto de coetáneos. El maestro es un buen informador de este tipo de problemas, ya que tiene la oportunidad de observar las conductas de niños de la misma edad en la clase y detectar aquellas que son más acentuadas. Otra forma de identificar la inadecuación de estas conductas es teniendo en cuenta el grado de incapacidad que producen. Aunque se ha dicho que la dificultad para atender, el movimiento excesivo y la impulsividad son conductas normales en el desarrollo, no impiden que el niño progrese a etapas posteriores. Si esto ocurre, es decir, si los síntomas están causando incapacidad en algún ámbito, por ejemplo, se retrasa el aprendizaje de habilidades o existen problemas en la socialización, también serían conductas clínicamente significativas. Finalmente, hay que señalar que se está definiendo un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas, y no conductas aisladas, así que estas características tienen que haber ocurrido agrupadas temporalmente. Para evaluar el trastorno se debe tener en cuenta que su curso covaría con el desarrollo. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un trastorno crónico. Se presenta muy tempranamente en el desarrollo y sus manifestaciones tienden a disminuir a partir de la pubertad. La sintomatología más clara se identificará hasta los 1112 años. Después de esta edad, algunos de los síntomas, especialmente los relacionados con el exceso de movimiento, habrán desaparecido o disminuido en intensidad. Los síntomas que son más estables son los de impulsividad. Por esta razón, en la evaluación de los niños mayores, conviene hacer referencia a los comportamientos en el pasado (Cuando eras más pequeño,….), para identificar si el trastorno está en remisión o la sintomatología pertenece a otro síndrome clínico. El niño no es un buen informador de este trastorno, ya que tiende a infra-informar de su sintomatología. Contar con la perspectiva de los padres, y también con la del maestro, es fundamental para la evaluación evaluación de este cuadro. La falta de atención es un síntoma que se puede presentar en otros trastornos, como por ejemplo ejemplo la depresión. depresión. Un cuadro depresivo depresivo se presenta de forma episódi episódica ca y del mismo modo lo hacen las dificultades para concentrarse que lo acompañan. El trastorno por défici déficitt de atención atención con hiperacti hiperactivi vidad dad es un síndrome crónico crónico y también también lo son las 56
dificultades para atender en este caso. La evaluación de este síndrome cuando la sintomatología está presente puede llegar a ser muy difícil y, en algunos casos, imposible. El movimiento continuado del niño y la falta de atención hacen recomendable, en estos casos, las interrupciones breves de la entrevista y el empleo de estrategias altamente motivadoras. En el caso de que el niño esté tomando medicación para tratar el problema, las preguntas preguntas deben referirse referirse a su conducta antes de que tomara medicació medicaciónn o a la conducta que presenta los días que no toma la medicación. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad ocasiona incapacidad para funcionar en múltiples áreas (AACAP, 1997b). Aunque algunos niños consiguen un rendimiento académico aceptable, éste suele estar por debajo de sus capacidades. Las conductas perturbadoras del trastorno hacen que haya roces continuos con los padres, profesores y compañeros. El niño niño hiperacti hiperactivo vo puede verse rechazado por sus compañeros por la agresividad que suele acompañar al cuadro y por su impulsividad.
3.4. Entrevista con Jaime, 12 años La madre de Jaime acude a consulta porque ya lleva años de problemas con su hijo. Con el tiempo, los problemas se van haciendo mayores y se van complicando. En preescolar preescolar los profesores le notaban nervioso nervioso y movido. A los 5 años, la tutora le dijo que “le veía algo” pero no sabía qué. Los pediatras dijeron que era un niño nervioso y el psiqui psiquiatra atra que le visi visitó tó diag diagnosti nosticó có trastorno por défici déficitt de atención atención con hiperacti hiperactivi vidad. dad. Jaime informa que viene a consultar “por quitar dinero en casa y por hacer campana”. En la entrevista diagnóstica con el niño se identificaron trastorno por déficit de atención con hiperactividad y negativismo desafiante (véase apartado de negativismo desafiante). Jaime sólo informa dos síntomas en trastorno disocial (robos y novillos). En la entrevista diagnóstica con la madre se detectaron trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno disocial. Los síntomas necesarios para negativismo desafiante también estaban presentes en la entrevista con los padres, pero como se cumplían los criterios para trastorno disocial, el primero no se puede diagnosticar. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se diagnostica en este caso por la presencia de todos los síntomas que definen la falta de atención (excepto la pérdida de objetos) y los que definen la hiperactividad-impulsividad (excepto precipitar respuestas), que ocasionan dificultades en el funcionamiento familiar, social y escolar. El subtipo es “combinado”, ya que hay síntomas de falta de atención y de hiperactividad-impulsividad. ENTREVISTADOR: Ahora te voy a hacer unas preguntas que se refieren a cuando eras más pequeño (cuando tenías menos de siete años, es decir, 57
cuando ibas a preescolar o a primero o segundo), y también te preguntaré si estas cosas te pasan ahora. Por ejemplo, cuando eras más pequeño, ¿te costaba hacer tu trabajo o tus deberes despacio y con cuidado? JAIME: No, porque de pequeño yo no hacía deberes. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa? JAIME: Sí ENTREVISTADOR: ¿Y te pasa muchas veces? JAIME: Sí, bastantes. ENTREVISTADOR: ¿Tú crees que te cuesta más que a los otros chicos de tu edad? JAIME: No sé. ENTREVISTADOR: ¿Te riñen porque te cuesta prestar atención? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿te decía a menudo el profesor que hacías los trabajos sin sin fijarte fijarte lo sufici suficiente ente porque cuando los presentabas tenían muchos errores? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y te pasaba muchas veces? JAIME: Sí. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿También ¿También te reñían por esto cuando eras e ras pequeño? JAIME: Sí. No mucho, pero sí. ENTREVISTADOR: ¿Tú qué dirías: que más que a los otros niños de tu edad o igual? JAIME: No sé, no sé cómo reñían a los demás. ENTREVISTADOR: ¿Tú crees que no prestar atención te ocasionaba muchos problemas? Por ejemplo, que por no prestar atención cometías muchos errores y quizá por eso bajaban tus notas… JAIME: Sí, creo que si. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Jaime, ¿me estás escuchando? JAIME: ¿Qué? ENTREVISTADOR: No estoy segura de si me estás escuchando. Vamos a continuar y dentro de un poco pararemos si estás cansado, pero ahora tienes que escuchar lo que te pregunto, ¿de acuerdo? Me has dicho que no prestar atención te ocasionaba problemas cuando eras más pequeño, ¿crees que ahora también te pasa mucho, que te ocasiona problemas en el colegio, o en casa…? JAIME: Sí, sí, tengo muchas broncas por eso. 58
ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿tenías problemas para mantener la atención en lo que estabas haciendo, por ejemplo, estabas pensando en otras cosas cuando se suponía que debías estar trabajando? JAIME: (Se levanta de la silla y camina de un lado a otro de la habitación). Yo me pongo de pie pero igual te escucho ¿vale? Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te decía muchas veces el profesor que te distraías enseguida o que te distraías fácilmente por cualquier cosa que ocurría a tu alrededor? JAIME: Sí, siempre me lo dicen. Que estoy encantado me dicen. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa? JAIME: Sí, pero no tanto como antes. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño y estabas jugando con otros niños, ¿tenías problemas para prestar atención a lo que estabas haciendo? Por ejemplo, te costaba recordar de quién era el turno o qué era lo que tenías que hacer a continuación en el juego… JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Si?, ¿Y te pasaba mucho? JAIME: No, un poco. ENTREVISTADOR: Por ejemplo, cuando jugabais a fútbol, a baloncesto… baloncesto… o cuando jugabas jugabas a cartas, ¿se te olvi olvidaba daba a quién quién le tocaba y tus amigos se enfadaban contigo porque hacías que el juego fuera más lento? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y te pasaba mucho, o sólo de vez en cuando? JAIME: Bastantes veces. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa mucho, o sea, tienes problemas para mantener la atención en lo que está pasando? JAIME: Sí y no. ENTREVISTADOR: Por ejemplo, cuando estás jugando o haciendo cosas que te divierten, ¿te distraes en seguida y ya no sabes en qué momento estabas del juego…? JAIME: No, entonces no me pasa. ENTREVISTADOR: O sea, que en los juegos no te pasa, te pasa con los deberes, con juegos no ¿no? JAIME: Sí, con los deberes. ENTREVISTADOR: Con los deberes… Bien. Cuándo eras más pequeño, ¿te decían tus padres y maestros que parecía que no les escuchabas cuando te hablaban? hablaban? JAIME: Sí. 59
ENTREVISTADOR: ¿Te decían a menudo que prestaras atención a lo que estaban diciend diciendo, o, que les escucharas? JAIME: Sí. ( Va tocando cosas de la habitación). No es que sea curioso ¡eh!, es que así estoy más tranquilo y te contesto mejor. ENTREVISTADOR: Tú crees que sí. ¿Te lo decían mucho? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Les habías oído y es que no querías hacer lo que te mandaban o es que, de verdad, no te habías enterado? JAIME: No es que no lo quisiera hacer, eso pasa también a veces. ENTREVISTADOR: ¿Ahora te pasa? ¿Te dicen tus padres muchas veces que parece que no les escuchas? No me refiero a problemas de oído, sino a problemas problemas por estar distraído, distraído, y estar pensando en mil mil y una cosas diferentes. diferentes. JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Notas que te explican tus padres las cosas y cuando has terminado te das cuenta de que no sabes qué te han dicho porque no estabas escuchando? JAIME: Alguna vez sí que me pasa. Mi madre siempre que manda hacer una cosa, después me hace repetirla a mí porque dice que si no no me entero. ¡Y a veces es verdad; no me he enterado! ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿tenías problemas en la escuela porque, incluso después de que el profesor explicara un tema o la lección, olvidabas lo que tenías que hacer? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Se lo tenías que volver a preguntar? JAIME: No se lo volvía a preguntar porque me pasaba siempre. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y también te pasa mucho? JAIME: Sí, bastante. En la charla que tuvo con mis padres se quejaba de eso. ¿Falta mucho? ENTREVISTADOR: Un poquito. Si estás cansado dímelo y pararemos un rato. Cuando eras más pequeño, ¿tenías problemas con frecuencia porque no acababas las cosas? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Por ejemplo, si te mandaban hacer varios recados, ¿hacías lo que te pedían? JAIME: De recados sí, pero hacer la cama, sacar el lavaplatos, tender la ropa, se me olvidaba. ENTREVISTADOR: ¿Se te olvidaba o no lo querías hacer? 60
JAIME: No lo quería hacer y también se me olvidaba. ENTREVISTADOR: Cuando jugabas con tus amigos, ¿se quejaban porque en seguida seguida querías cambiar de juego porque te cansabas? JAIME: Sí que quería cambiar en seguida, pero no me acuerdo si se enfadaban. A mí lo que me gusta mucho son los videojuegos y eso sí que lo hago mucho rato, pero con lo demás me canso. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora tienes problemas porque no acabas lo que empiezas? JAIME: (Tarda en responder porque está mirando por la ventana. ) ENTREVISTADOR: Jaime, ¿quieres que paremos y descansas? JAIME: ¡Eh! No, no, es que miraba ese coche, es un BMW ¡qué chulo! ENTREVISTADOR: Creo que será mejor que te sientes a mi lado un rato. Me decías que en seguida querías cambiar de juego, ¿te pasa también ahora? JAIME: Sí, me aburro en seguida. Al principio es divertido, pero luego me canso.. ENTREVISTADOR: ¿Te riñe el profesor porque no acabas los deberes o los trabajos? JAIME: Sí, me tengo que quedar muchos días en el colegio después de la hora de salir para acabarlos. ENTREVISTADOR: ¿Te dicen tus padres que empiezas muchas actividades y no las acabas? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué cosas te dicen que has empezado pero no has acabado? JAIME: Libros, ordenar la habitación, hacer el trabajo, poner la mesa, acabar las redacciones… un montón de cosas. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño y te ponías a jugar o a trabajar, ¿te faltaban muchas de las cosas que necesitabas? Por ejemplo, te sentabas y al minuto te levantabas porque te faltaba el libro, después te levantabas porque te faltaba el bolígrafo, y así muchas veces. JAIME: Sí, y ahora también. Es que es como si necesitara levantarme. ¿Puedo levantarme otra vez? ENTREVISTADOR: Si me escuchas sí, si no, paramos. JAIME: ¿Paramos del todo? ENTREVISTADOR: No, paramos un rato y volvemos. JAIME. Es que tengo que ir a comprar un juego de ordenador ENTREVISTADOR: Sí, ya sé que tu madre y tú iréis luego a compran 61
pero creo que te ha dicho dicho que iríais iríais si te esforzabas un poquito. poquito. ¿No? Así Así que vamos a continuar si no quieres descansar y así podrás ir pronto a comprar tu juego, juego, ¿de acuerdo? ¿Se te olvi olvidaban daban constantemente go gomas, mas, lápices ápices o la pelota…? pelota…? JAIME: ¡Jo que rollo! JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y te pasaba muchas veces? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa, tienes problemas para organizarte? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño y te ponías a hacer los deberes, ¿empezabas por el principio y seguían en orden o ibas saltando los ejercicios? JAIME: Hago primero los más fáciles. ENTREVISTADOR: ¿Y los más difíciles? JAIME: No los hago, porque cuando llego ya me he cansado. ENTREVISTADOR: ¿Y qué pasa entonces? JAIME: Que me castigan al día siguiente, mis padres se enfadan, también me castigan… ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿odiabas mucho hacer los deberes o tu trabajo porque te costaba mucho prestar atención? JAIME: Sí, siempre. ENTREVISTADOR: ¿Te ocurría a menudo que no querías hacerlos porque sabías que te costaba mucho esfuerzo? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora, te cuesta hacer los deberes porque tienes problemas problemas para prestar atención? JAIME: Síííí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿evitabas con todas tus fuerzas hacer los deberes o el trabajo porque era muy duro para ti prestar atención? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa?, ¿retrasas tanto como puedes hacer el trabajo porque sabes que concentrarte es muy duro? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Tú qué dirías, que te pasa alguna vez o que te pasa muchas veces? 62
JAIME: Muchas veces, siempre que hay un examen no digo que hay un examen. ENTREVISTADOR: ¿Y eso por qué? JAIME: Muchas veces lo he intentado y siempre suspendo. ENTREVISTADOR: Intentas no decir que tienes un examen para que no te obliguen a estudiar, porque sabes que te cuesta. ¿No lo dices porque te cuesta o porque no te gusta estudiar? JAIME: No me gusta estudiar tampoco. ENTREVISTADOR: Pero, además, ¿ te cuesta? JAIME: Sí, a veces intento concentrarme para estudiar y no puedo. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿estabas continuamente perdiendo perdiendo cosas como lápices, ápices, cuadernos, papeles papeles de la escuela, escuela, piezas piezas para jugar…? jugar…? JAIME: Lápices y cosas más pequeñas sí, pero cuadernos no. Como era el listillo de la clase, escondía las cosas y después no las encontraba… ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa esto?, ¿estás perdiendo cosas siempre? JAIME: Sí. Bueno, me las quitan. ENTREVISTADOR: ¿Pero que tú las pierdas? JAIME: No. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, cuando estabas trabajando en la escuela o en casa, ¿te distraías por cualquier cosa? Por ejemplo, si había otros chicos en clase y estaban hablando, les escuchabas en lugar de hacer tu trabajo, o si oías un ruido fuera, de la calle, te distraías en lugar de escuchar al profesor…? JAIME: Sí, mucho. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa?, ¿te distraes por cualquier cosa? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿olvidabas frecuentemente las cosas que tenías que hacer? Por ejemplo, traer tu trabajo de la escuela a casa, o traer un papel de permiso para que lo firmaran tus padres…? JAIME: Esto se me olvidaba. ENTREVISTADOR: Se te olvidaba. ¿Y ahora te pasa? JAIME: También, siempre se me ha olvidado muchas veces. ¿Cuánto queda? ENTREVISTADOR: Ésta y paramos 5 minutos. Que se te olvidaran las cosas, ¿ha supuesto un problema para ti? 63
JAIME: Algunos, como castigarme para que me quede después de clase. ( Pausa Pausa) ENTREVISTADOR: Ahora vamos a acabar esta parte y terminaremos por hoy hoy.. Seguiremos Seguiremos otro día. P ero quiero quiero pedirte pedirte que me escuches atentamente, cuando eras más pequeño, ¿te decía la gente que estuvieras sentado o quieto en tu sitio o que pararas de moverte…? JAIME: Sí, me decían que era muy nervioso. ENTREVISTADOR: ¿Si?, ¿te removías en tu asiento, jugabas con las manos, dabas patadas a las sillas, no podías estarte quieto? JAIME: No podía estarme quieto, estaba todo el rato levantando la mesa. ENTREVISTADOR: ¿Ahora te pasa esto?, ¿te cuesta mucho estar sentado en tu sitio, sin moverte, como si tuvieras un motor dentro? JAIME: Sí ENTREVISTADOR: ¿Molestas a los demás por moverte tanto? JAIME: Se ve que sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿tenías problemas para permanecer sentado en tu siti sitioo en la escuela, escuela, te levantabas y te movías en la clase, el profesor te pedía que volvieras a tu asiento…? JAIME: Casi nada, pero, estaba sentado y hacía así con la silla ( la apoya sobre sobre las dos patas traseras y se balancea). ENTREVISTADOR: Y, por ejemplo, en casa, ¿te costaba estar sentado durante la comida sin levantarte de la silla? JAIME: Sí; mi abuela me dice que no necesito silla para comer porque siempre como de pie. ENTREVISTADOR: ¿Y de pequeño te pasaba esto de levantarte también? JAIME: Sí, supongo que sí ENTREVISTADOR: Antes me decías que cuando te pones a hacer los deberes es como si necesitaras levantarte, ¿te pasa también en el colegio? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y de pequeño? JAIME: También. ENTREVISTADOR: ¿Tú crees que te pasaba bastante? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿estabas continuamente corriendo o subiéndote a sitios cuando el maestro o tus padres te decían que estuvieras quieto? JAIME: Sí, siempre me lo han dicho. 64
ENTREVISTADOR: ¿Te decían, por ejemplo, que estuvieras quieto o que pararas de correr o de subirte a sitios? JAIME: Sí; no me dejaban ir a las excursiones del colegio porque soy peli peligroso. groso. ENTREVISTADOR: ¿Qué quiere decir que eres peligroso? JAIME: Que los profesores no querían que fuera porqué siempre acababan las excursiones en urgencias porque me había hecho daño. Una vez me rompí la pierna, otra me dieron puntos aquí, en la barbilla,… ENTREVISTADOR: En el patio, ¿te reñía el profesor porque no parabas de correr…? JAIME: Sí, ¿de subirme en las canastas, y todo esto? ENTREVISTADOR: Cosas así, sí, ¿te lo decía muchas veces? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa?, ¿necesitas estar muy activo? Aunque no te muevas, ¿tienes la sensación de que te tienes que mover, de que no puedes estar parado?… JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿te costaba jugar en silencio y tranquilamente cuando estabas solo o con otros niños? JAIME: (Se pone de pie y camina) Cuando estaba solo, no sé… ENTREVISTADOR: ¿Por ejemplo, te decía la gente que eras muy ruidoso, que no sabías jugar tranquilamente? JAIME: Sí, esto sí. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te lo dicen?, ¿te cuesta hacer las cosas tranquilamente? JAIME.También. ENTREVISTADOR: Por ejemplo, ¿leer un libro o ver la tele tranquilamente. JAIME: Un libro no me lo he leído nunca. ENTREVISTADOR: ¿Tú crees que te cuesta dedicarte a hacer cosas que son tranquilas? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿estabas continuamente corriendo o haciendo algo?, ¿decía la gente que estabas siempre en marcha?, ¿cansabas a todo el mundo? JAIME: Sí. Mi madre me dice que soy agotador. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa esto?, ¿estás siempre en acción, como si tuvieras tuvieras un motor dentro? 65
JAIME: ¿En clase o …? ENTREVISTADOR: En general. JAIME: Sí, los vecinos dan con la escoba en el techo para avisarnos de que no haga tanto ruido. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿te decía la gente que hablabas todo el tiempo y que nunca parabas de hablar? JAIME: Esto no. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿se quejaba el profesor de que eras muy hablador y hablabas cuando no tenías que hablar? JAIME: Sí, siempre estaba apuntado en la pizarra. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora?, ¿te dicen los demás que no callas nunca o que no les dejas hablar? JAIME: Sí. ¿Vamos a acabar pronto? ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿se quejaba la gente de que empezabas a contestar las preguntas antes de que hubieran acabado de preguntar? preguntar? JAIME: No. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te lo dicen? ¿Te precipitas y contestas antes de que la persona haya acabado la pregunta? JAIME: No. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿te costaba mucho esperar tu turno cuando estabas jugando con otros niños o esperando en una fila? JAIME: Sí, siempre me colaba. ENTREVISTADOR: ¿Y ahora te pasa? ¿Te cuesta mucho esperar? Por ejemplo, si has quedado con un amigo, te pones muy nervioso cuando ves que tarda? JAIME: Sí, siempre. ENTREVISTADOR: ¿Y te pasa bastante? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿te decía la gente que te metías en las cosas de los demás y, por ejemplo, empezabas a hablar cuando estaban ocupados o cuando estaban hablando con otras personas? JAIME: Sí, y todavía me pasa. ENTREVISTADOR: ¿Te pasa muchas veces, te riñen por esto? JAIME: Sí, sobre todo cuando mi padre está viendo las noticias y le quiero explicar algo. Se enfada y me dice que es lo único que le interesa ver de la TV y que siempre le interrumpo. 66
ENTREVISTADOR: Cuando eras más pequeño, ¿te decían otros niños que te metías en sus juegos o en lo que estuvieran haciendo, que no preguntabas preguntabas y te metías a jugar? JAIME: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te pasa muchas veces esto? JAIME: Sí, me dicen que siempre quiero mandar en sus juegos. ENTREVISTADOR: Me has dicho que cuando eras más pequeño tenias problemas problemas para prestar atención, atención, que eras muy movido movido y que por eso a veces en casa y en el colegio también te reñían, y que ahora también te ocurren algunas de estas cosas. ¿Tú sabes si todo te pasaba a la vez? JAIME: Sí, tenía problemas en clase por ser de la manera que soy. ENTREVISTADOR: ¿Y te acuerdas de cuántos años tenías? JAIME: JAIME: Desde siempre, que recuerde. ENTREVISTADOR: ¿Y la última vez que tuviste alguno de estos problemas? problemas? JAIME: Siempre. ENTREVISTADOR: ¿Te han llevado alguna vez a consultar por estos problemas? problemas? JAIME: ¿A médicos y eso? Sí, me dicen que soy muy nervioso. ENTREVISTADOR: ¿Te han recetado alguna vez algún medicamento para mejorar estas cosas que me acabas de expli explicar? JAIME: Sí, creo que sí. De pequeño me daban unas pastillas todos los días de colegio. Pero ahora ya no las tomo porque a mi madre no le gusta que tome pastillas. pastillas. ENTREVISTADOR: ¿Tú crees que todas estas cosas te han ocasionado problemas problemas con la famili familia? JAIME: Mucho. ENTREVISTADOR: ¿Y con los amigos? ` JAIME: Mucho. ENTREVISTADOR: ¿Y en el colegio? JAIME: Mucho. ENTREVISTADOS: ¿Tú crees que han bajado las notas por no prestar atención o ser tan movido? JAIME: Sí. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿Un poco, bastante o mucho? JAIME: Mucho. ENTREVISTADOR: ¿Y tú cómo te sientes por estas cosas que te pasan? 67
JAIME: Mal, me gustaría que la gente no se enfadara tanto conmigo.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. Para distinguir si las dificultades para atender y controlar el movimiento son características evolutivas normales o son psicopatológicas hay que:
2. El niño no es un buen informa informador dor de trastorno trastorn o por déficit déficit de aten-ción con hiperactividad porque:
3. Los síntomas más estables en el curso de la hiperactividad y los que, si están presentes, es más probable que se identifiquen a cualquier edad son los de:
4. Los síntomas de falta de atención, característicos caracte rísticos del trastorno trastor no por déficit déficit de atención con hiperactividad, pueden estar también presentes en otros trastornos y dificultar su evaluación. Este solapamiento de la sintomatología puede ocurriren:
68
5. La pregunta, ¿te cuesta hacer las cosas despacio? pretende identifi dentificar car el síntoma:
69
4
Trastorno negativista desafiante 4.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995: 98-99) define el trastorno negativista desafiante con los siguientes criterios: A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
A menudo se encoleriza e incurre en pataletas. A menudo discute con adultos. A menudo desafía desa fía activamente a los los adultos o rehúsa cumplir cumplir sus demandas. A menudo molesta deliberadamente deliberadamente a otras personas. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. comportamiento. A menudo es susceptibl suscept iblee o fácilmente fácilmente molestado molestado por otros. A menudo es colérico colérico y resentido. A menudo es rencoroso o vengativo. Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se
presenta con más frecuencia frecuencia de la observada típicamente típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. 1. El trastorno trastor no de conducta conduct a provoca deterioro de terioro clínicament clínicamentee signifi significativo cativo en la la actividad social, académica o laboral. 2. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. 3. No se cumplen los criterios criterios de trastorno disoci d isocial, al, y, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
4.2. Protocolo Protocolo de evaluación evalu ación – A1. A menudo se encoleriza encoleriza e incurre en pataletas:
70
¿Pierdes la paciencia fácilmente cuando las cosas no son como tú quieres? ¿Te molestas y te enfadas fácilmente cuando las cosas no van como tú quieres? ¿Tienes mal humor con frecuencia?, ¿levantas la voz o gritas? ¿Te dicen tus amigos/as que eres muy enfadón/a? ¿Dicen los demás que tienes muy mal carácter o muy mal humor? – A2. A menudo discute con los los adultos: ¿Discutes frecuentemente con tus padres u otras personas mayores? ¿Contestas frecuentemente de mal humor a tus padres o a otras personas mayores? ¿Chocas con frecuencia con tus padres o con otras personas mayores? ¿Te dicen tus padres o profesores que siempre tienes que decir tú la última palabra? palabra? ¿Llevas la contraria con frecuencia a tus padres?, ¿y a los profesores? – A3. A menudo desafía a los adultos o rehúsa cumplir cumplir sus demandas: ¿Te opones con frecuencia a lo que te dicen tus padres u otras personas mayores? ¿Plantas cara o desafias las órdenes que te dan los mayores? Por ejemplo, cuando tus padres o los profesores te piden que hagas algo, contestas que no te da la gana, o empiezas a discutir levantando la voz para tratar de no cumplir la orden. ¿Te niegas con frecuencia a hacer lo que los mayores te han dicho que hagas? ¿Te enfrentas casi siempre a lo que te piden los mayores? Por ejemplo, si te dicen que pongas la mesa, contestas que no te toca a ti o que no lo vas a hacer. ¿Desobedeces con frecuencia las normas de tu casa? ¿Desobedeces con frecuencia las normas del colegio o de otro sitio? – A4. A menudo molesta deli deliberadamente a otras personas: ¿Haces con frecuencia cosas a propósito para molestar a los demás? Por ejemplo, molestar m olestar a un amig a migoo cuando cuand o está viendo v iendo la la TV T V, burlarte bu rlarte de los otros, etc. ¿Dicen los demás que te gusta hacer las cosas para fastidiar? ¿Haces bromas pesadas a los demás? 71
– A5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento: Cuando haces algo mal, ¿reconoces que es culpa tuya o tiendes a echar la culpa a los demás? ¿Te dicen otras personas que nunca reconoces que la culpa es tuya? ¿Crees que la mayoría de los problemas que tienes son por culpa de otras personas o son por culpa tuya? Las cosas que te pasan, ¿son por tu culpa o por culpa de los demás? – A6. A menudo es susceptible susceptible o fáci fác ilmente molestado por otros: ¿Es fácil para otras personas hacerte enfadar? ¿Te molestas fácilmente por lo que otras personas te dicen o hacen? ¿Te dicen que eres muy quisquilloso/a, susceptible, delicado/a o sensible? ¿Crees que todo el mundo está en contra tuya? – A7. A menudo es colérico colérico o resentido: ¿Estás a menudo furioso/a o enfadado/a? ¿Te sientes maltratado/a por los demás? ¿Crees que los demás son injustos contigo? –A8. –A8. A menudo es rencoroso o vengativo: vengativo: Cuando alguien te hace una mala pasada, ¿le devuelves lo que te ha hecho? ¿Eres vengativo/a? Cuando te hacen algo que te molesta, ¿te lo guardas y cuando tienes oportunidad le devuelves la mala pasada a esa persona? Cuando te hacen algo que te molesta, ¿sientes mucho lo que te han hecho y no se te olvida o se te pasa enseguida?
4.3. Dificultade Dificultade s y recom re comee ndaciones daciones El trastorno negativista desafiante se caracteriza por una conducta negativa, desobediente, hostil, provocativa y desafiante que no viola los derechos básicos de los otros ni las normas sociales más básicas, pero sí las normas menores de los ambientes más próximos al sujeto. Este patrón de conducta no se centra en una persona con la que el niño tenga dificultades especiales para entenderse, sino que tiende a ser generalizado. En la evaluación se debe verificar que, efectivamente, hay diferentes personas con las que el niño tiene conductas desafiantes u hostiles y, por ejemplo, en casa contesta a la 72
madre, en el colegio al profesor y a las personas mayores que, en la calle, le dicen, por ejemplo, que no tire un papel al suelo o le corrigen algo de su conducta. Sin embargo, las princi principal pales es difi dificul cultades tades ocurren en casa y se centran c entran en los desafíos y desobediencias desobediencias del niño. La persona con la que suele haber más conflicto, porque también el tiempo de contacto es mayor y ejerce más labores educativas de supervisión, es la madre. Sobre la interpretación de lo que significa “con frecuencia” en la evaluación de los síntomas negativistas, Kaufman et al. (1996) valoran como de rango clínico molestar a los demás en ocasiones múltiples, echar la culpa a los demás la mitad de las veces y, para el resto de los síntomas, que estén presentes cada día o casi cada día. Por su parte, Angold et al. (1995) señalan que el umbral para que los síntomas sean considerados como presentes es que ocurran en dos actividades por lo menos. La falta de conciencia de problema ( insight ) que acompaña a este trastorno en muchos casos hace que estos niños no perciban sus conductas como inapropiadas, sino que tienden a justificarlas porque creen que las circunstancias, es decir, los demás, son los que les conducen con sus injusticias a tomar esta actitud (Reich, Medow, Lehman, Sathyan y Unger, 1997). El niño negativista cree que “todos” están contra él. Así, es posibl posiblee que al terminar terminar una entrevista entrevista con un niño niño con este problema, problema, no haya reconocido prácticamente ninguno de sus síntomas, salvo que discute con sus padres, que es muy evidente, pero niegue que está irritable, que desafía a los mayores, que culpa a los demás de sus errores, que es vengativo, etc. Este hecho subraya la importancia de contar con otros informadores adicionales, como los padres o cuidadores, para evaluar este trastorno. La conducta negativista empieza en casa y, paulatinamente, va extendiéndose a otros ambientes. Por ello, si se evalúa el trastorno cuando éste es incipiente, es posible que toda la problemática se centre únicamente en casa. En este caso, si las conductas desafiantes del niño ocasionan un malestar importante en la familia y la situación es evaluada como problemática y muy conflictiva, deberían juzgarse como clínicamente relevantes. Las conductas beligerantes, hostiles y conflictivas que se dan únicamente con los hermanos (por ejemplo, molestarles deliberadamente, pelearse y discutir por cualquier cosa) no se consideran síntomas de este trastorno, ya que son conductas muy generalizadas en la población general. No hay que olvi olvidar dar que en la adolescencia adolescencia son características características las conductas de autoafirmación personal. Entre ellas se incluyen las conductas excéntricas (vestirse o llevar el pelo de una determinada manera, etc.), utilizar un lenguaje propio (palabrotas, expresiones groseras, etc.), las conductas arriesgadas y las rebeldías contra los modelos establecidos por los padres (Castillo, 1999). Estas conductas son interpretadas por los padres y adultos adultos como negati negativas y dan lug ugar ar a confli conflictos que pueden confundirse confundirse con la 73
sintomatología negativista. El negativismo desafiante suele empezar antes de la pubertad, es decir, antes de que empiecen a manifestarse las conductas de autoafirmación. En la infancia tempra na, muchos de estos niños ya mostraban un temperamento difícil. Además, el niño desafiante se opone y es hostil ante un gran abanico de situaciones, no sólo en aquellas que persiguen ganar seguridad e independencia. Las manifestaciones del trastorno negativista desafiante se pueden confundir con la irritabilidad de un cuadro depresivo. En la depresión, la irritabilidad va acompañada de otros sentimientos disfóricos. La cronología en la aparición de ambos trastornos puede ayudar a discernir si se trata de dos trastornos diferentes o de irritabilidad depresiva. Por último, hay que señalar que la presencia de este cuadro ocasiona una gran alteración en el funcionamiento familiar. Dado que el cuadro se acompaña de una gran falta de conciencia de problema ( insight ), ), es importante poner ejemplos de situaciones en las que la familia puede mostrarse disgustada por el comportamiento del niño para permiti permitirl rlee que identifi dentifique que más fácilmente fácilmente la incapacidad incapacidad funcional funcional en este ámbito. ámbito. Lo mismo sucede con las dificultades que el trastorno ocasiona en las relaciones con los compañeros (rechazo por ser enfadón o rencoroso), con los profesores (por incumplimiento de las normas o faltas de respeto) y en el rendimiento escolar. Resulta difícil distinguir entre los matices de los distintos síntomas propuestos en el DSM-IV, ya que encolerizarse, discutir o ser colérico son términos con connotaciones muy similares, si no idénticas (véanse criterios Al y A7 por ejemplo). Las revisiones del manual deberán aclarar esta sintomatología solapada.
4.4. Entrevista Entrevist a con Daniel, Daniel, I I años La madre de Daniel acude a consulta porque las discusiones en casa son continuas debido a su mal comportamiento. El problema se ha extendido también a la escuela y los profesores se han quejado de su mala educación y de las contestaciones contestaciones que da y de las peleas peleas que inici niciaa con los compañeros. En la entrevista, entrevista, Daniel Daniel no reconoce la existenci existenciaa de los problemas, pero se advierte su presencia, a pesar de que verbaliza que viene a consulta “porque dicen que contesto”. La madre proporciona más detalles y se identifica trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno negativista desafiante que se manifiesta a través de los enfados y discusiones frecuentes, desafío a la autoridad, acusar a los demás de los errores propios y alta susceptibilidad, que se ha presentado durante más de 6 meses y ha ocasionado dificultades en las relaciones con los padres, profesores y amigos. amigos. ENTREVISTADOR: Ahora vamos a hablar de algunas dificultades que pueden tener los chicos chicos y chicas chicas como tú para entenderse con los demás. 74
¿Pierdes mucho la paciencia, gritas o levantas la voz frecuentemente a tus padres, a otros adultos o a los amig amigos? DANIEL: No. ENTREVISTADOR: ¿Crees que eres una persona que se enfada enseguida, que eres muy irritable? DANIEL: No. Si me enfado es porque me hacen enfadar. ENTREVISTADOR: No me refiero a las situaciones en las que te dan motivos, sino a las que tu saltas en seguida aunque no te provoquen. DANIEL: No. ENTREVISTADOR: ¿No? Así, esto no te pasa normalmente ni con tus padres ni con otros adultos… DANIEL: No. Me enfado mucho pero es con motivo. ENTREVISTADOR: Piensa en la última vez que te enfadaste y explícame qué pasó. DANIEL: Pues hoy antes de venir aquí. Mi madre se empeña en que venga y yo no quiero. A mí no me pasa nada, yo no estoy loco. ENTREVISTADOR: ¿Por qué te ha dicho tu madre que venís aqui? DANIEL: Porque dicen que contesto, que no hago las cosas y que me peleo. peleo. ENTREVISTADOR: ¿Y es verdad? DANIEL: No. ENTREVISTADOR: ¿No contestas? DANIEL: Bueno, sí, pero porque me hacen contestar. Si me castigan y no es por mi culpa, yo contesto. No quiero que me castiguen por una cosa que ha hecho otro. ¿Qué voy a hacer?, ¿callarme y quedarme sin patio o sin ir a la excursión? Pues no.Yo lo digo y entonces me las cargo. Y siempre es igual. Siempre me las cargo yo y ahora tengo que venir aquí en vez de estar en el colegio. Entonces no habré hecho lo de la clase y me tendré que quedar más rato para hacerlo cuando los demás estén en el patio.Y no me pienso quedar porque yo no tengo tengo que venir venir aquí. ¡Que veng vengaa mi madre que es ella ella la que quiere venir! ENTREVISTADOR: ¿Te castigan muchas veces? DANIEL: Sí, cada día. Buscan a ver qué me pueden decir para castigarme. No puede pasar un día sin que me castiguen o me riñan. Siempre dicen que hago algo, aunque es mentira. ENTREVISTADOR: ¿Quién te castiga o te riñe? DANIEL.Todo el mundo. Mis padres, los profesores, el entrenador. ENTREVISTADOR: Y cuando te castigan ¿nunca es por tu culpa? 75
DANIEL: Nunca es por mi culpa.Y ya estoy harto de que me castiguen o que me riñan. ¿Tú crees que un niño puede hacer cosas cada día para que le castiguen? ENTREVISTADOR: ¿Se enfadan tus padres contigo muchas veces porque sueles darles darles malas contestaciones? contestaciones? DANIEL: Sí, dicen eso, pero es que siempre me están mandando cosas.Yo no puedo estar tranquilo viendo laTV porque siempre me mandan recoger algo o ponerme a estudiar y mi hermana ella sí que puede. ¡Claro todo me lo mandan a mí! ¡La señora sí puede ver la TV y no tiene que hacer nada! ¿A ti te gustaría que cuando estás viendo la TV te manden ir a comprar algo? ¿A que te “rayaría”? Pues encima dicen que contesto. ENTREVISTADOR: ¿Discutes también con los profesores, con los entrenadores o con otras personas mayores? DANIEL: Igual. Con los profesores y con el entrenador, pero con otras personas mayores casi nunca. ENTREVISTADOR: ¿Por qué discutes con los profesores y con el entrenador? DANIEL: Con los profesores porque siempre me echan la culpa a mí de cosas. Si ha pasado algo en la clase siempre soy yo el culpable. Me echan la culpa de las peleas, pero si los otros chicos empiezan y se ríen de mí… Además, ponen un montón de deberes y yo lo digo. Los demás se callan y los hacen, pero es una pasada poner dos exámenes para el día siguiente.Y como lo digo me cae un paquete. ENTREVISTADOR: ¿Y con el entrenador? ¿discutes mucho?… DANIEL A veces, porque no me saca en los partidos. Sólo saca a los cracks y yo no soy un crack, los demás chupamos banquillo. Para eso que no nos convoque y que no nos haga ir a entrenar. ¡Yo no tengo ganas de ir a un partido partido a perder el domingo domingo por la mañana y ver cómo juegan los enchufados! Entonces se lo digo y, como se lo digo, al siguiente partido no me saca y en los entrenos me pone a preparación física a matarme, en vez de ir al grupo de jugadas jugadas que es más diverti divertido. do. Los días que sé que hay preparación preparación física física no voy a entrenar. Por ser el míster yo no le tengo que hacer caso siempre. ENTREVISTADOR: ¿Te dicen tus padres o profesores que tú siempre tienes la última palabra o que siempre quieres tener razón? DANIEL: Es que la tengo. ENTREVISTADOR: Explícame una situación en que te digan esto. DANIEL: Pues cuando no tienen razón y se empeñan en tenerla. ENTREVISTADOR: ¿Qué crees que contestarían tus padres a esta pregunta? pregunta? 76
¿Dirían que siempre quieres tener tú la razón? DANIEL: Sí, claro, a ellos les gusta echarme la culpa a mí. ENTREVISTADOR: ¿Te niegas frecuentemente a hacer lo que tus padres, los profesores u otras personas mayores te han pedido pedido que hag hagas?, as?, me refiero no a que digas “más tarde” sino que digas:“no, no quiero hacerlo, no lo voy a hacen no me da la gana”. DANIEL: Sí, porque son injustos. ENTREVISTADOR. ¿Desobedeces con frecuencia las normas de tu casa? DANIEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué normas desobedeces? DANIEL: Hacerme la cama, ordenar mi habitación. Mi hermana no lo tiene que hacer, pues yo tampoco. ENTREVISTADOR: ¿Y en el colegio? ¿Desobedeces las normas del colegio? DANIEL: Las que son una chorrada. ENTREVISTADOR: ¿Qué normas en tu colegio son una tontería? DANIEL: Pues tener que escribir un trabajo en azul; si yo no lo quiero hacer azul y lo quiero hacer en negro, lo escribo en negro.Y tener que presentar el trabajo con una rayita rayita a la izquierda zquierda en el margen, todo eso son chorradas y yo no las hago. Decir buenos días al entran yo no tengo ganas de decirle buenos días a ese profeson,… ENTREVISTADOR: ¿Haces frecuentemente cosas a propósito para molestar a los demás, por ejemplo, haces el tonto o te burlas de la gente o haces cosas que sabes que les fastidian? DANIEL: Si ellos me fastidian a mí, sí. ENTREVISTADOR: ¿Pero quién empieza a fastidiar? DANIEL: Ellos. Hay algunos que no soportan las bromas. ENTREVISTADOR Dime alguna broma que no hayan soportado los otros chicos. DANIEL: Pues, la última por la que me la cargué fue porque le hice a un chico una raya con el bolígrafo en la camisa y no pudo resistir tener una raya. ENTREVISTADOR: ¿Fue a idea hacerle la raya? DANIEL: Sí, estábamos jugando a ver si se la podía hacer y se la hice. ENTREVISTADOR: ¿Y él quería jugar a esto? DANIEL: No, no quería, pero era una broma. ENTREVISTADOR: ¿Dicen tus padres que te gusta hacer las cosas para fastidiar? 77
DANIEL: Sí, lo dicen. ENTREVISTADOR: ¿Por qué? DANIEL: Porque a mi hermanita no se le puede tocar, es la favorita y siempre tiene que hacer lo que quiere. Si ella quiere ver TV todo el mundo se tiene que aguantar y ver los dibujos que le gustan. Como yo me aburro, empiezo a hacer zapping y ya me la he cargado. ENTREVISTADOR: Todo el mundo comete errores o hace cosas mal, cuando tú haces una cosa mal, ¿a quién le echas la culpa normalmente? DANIEL: Si la culpa es mía digo que yo. ENTREVISTADOR: O sea, que normalmente si tú te equivocas, tú reconoces que ha sido tuya la culpa. DANIEL: Sí. ENTREVISTADOR: Los problemas que te pasan, estos castigos y discusiones de los que me hablabas antes, ¿son por tu culpa o por culpa de los demás? DANIEL: Por culpa de los otros.Yo no hago nada. ENTREVISTADOR: ¿Es fácil para otras personas hacerte enfadar? DANIEL: Sí. Siempre me están haciendo cosas para enfadarme. Lo que pasa es que yo ya paso de ellos. ellos. ENTREVISTADOR: ¿Crees que los demás te tratan mal y son injustos contigo? DANIEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Por qué? DANIEL: Por todo lo que te he dicho. Si hay que hacer algo malo es para mí, pero si hay algo bueno nunca es para mí. ENTREVISTADOR : ¿Te dicen tus padres que estás más tiempo enfadado que de buen humor? DANIEL: Sí, pero ellos también. ENTREVISTADOR: ¿Cuando estas enfadado con alguien, intentas vengarte de forma rencorosa, por ejemplo, diciendo cosas malas de ellos o contando sus secretos…? DANIEL: Sí, lo que me hacen yo lo devuelvo. Sería tonto si no. ENTREVISTADOR: Me has dicho que a veces pierdes la paciencia, que los demás te tratan mal, que discutes con los demás, ¿te acuerdas de cuantos años tenías cuando empezaron a pasar estas cosas? DANIEL: Siempre, supongo, pero no es por mi culpa.Yo no me acuerdo de alguna vez que me hayan dado algo bueno. ENTREVISTADOR: ¿Estas cosas te han ocasionado algún problema con 78
la familia? DANIEL: Sí, siempre estamos enfadados porque yo tengo que hacer las cosas. ENTREVISTADOR: ¿Y con los otros chicos de tu clase o con tus amigos? DANIEL: Un poco. Me molesta que ellos empiecen y yo me la cargue. ENTREVISTADOR: ¿Y con tus notas?, ¿crees que también por esto han bajado tus notas? DANIEL: A veces, porque los profesores me tienen manía. ENTREVISTADOR: ¿Te sientes mal porque pasen estas cosas? DANIEL: Sí, mucho.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. Las preguntas para detectar la incapacidad que produce el negativismo desafiante deben centrarse en:
2. En el negativismo desafiante se evalúan:
3. Las manifestaciones del negativismo desafiante pueden confundirse con las de: 79
4. Señale la pregunta que no ayudaría a identificar negativismo desa fiante:
5. Cuando Daniel señala repetidamente en la entrevista que él notiene la culpa de
80
5
Trastorno disocial 5.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995: 94-96) define el trastorno disocial con los siguientes criterios: A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes síntomas durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales: 1. A menudo fanfarronea, fanfar ronea, amenaza am enaza o intimi intimida da a otros. 2. A menudo inicia inicia peleas peleas físicas. 3. Ha utilizado utilizado un arma que puede causar daño físico grave grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola). 4. Ha manifestado manifestado crueldad crueldad física física con personas. 5. Ha manifestad manifestadoo crueldad física física con animales. animales. 6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada). 7. Ha forzado forzad o a algui alguien en a una actividad actividad sexual. sexual. ●
Destrucción Destruc ción de la propiedad: 8. Ha provocado deliberada deliberadamente mente incendios con la la intención intención de causar daños graves. 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios). incendios). 81
● Fraudulencia
o robo:
10. Ha violentado violentado el hogar, hogar, la la casa o el automóvil automóv il de otra persona. person a. 11. A menudo miente para par a obtener bienes o favores favo res o para evitar ev itar oblig obligaciones aciones (esto es, «tima» a otros). 12. Ha robado objetos de cierto valor valor sin sin enfrentamiento con la la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones). ● Violaciones graves de normas:
13. A menudo permanec per manecee fuera de casa de noche a pesar de las prohibici prohibiciones ones paternas, inici iniciando ando este comportamiento antes de los 13 años de edad. 14. Se ha escapado de casa durante la la noche por lo lo menos dos veces, viviendo viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo). 15. Suele hacer novillos novillos en la escuela, iniciando iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad. B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personali person alidad. dad. Especifi car el tipo en función de la edad de inicio:
– Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. – Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Especifi car la gravedad:
– Leve: pocos o ning ningún ún problema problema de comportamiento comportamiento exceden exceden de los requeridos requeridos para establecer establecer el diagn diagnósti óstico, co, y los problemas problemas de comportamiento comportamiento sólo sólo causan daños mínimos a otros. – Moderado: Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios intermedios entre «l « leves» y «g « graves». raves» . – Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños 82
considerables a otros.
5.2. Protocolo Protocolo de evaluación evalu ación – A l. Fanfarrón, Fanfar rón, amenaza: ¿Amenazas con frecuencia a otras personas? Por ejemplo, ¿amenazas con frecuencia a otros/as chicos/as de tu edad y les dices que les vas a pegar o que les vas a hacer algo malo? ¿Te tienen miedo por esto los/las otros/as chicos/as? ¿Te dicen tus compañeros/as que eres un/a chulo/a? ¿Te dicen que vas presumiendo de valiente? – A2. Peleas: P eleas: ¿Te metes en muchas peleas (físicas)? ¿Sueles empezar tú las peleas? ¿Te dicen los demás que te gusta provocar las peleas? ¿Se apartan de ti los/las otros/as chicos/as porque eres muy peleón/a? ¿Cuál es la peor pelea en la que te has metido? ¿Has pegado alguna vez a un profesor; a tus padres? – A3. Uso de armas en las peleas: Cuando te peleas, ¿utilizas algún objeto para pegar o sólo pegas con los puños y piernas? ¿Has usado alguna vez un arma en una pelea? Por ejemplo, piedras, palos, navajas, etc. ¿Utilizas estas armas para defenderte porque tu contrario las utiliza también o eres el primero en usarlas? – A4. Crueldad física física con las personas: ¿Has hecho alguna vez daño físico a un persona intencionadamente? ¿Le has hecho daño a alguien sin motivo? Por ejemplo, retorcerle el brazo hasta que le hacía mucho daño y lloraba, pellizcar muy fuerte hasta que sale una moradura, morder muy fuerte y hacer sangre, clavarle agujas, darle golpes muy fuertes,… – A5. Crueldad física física con los animales: animales: 83
¿Has hecho daño físico a un animal sólo para divertirte? Por ejemplo, tirar de las orejas o del rabo a un perro o a un gato, pegarle patadas, darle pellizcos, dispararle perdigones, envenenarlos… – A6. Robo con confrontación: confrontación: ¿Le has robado alguna vez algo a otra persona a la fuerza? Por ejemplo, amenazándole con una navaja o con pegarle, o dándole un tirón en el bolso. – A7. Abuso sexual sexual:: ¿Has obligado alguna vez a alguien a realizar actividades sexuales? ¿Has obligado a alguien a llegar más lejos de lo que quería en las relaciones sexuales? ¿Has tocado las partes íntimas de otra persona sin que esta persona quisiera? ¿Has obligado a alguien a que tocara tus partes íntimas? – A8. Provocaci P rovocación ón de incendios: incendios: ¿Has quemado algo que no se tenía que quemar? Por ejemplo, has quemado papeles, papeles, cortinas, un sill sillón, ón, papeleras, material del coleg colegiio, como pupitres,… pupitres,… ¿Fue queriendo o sin querer? ¿Qué pasó a consecuencia del fuego? ¿Lo quemaste para ver qué pasaba o porque querías estropearlo? – A9. Destrucción de la la propiedad de otros: ¿Has estropeado intencionadamente las propiedades de otra persona o de la comunidad? Por ejemplo, romper un casete de otro/a chico/a, pintarreajear un libro de un compañero, pintar graffiti en las paredes, estropear los bancos de la calle, pintar tags en el metro, romper cristales, rayar coches o pincharles las ruedas, poner tu nombre en los monumentos,… ¿Has estropeado algo de otras persona cuando estabas muy enfadado/a? – A10. Vi Violentar olentar la propiedad propiedad ajena: ¿Has entrado alguna vez sin permiso del dueño en una casa, un coche, una tienda o en otro sitio? – A11. A11. Mentiras: 84
¿Dices mentiras a menudo? ¿Engañas con frecuencia a otras personas para que hagan tus obligaciones? Por ejemplo, le dices a un compañero que si te deja copiar los deberes de matemáticas le regalarás algo y, luego no lo haces, o le dices que te deje copiar porque has estado enfermo y no has podido hacerlos aunque sea mentira. ¿Has falsificado alguna vez la firma de tus padres? Por ejemplo, en una nota para el coleg colegiio. ¿Tienes problemas con los demás por las mentiras que dices? ¿Se enfadan tus padres, los profesores o tus amigos contigo por mentir? ¿Te dicen los demás que eres e res un/a mentiroso/a? mentiroso/a? – A12. Robo sin confrontación: confrontación: ¿Has robado algo cuando no te veían? Por ejemplo, ¿le has cogido dinero del monedero a tu madre?, ¿te has quedado algo que te gustaba de un compañero sin su permiso, o has robado en una tienda cuando el dependiente no miraba? ¿Qué has robado? ¿Qué es lo más valioso que has robado? – A13. Vi Violaci olación ón de la hora de llegada egada a casa: ¿Llegas normalmente tarde a casa? ¿Sueles llegar a casa más tarde de la hora que te han marcado tus padres para volver?, ¿cuánto tiempo más tarde llegas a casa?, ¿a qué edad empezaste a llegar mucho más tarde de lo que te decían tus padres? – A14. Fugas del hog hogar: ar: ¿Te has escapado alguna vez de casa y has estado toda la noche fuera sin volver? ¿Te has escapado alguna vez de casa y no has vuelto en mucho tiempo? ¿Tenías miedo de que te pasara algo en casa y por eso te escapaste? ¿De qué tenías miedo? – A15. Novill Novillos: ¿Faltas frecuentemente al colegio sin permiso?, ¿desde qué edad faltas al colegio sin que lo sepan tus padres? 85
¿Vas al colegio pero no entras a clase?
5.3. Dificultades y recomendaciones La conducta antisocial y la violación de normas sociales básicas para la convivencia son los rasgos principales del trastorno de conducta o trastorno disocial. Este trastorno aumenta, tanto en diversidad de sintomatología como en incidencia, a medida que aumenta la edad (Loeber, Keenan, Lahey, Green y Thomas, 1993). La sintomatología más variada y numerosa se encontrará en los adolescentes. La gravedad de algunas de las manifestaciones del trastorno puede hacer que el entrevistador se sienta incómodo formulando estas preguntas a los niños más pequeños, incluso por temor a que estos piensen que les cree capaces de hacer tales cosas. Una introducción explicando que hay chicos y chicas que tienen problemas por meterse en líos y que se desea comprobar si a él/ella también le pasan estas cosas puede ayudar a entrar en la sección de trastorno disocial. Hay formas de agresividad que son frecuentes en los años preescolares, pero que, a medida que el niño se desarrolla se deben abandonar (Hinshaw y Anderson, 1996). Éste es el caso de la agresividad física o la agresividad instrumental (dirigida a objetivos, como conseguir el coche que tiene el compañero) que serían normales en los años preescolares pero cuya persistenci persistenciaa en la infancia nfancia de media media a alta alta intensidad ntensidad sería indicativ ndicativaa de necesidad de atención clínica. Otro tipo de agresividad, la agresividad hostil, que pretende causar daño, es “anormal” a cualquier edad. Existen diferencias de género en la manifestación de los síntomas. En las niñas, la intimidación es más verbal que física y las peleas no son tan frecuentes como en los niños (Hinshaw y Anderson, 1996). La frecuencia para considerar estas conductas como clínicamente significativas varía en función de la conducta (Kaufman et al., 1996; Weller et al., 1999). Violar la propiedad propiedad ajena, el robo con confrontación, confrontación, provocar, provocar, el abuso sexual, sexual, y el uso de armas son significativos si han ocurrido una sola vez (o más); los robos sin confrontación, los novillos, torturar a los animales y las fugas si se han dado dos o más veces; las conductas de vandalismo si han sucedido en 3 o más ocasiones; las mentiras se deben decir varias veces por semana, y las peleas deben ser múltiples o producir heridas o lesiones. No son síntomas de trastorno disoci disocial al escaparse de casa para evitar evitar abuso sexual sexual o físico, hacer daño a los animales por exceso de cariño o curiosidad, llegar tarde a casa accidentalmente, tocar las partes íntimas por satisfacer la curiosidad típica del desarrollo (jugar a médicos), amenazar con marcharse de casa y no hacerlo, y fantasear, que, a diferencia de las mentiras, no conlleva la intención de engañar (Reich et al., 1997). El trastorno disocial es uno de los trastornos que ejemplifica la necesidad de contar 86
con múltiples informantes en la evaluación. La literatura ha mostrado que los jóvenes que padecen el problema problema tien den a mini minimizarlo mizarlo y no informan de aspectos o acontecimientos acontecimientos que son indicativos del trastorno (AACAP, 1997c). Sin embargo, también existen trabajos que han demostrado que el niño es el informador óptimo en este trastorno. Por ejemplo, Ezpeleta et al. (1995) hallaron que, a pesar de que el acuerdo entre los padres y sus hijos sobre la presencia de trastorno disocial era bueno, los niños informaban significativamente de más síntomas. La razón de estos hallazgos es que una parte de los síntomas que componen el trastorno es observable para los padres (agresividad manifiesta), pero otros pueden pasar totalmente desapercibidos para ellos (agresividad encubierta), especialmente a medida que el niño crece, va ganando independencia y comparte menos tiempo con los padres y más con los amigos. Así pues, en la entrevista con el niño se puede obtener información sobre novillos, robos o actos de vandalismo que los padres no podrán informar porque no la conocen y, por el contrario, puede que el sujeto minimice o justifique el hecho de mentir, llegar tarde a casa o el tema de las peleas, peleas, que será mejor comunicado comunicado por los padres. Además, puesto que muchos de los síntomas del trastorno disocial representan violaciones a reglas sociales importantes que, en muchos casos, si se dan y se descubren pueden ser sancionadas, hay niños que esconden la verdad. Esta situación también justificaría la necesidad de disponer de informadores adicionales en la evaluación del trastorno. La estrecha asociación que existe entre este trastorno y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el abuso de sustancias y la depresión mayor, justifica la conveniencia de evaluar también la concurrencia de estos trastornos en presencia del trastorno disocial. La gravedad de las conductas que definen el síndrome ya es indicativa de que puede existir un alto grado de deterioro funcional. Las preguntas sobre incapacidad deben centrarse, en el caso de los padres y maestros, en las conductas desafiantes y de violación de normas, mientras que con los compañeros, las dificultades principales son la agresividad y las amenazas.
5.4. Entrevista Entrevista con Juan, 9 años La madre de Juan relata que acude a consulta porque no sabe cómo tratar al niño en una serie de problemas de comportamiento que tiene y considera que necesita ayuda de un experto. Juan informa que viene a consultar porque “mamá dice que miento mucho y para dejar de mearme”. me arme”. En la entrevista diagnósti diagnóstica ca con c on el niño se identifi dentificaron caron trastorno disocial, enuresis primaria nocturna y encopresis secundaria. En la entrevista diagnóstica con la madre se detectó trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno disocial, enuresis primaria nocturna y encopresis secundaria. El trastorno disocial se 87
diagnostica en este caso por la presencia de amenazas y peleas, mentiras y robos durante el último año, que ocasionan dificultades en el funcionamiento familiar, escolar y social. Provocar incendios, violentar la propiedad ajena y escaparse de casa no alcanzan el umbral de significación clínica o reflejan otra sintomatología. Es del Tipo de inicio infantil, ya que las características se han iniciado antes de los 10 años. Gravedad: leve. ENTREVISTADOR: Algunos chicos hacen cosas que les ocasionan problemas problemas con sus padres o maestros. Yo te voy a nombrar alg algunas de esas cosas y tú me dices si alguna vez te han ocurrido a ti. No te pregunto estas cosas porque crea que las has hecho, sólo quiero que tú me digas si has tenido algún problema porque te han pasado estas cosas. ¿De acuerdo? Por ejemplo, ¿te han expulsado alguna vez del colegio durante algunos días o te han echado de clase? JUAN: No, la señorita me dice que, a veces cuando hablo mucho algunos días porque he ido a ver alguna película o algo, pues que hablo mucho y me dice que si sigo así que cuando acabe ella de explicar, que antes de que acabe que me manda fuera de la clase y luego me lo explica a mi porque estaba hablando. ENTREVISTADOR: Pero, ¿eso ha pasado alguna vez?, ¿te ha echado de clase alguna vez? JUAN: No, cuando me lo dice me callo. ENTREVISTADOR: Te callas… ¿A ti te han expulsado alguna vez del colegio para el resto del curso y has tenido que cambiar de escuela porque te hayan expulsado? JUAN: No. He cambiado de escuela por otra cosa. ENTREVISTADOR: ¿Por qué cosa?, ¿me lo dices? JUAN: Porque a papá creo que le tuvieron que mandar aquí porque con lo que le pagaban allí no se podía mantener el piso. ENTREVISTADOR: ¡Ah, bien, es que tú te has cambiado de lugar de vivienda! JUAN: Sí, y en tres años, para cumplir los cuatro me vine aquí. ENTREVISTADOR: O sea, que ha sido un cambio porque te cambiaste de casa, ¿no? Bueno, ¿has faltado alguna vez al colegio sin permiso, has hecho campana, novillos?, ¿sabes qué es eso, verdad? JUAN: Sí, no he hecho. ENTREVISTADOR: ¿Vas al colegio pero no entras a clase? JUAN: No, siempre entro a la clase. ENTREVISTADOR: ¿Has robado alguna vez alguna cosa? Por ejemplo, 88
dinero del monedero de alguien… JUAN: Dinero de mamá. ENTREVISTADOR: ¿Dinero de mamá…?, y ¿alguna vez has robado alguna otra cosa, por ejemplo, en alguna tienda o en casa de alguna persona? JUAN: No, sólo a mamá y a mis cosas… que alguna vez tenía dinero en la hucha y lo cogía sin permiso. ENTREVISTADOR: Ya. ¿Cuántas veces has hecho eso de coger dinero del monedero de mamá o de tu hucha? JUAN: Bastantes veces. ENTREVISTADOR: ¿Más de diez veces? JUAN: Nueve o diez, por ahí. ENTREVISTADOR: ¿Y cuántos años tenías la primera vez que hiciste eso? JUAN: Siete años y fue con mi hucha. ENTREVISTADOR: ¿Y cuándo ha sido la última vez que has cogido dinero que no fuese tuyo o que cogieses el dinero de tu hucha? JUAN: El año pasado en el primer trimestre de colegio. ENTREVISTADOR: O sea, ¿durante el curso que estás haciendo? JUAN: Sí, más o menos. ENTREVISTADOR: La vez que le cogiste más dinero a mamá o de tu hucha, ¿cuánto cogiste? JUAN: A mamá 1.000 pts y de mi hucha 5.000 pts. ENTREVISTADOR: ¿Mientes a menudo o te inventas historias para evitar tener problemas? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Tienes problemas porque los demás dicen que mientes mucho? JUAN: No. ENTREVISTADOR: ¿Te dicen que mientes mucho? JUAN: No, sólo mamá. Los demás no, porque no saben que miento. ENTREVISTADOR: ¿Cuántos años tenías la primera vez que empezaste a decir mentiras? JUAN: Desde primero o segundo, es que no me acuerdo bien si hace mucho. ENTREVISTADOR: Y la última vez que mentiste así, ¿cuándo fue?, ¿en estas dos últimas semanas has dicho alguna mentira, por ejemplo? JUAN: Estas dos últimas semanas no; más tarde, en las vacaciones mentí 89
a la tía. ENTREVISTADOR: Vacaciones de verano, ¿no? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Has prendido fuego alguna vez a algo que no debía quemarse? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué ocurrió? JUAN: Que… pues la primera vez quemé un muñeco que había en la habitación. Uno de los que te tocan que tienen pelos de plástico… ENTREVISTADOR: ¿En la tómbola? JUAN: Sí, y papá me quería tirar todos los juguetes… ENTREVISTADOR: ¿Qué habías hecho? JUAN: Quemar, y luego vino el abuelo y los cogió y le dijo que no. ENTREVISTADOR: Ya, pero eso es lo que pasó por culpa de que tú habías encendido el fuego… JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: Yo quiero que me expliques, por favor, cómo ocurrió ese fuego y qué pasó como consecuencia del fuego. JUAN: Cogí cerillas de debajo de casa, cuando están mis abuelos, y le dije a mi abuela que iba a echar una siesta y subí para arriba y estuve quemando y luego, como mi habitación está aquí y luego hay una ventana y hay un poco de tejado, pues las tiraba allí, y mamá al hacerme la cama porque estaban las sábanas sucias, pues las vio y fue cuando me echó la bronca. ENTREVISTADOR: Pero, ¿llegaste a quemar algo? JUAN: Sí,el muñeco. ENTREVISTADOR:¡Ah! tú muñeco, porque querías quemarlo… JUAN: Sí. Pero sólo un poquito, o sea que no quemé todo el muñeco, sólo los pelos que tenían un poco… Como no se encendían, pues las que no se encendían las fui tirando, y luego, en el muñeco le quemé un poco los pelos, pelos, y lueg uegoo lo dejé quieto quieto porque se me encendió encendió el pelo pelo un poco, soplé, soplé, lo dejé y bajé abajo corriendo. ENTREVISTADOR: ¿Cuántas veces has hecho eso de quemar cosas que no se debían quemar? JUAN: Cuatro o cinco, menos de diez sí. ENTREVISTADOR: ¿Lo has hecho más veces aparte de ésa del muñeco? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: Y la más grave, ¿cuándo ha sido? 90
JUAN: Nunca he hecho ninguna grave. ENTREVISTADOR ¿Cuántos años tenías tú la primera vez que pasó algo asi? JUAN: Me parece que con seis años. ENTREVISTADOR: ¿Y la última vez que encendiste algo? JUAN: No me acuerdo, hace dos o tres años o así que quemé un trozo de cojín. ENTREVISTADOR: ¿Te has escapado alguna vez de casa durante una noche o durante más tiempo? JUAN: Una vez que mamá dijo que se hacía una tortilla y que se iba a la playa, playa, entonces me fui y mi padre me estaba buscando y lueg uegoo volví volví pero no pasó ni media media hora, diez diez minutos o así. ENTREVISTADOR: O sea que una noche no, pero un ratito sí que te has escapado. JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué pasó? ¿Por qué te escapaste? JUAN: Ya te lo he dicho, porque mamá dijo que iba a hacerse una tortilla y se iba a ir a la playa, ¿no?, porque yo tenía mucho calor y quería ir y papá me decía que no, que se iba a ir ella sola a la playa, y entonces me enfadé y me fui.Tenía cinco años o así. ENTREVISTADOR: O sea que tú querías ir a la playa y no te dejaban ¿no? JUAN: No me dejaban porque no hacía tiempo de ir a la playa. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿Cuántas veces te has escapado? JUAN: Sólo esa vez. ENTREVISTADOR: ¿Cuántos años tenías? ¿Cinco años me has dicho? JUAN: Sí, cinco años o así. ENTREVISTADOR: ¿Te has pegado alguna vez con otros chicos? JUAN: Sí, bastantes veces. ENTREVISTADOR: Peleas a golpes, no peleas… JUAN: Sí, a golpes. ENTREVISTADOR: ¿Alguna vez has empezado tú esas peleas? JUAN: Sí, menos de la mitad pero bastantes sí. Si sólo me he peleado nueve veces o así, cuatro o tres las he hecho yo porque otras peleas, como la del mordisco, le doy sin querer y el otro se lo toma a mal, no es culpa mía, si yo le he dado sin querer y él se lo toma a mal y me pega, ¡claro que yo también le pego!, ¡no me voy a quedar como una momia! ENTREVISTADOR: ¿Cuántos años tenías tú la primera vez que 91
empezaste una pelea? JUAN: De pequeño, P5 o P4. ENTREVISTADOR: Eso son cuatro o cinco años, ¿no? JUAN: Pero sin pegarme mucho, o sea, golpes en el hombro y en las piernas piernas porque también me pegaron a mí. ENTREVISTADOR: ¿Y cuándo fue la última vez que tú empezaste una pelea? pelea? JUAN: Hace un mes o unas cuantas semanas con lo del mordisco, que ha sido este año. ENTREVISTADOR: Esa del mordisco, ¿la empezaste tú, entonces? JUAN: No, yo no. Que nos cogemos así y damos vueltas y uno se cae y fui así y perdí el equilibrio y el que estaba aquí le di. ENTREVISTADOR: ¿Lo habías hecho aposta? JUAN: Y me dio aquí y me hacía mucho daño y no le podía pegar. Entonces me dio el mordisco aquí, que es un niño que siempre muerde, y entonces le pegué. Pero no fue voluntaria porque luego él me quería pegar y yo no quería pegarle a él. ENTREVISTADOR: Eso ha sido ya con nueve años, ¿verdad? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Alguna vez has hecho daño a alguien en una pelea? pelea? P or ejemplo, ejemplo, ¿le has puesto el ojo morado o le has hecho sangre sangre en la nariz a alguien? JUAN: No. ENTREVISTADOR: ¿No? ¿Nunca le has hecho daño a nadie? JUAN: Hacerle daño sí, pero sangre…, morados sí, pero sangre y eso… ENTREVISTA ENTREVISTADOR: O sea que morados sí, ¿verdad? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR ¿Cuántas veces has hecho daño a alguien en una pelea? pelea? JUAN: Dos o una; pocas veces. Porque hacer daño, siempre se hace, porque un puñetazo siempre siempre te hace daño. En el estómago estómago nunca peg pego, o, siempre que pego es por algo en los brazos o en las piernas porque tampoco le quiero quiero hacer daño. ENTREVISTADOR: Cuando te has peleado, ¿has usado otras cosas aparte de tus manos, cosas como palos, piedras…, objetos duros,…? JUAN: Dos veces piedras. Porque se lo dije a mamá, que cuando iba a primero primero que en el comedor me m e tiraban piedras, y me m e dijo que ell ella hablahabla- ría.Y la última… me tiró y me hizo sangre aquí en la cabeza, y entonces le tiré yo a 92
él, pero sólo han sido una o dos veces. ENTREVISTADOR: Ya, ¿cuántos años tenías la primera vez que tiraste piedras piedras a al a lguien? uien? JUAN: Seis años. ENTREVISTADOR: ¿Y la última vez? JUAN: Seis años. ENTREVISTADOR: ¿Ésa fue la última vez? JUAN: Y la primera. ENTREVISTADOR: ¿Amenazas con frecuencia a otros niños? Por ejemplo, ¿les dices con frecuencia a los compañeros que les vas a pegar o que les vas a hacer algo malo? JUAN: No. Cuando les digo que les voy a pegar es porque ellos también me lo dicen. ENTREVISTADOR: ¿Te tienen miedo los demás niños porque vas amenazándolos? JUAN: Los más pequeños sí, porque los de mi clase les dicen que les voy a pegan pero yo no les digo que les voy a pegar ENTREVISTADOR: ¿Has amenazado alguna vez a alguien para quitarle sus cosas o para robarle? JUAN: No. Bueno, robar a mamá sí, pero forzar puertas no. ENTREVISTADOR: Bueno, pero forzar a otros chicos para cogerles dinero, amenazarlos… JUAN: No. ENTREVISTADOR: ¿Has herido alguna vez a un animal pequeño como un perro, un gato, un hámster…? JUAN: No, un hámster, no, porque nunca he tenido, pero gatos y perros… Una vez me encontré un gato que le habían quemado un ojo y no tenía pata y lo llevé a clase para que la señorita lo mirara y se lo dio a Pedro que hace colección de animales. ENTREVISTADOR: O sea que fuiste amable con el animal, nunca le has hecho daño a un animal… JUAN: Una vez a una rata, que pasó la carretera y yo iba con la bici… ¡También me di una torta yo! Pero bueno, la pisé y me caí. ENTREVISTADOR: Bueno, eso es un accidente. ¿Alguna vez has hecho daño físico a propósito a otra persona? ¿Querías hacerle daño a idea o herirla? JUAN: No. 93
ENTREVISTADOR: ¿Has entrado alguna vez en la casa o en el coche de alguien para robar o romper cosas? JUAN: En el coche de papá pero en ningún otro. ENTREVISTADOR: ¿Cuántas veces has hecho eso? JUAN: Una vez. ENTREVISTADOR: ¿Y cuántos años tenías? JUAN: Seis años. ENTREVISTADOR: ¿Qué es lo que hiciste? JUAN: Cogí cien pesetas a papá. ENTREVISTADOR: No, no, pero yo te he preguntado si alguna vez has entrado en el coche de alguien para robar.. JUAN: Sí, ésa, para coger dinero. ENTREVISTADOR: ¿Te puedo preguntar en qué te gastas ese dinero? JUAN: Pues lo que cogí de la hucha en caramelos y luego las demás veces lo gasto en caramelos y en ir ahorrando para luego comprarme cosas. ENTREVISTADOR: ¿Has estropeado las propiedades de otra persona a propósito? propósito? P or ejemplo, ejemplo, ¿has roto ventanas de la escuela, escuela, has rayado coches, has tirado piedras contra los coches, has reventado ruedas…? JUAN: Rayé el coche de papá, pero con la bici al sacarla. ENTREVISTADOR: Pero por accidente o… JUAN: Por accidente. ENTREVISTADOR: No, no yo te pregunto a propósito. JUAN: ¡Ah! No. ENTREVISTADOR: ¿Has tenido alguna vez problemas con la policía? JUAN: No. ENTREVISTADOR: Bien, a ver; me has dicho que alguna vez le has cogido dinero a mamá, que te has peleado con los chicos algunas veces, que alguna vez has cogido cerillas y has quemado algunas cosas que no se tenían que queman que te has peleado usando piedras, que has roto el coche de papá para coger dinero… dinero… JUAN: Roto no. ENTREVISTADOR: Bueno, no, has forzado la puerta. ¿Estas cosas han pasado a la vez? P or ejemplo, ejemplo, la época en la que le cog cogías ías dinero dinero a mamá era también la época en que te peleabas y estas cosas…, ¿dirías que pasaban en la misma misma temporada? JUAN: Lo de pelear y coger dinero sí, lo de quemar, pues a veces cuando veía un mechero lo encendía y quemaba pañuelos y los dejaba en la chimenea para que no lo viera mamá, como si fuese ceniza. ceniza. 94
ENTREVISTADOR: ¿Y eso pasaba en la misma temporada? JUAN: Lo del fuego no, lo demás sí. ENTREVISTADOR: ¿Y lo de decir mentiras? JUAN: Sí, porque cogía el dinero y mamá me decía: ¿qué te pasa que te duele la tripa?, ¿no habrás cogido dinero para caramelos? Y le decía que no, y sí que lo cogía. ENTREVISTADOR: ¿Cuántos años tenías la primera vez que tuviste estos problemas? problemas? JUAN: Lo del fuego a los seis, lo de las mentiras a los cinco años, lo de coger dinero a los siete, las peleas de pequeño y las piedras con seis años una vez, en primero. ENTREVISTADOR: ¿Cuándo fue la última vez que tuviste uno de esos problemas? problemas? JUAN: Estas vacaciones. ENTREVISTADOR: Bien, ¿todas estas cosas te han ocasionado algún problema problema en tu relación relación con las personas de casa? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR ¿Qué dirías: algo o bastante? JUAN: Sólo lo de las mentiras, pero lo demás no, porque mamá ahora pues, los deberes… A veces la señorita señorita nos pone deberes y nos pone tres divisiones y sólo hay que hacer dos y para mañana es la otra, y como muchas veces no he hecho los deberes, pues mamá no me cree. ENTREVISTADOR: ¿Y eso es para ti un problema importante?, ¿dirías que te da bastantes problemas? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y estas cosas te han dado problemas en tu relación con tus amigos? JUAN: Sí, lo de las peleas sí. En tercero ya no, pero cuando me peleaba siempre tenía amigos… pero si me peleaba con uno así, luego ése le decía a los otros que no fueran conmigo, pero siempre he tenido por lo menos cinco amigos. ENTREVISTADOR: Y ¿estas cosas te han ocasionado algún problema en tu rendimiento escolar? JUAN: No. ENTREVISTADOR: ¿Sacas buenas notas? JUAN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Son todo lo buenas que podrían ser? JUAN: No. 95
ENTREVISTADOR: ¿No son todo lo buenas que podrían ser porque dices mentiras, coges cosas, te peleas o por estas cosas que me acabas de explicar o es por otra razón? JUAN: Es porque no hago siempre los deberes y le digo mentiras a mamá.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. Es un síntoma de los que se valoran en el trastorno disocial:
2. Señale la afirmación que es cierta en la evaluación del trastorno disocial.
3. Señale cuál de los siguientes síntomas sería mejor informado por los padres que por el adolescente: adolescente:
96
4. Señale cuál de los siguientes síntomas sería mejor informado por el adolescente que por los padres:
5. ¿Cuál de las siguientes preguntas no ayuda a detectar el trastorno disocial?:
97
6
Trastornos depresivos 6.1. Depresión mayor 6.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995: 333) define el episodio depresivo mayor con los siguientes criterios: A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo, o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: no incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte par te del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. 2. Disminución Disminución acusada del interés interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3. P érdida érdida importante importante de peso sin sin hacer régimen régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación o ralentización psicomotores casi cada día (observable por los 98
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar ralentizado). 6. Fatiga Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutil inutilidad idad o de culpa culpa excesivos o inapropiados inapropiados (que pueden pu eden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminución Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, concent rarse, o indecisión, indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. P ensamientos ensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la la muerte), ideación ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones preocupaciones mórbidas mórbidas de inutil nutilidad, ideación deación suici suicida, da, síntomas psipsi- cóticos cóticos o ralentización psicomotor.
6.1.2. Protocolo de evaluación – A1. Estado de ánimo depresivo o irri irritabi tabillidad: ¿Te sientes más triste, infeliz, o deprimido/a de lo normal? ¿Tienes más ganas de llorar de lo normal? ¿Piensas en cosas tristes más de lo normal? ¿Estás más enfadado/a, gruñón/a, de mal humor, o irritable de lo normal? ¿Te enfadas fácilmente por pequeñas cosas? ¿Discutes o te peleas más a menudo de lo normal con los demás? ¿Te molestas más fácilmente que antes por lo que te dicen los otros? ¿Te enfadas sin motivo? ¿Tienes otros sentimientos desagradables? ¿Estás así la mayor parte del tiempo? ¿Es como si no pudieras dejar de sentirte asi? ¿Hay algún momento durante el día en que te sientes peor? Por ejemplo, por 99
la mañana o por la tarde. Si pasa algo bueno, ¿eres capaz de animarte y de sentirte contento/a? ¿Qué pasa cuando los demás intentan animarte? ¿Lo consiguen? – A2. Disminuci Disminución ón del interés interés o de la capacidad para el placer: placer: ¿Qué te gusta hacer para divertirte? ¿Has dejado de interesarte por cosas que antes te gustaban? ¿Te sigues divirtiendo como antes cuando haces estas cosas? ¿Te aburres más que antes? ¿Por qué? ¿Has notado que ahora no te diviertes con nada o que te cuesta más divertirte? ¿Te dicen tus amigos con frecuencia que pareces aburrido/a? ¿Te tienen que empujar los demás para que hagas tus actividades favoritas? ¿Te dedicas menos tiempo a hacer estas actividades? – A3. Pérdi P érdida da de peso sin sin hacer rég ré gimen o aumento aume nto de peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día: Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], humor/desinteresado/a], ¿Has perdido el apetito? ¿Notas que tienes menos ganas de comer? ¿Te dejas comida en el plato? ¿Es porque no quieres comer o porque no tienes apetito? ¿Te tienes que esforzar para comer? ¿Has adelgazado? ¿Has perdido peso? ¿Sabes cuánto has perdido? ¿Has perdido peso porque estabas haciendo régimen o porque no tenías apetito? Cuando te pones la ropa, ¿notas que te está más grande que antes? Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿comes más? ¿Notas que tienes tienes hambre siempre? siempre? ¿Has engordado? ¿Cuánto has eng engordado? ordado? Cuando te pones la ropa, ¿notas que te está más justa que antes? ¿Has engordado porque el médico te ha dicho que comieras más o porque notas que tienes más hambre que antes? 100
– A.4. Insomnio o hipersomnia: hipersomnia: Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te cuesta dormirte más de lo normal? ¿Te despiertas a media noche y te cuesta volver a dormir? ¿Te despiertas mucho más temprano que antes? Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿duermes más de lo normal? Por ejemplo, te quedas dormido/a en clase, te quedas dormido/a cuando cuan do estás viendo la TV T V, o te vas v as a la cama antes ante s de lo normal. ¿Duermes más durante el día porque no has dormido bien por la noche? ¿Tienes estos problemas para dormir cada día o casi cada día? – A5. Agi Agitación tación o ralentización ralentización psicomotores: psicomotores: Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te dicen los demás que te mueves mucho o que nunca estás quieto/a? Por ejemplo, te dicen los profesores que no te muevas tanto en clase, o te dicen tus padres que te estés quieto/a cuando estás viendo la TV, o te dicen que no hables tanto. Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te dicen los demás que vas más despacio de lo normal para hacer las cosas? Por ejemplo, que tardas mucho en vestirte, en hacer los encargos, en contestar, en hacer el trabajo del colegio, que hablas muy despacio. ¿Notas que te cuesta hacer las cosas? ¿Te dicen que estás [muy agitado/a o ralentizado/a] cada día o casi cada día? – A6. Fatiga Fatiga o pérdida de energía: Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿estás más cansado de lo normal? ¿Tienes ¿Tienes que descansar durante el día? ¿Estás mucho tiempo sin hacer nada de tan cansado/a que estás? ¿Te cuesta mucho esfuerzo hacer las cosas? ¿Notas como si te pesaran mucho las piernas o los brazos y te costara moverte? ¿Te tienes que obligar a hacer las cosas? ¿Te sientes tan cansado/a cada día o casi cada día? – A7. Sentimientos Sentimientos de inutili inutilidad dad o de culpa culpa excesivos excesivos o inapropiados: inapropiados:
101
Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿crees que no sirves para nada o que nadie te quiere? ¿Crees que no caes bien a los demás? ¿Estás contento/a contigo mismo/a? ¿Te gusta como eres? ¿Te gustaría ser de forma distinta a como eres? ¿En qué cambiarías? Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te sientes muy culpable por algo? ¿Por qué? ¿Crees que has hecho algo mal? ¿Te echas la culpa de cosas que no has hecho? ¿Crees que las cosas van mal por culpa tuya? ¿Te disculpas muchas veces por las cosas que has hecho? ¿Incluso por cosas que no has hecho? ¿Te sientes [inútil/culpable] cada día o casi cada día? – A8. Disminuci Disminución ón de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisi ndecisión: ón: Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te cuesta más de lo normal concentrarte en las cosas? Por ejemplo, cuando alguien te habla, notas que no le prestas atención y no sabes lo que te está diciendo; cuando ves laTV, la miras pero no escuchas lo que se dice; si lees un libro, lees las palabras pero no estás atendiendo a lo que has leído y tienes que volver atrás; en el colegio, miras al profesor pero no escuchas lo que explica, … ¿Se te olvidan las cosas más de lo normal? Cuando tienes que concentrarte en algo, ¿se te va la cabeza y te pones a pensar en otras cosas? Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te cuesta pensar? P or ejemplo, ejemplo, notas que necesitas necesitas más tiempo tiempo o más exp expllicaciones icaciones para entender algo algo que te están expl expliicando, que necesitas necesitas más tiempo tiempo que antes para resolver los problemas o que no sabes resolverlos, que no puedes pensar con clarid claridad, ad, o como si tu cabeza fuera un ordenador en el que entra y sale muy despacio la información. Desde que te sientes más [triste/de mal humor/desinteresado/a], ¿te cuesta más de lo normal decidirte sobre las cosas? Por ejemplo, te cuesta decidir qué ropa te vas a poner, qué vas a hacer una tarde, con quién vas a ir,… ¿Te cuesta elegir? ¿Te pasan estas cosas cada día o casi cada día? – A9. Pensami P ensamientos entos recurrentes de muerte, ideas de suicidi suicidio: o: 102
¿Alguna vez has pensado mucho en la muerte? ¿Qué has pensado? ¿Has pensado alguna vez que preferirías estar muerto/a o que no vale la pena vivir? ¿En qué momentos has tenido estos pensamientos? ¿Has pensado alguna vez en matarte? ¿Qué has pensado? ¿Cómo lo ibas a hacer? ¿Has intentado matarte alguna vez? ¿Qué hiciste? ¿De verdad querías morirte? ¿Le dijiste a alguien lo que ibas a hacer? Desde que te sientes más [triste/de [triste/de mal humor/desinteresado/a], humor/desinteresado/a], ¿piensas ¿piensas más de lo normal en estas cosas? – A10. Diferenciaci Diferenciación ón del duelo: duelo: ¿Te sientes así porque se ha muerto alguna persona o algún animal al que querías mucho?
6.1.3. Dificultades Dificultades y recomendacion recomendacionee s La presencia de depresión mayor se establece por la aparición de estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer, que se ve acompañada de dificultades para dormir, cambios en el apetito, alteraciones psicomotoras, cansancio, pérdida de la autoestima, dificultades en la concentración e ideas de muerte. La variedad de síntomas que se acaban de nombrar y el curso que toma el trastorno (episodios largos con frecuentes re-currencias) hacen que sea uno de los cuadros más complejos complejos de evaluar evaluar.. El mejor informador de este trastorno es el niño, porque es el que mejor conoce su estado interno (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent y Kaufman, 1996). Son aspectos importantes para la correcta identificación del síndrome: a) Probar que los sentimientos depresivos suponen un cambio en la manera habitual
de sentir del niño. b) Considerar que los cuadros depresivos pueden ser muy largos - en niños y adolescentes la duración media con tratamiento está entre 7 y 9 meses (AACAP, 1998)- y, por tanto, la sintomatología puede variar a lo largo del cuadro. c) Los síntomas descritos se deben agrupar en el tiempo, no se trata de conductas o sentimientos aislados que van apareciendo en diferentes momentos de la vida del niño. Un episodio de depresión mayor representa un cambio en la forma habitual de sentir del niño. A partir de un determinado momento, que puede ser más o menos claro, el niño 103
empieza a manifestar algunos de los síntomas descritos. Por consiguiente, es muy importante comprobar que se ha producido esta variación de humor y que no estamos hablando de rasgos del sujeto. Puesto que, por definición, son síntomas imprescindibles la disforia o la anhe-donia, en las preguntas que se han presentado se sugiere tomar como referencia la presencia de estos dos síntomas para evaluar el resto. Así pues, se puede preguntar preguntar al niño niño si desde que se siente siente triste triste también también está más cansado que antes. Sin embargo, cuando el episodio depresivo tiene ya una larga duración o se trata de un adolescente que ha padecido episodios recurrentes, esto puede ser ineficaz, ya que, después de tanto tiempo, el niño puede tener dificultades para recordar cómo se sentía antes. En esta situación, algunos protocolos proponen la comparación con los compañeros: (Desde que estás [triste/de mal humor, desinteresado/a], ¿estás más cansado que otros chicos/as de tu edad?). No obstante, esta alternativa no está exenta de problemas, problemas, ya que requiere requiere que el niño niño realice realice un juici juicioo difíci difícill y establezca establezca cómo se siente él en comparación con los sentimientos de los demás. Las preguntas que requieren este tipo de juicios en los niños son de las que obtienen índices de fiabilidad más bajos (Granero et al., 1998). Con respecto a la duración y frecuencia de la sintomatología, para la mayoría de los síntomas se establece que deben estar presentes la mayor parte del día, casi cada día. Tanto los niños como los adolescentes pueden responder fácilmente si hay más días en que los afectan los síntomas identificados que días en que no los afectan. A continuación, se revisarán las posibles dificultades que pueden aparecer para evaluar cada síntoma individual. Tristeza. Como pasa con muchos de los síntomas depresivos, este sentimiento es
fácilmente reconocido por todos, niños y adultos, ya que, en mayor o en menor grado, todos lo hemos experimentado alguna vez. Precisamente por esto, es necesario diferendar los sentimientos normales de tristeza de los sentimientos de tristeza que forman un cuadro depresivo. Los primeros, son reactivos, y más o menos justificables, a causa de algún suceso que le ha ocurrido al sujeto. Su duración es breve; no suceden cada día o casi cada día durante dos semanas, y el sujeto puede confortarse fácilmente con el apoyo de los demás o realizando otras actividades. Si se analiza cuál ha sido el estado de ánimo de esta persona durante un mes, por ejemplo, se observará que, en general, ha sido positivo y ha estado más días alegre que triste. Tener que abandonar a un amigo en el lugar de veraneo porque se han acabado las vacaciones podría provocar tristeza. Sin duda, es un sentimiento desagradable; la tristeza es dolorosa. Pero, seguramente, el reencontrar a los amigos del colegio al día siguiente y empezar nuevas actividades ayudará a aliviar este sentimiento. Por su parte, la tristeza que se experimenta en un cuadro depresivo es larga e intensa. En la mayoría de los casos también es reactiva, excepto en los cuadros endógenos, donde no se identifica ningún factor externo 104
o cognitivo que provoque este afecto, y el apoyo de los demás o realizar actividades atractivas no consuelan fácilmente. Irritabi lidad. Se debe identificar un aumento de la irritabilidad. Si el niño
normalmente se comporta de manera irritable, al comienzo de un cuadro depresivo estos rasgos se acentúan. Sólo en este caso, cuando se constata un cambio, se valoraría este síntoma como presente. La irritabilidad depresiva se puede confundir con el negativismo desafiante, en el que también hay irritabilidad, pero donde ésta no se ve acompañada de otros sentimientos de disforia, como llanto, sentimientos de soledad, desesperanza, o pérdida de afecto. Dismi nución del interés o de la capacidad para el placer. placer. Es primordial identificar
actividades que agradan al niño para usarlas como referencia al evaluar este síntoma. A partir partir de aquí, se puede examinar examinar si continúan interesando o divi divirti rtiendo endo como siempre siempre o no. En cualquier caso, hay que comprobar que dejar de practicar actividades que antes interesaban o divertían o dejar de divertirse con ellas, no es debido a que han cambiado los intereses del niño con la edad, en cuyo caso no sería un síntoma depresivo. Por ejemplo, un adolescente ha podido abandonar el fútbol a la hora del patio porque se queda a hablar con los amigos y se divierte más, o ya no sale los fines de semana con los padres porque prefiere quedarse en casa viendo la la TV T V. Tampoco este síntoma se refiere a la incapacidad para participar en actividades. Imaginemos un niño con fobia social que no se atreve a ir a una excursión del colegio a la que está deseando ir, porque su amigo, en el que se solía apoyar, no va. Puede informar que ya no va a las excursiones del colegio. Sin embargo, no es por falta de interés o porque no le divierta, sino porque es incapaz de afrontar la situación de ir solo. Pérdida Pérdida o aumento del apetito o peso. Para poder evaluar correctamente la pérdida
o aumento de peso es imprescindible conocer el peso actual del niño y el que tenía al inicio del episodio depresivo. Esto es prácticamente imposible o, cuando menos, muy difícil. Los niños son malos informadores de su peso. Para obtener esta información hay que acudir a los registros médicos o a los padres. Una vez que se hayan obtenido los datos, persiste el problema de establecer si la pérdida o aumento de peso es significativa o no. Los niños están en desarrollo y el incremento de peso no es siempre indicativo de aumento anormal (puede indicar crecimiento), ni la ausencia de pérdida puede significar normalidad (puede mantenerse en el peso porque no ha “crecido” lo que le correspondía). Kaufman et al. (1996) sugieren como criterio de pérdida de peso no ganar 1,5 kg en seis meses, si el niño tiene entre 5 y 11 años, o descender en el grupo de percentil percentiles en las tablas tablas de crecimiento crecimiento de la poblaci población ón infantil nfantil y adolescente, adolescente, para cualquier edad. Para el aumento de peso mantienen el criterio de cambio de más del 5% 105
del peso que también propone el DSM-IV. En el caso de un niño o adolescente con anorexia nerviosa, donde la disminución del peso y la conducta de no comer es autoimpuesta, autoimpuesta, la pérdida pérdida de peso y la dismi disminuci nución ón de la ingesta no se valorarían como síntomas depresivos. Estos dos síndromes tienden a concurrir. La pérdida o aumento de peso significativa se debe considerar siempre que se haya dado a lo largo de un cuadro depresivo, incluso si el niño perdió peso durante el episodio pero después volvió volvió a ganarlo, ganarlo, o lo ganó y después volvió volvió a perderlo. Algunos fármacos tienen efectos sobre el apetito y el peso, por ello, se debe verificar si el niño está tomando alguna medicación que tenga alguna consecuencia sobre la ingesta y el peso. Insomnio o hipersomni a. El tiempo de sueño nocturno varia a lo largo del
desarrollo. Se estima que a los 5 años se duerme un promedio de 10 horas, entre los 6 y los 7 son 9 horas, 8,5 horas entre los 8 y los 9 años y, a partir de los 10 años el tiempo de sueño se estabiliza en torno a las 8 horas (Horne, 1992). Se pueden utilizar estos datos como referencia para considerar lo apropiado que es el período de tiempo que duerme el niño, sin olvidar la gran variabilidad individual que existe en la necesidad de dormir. El tiempo que debe tardar el niño en dormirse para considerar el insomnio o el exceso de sueño para inferir hipersomnia es más controvertido. Kaufman et al. (1996) señalan una latencia de 2 horas o más para el insomnio inicial y 30 minutos para el intermedio y final, y dormir 2 horas más de lo habitual para la hipersomnia. Angold et al. (1995) definen cualquier tipo de insomnio a partir de una hora de latencia de sueño y, en el caso de la hipersomnia, el criterio que emplean es que ocurra en dos actividades por lo menos. En cualquier caso, siempre se debe tener como referencia el patrón habitual de sueño del niño. Es decir, si a un niño le mandan a la cama a las 9 de la noche, pero su ritmo circadiano no coincide con el horario que le imponen los padres y le cuesta dormirse normalmente 2 horas, sin que haya por ello ninguna queja de haber dormido poco, esta latencia atencia no sería considerada considerada como insomnio, nsomnio, ya que corresponde al patrón normal de sueño del niño. Existe acuerdo claro en que las dificultades para dormir deben ocurrir la mayoría de los días y que no se trata de respuestas aisladas a acontecimientos concretos que suceden en la vida del niño, como un examen al día siguiente o una excursión. También en este síntoma, se debe comprobar si el niño está tomando alguna medicación que pueda afectar al sueño. Agitaci ón o ralentizaci ón psi comotores. comotores. La agitación psicomotora, en ocasiones, se
interpreta erróneamente como nerviosismo, inquietud o sentimientos de tensión. En este 106
síntoma no se valoran sentimientos subjetivos, ni de agitación ni de lentitud, sino que debe haber manifestaciones observables de ellos. Así, el niño que describe que nota una sensación de nerviosismo interior, como si tuviera algo en el estómago (las famosas mariposas en el estómago) y que está muy rígido, como agarrotado, está describiendo más un estado interno de ansiedad que de agitación psicomotora. Sin embargo, informar que en clase le mandan estar quieto a menudo,cosa que antes no pasaba, que ve la TV y se tiene que levantar montones de veces molestando a los demás por ello, que cuando habla sus interlocutores se quejan de que es como si estuvieran en un partido de tenis de tanto que se mueve, esto sí que correspondería a agitaci agitación ón psicomotora. Si el niño padece trastorno por déficit de atención con hiperactividad, para evaluar la presencia presencia de este síntoma, la agi agitación tación psicomotora psicomotora se ha tenido tenido que incrementar notablemente desde el inicio del episodio depresivo. Fatiga o pérdida de energía. energía. La evaluación de este síntoma puede presentar alguna
confusión con la pérdida de interés. La pérdida de interés por unas actividades, sin incorporar nuevos intereses, produce inactividad. Los niños y adolescentes inactivos tienden a estar “tirados” en el sofá, en la cama o delante de la TV gran parte del tiempo. La inactividad se confunde con el aburrimiento y también cansa y, tras mucho tiempo sin hacer nada, se puede llegar a tener la sensación de estar cansado. La fatiga, síntoma depresivo, es un sentimiento subjetivo. También es difícil distinguir la fatiga de la lentitud psicomotora, especialmente si ambos están presentes. La fatiga es un sentimiento subjetivo, mientras que el enlentecimiento psicomotor debe ser manifiesto y observable por los demás. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados. La primera parte de
este síntoma hace referencia a la pérdida de autoestima y su evaluación no conlleva dificultades especiales. Sin embargo, evaluar los sentimientos de culpa resulta más complicado porque, con algunos niños, puede haber dificultades para hacerles entender el concepto de culpa inapropiada. En estos casos hay que recurrir a los ejemplos personales que el niño pueda nombrar y tratar de establecer si los sentimientos de culpa son inapropiados o excesivos. Dismi nución de la capacidad para pensar o concentrarse o indeci sión. Es
necesario distinguir este síntoma de la falta de interés. La disminución en la atención no es debida a que ha disminuido el interés en la actividad y el niño “desconecta”. El niño depresivo puede prestar atención sólo durante pocos minutos aunque la actividad le interese. Si el niño padece trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los problemas de concentración se han tenido que agravar a partir del inicio del episodio depresivo. 107
La indecisión se refiere a dificultades en la elección de cosas en la vida cotidiana, no a decisiones trascendentales para el niño o adolescente que siempre requieren un tiempo de reflexión (por ejemplo, si quiere vivir con su padre o con su madre después de divorciarse éstos o qué carrera estudiará). Pensamientos recurr recurrentes de muerte, ideas o intento de suici dio. Las preguntas
para detectar ideas ideas de muerte o suicid suicidio io deben estar presentes en toda expl exploraci oración ón psicopatol psicopatológ ógiica. Las consecuencias consecuencias que estas ideas pueden tener justifi justifican can que siempre siempre haya un cribado al respecto. Aunque hay niños que verbalizan pensamientos de este tipo, con lo cual pueden ser detectados por los padres u otras personas significativas, no hay que olvidar que otros niños no dicen nada a menos que se les pregunte específicamente. A los niños que nunca han tenido estos pensamientos, especialmente los más pequeños, estas preguntas preguntas les pueden parecer alg algo extrañas, extrañas, pues no conciben conciben que alguien pueda pensar repetidamente en la muerte o desear morirse. Con las preguntas iniciales suele ser suficiente en estos casos para detectar que no están presentes este tipo de ideas. Es bueno abandonar el tema reafirmándole por su ausencia de pensamientos de muerte (¡Claro que no has pensado en estas cosas! ¡Con la de personas que te quieren y la de cosas interesantes que haces!). El niño que ha pensado en ello sabe perfectamente de qué le estás hablando. En algunos casos puede pedir confidencialidad, pero esta cuestión ya se habrá tratado al principio de la entrevista y habrá quedado claro que éste es un tema sobre el que se puede romper la confidencialidad porque se le debe ayudar. Si hay ideas de muerte o suicidio activas, el entrevistador no debe abandonar al niño sin haber obtenido el compromiso de continencia. Si no puede obtenerlo, debe tomar las medidas necesarias para proteger al niño. Una de las medidas inmediatas en el caso de los adolescentes deprimidos que están tomando medicación es que sean los padres los que administren las dosis y procurar que el niño esté acompañado hasta que el tema pueda abordarse en la terapia. terapia. Los pensamientos de muerte que se evalúan en este síndrome deben ser recurrentes y no hacen referencia al miedo a morir, sino todo lo contrario, al deseo de morirse. Los estudios sobre la manifestación de los síntomas a lo largo del desarrollo han mostrado que existen diferencias y que los síntomas endógenos, los relacionados con ideas e intentos de suicidio, así como la letalidad de los mismos, y el deterioro funcional que producen los síntomas en general aumentan con la edad (Bir- maher et al., 1996).
6.1.4. Entre Entrevista vista con Antonio, Antonio, 14 años Antonio acude a consulta porque la familia ha pasado una temporada de mucho estrés que ha concluido con la separación de los padres. Los profesores observaron que 108
el comportamiento de Antonio había cambiado y aconsejaron a la madre que acudiera a un especialista. Antonio indica que consulta porque “está muy mal porque sus padres no paran de discuti discutir”. r”. En la entrevista entrevista con la madre se detecta que Antonio ntonio padece depresión mayor y ansiedad generalizada. Los mismos trastornos se identifican en la entrevista con Antonio. La depresión mayor se manifiesta en este caso por la presencia de tristeza, irritabilidad, pérdida de interés, insomnio, lentitud psicomotora, fatiga, dificultad en la concentración, sentimientos de inutilidad e ideas de muerte que han durado más de dos semanas y que ocasionan malestar en el niño, deterioro escolar y preocupación preocupación famili familiar. ENTREVISTADOR: A continuación te voy a preguntar sobre cómo te sientes en distintas situaciones y momentos. ¿Eres de esas personas que se ponen tristes y deprimi deprimidas das durante mucho tiempo? tiempo? ANTONIO: No. Mucho tiempo no. ENTREVISTADOR: Durante el último mes, ¿te has sentido mucho más triste, infeliz, desgraciado y deprimido de lo normal? ANTONIO: Un poco sí. ENTREVISTADOR: ¿Dirías que mucho más de lo normal? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te has sentido así, triste, desgraciado o infeliz durante más de un día o dos? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿En los días en que te sentías triste, desgraciado o infeliz te duraban estos sentimientos la mayor parte del día? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Desde cuándo te sientes asi? ANTONIO: Desde hace 2 o 3 años. ENTREVISTADOR: ¿Está ocurriendo algo que te haga sentir asi? ANTONIO: Mis padres, que se llevan mal y discutían mucho. Mi padre está mal del corazón y le pusieron una válvula hace dos años. No podía trabajar y teníamos poco dinero y mi madre le ha dicho que se vaya de casa. ENTREVISTADOR ¿Le ha dicho que se vaya de casa por algún motivo concreto? ANTONIO: Sí, porque dice que sólo sabe ir al bar a beber. ENTREVISTADOR. ¿Y bebe mucho? ANTONIO: Sí, y nos pega entonces. ENTREVISTADOR: Ya. Por eso me decías al principio que habías venido aquí, ¿no? Desde que esto pasa, me estás diciendo que estás más triste, 109
¿no es eso? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: Durante estos dos últimos años, ¿has tenido muchas ganas de llorar? ANTONIO: Sí, pero me aguanto. ENTREVISTADOR: ¿Por qué te aguantas? ANTONIO: Porque si no mi madre también llora. ENTREVISTADOR: Ya, así tratas de ayudar a tu madre. Durante este tiempo, ¿has notado que no te divertía nada de lo que hacías, ni siquiera lo que normalmente te gustaba hacer? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué cosas te gusta hacer? ANTONIO: Salir con mis amigos, escuchar música, ver la TV. ENTREVISTADOR: ¿Te diviertes ahora haciendo estas cosas? ANTONIO: Es que no las hago tanto, porque no tengo ganas de hacerlas. ENTREVISTADOR: Entonces, ¿qué haces cuando tienes tiempo libre? ANTONIO: Pues me siento en una silla y pienso, o me tumbo en la cama. ENTREVISTADOR: ¿Qué piensas? ANTONIO: En los problemas de casa. ENTREVISTADOR: ¿Hay alguien que intente animarte? ANTONIO: Sí, mi madre y mis amigos. ENTREVISTADOR: ¿Consiguen animarte? ANTONIO: Un poco. ENTREVISTADOR: Desde que han pasado estas cosas, ¿te has sentido mucho más irritable, de mal genio, gruñón, enfadándote más de lo normal? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Estás así casi cada día? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR ¿Los días que estás de mal humor, irritable y gruñón, estás así la mayor parte del día? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: Me has dicho que te estás sintiendo más triste y más irritable de lo normal, ahora te voy a preguntar sobre otras cosas que también pueden sentirse cuando uno está así. En este tiempo, ¿has comido menos de lo habitual? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Has adelgazado? 110
ANTONIO: No lo sé porque no me peso. ENTREVISTADOR: Cuando te pones los pantalones, ¿notas que te van más anchos que antes? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR ¿Te riñe tu madre porque te dejas comida en el plato o te dice que te acabes la comida? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te lo decía también antes? ¿Solías dejar comida en el plato? ANTONIO: Me quiere poner más comida en el plato y yo le digo que no tengo tengo tanta hambre. ENTREVISTADOR: ¿Te saltas alguna comida porque tienes ahora menos apetito? ANTONIO: Bueno, a veces no meriendo y me dejo el bocadillo de la mañana. ENTREVISTADOR: Desde que te sientes así, ¿has comido más de lo habitual o ha habido alguna temporada en que hayas engordado? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: En este tiempo del que estamos hablando, ¿te ha costado más de lo normal quedarte dormido por la noche? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Durante el último mes te has despertado a media noche y te ha costado volver a dormirte? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te has despertado por la mañana mucho más pronto de lo habitual habitual sin sin poder volver a dormir aunque lo intentaras? intentaras? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto tiempo te cuesta dormirte? ANTONIO: Mucho, algunos días dos horas o más. Lo sé porque me voy a dormir a las 10:30 y cuando mi madre se va a acostar todavía estoy despierto, y ella se va a dormir a las 12:30 o la 1:00. ENTREVISTADOR: En esta temporada, ¿has dormido más de lo normal? Por ejemplo, te quedas dormido en clase, te vas a la cama antes de lo normal… ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: Estos problemas para dormir, ¿te han pasado muchas veces a la semana? ANTONIO: Sí. Algunas temporadas, casi todos lo días. 1111 11
ENTREVISTADOR: En ese tiempo que has estado más triste y de mal humor, ¿has estado más inquieto de lo habitual, te ha costado estar sentado en la mesa mientras comes o ves la tele, vas y vienes de un lado al otro, te cuesta estar sentado en el colegio? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: ¿Ha notado alguien que estás más movido? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: Durante este tiempo, ¿has estado más lento, te costaba más tiempo moverte, pensar o hacer las cosas? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR. ¿Puedes decirme algo que hagas más despacio que antes? ANTONIO: Los deberes, tardo mucho y me canso mucho para hacerlos. Todo. Cualquier cosa que me digan que haga tardo mucho y me lo dicen. Prepararme la ropa por la mañana. Hasta me hace llegar tarde al colegio. ENTREVISTADOR: ¿Estás así de lento cada día o casi cada día? ANTONIO: Sí, ya te digo que últimamente es siempre. ENTREVISTADOR: En esta temporada de la que estamos hablando, ¿te has sentido muy cansado, mucho más de lo habitual? Me refiero a sentirte cansado la mayor parte del tiempo, cada vez que empezabas a hacer algo te sentías muy cansado. ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Tienes que descansar durante el día? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Estás así de cansado porque has hecho algo para cansarte o es sin motivo? ANTONIO: Es sin motivo, porque hago lo mismo que antes y me canso más. Hasta creo que hago menos cosas. ENTREVISTADOR: ¿Te cuesta mucho esfuerzo hacer las cosas? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Estás así de cansado cada día o casi cada día? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: Durante esta temporada, ¿has pensado que está mal todo lo que haces o que nunca te saldrá nada bien? ANTONIO: Si hago cosas. ENTREVISTADOR: ¿Has sentido que nadie te quiere, que siempre dices las cosas mal, que no vales para nada? ANTONIO: Sí. 112
ENTREVISTADOR: ¿Estás contento contigo mismo? ¿Te gusta como eres? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: ¿Qué es lo que no te gusta y qué cosas piensas que no te saldrán bien? ANTONIO: No me gusto yo, en general. Pienso que no me saldrá bien nada. No me sale bien el curso, mi padre está enfermo, mis padres se separan… ENTREVISTADOR Seguro que también hay algo bueno. ¿Hay alguien que te quiera? ANTONIO: NT ONIO: Sí,… mi madre. ENTREVISTADOR ¿Y tus amigos? ¿No me has dicho antes que intentan animarte? ANTONIO: Sí, ellos también. ENTREVISTADOR: Durante esta temporada de la que estamos hablando, ¿has pensado que todo era culpa tuya? Por ejemplo, si los otros se sentían mal, ¿pensabas que era por algo que tú habías hecho o pensabas que casi todo lo que estaba ocurriendo últimamente era por culpa tuya? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: ¿Crees que tú tienes la culpa de las cosas que van mal? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: En esta temporada, ¿te ha costado más de lo normal concentrarte en lo que tenías que hacer? ¿Parece como si estuvieras soñando despierto excesivamente o pensando en otras cosas mientras estás haciendo los deberes? ANTONIO: Sí, bueno, soñando despierto no, pero lo de costarme hacer los deberes y eso, sí ENTREVISTADOR: A ver, dices que te costaba hacer los deberes, ¿por qué? ¿Porque te costaba concentrarte? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Tenías problemas para hacer los deberes antes de sentirte triste? ANTONIO: No, todo me pasa desde que ha empezado esto. ENTREVISTADOR: ¿Pensabas en otras cosas mientras hacías los deberes? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Y con otras cosas que no sean los deberes? 113
¿También te cuesta concentrarte? Por ejemplo, cuando alguien te habla, notas que no le prestas atención y no sabes lo que te está diciendo, o se te olvidan las cosas más de lo normal, o te cuesta pensar… ANTONIO: NT ONIO: Sí, estoy más distraído. ENTREVISTA ENTREVISTADOR. ¿Estás distraído cada día o casi cada día? ANTONIO. Sí. ENTREVISTADOR: En esta temporada de la que hablamos, ¿te ha costado más de lo normal tomar decisiones? Por ejemplo, te cuesta decidir si sales con tus amigos o te quedas en casa, si ves la tele o no? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: ¿Te cuesta elegir lo que quieres? Por ejemplo, si vas a una tienda a comprar una libreta y hay varias, te cuesta mucho decidir cuál quieres. ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: En esta temporada, ¿has sentido que todo en tu vida iba mal y que el futuro nunca iría bien de nuevo? ANTONIO: Sí, ya te lo he dicho. ENTREVISTADOS Es verdad, y hemos visto que también había cosas buenas. ¿En algú algúnn momento has pensado mucho sobre la muerte o sobre morir? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué has pensado? ANTONIO: Que ojalá estuviera muerto. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿En qué momentos has pensado esto? ANTONIO: Cuando las cosas van mal, y ahora van mal. ENTREVISTADOR: Algunos momentos las cosas van mal, pero esos momentos no duran siempre, ¿tú que crees? ANTONIO. Bueno, sí. ENTREVISTADOR: ¿Has pensado alguna vez en matarte? ANTONIO: No, eso no. ENTREVISTADOR: ¿Has intentado matarte alguna vez? ANTONIO: Nunca. ENTREVISTADOR: Muy bien Antonio, eso es lo más inteligente; escondiéndose de los problemas, los problemas no se solucionan. Hay que hacerles frente y buscar la mejor manera de solucionarlos. Eso es lo que vamos a ayudarte a hacer Pero antes me vas a dejar que resuma algunas cosas para comprobar si las he entendido entendido bien. bien. A ver; me has dicho dicho que en esta temporada más difícil te has sentido triste, irritable y desinteresado en las 114
cosas, que tenías problemas para dormir; que estabas más lento, cansado, distraído… ¿Te has sentido así la mayoría de los días? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto tiempo llevas sintiéndote asi? ANTONIO: Un par de años, pero quizá desde que mis padres van peor más. ENTREVISTA ENTREVISTADOR. ¿Y desde cuándo van peor? ANTONIO: Desde antes del verano (9 meses). ENTREVISTADOR: ¿Te sientes así por alguna otra razón? Por ejemplo, se ha muerto alguien querido, te ha dicho el médico que tienes alguna enfermedad que te hace sentir así, o estás tomando algún medicamento que te haga sentir asi? ANTONIO: No, es por lo que te he dicho. ENTREVISTADOR: En esta temporada, ¿han estado tus padres muy preocupados por cómo te sentías? ANTONIO: Sí, mi madre. Mi padre no lo sé. ENTREVISTADOR: ¿Has dejado de ver a tus amigos? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR ¿Has empezado a tener problemas en el colegio? ANTONIO: No. ENTREVISTA ENTREVISTADOR ¿Intentabas hacer tu trabajo escolar pero no podías? ANTONIO: Me costaba algo más pero podía. ENTREVISTADOR: ¿El profesor les ha dicho a tus padres que tenías problemas problemas en el colegi colegio? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Han bajado tus notas? ANTONIO: Sí. ENTREVISTADOR ¿Es porque te sientes mal o porque es más difícil? ANTONIO: Por las dos cosas. ENTREVISTADOR ¿Has dejado de participar en actividades extraescolares? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: ¿Has dejado de llamar a tus amigos? ANTONIO: No. ENTREVISTADOR: ¿Empezaste a saltarte clases o tuviste otras dificultades en la escuela? ANTONIO: No.
115
6.2. Trastorno distímico 6.2.1. Crite Criteri rios os diagnósticos iagnósticos a evalu e valuar ar El DSM-IV (APA, 1995: 356-357) define el trastorno distímico con los siguientes criterios: A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
P érdida érdida o aumento de apetito. apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energía o fatiga. fatiga. Baja autoestima. autoestima. Dificultades Dificultades para concentrarse concen trarse o para tomar decisiones. decisiones. Sentimi Sentimientos entos de desesperanza.
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., 116
hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especifi car si: si : Inicio Inic io temprano: si el inicio es antes de los 21 años. Inicio Inic io tardío: tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad. Especifi car (para los últimos 2 años del trastorno distímico): Con síntomas atípicos.
6.2.2. Protocolo de evaluación Para los puntos en que no se especifican las preguntas, véase apartado de depresión depresión mayor: - A. Estado de ánimo crónicamente depresivo o irritabilidad. - B1. Pérdida o aumento de apetito. - B2. Insomnio o hipersomnia. - B3. Falta de energía o fatiga. - B4. Baja autoestima. - B5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones. - B6. Sentimientos de desesperanza. Desde que te sientes más [triste/de mal humor]: ¿piensas que las cosas no van a ir mejor en el futuro? ¿Crees que todo irá mal? ¿Crees que alguien puede ayudarte? ¿Piensas que no hay ninguna solución para ti? ¿Piensas que en tu vida todo será siempre negro? ¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?
6.2.3. Dificultades Dificultades y recomendacion recomendacionee s El trastorno distímico es similar a la depresión mayor en cuanto a las manifestaciones sintomatológicas, pero se diferencia de ésta en que es un trastorno más 117
largo, persistente y crónico pero menos intenso. Como promedio, se estima que la duración del cuadro oscila entre 3 y 4 años (AACAP, 1998). Esta levedad y difusión en el tiempo hace que este problema sea uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar en la infancia y la adolescencia. Todo lo que se ha comentado anteriormente para la depresión mayor es válido para el trastorno distímico. La duración del cuadro debe ser, por lo menos, de un año. El único síntoma que se añade específicamente en la definición de trastorno distímico es el de sentimientos de desesperanza. Para evaluar la presencia de este síntoma se deben tener en cuenta las ideas de desesperanza, no las ansiedades o preocupaciones sobre el futuro. Por ejemplo, las preocupaciones y angustias recurrentes por si se podrá escoger la carrera que a uno le gusta o si se encontrará trabajo de mayor podrían entenderse mejor como síntomas de ansiedad que como ideas de desesperanza. Pensar que las cosas no van a mejorar, que la vida no nos depara nada bueno, que el futuro es como una montaña insuperable, o que no vale la pena hacer nada porque es imposible cambiar la situación serían ideas de desesperanza.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. Al evaluar la la presencia de depresión mayor se busca:
2. Señale la la frase que es cierta en la evaluación de la la depresión mayor:
118
3. Señale cuál, entre las confusiones más frecuentes en la sintomatología depresiva, no es cierta:
4. ¿Cuál de las siguientes preguntas se podría utilizar para identificar disforia?:
5. ¿Cuál de los los siguientes siguientes síntomas se tiene que identificar identificar de forma form a objetiva y no únicamente subjetiva?:
119
7
Trastorno rastorno por ansiedad de separación separación 7.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995:119-120) define el trastorno de ansiedad por separación con los siguientes criterios: A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias: 1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. 2. P reocupación reocup ación excesiva excesiva y persistente por la posible posible pérdida de las las principales principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño. 3. P reocupación reocup ación excesiva y persistente pe rsistente por p or la posibi pos ibililidad dad de d e que un acontecimiento adverso de lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado). 4. Resistencia o negativa negativa persistente a ir a la la escuela o a cualquier cualquier otro sitio por miedo a la separación. 5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las princi principal pales es figuras figuras vinculadas, vinculadas, o sin sin adultos sign signiificativos ficativos en otros lug ugares. ares. 6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. 7. P esadillas esadillas repetidas con temática de separación. separa ción. 8. Quejas repetidas repet idas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación. B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 120
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. Especifi car si: si : Inici o temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad.
7.2. Protocolo de evaluación – A1. Malestar excesi excesivo vo ante la separación: ¿Te molesta mucho estar separado/a de tus padres? ¿Te preocupas mucho cuando tus padres salen de casa sin ti? ¿Te preocupas mucho y sufres cuando tienes que salir de tu casa para ir al colegio? ¿Te preocupas mucho y sufres cuando tienes que salir de tu casa para ir a otro sitio? ¿Te sientes muy mal cuando te tienes que quedar con otras personas que no son tus padres? Por ejemplo, ¿con el/la canguro? – A2. Preocupaci P reocupación ón excesiva excesiva por la posible posible pérdida de los padres: ¿Echas mucho de menos a tus padres cuando no estás con ellos o te sientes muy solo/a? ¿Piensas a menudo que puedes perder a tus padres y que no los volverás a ver? ¿Piensas, por ejemplo, que se pueden morir, tener un accidente, ponerse enfermos y que no los volverás a ver? – A3. Preocupació P reocupaciónn por la posibil posibilidad idad de ocurrencia ocurrencia de un acontecimiento acontecimiento adverso que ocasione la separación: ¿Te preocupa mucho que pueda pasar algo malo a tus padres cuando tú no estás con ellos? ¿Te preocupa mucho que pueda pasarte algo malo a ti cuando no estás con tus padres? ¿Piensas, por ejemplo, que te puedes morir, tener un accidente, ponerte enfermo y no volver a ver a tus padres? ¿Qué crees que puede pasar? ¿Acabas quedándote en casa? 121
– A4. Resistencia Resistencia a ir a la escuela u otros sitios sitios por miedo a separarse: ¿Faltas al colegio sin motivo? ¿Por qué no vas al colegio? ¿Hay días que no quieres ir al colegio porque quieres quedarte en casa para estar con tus padres? ¿Has ido alguna vez durante un tiempo a campamentos, colonias o a casa de algún amigo que te haya invitado? ¿Te lo pasaste bien? ¿Volverías a ir? ¿Puedes ir tú solo/a a hacer un recado o estar en casa de un/a amigo/a, o tienen tienen que acompañarte y estar contigo contigo tus padres? – A5. Resistencia Resistencia a estar en casa solo: ¿Te puedes quedar tú solo/a en casa o necesitas que siempre haya alguien contigo? ¿Puedes estar tú solo/a en una habitación en tu casa o necesitas que siempre haya alguien contigo? – A6. Resistencia Resistencia a ir a dormir sin los los padres: Cuando vas a dormir; ¿necesitas que tu padre o tu madre te acompañen? ¿Puedes dormir toda la noche tú solo/a o necesitas que alguien te acompañe? ¿Qué pasa cuando estás tú solo/a? – A7. Pesadi P esadilllas repetidas repetidas sobre la separación: ¿Tienes muchas pesadillas en las que pierdes a tus padres, les pasa algo malo a ellos o a ti, te abandonan o no los puedes volver a ver nunca más? – A8. Quejas somáticas ante la separación: separación: ¿Te duele la cabeza, el estómago, o tienes ganas de vomitar cuando notas que tus padres se van a marchar sin ti o cuando tú te tienes que ir sin ellos? ¿Te duele la cabeza, el estómago, o tienes ganas de vomitar cuando estás separado/a de tus padres? ¿Te duele la cabeza, el estómago, o tienes ganas de vomitar cuando tienes que salir hacia el colegio? ¿Y cuando tienes que ir a otros sitios?
7.3. Dificultade Dificultade s y recom re comee ndaciones daciones 122
El rasgo principal del trastorno por ansiedad de separación es el miedo excesivo e inapropiado para el nivel de desarrollo ante la separación de las personas a las que el niño está vinculado. La ansiedad de separación es un sentimiento normal en el desarrollo que se presenta entre los 8 meses y los 2 años y medio, aproximadamente. En la manifestación del trastorno existen diferencias evolutivas y, por ejemplo, los niños más óvenes presentan más síntomas que los más mayores (Tonge, 1994). El miedo irreal a que ocurra algo malo a los padres y el rechazo escolar es más frecuente entre los 5 y los 8 años; el malestar por la separación lo es entre los 9 y los 12 y los síntomas físicos son más frecuentes en los adolescentes (Francis, Last y Strauss, 1987). Al hablar de preocupaciones en la ansiedad por separación es muy importante remarcar que dichas preocupaciones deben ser excesivas. En cierto grado, muchos niños pueden tener pensamientos pensamientos pasajeros o leves sobre posibl posibles es daños que pueden ocurrir ocurrir a sus padres (por ejemplo, cuando un día se retrasan al llegar a casa). Por tanto, hay que formular preguntas que se refieran a la frecuencia, duración e intensidad con la que aparece la sintomatología. El niño con ansiedad por separación se convierte en la “sombra” de sus padres y necesita estar con ellos o conocer continuamente su paradero. Si no está con ellos puede necesitar estar en contacto telefónico constantemente. En algunas ocasiones, tras una breve separación en casa de unos familiares o amigos, es posibl posiblee que los padres tengan que ir a buscarle antes de lo previsto previsto debido a que les añora y echa en falta en exceso. Igualmente, hay que tener en cuenta que la preocupación por la posible ocurrencia de calamidades a los padres, es no realista. En este sentido, hay que distinguir al niño que no quiere separarse de su madre y se preocupa de que le pueda pasar algo malo mientras él está en el colegio porque ha presenciado o conoce la existencia de abusos o malos tratos por parte del padre, del niño que teme exageradamente y de manera no realista que su madre tenga un accidente de coche cuando él está en el colegio. Mientras que en el primer caso no hablaríamos de sintomatología de ansiedad por separación, sí que lo haríamos en el segundo. En algunas ocasiones, la fobia escolar y la ansiedad por separación se pueden confundir. En la fobia escolar el niño teme algo relacionado con el colegio y por ello se resiste a asistir. Por ejemplo, puede presentar miedo a un profesor determinado (fobia específica) o miedo a que le pregunten la lección y tener que hablar delante de los compañeros de clase (fobia social). El síntoma que se debe considerar en la ansiedad por separación es el temor concreto a estar alejado de las personas a las que el niño está vinculado. Este temor se presenta no sólo al separarse para ir al colegio, sino en muchas otras situaciones en las que debe alejarse de sus padres, como cuando se va la madre a comprar o le invitan a ir a casa de un amigo a dormir. Otra forma de dificultad al ir al colegio que hay que distinguir de la ansiedad de separación es la que presentan los niños 123
que tienen trastorno disocial y hacen novillos. Normalmente, estos niños cuando faltan al colegio es para estar con otros colegas y no suelen volver a casa o comunicarlo a los padres. P or el contrario, contrario, el niño niño con ansiedad ansiedad de separación separación si no va al colegi colegioo o se resiste a ir es para quedarse cerca de las figuras a las que está vinculado. La resistencia a ir al colegio al menos una vez por semana se puede considerar sintomática. En ocasiones, las familias comparten el temor exagerado a separarse y no dan oportunidades a sus hijos para estar lejos (por ejemplo, no les dejan ir a campamentos o a dormir a casa de un amigo) de manera que cuesta evaluar la presencia de algunos síntomas. En estas situaciones, hay que tener en cuenta que la sobre- protección es un factor predisponente de la ansiedad de separación y tratar de buscar ejemplos significativos que confirmen o descarten la presencia de ansiedad en situaciones afines. La edad a partir de la cual algunos autores consideran que los miedos esporádicos a dormir solo se han tenido que superar y, en caso de estar presentes, podrían ser considerados como sintomatología de ansiedad por separación, es a partir de los 4 años (Kaufman, et al., 1996). A partir de esta misma edad, el niño debe ser capaz de permanecer solo solo en una habitaci habitación ón de su casa sin sin necesidad necesidad de segui seguirr o “pegarse” “pegarse” constantemente a sus padres. Estos autores también indican que la presencia de quejas somáticas con una frecuencia de, al menos, una vez a la semana, es de significación clínica. En algunos casos, la observación directa puede constatar parte de la sintomatología, ya que separse de los padres para realizar la entrevista puede constituir un problema. En estos casos, el niño debe saber dónde van a estar los padres durante el tiempo de la entrevista. En casos extremos pueden ser necesarias algunas interrupciones para que el niño compruebe dónde están sus padres. Alrededor de un tercio de los niños con trastornos por ansiedad cumplen criterios para más de un trastorno por ansiedad ansiedad (Strauss y Last, 1993), y en los los que padecen un trastorno por ansiedad se multiplica por 8 el riesgo de padecer también un trastorno depresivo (Angold, Costello y Erkanli, 1999). Por este motivo, la evaluación de la presencia presencia de comorbil comorbilidad con otros trastornos por ansiedad, ansiedad, así como de trastornos del estado de ánimo, debe ser especialmente cuidadosa. La evaluación del deterioro funcional se debe centrar en el colegio, especialmente si hay resistencia pertinaz a asistir, en la familia y en el malestar que el problema ocasiona al propio niño. Típicamente, las familias de estos niños se sienten agobiadas por el exceso de dependencia que presentan y por el tiempo prolongado de compañía que requieren para dormir dormir o por la insistenci nsistenciaa en dormir dormir con los padres. Algu gunas nas famili familias, sin sin embargo, optan por dormir con el niño como solución y no reconocen que dormir con los padres sea un problema, como realmente lo es. El trastorno también puede ocasionar dificultades en las relaciones con los compañeros, por los rechazos frecuentes a participar 124
en actividades con ellos, como no acudir a las reuniones con otros niños. Personalmente, el niño con ansiedad por separación se siente muy desgraciado y alterado emocionalmente cuando no está con sus padres.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. La alterac alteración ión que se busca al evaluar ansiedad ansiedad por separación debe:
2. ¿Cuál sería la pregunta pregunta clave para distingui distinguirr entre la ansiedad ansiedad de separación sepa ración y la fobia escolar?:
3. El área de funcionami funcionamiento ento que puede tener repercusiones más ves cuando la ansiedad ansiedad de separación separación está presente es:
4. ¿Cuál de las siguientes preguntas ayuda a identificar el trastornode ansiedad por separación?:
125
5. ¿Cuál de las siguientes siguientes preguntas preguntas no sería útil para diagnosticar trastorno de ansiedad por separación?:
126
8
Trastorno por ansiedad generalizada 8.1. Crite Criteri rios os diagnósticos diagnósticos a evalu e valuar ar El DSM-IV (APA, 1995:447-448) define el trastorno por ansiedad generalizada con los siguientes criterios: A.Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B.Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C.La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: en los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inquietud o impaciencia. impaciencia. Fatig Fat igabili abilidad dad fácil fác il.. Dificultad Dificultad para concentrarse concentrars e o tener la mente en blanco. blanco. Irritabilidad. Tensión muscular. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
D.El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación preocupación no aparecen exclusi exclusivamente vamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. postraumático. 127
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
8.2. Protocolo de evaluación – A. Ansiedad Ansiedad sobre una amplia amplia gama gama de aconteci a contecimient mientos: os: ¿Eres una de esas personas que se preocupan y sufren mucho por las cosas? ¿Crees que te preocupas y sufres por casi todo? ¿Haces de pequeñas cosas grandes problemas? ¿Te ocurre a menudo? ¿Te preocupas y sufres mucho por las cosas antes de que ocurran? Por ejemplo, ¿te preocupas mucho antes de que empiece el colegio, o antes de ir a un sitio? ¿Te pones a pensar en las cosas que pueden ir mal?, ¿o crees casi siempre que algo irá mal? ¿Te preocupas y sufres mucho por las cosas que ya has hecho? Por ejemplo, ¿te preocupas por algo que le dijiste o hiciste a un amigo hace tiempo, aunque no fuera nada malo, por algo que hayas dicho o hecho a tus padres, por tu comportamiento comportamiento delante delante de otras personas, por si diste diste la respuesta correcta en el colegio cuando te preguntaron, o por pequeños errores? ¿Te preocupas mucho por haber tomado una decisi decisión ón equivocada? ¿Te preocupas y sufres mucho por si sabrás hacer las cosas bien? Por ejemplo, después de acabar un trabajo, aunque sabes que está bien hecho, ¿necesitas preguntar repetidamente a tus amigos, al profesor o a tus padres si creen que lo has hecho bien? ¿O te preocupas mucho y lo pasas mal por si serás suficientemente buenoa en los deportes, en los exámenes? Si haces alguna pregunta mal en un examen, ¿te sientes muy molestoa y piensas mucho en ello aunque hayas sacado buena nota? ¿Te preocupas mucho porque crees que no puedes hacer nada bien? ¿Es muy importante para ti ser buenoa en todo? ¿Piensas mucho en los errores que has hecho? Aunque te digan que lo has hecho bien, ¿sigues preocupándote? ¿Necesitas casi siempre que los demás te aseguren que has hecho bien las 128
cosas? ¿Pregun ¿P reguntas tas frecuentemente si estás haciendo haciendo las cosas bien? ¿Te preocupa mucho lo que los demás piensen de ti? ¿Te preocupa mucho tu rendimiento en el colegio? ¿Qué notas sacas? ¿Te preocupa mucho tu aspecto? ¿Te preocupas y sufres mucho por si tu familia tendrá bastante dinero? ¿Te preocupas mucho porque puedas ponerte enfermo/a? ¿Te preocupas y sufres mucho por alguna otra cosa? ¿Hay alguna razón para que te preocupes tanto por estas cosas? ¿Qué piensas que puede pasar? -B. Dificultad para controlar el estado de constante preocupación: Cuando te preocupas así, ¿te cuesta calmarte y relajarte? ¿Puedes dejar de preocuparte pensando en otras cosas, por ejemplo? ¿Estás la mayor parte del tiempo preocupándote por algo? – C1. La ansiedad se asocia a inqui inquietud etud o impacienci impaciencia: a: Preocuparte así por las cosas…, ¿hace que estés impaciente con los demás, que lo quieras todo en seguida? ¿Hace que estés inquieto/a, que te muevas sin parar, que vayas de arriba para abajo sin hacer nada especial, o que no puedas estar sentado/a? – C2. La ansiedad se asocia a fatigabi fatigabillidad fácil: fácil: ¿Hace que te sientas cansado/a sin motivo? – C3. La ansiedad se asocia a dificul dificultad tad para concentrarse: ¿Hace que te cueste concentrarte? – C4. La ansiedad se asocia a irritabi irritabillidad: ¿Te hace enfadar y estar más irritable con los demás? – C5. La ansiedad se asocia a tensión tensión muscular: ¿Hace que estés tenso/a, que te duelan los músculos? – C6. La ansiedad se asocia a alteraciones alteraciones del sueño: ¿Hace que te cueste dormir o que no puedas dormir bien y te levantes 129
cansado/a?
8.3. Dificultade Dificultade s y recom re comee ndaciones daciones El trastorno por ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de múltiples preocupaciones preocupaciones excesivas excesivas (ansiedad) (ansiedad) sobre diversas diversas situaci situaciones ones de la vida vida real, que son desagradables para el sujeto y le producen malestar. En el lenguaje cotidiano, el término ansiedad suele tener múltiples acepciones. Frecuentemente se confunde la ansiedad con el miedo y éste con las fobias. Técnicamente, no son lo mismo; el miedo es una respuesta, que puede ser adaptativa, a un estimulo concreto amenazador (por ejemplo, el miedo al dolor físico), mientras que la ansiedad es una reacción no relacionada con un estímulo determinado. Las personas saben claramente a qué tienen miedo, pero, aunque sean capaces de describir que tienen un sentimiento generalizado de temor y malestar, pueden no identificar las situaciones que les producen ansiedad. Por este motivo, en la evaluación de este trastorno es especialmente importante nombrar diferentes situaciones susceptibles de provocar ansiedad, para comprobar si ésta es generalizada, y pedir ejemplos al niño sobre lo que ocurre en esas situaciones. Hay que tener en cuenta que, cuando se habla de preocupaciones en un contexto infantil, algunos niños, y también algunos adultos, interpretan el término preocupación como algo positivo, confiriéndole una acepción de “responsabilidad”. Así, cuando preguntamos preguntamos a una madre si su hijo hijo se preocupa mucho por la cosas, es posibl posiblee que conteste en términos que indican que el niño es responsable, cumplidor y que se interesa por el bienestar bienestar de los demás y, si ve u oye notici noticias as relacionadas relacionadas con desastres, se preocupa mucho. P ara determinar determinar si este tipo tipo de respuestas denota sintomatol sintomatolog ogía ía de ansiedad generalizada hay que establecer que estas preocupaciones son excesivas y molestas para el sujeto. Incluir en la pregunta una referencia al efecto que tienen estas preocupaciones preocupaciones en el niño niño es de gran ayuda (por ejemplo si le le hacen sufrir, sufrir, si lo lo pasa mal al preocuparse así, si es desagradable preocuparse de ese modo o si le molesta preocuparse tanto por las cosas). Por otro lado, utili utilizar zar criteri criterios os de duración, duración, frecuencia, intensidad, la agrupación de la sintomatología o la presencia de acontecimientos vitales estresantes recientes que pueden suscitar la preocupación, ayudará a discriminar las preocupaciones preocupaciones normales de las preocupaciones preocupaciones patológi patológicas y generali generalizadas. Finalmente, las preocupaciones de la ansiedad generalizada son diferentes de las obsesiones y de las rumiaciones cognitivas no ansiosas. Las obsesiones versan sobre temas sin sentido (por ejemplo, contar, necesidad de comprobar, etc.) y son molestas para el sujeto. Las rumiacio rumiaciones nes no ansiosas ansiosas no producen malestar malestar en el sujeto, ni le son desagradables, se trata de pensamientos extensos e improductivos sobre temas 130
particul particulares. ares. Las preocupaciones preocupaciones de la ansiedad ansiedad generalizada eneralizada versan sobre la vida vida cotidiana (sobre el futuro, presente, la apariencia, la competencia personal, etc.) y se manifiestan de manera constante, no episódica. En cuanto a cómo definir lo que es una preocupación excesiva, Angold et al. (1995) consideran que ésta debe interferir en dos actividades por lo menos, ser incontrolable durante algún tiempo y tener una duración total diaria de una hora, mientras que Kaufman et al. (1996) hacen referencia a criterios de frecuencia e intensidad e indican que debe existir preocupación por al menos dos circunstancias y debe estar presente la mayoría de los días de la semana. Strauss (1994) también sugiere criterios de frecuencia y, para la mayoría de los síntomas de ansiedad excesiva, señala que la presencia de preocupaciones preocupaciones tres veces a la semana es considerada clínicamente clínicamente signi signifi ficati cativa. va. También en este trastorno hay diferencias evolutivas. En este caso, los niños mayores de 11 años presentan más sintomatología que los más jóvenes (Strauss, Lease, Last y Francis, 1988). El deterioro funcional que produce la ansiedad generalizada es sobre todo sufrimiento personal. A diferencia de otros trastornos, las características de esta patología pueden hacer que los adultos adultos valoren valoren muy positi positivamente vamente a estos niños: niños: pueden parecer muy comedidos, responsables, controlados, autoexigentes, perfeccionistas y tímidos. En el colegio, en lo que se refiere a las relaciones con los profesores y rendimiento escolar, por ejemplo, no suele suele haber difi dificul cultades, tades, excepto excepto en el caso de que el temor al fracaso en alguna de las áreas sea tan pronunciado que conduzca a la evitación y al rechazo escolar. Al ser un trastorno interiorizado, el mejor informador es el niño. Los adultos y amigos se pueden sentir sentir agobi agobiados ados por las demandas excesi excesivas vas de seguri seguridad dad y confianza, confianza, que sólo sólo tienen un efecto temporal, que solicitan los niños con este trastorno.
8.4. Entrevista Entrevist a con Carme Carme n, 13 años Carmen acude a consulta, según la información de la madre, porque no duerme bien y, desde los 11 años, edad a la que le vino la regla, está muy preocupada porque los dolores que siente sean síntoma de una enfermedad grave. La niña indica que consulta porque “lo “lo ha dicho dicho el médico médico de cabecera, porque duerme mal y le duele duele mucho la barrig barriga”. En la entrevista entrevista con la madre se detecta que Carmen padece insomnio nsomnio y ansiedad de separación. En la entre vista con Carmen se identifica ansiedad generalizada, trastorno de angustia sin agorafobia, ansiedad de separación, múltiples fobias simples y un cuadro depresivo mayor. La ansiedad generalizada se manifiesta en este caso por la presencia presencia de preocupaciones preocupaciones excesiv excesivas as sobre temas irrelevantes, rrelevantes, una extrema extrema desconfianza y miedo hacia el futuro, convencimiento de ser peor y rendir menos que otras chicas de su edad, una marcada dificultad para relajarse y hacer desaparecer sus 131
preocupaciones preocupaciones y temores diversos diversos que han durado más de seis seis meses y que ocasionan ocasionan malestar en la niña y preocupación familiar. ENTREVISTADOR: ¿Eres una de esas personas que se preocupan y sufren mucho por las cosas? CARMEN: Sí, soy una persona muy responsable. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿Crees que te preocupas y sufres por casi todo? CARMEN: Sí, le doy muchas vueltas a las cosas y hay muchas cosas que me dan miedo. ENTREVISTADOR: ¿Haces de pequeñas cosas grandes problemas? ¿Te ocurre a menudo? CARMEN: Sí, me pasa que estoy muchas veces dando vueltas a si una amiga estará enfadada porque me pareció que me miraba extraño porque explico que el fin de semana he ido al cine con otra niña o algo así y cuando al cabo de unos días le pregunto si le ha molestado, ni siquiera sabe de qué estoy hablando porque ella no se había fijado en nada. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas y sufres mucho por las cosas antes de que ocurran? Por ejemplo, ¿te preocupas mucho antes de que empiece el colegio, o antes de ir a un sitio? ¿Te pones a pensar en las cosas que pueden ir mal?, ¿o crees casi siempre que algo irá mal? CARMEN: Sí, cuando tengo una fiesta o hemos quedado con las amigas siempre pienso que no lo pasaré bien, o que me han invitado por compromiso. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas y sufres mucho por las cosas que ya has hecho? Por ejemplo, ¿te preocupas por algo que le dijiste o hiciste a un amigo hace tiempo, aunque no fuera nada malo, por algo que hayas dicho o hecho a tus padres, por tu comportamiento delante de otras personas, por si diste la respuesta correcta en el colegio cuando te preguntaron, o por pequeños errores? ¿Te preocupas mucho por haber tomado una decisión equivocada? CARMEN: A veces tengo la sensación que después de haber dicho algo todos se quedan comentando eso cuando me voy. La verdad es que a veces la única que ha escuchado lo que he dicho soy yo. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas y sufres mucho por si sabrás hacer las cosas bien? Por ejemplo, después de acabar un trabajo, aunque sabes que está bien hecho, ¿necesitas preguntar repetidamente a tus amigos, al profesor o a tus padres si creen que lo has hecho bien?¿O te preocupas mucho y lo pasas mal por si serás suficientemente buena en los deportes, en los exámenes? Si haces alguna pregunta mal en un examen, ¿te sientes muy molesta y piensas mucho en ello aunque hayas sacado buena nota? 132
CARMEN: Sí, hace poco cambié la nota de un examen antes de llevarlo a casa porque no quiero que mis padres se sientan mal por tener una hija como yo que no saca las notas que ellos se merecen. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas mucho porque crees que no puedes hacer nada bien? CARMEN: Pienso que no podré llegar a la Universidad porque no conseguiré sacar las notas que hacen falta para estudiar una carrera y acabaré siendo siendo barrendera. ENTREVISTADOR: ¿Es muy importante para ti ser buena en todo? CARMEN: Sí, la gente te quiere más si haces las cosas bien. ENTREVISTADOR: ¿Piensas mucho en los errores que has hecho? CARMEN: Mucho, creo que hago el ridículo y que los demás no harían esas cosas que hago yo. ENTREVISTADOR: Aunque te digan que lo has hecho bien, ¿sigues preocupándote? CARMEN: Siempre pienso que me lo dicen para animarme y que cuando no estoy critican mis cosas y se ríen de mí. ENTREVISTADOR: ¿Necesitas casi siempre que los demás te aseguren que has hecho bien las cosas? ¿Preguntas frecuentemente si estás haciendo las cosas bien? CARMEN: Sí, y los demás me llaman empollona y se ríen. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupa mucho lo que los demás piensen de ti? ti? CARMEN: No me gusta que mis amigos me llamen llorica y preocu-pona sólo porque no quiero hacer cosas como novillos porque seguro que nos pescan.También se ríen de mí porque no quiero quiero ir a la discoteca, discoteca, pero tengo tengo miedo de que me puedan drogar o me hagan cosas malas. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupa mucho tu rendimiento en el colegio? CARMEN: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Qué notas sacas? CARMEN: Mitad notable y mitad bien, pero hasta el año pasado; hace seis meses que mis notas han bajado mucho. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿Te preocupa mucho tu aspecto? CARMEN: Sí, creo que tengo las piernas muy gordas y, ahora que el médico me ha dicho que ya sólo creceré 4 o 5 cm más, estoy bastante triste porque eso es muy importante para encontrar pareja. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas y sufres mucho por si tu familia tendrá bastante dinero? dinero? 133
CARMEN: No ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas mucho porque puedas ponerte enferma? CARMEN: Sí, siempre pienso que tengo algo malo o me van a pasar cosas horribles sobre todo desde que murió mi tía, cada vez que tengo la regla y me duele tanto estoy segura de que tengo una enfermedad. También por las noches. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupas y sufres mucho por alguna otra cosa? CARMEN: Tengo mucho miedo de hacerme mayor, porque no sé lo que hay que hacer cuando eres mayor y te pueden pasar muchas cosas malas. ENTREVISTADOR: ¿Hay alguna razón para que te preocupes tanto por estas cosas? CARMEN: No, ya lo sé, pero no lo puedo evitar. ENTREVISTADOR: ¿Qué piensas que puede pasar? CARMEN: Eso, que me muera de enfermedad, que me droguen en la discoteca o que no pueda estudiar lo que quiero y no encuentre trabajo. ENTREVISTADOR: Cuando te preocupas así, ¿te cuesta calmarte y relajarte? ¿Puedes dejar de preocuparte pensando en otras cosas, por ejemplo? CARMEN: No, siempre le doy vueltas, hay veces que paso todo el fin de semana pensando en la cara que pondrá una amiga el lunes por la mañana, cuando vuelva a verla. ENTREVISTADOR: ¿Estás la mayor parte del tiempo preocupándote por algo? CARMEN: Sí, casi siempre. ENTREVISTADOR: Preocuparte así por las cosas…, ¿hace que estés impaciente con los demás, que lo quieras todo en seguida? CARMEN: Si, soy muy exigente con todos. ENTREVISTADOR: ¿Hace que estés inquieto/a, que te muevas sin parar, que vayas de arriba arriba para abajo sin hacer nada especial, especial, o que no puedas estar sentado/a? CARMEN: No, eso no me pasa. ENTREVISTADOR: ¿Hace que te sientas cansada sin motivo? CARMEN: Si, hay veces que ya no puedo más de darle vueltas a la cabeza. Me gustaría tener tanto “morro” como otras amigas. amigas. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: ¿Hace que te cueste concentrarte? CARMEN: Cuando estoy preocupada no puedo pensar en nada más, 134
sobre todo en los exámenes. Se me olvidan cosas que sabía muy bien. ENTREVISTADOR: ¿Te hace enfadar y estar más irritable con los demás? CARMEN: Sí, me hace enfadar que los demás no se tomen las cosas en serio como yo y luego les salgan las cosas bien. ENTREVISTADOR: ¿Hace que estés tensa, que te duelan los músculos? CARMEN: A veces me pasa. ENTREVISTADOR: ¿Hace que te cueste dormir o que no puedas dormir bien bien y te levantes levantes cansada? CARMEN: Nunca puedo dormirme en seguida y eso es lo peor que me pasa porque cuando c uando no puedo dormir dormir y no estoy ocupada empiezo a pensar en cosas terribles que les pasarán a mis padres o a mí, en que haya personas en la habitación que me quieren hacer daño y entonces me pongo tan nerviosa que me empieza a palpitar el corazón y a hormiguearme los pies y las manos, parece que me vaya a ahog ahogar. ar.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. ¿Cuál de las siguientes alternativas no incluiría al evaluar con qué se asocian las preocupaciones sobre temas diversos en la ansiedad generalizada?:
2. Para distinguir las preocupaciones normales de las preocupaciones que aparecen en la ansiedad generalizada, ¿cuál de las siguientes alternativas tendría en cuenta? Las preocupaciones preocupaciones normales…:
135
3. Un niño niño de 10 años se preocupa mucho por los errores que ha cometido. cometido. ¿En qué trastorno no incluiría preguntas que pudieran estar relacionadas con esta respuesta?:
4. En la exploración de un niño con ansiedad generalizada, ¿qué área de funcionami funcionamiento ento esperaría encontrar afectada?:
5. ¿Cuál de las siguientes preguntas le ayudaría a identificar ansiedad generalizada?:
136
9
Fobias 9.1. Fobia específica 9.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995: 420-421) define fobia específica con los siguientes criterios: A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipi precipicios, cios, animales, animales, administraci administración ón de inyecciones inyecciones y visión visión de sangre). B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situaci situación(es) ón(es) temida(s) temida(s) interfieren nterfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivocompulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), 137
trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especifi car tipo: ti po: Tipo animal. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua). Tipo sangre-inyecciones-daño. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados). Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).
9.1.2. Protocolo de evaluación – A.Temor a una situaci situación ón u objeto específico: específico: Algunos/as niños/as tienen mucho miedo a diferentes cosas. Me interesa saber a qué tienes tú mucho miedo. ¿Tienes mucho miedo a/de: los animales o bichos, como perros, arañas, pájaros, gusanos,…? la oscuridad? las inyecciones? la sangre? los médicos? ir al colegio? al agua? las tormentas, al viento? la altura? al ascensor o las escaleras mecánicas? ir en avión, en coche, en autobús, en tren? pasar por túneles o puentes? estar en sitios pequeños, como un ascensor o un armario? estar entre mucha gente, como en un centro comercial, en el cine,…? – B. La exposici exposición ón al estímulo estímulo fóbico provoca ansiedad/D. ansiedad/D. La situaci situación ón se evita o se soporta a costa de una intensa ansiedad: Cuando estás en [esta situación] o ves [objeto temido]:
138
¿en seguida tienes mucho miedo? ¿lo pasas muy mal? ¿tienes tanto miedo que no te puedes mover? ¿tienes tanto miedo que el corazón te va muy deprisa? ¿tienes tanto miedo que intentas estar lejos de [objeto o situación]? ¿tienes la sensación de que te estás poniendo enfermo/a o que te sientes muy mal? ¿hace que no puedas seguir tu ritmo de vida normal? Por ejemplo, tienes que dejar de hacer cosas o se te complica la vida por tener miedo a [objeto/situación]. ¿Haces algo para asegurarte de que no estarás en [situación/objeto]? ¿Tienes miedo a [objeto/situación] sólo con saber que vas a [ver/estar] eso aunque realmente no hayas visto ese objeto o no hayas estado en esa situación? – C. La persona reconoce que el miedo miedo es irracional irracional:: ¿Crees que es tonto tener miedo miedo a [situaci [situación/objeto]? ón/objeto]? ¿Desearías no tener miedo a [situación/objeto]?
9.1.3. Dificultade Dificultade s y recomendacion recomendacionee s La fobia específica refleja un miedo exagerado (no adaptativo) a un estímulo concreto (por ejemplo, miedo a una araña), que provoca en el individuo conductas de evitación o ansiedad intensa inmediata ante la exposición. Anteriormente ya se ha distinguido entre ansiedad y miedo. El miedo se convierte en fobia cuando es excesivo, conduce a la evitación del estímulo temido e interfiere en las actividades cotidianas del sujeto. Con la edad, el miedo disminuye. A medida que el niño madura se superan los miedos. A partir de los 6 años desaparecen los miedos a objetos o seres imaginarios y en adelante se temen objeos o seres reales y/o específicos. En la adolescencia el objeto de los miedos es más social que específico (Öst, 1987). Una de las dificultades en la evaluación diagnóstica de los miedos y de la ansiedad es la relación entre deseabilidad social y género. Los niños tienden a informar de menos miedos y menos nivel de ansiedad que las niñas, y sus respuestas tienden a reflejar miedos referidos a variables más aceptadas socialmente (Finch y Mclntosh, 1990). Por este motivo, cuando se interroga a niños conviene quitar importancia al tema de si tener miedo hace a uno más o menos valiente ante los ojos de los demás, y reconocer que 139
todos (tanto niños como adultos), en alguna medida, tenemos miedo a algo. Una vez identificadas las situaciones u objetos que el niño teme, es fundamental preguntar preguntar sobre la cuali cualidad del miedo miedo para clasi clasifi ficar car apropiadamente apropiadamente la fobia fobia como específica o social, ya que la intervención puede variar en función del tipo de temor. Por ejemplo, el miedo a las multitudes puede ser síntoma de una fobia social cuando el niño tiene miedo de que le juzguen cuando está entre muchas personas, pero también puede ser síntoma de fobia específica cuando lo que se teme es la falta de aire cuando se está en esa situación. Lo mismo sucede con el miedo a ir al colegio; se puede temer que te pregunten pregunten en clase clase y tener que hablar hablar delante de los demás o la hora de la comida, el irir al lavabo, otros compañeros o profesores. Algunas personas tienen tanto miedo a determinados objetos o situaciones que evitan con todas sus fuerzas estar expuestos a ellos. Si se han dado conductas de evitación persistentes persistentes y el sujeto reconoce que, de haber estado exp expuesto uesto hubiera hubiera presentado afecto ansioso, el síntoma se debe considerar presente. Sin embargo, cuando el niño informa que tiene miedo a algo a lo que nunca ha estado expuesto porque no ha tenido oportunidad, el síntoma sería negativo. Éste es el caso, por ejemplo, de un niño que dice que tiene mucho miedo de volar cuando nunca ha tenido la oportunidad de subir a un avión. En caso de que estén presentes el miedo a salir de casa solo, a las multitudes, a los espacios abiertos o cerrados, a viajar, a ascensores, o puentes y túneles, por ser temores típicos de la agorafobia, sería conveniente una exploración más específica para verificar la presencia de este trastorno. Dado que se considera que una fobia debe interferir en el funcionamiento cotidiano para considerarla considerarla como tal, tal, las preguntas preguntas de deterioro deterioro funcional funcional son muy relevantes relevantes en esta sección. Una vez que la fobia se ha instaurado, las conductas de evitación son, probablemente, probablemente, las que más interferencia ocasionan ocasionan en la vida vida del niño niño (no querer ir al colegio, no querer ir solo por la calle por miedo a los perros, etc.). Cuanto más presente está el estímulo temido en la vida del niño, lógicamente, más invalidante será la fobia. Es útil, pues, en las preguntas de deterioro funcional hacer referencia a las cosas que se pueden dejar de hacer por padecer ese temor determinado. determinado. Si el miedo miedo y la evitaci evitación ón tienen relación con el colegio, el funcionamiento en éste se puede ver muy alterado. En algunas ocasiones, la interferencia alcanza también a otros miembros de la familia, como es en el caso de la fobia a la oscuridad que se acompaña de intentar dormir con los padres, el miedo fóbico de estar solo solo en casa que obli obliga a que un miembro de la famili familia esté permanentemente de guardia en la casa, o el miedo a las alturas que hace cancelar excursiones a la montaña o al parque de atracciones.
9.2. Fobia social 140
9.2.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995: 427-428) define fobia social con los siguientes criterios: A. Temor acusado acus ado y persistente a una o más situaciones situaciones sociales sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: en los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. La exposición exposición a las situaciones sociales sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, berrinches, inhi inhibi bici ción ón o retraimient retraimientoo en situaci situaciones ones sociales sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo individuo reconoce que este est e temor es excesivo o irracional. irracional. Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales sociales o actuaciones actuac iones en público público temidas se evitan o bien bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos comport amientos de evitación, evitación, la anticipaci anticipación ón ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica, y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad médica médica u otro trastorno mental, el temor descrito descrito en el criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la 141
exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especifi car si: si : Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones
sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).
9.2.2. Protocolo de evaluación – A.Temor ante situaciones situaciones sociales sociales con personas no famili familiares o a la posible posible evaluación por parte de los demás: ¿Te sientes muy molesto/a e incómodo/a cuando estás delante de personas que no conoces bien? ¿Te sientes muy nervioso/a o incómodo/a cuando estás con un grupo de niños/as? ¿Te da mucho miedo hablar o hacer cosas delante de esas personas? Por ejemplo: ¿te da miedo decir la lección delante de los compañeros de clase? ¿te da mucha vergüenza ir a comprar algo porque no te atreves a hablar al vendedor? ¿te da mucha vergüenza ir a una fiesta a la que te han invitado? ¿te cuesta mucho empezar una conversación con una persona que no conoces bien? ¿tienes mucho miedo de preguntar en voz alta algo que no has entendido en clase? ¿y en otros sitios, te da mucha vergüenza preguntar? ¿tienes mucha vergüenza de usar los lavabos del colegio si hay otros/as chicos/as chicos/as cerca? cerc a? ¿tienes muchas vergüenza de comer delante de otras personas? ¿Tienes mucha vergüenza cuando estás con personas mayores o también tienes vergüenza delante de tus amigos o de tus padres? ¿Te da miedo hacer el ridículo delante de esas personas? – B. La exposici exposición ón a las situaciones situaciones sociales sociales temidas provoca ansiedad/ ansiedad/ D. Las situaciones sociales temidas se evitan o se experimentan con intensa ansiedad: 142
¿Tienes ¿Tienes tanto miedo/verg miedo/vergüenza üenza cuando tienes tienes que hacer estas cosas que: te quedas paralizado/a y no puedes hablar, como si no te salieran las palabras? palabras? te late el corazón muy deprisa? te pones a temblar? sudas? te cuesta respirar? respirar? te pones muy rojo/a y sientes mucho calor? intentas librarte de hacer estas cosas, por ejemplo, no preguntas, no vas a comprar; no vas a la fiesta? te escondes o te pones hacia atrás para que no te vean? pones muchas excusas excusas para no hacer estas cosas, por ejemplo, ejemplo, le dices dices a tu madre que vaya a comprar ella, que no tienes ganas de ir a la fiesta, o que te duele algo para no ir al colegio y que no te pregunten? piensas piensas repetidamente, mucho tiempo tiempo antes, que tendrás que hacer esto y lo pasas muy mal (te angustias mucho)? Si tienes que hacer algo delante de los demás porque no puedes evitarlo, ¿lo pasas realmente muy mal y te cuesta mucho superar la situación? situación? ¿Te molesta mucho tener este miedo? – C. El indi indivi viduo duo reconoce que este temor es excesi excesivo vo e irracional irracional:: ¿Crees que es tonto tener miedo a [situación temida]? ¿Desearías no tener miedo a [situación temida]?
9.2.3. Dificultade Dificultade s y recomendacion recomendacionee s La fobia social se caracteriza por el miedo exagerado a ser juzgado o evaluado en situaciones sociales con personas no familiares. La relación con iguales y con adultos desconocidos es temida y evitada hasta el punto que puede dificultar el desarrollo social del niño. Con las personas familiares hay deseo de contacto e implicación. En algunas situaciones es frecuente que, en la mayoría de las personas, haya cierto grado de temor a la ejecución ante personas desconocidas. Por ejemplo, ante una representación teatral, un partido importante, o la presentación de un trabajo ante un públi público no habitual habitual.. Incluso Incluso en estas situaci situaciones, ones, si la ansiedad ansiedad que se exp experimenta erimenta lleg llegaa al extremo de comprometer el rendimiento en esa actividad, se debería considerar como de rango clínico. Una de las dificultades ordinarias al evaluar la fobia social es distinguir el trastorno 143
de lo que sería la timidez o la vergüenza normal o aceptable. La persona tímida se retrae ante la interacción con personas desconocidas, pero no hay alteración en su funcionamiento. Se sonroja y tiembla cuando tiene que exponer un tema ante los compañeros del colegio, pero se sobrepone y lo hace y, a medida que avanza la exposición, ha controlado los síntomas de ansiedad. La persona con fobia social, sin embargo, el día de la exposición se encuentra mal y no puede ir al colegio, le pide a otro compañero del grupo que presente el tema o, si tiene que hacerlo, puede romper en llanto, bloquearse o presentar una crisis de angustia situacional. Ser tímido no representa una incapacidad en ninguno de los ámbitos de actuación, aunque el que lo es se siente incómodo y preferiría ser más desenvuelto en las relaciones, mientras que la fobia social sí que incapacita al sujeto. Turner, Beidel y Townsley (1990) señalan que estos dos conceptos (fobia social y timidez) difieren en el funcionamientos social y ocupacional, curso, características conductuales manifiestas e inicio del problema. La fobia social causa, según estos autores, mayor incapacidad funcional que la timidez, tiene un curso más crónico, presenta conductas de evitación más graves e inicio típico en la adolescencia. Para distinguir a los niños con fobia social de los que no la padecen, Beidel y Randall (1994) sugieren considerar la cantidad de situaciones que producen ansiedad social, la gravedad del malestar que se experimenta, la respuesta a los acontecimientos que se presentan y la frecuencia de estrategias de afrontamiento positivas y negativas que se adoptan. Encontrar situaciones que provocan ansiedad casi a diario, que además producen gran malestar malestar (llan (llanto, to, quejas somáticas, somáticas, alteraci alteraciones ones cog cogni niti tivas) vas) y respuestas inadecuadas, como evitar la situación, en un niño que es capaz de relacionarse satisfactoriamente con personas próximas, estaría marcando una sintomatología clara de fobia social. A diferencia de la ansiedad generalizada, en la que también hay preocupación por lo que los demás pueden pensar sobre el rendimiento o la ejecución del afectado, la fobia social ocasiona mayor deterioro funcional en el niño y se considera que es un trastorno más grave (Beidel, 1991).
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. Para considerar la significación clínica de las fobias es fundamental evaluar:
144
2. Algunos Algunos miedos miedos pueden ser se r indicativos indicativos tanto de fobias fobias como de agorafobia. Señale en presencia de cuál de los siguientes miedos no haría una exploración diferencial exhaustiva entre estos trastornos:
3. ¿Cuál de las siguientes siguientes afirmaciones es falsa fa lsa para distingui distinguirr ente la timidez timidez y la fobia social? La fobia social… que la timidez:
4. ¿Cuál de las siguientes preguntas podría referirse tanto a una fobia específica como a una fobia social?:
5. ¿Cuál de los los sigui siguientes entes trastornos trasto rnos no identificaría un trastorno por fobia? ¿Tienes miedo de…:
145
10
Trastornos de la conducta alimentaria 10.1. Anorexia nerviosa 10.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar El DSM-IV (APA, 1995: 558-559) define anorexia nerviosa con los siguientes criterios: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones menstruaciones aparecen únicamente únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.) specificar specif icar el tipo Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre
egularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de axantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo ecurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo e laxantes, diuréticos o enemas).
10.1.2.Protocolo de evaluación 146
– A.Rechazo a mantener ma ntener el peso: ¿Has perdido peso? ¿Cuánto pesas ahora?. ¿Cuánto mides? ¿Cuánto pesabas antes de empezar a perder peso? ¿Cuánto medías? ¿Has perdido peso porque has estado enfermo/a? ¿Has perdido peso porque te has puesto a régimen? ¿Qué tipo de régimen haces? ¿Te saltas comidas? ¿Haces mucho ejercicio para estar delgado/a? ¿Tomas laxantes para adelgazar? ¿Tomas diuréticos para adelgazar? ¿Te provocas el vómito para adelgazar? ¿Comes menos pan, grasas, dulces u otros alimentos porque quieres adelgazar? A la hora de comer, ¿tu comida es distinta a la del resto de tu familia? ¿Intentas mantener tu peso por debajo de lo que te correspondería o por debajo de lo que te dicen tus padres o el médico? ¿Te das atracones? ¿Comes mucha comida de una solavez? Cuando te das atracones, ¿tienes la sensación de que no puedes parar de comer? – B.Miedo intenso intenso a engordar: ¿Te da miedo engordar? ¿Te desagradaría mucho ser una persona gorda? ¿Te angustias mucho sólo de pensar que has engordado unos gramos? Cuando vas a comer algo, ¿piensas antes en lo que vas a engordar si lo comes? – C.Alteraci C.Alteración ón de la percepción percepción del peso o la silu silueta, eta, exageraci exageración ón de su importancia o negación del peligro que comporta el bajo peso: ¿Crees que estás muy gordo/a? ¿Te gustaría estar más delgado/a? ¿Cuánto te gustaría pesar? ¿Te dicen los demás que estás bien y que tienes un peso adecuado? ¿Crees que hay alguna parte de tu cuerpo que es excesivamente gorda? ¿Crees que estar delgado/a es muy importante para encontrarte bien contigo 147
mismo/a? ¿Crees que estar delgado/a es muy importante para que las cosas te vayan bien? bien? ¿Crees que estar delgado/a es muy importante para que los demás te valoren positi positivamente? vamente? ¿Te dicen los demás que estás demasiado delgado/a? ¿Te insisten tus padres para que comas porque creen que no comes suficiente? ¿Sigues queriendo perder peso aunque los demás te digan que no es bueno para ti o estén preocupados por tu pérdida de peso? ¿Crees que tu pérdida de peso es un problema? – D.Amenorrea (sólo para niñas): niñas): ¿Has empezado a tener la regla? Desde que empezaste a perder peso, ¿te ha desaparecido la regla o la tienes de manera irregular? ¿Cuántos meses seguidos te ha desaparecido la regla?
10.1.3.Dificultades 10.1.3.Dificultades y recom re comee ndacione acione s El rechazo a mantener el peso corporal en o por encima del peso que corresponde según la edad y talla, el miedo a engordar, la preocupación por el peso y la silueta, y la amenorrea (en mujeres) definen el cuadro de la anorexia nerviosa. La actitud que toman los jóvenes que sufren anorexia nerviosa es el principal obstáculo para evaluar este trastorno. El entrevistador se va a encontrar con una persona muy poco dispuesta a hablar de su problema, entre otras cosas, porque cree que éste no existe. La falta de conciencia de problema ( insight ) es una característica de la anorexia nerviosa. Sin embargo, en el tiempo de desarrollo del trastorno sí que han aprendido a ocultar aquellas conductas que saben que les van a ocasionar problemas con los adultos. Por ejemplo, confesar que vomitan, que tiran la comida cuando no les ven, que toman laxantes en grandes cantidades o que hacen ejercicio excesivo, son conductas que se puede tratar de esconder. esconder. Crear un clima clima de confianza confianza adecuado a lo largo de toda la entrevista es especialmente importante para obtener la máxima información veraz sobre este cuadro. No obstante, la información de los padres puede ser un complemento muy valioso en algunos casos. Para muchas adolescentes, hacer dieta es algo “normal”, es decir, es habitual para ellas restringir la ingesta de alimentos, especialmente cuando se acerca el verano. Casi no son conscientes de que están haciendo régimen ya que permanentemente están a 148
régimen. La pregunta directa ¿estás haciendo dieta? puede no ser eficaz para detectar a las niñas que hacen restricción alimentaria, ya que encuentran normal no comer pan, saltarse comidas, o pasar algún día a la semana comiendo sólo manzanas, y al ser su conducta habitual, no son capaces de identificar esto como dieta. A diferencia de lo que se comentaba al hablar de depresión sobre las dificultades que tienen los niños para informar su peso, en la anorexia nerviosa no suele encontrarse este problema. problema. En primer primer lug lugar, la anorexi anorexia la suelen suelen padecer más los adolescentes adolescentes que los niños y la edad hace más fácil recordar; y, en segundo lugar, en la depresión el peso no preocupa en absoluto, absoluto, mientras mientras que en la anorexi anorexia sí, y esto hace que el peso “antes” y “después” se tenga presente de manera muy clara en cada momento. De todas formas, algunos sujetos desarrollan fobia a la báscula y desconocen el peso actual, pero esto no es un problema porque se puede obtener pesando al sujeto después de la entrevista. Es más complicado obtener los datos sobre la talla al inicio del problema, pues no es frecuente que los jóvenes tomen medidas de su altura a menudo. En los registros médicos puede haber constancia de esta información si, en torno al inicio del problema, hubo alguna revisión médica. Para el peso y la talla actual, lo mejor es tomar las medidas en el momento de la entrevista. Para calcular si hay infrapeso significativo se puede consultar el peso esperable (peso ideal) en las tablas de crecimiento de la población infantil y adolescente (4-18 años) separadas para niños y niñas, disponibles en los departamentos de sanidad de los gobiernos autonómos. Dividiendo el peso real por el peso ideal y multipl multiplicánd icándol oloo por cien, se obtiene obtiene el e l porcentaje que el peso real representa con respecto al ideal. El criterio DSM para el diagnóstico de anorexia indica que el peso real debe ser inferior al 85% del peso ideal. Tanto la depresión como la anorexia nerviosa pueden cursar con pérdida de peso. La diferencia entre estos trastornos es que, en la anorexia nerviosa, la pérdida de peso es por autoimponerse no comer, mientras que en la depresión es involuntaria (pérdida de apetito real). El miedo a engordar puede llevar a informar erróneamente sobre atracones y, por ejemplo, se puede interpretar como atracón haber comido un helado y una galleta, porque para el paciente paciente puede parecer una cantidad cantidad excesiva. excesiva. Un atracón consiste consiste en comer una cantidad de alimento que, por lo general, una persona no suele comer en un período de tiempo tiempo breve. Comer una barra de pan con chocolate, chocolate, una lata de oli olivas, medio litro de leche y cuatro donuts es un atracón. Se debe, pues, pedir ejemplos claros de qué se come durante los atracones. La anorexia nerviosa repercute negativamente sobre la salud física del individuo y sobre las relaciones familiares principalmente. Las preguntas sobre deterioro funcional deben centrarse en estas áreas.
149
10.2. 10.2. Buli B ulimia mia nerviosa 10.2.1.Crite 10.2.1.Criteri rios os diagnósticos diagnósticos a evalu e valuar ar El DSM-IV (APA, 1995: 563-564) define la bulimia nerviosa con los siguientes criterios: A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingesta Ingesta de alimento alimento en un corto espacio de tiempo tiempo (p. ej., ej. , en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2. Sensación Sensac ión de pérdida de control sobre la la ingesta ingesta del alimento alimento (p. ej., e j., sensación s ensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, promedio, al a l menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. specificar specif icar tipo Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
10.2.2. Protocolo de evaluación – A.Atracones A.Atracones recurrentes: ¿Te das atracones? ¿Comes mucha comida de una sola vez? 150
¿Te dan “ataques” en los que tienes que comer mucho? ¿Te dicen tus padres que estás comiendo siempre? ¿Cuándo te lo dicen? ¿Te ocurre a menudo que, después de haber comido, empiezas en seguida a picar picar cosas? P or ejemplo, ejemplo, después de haber comido comido el primer primer plato, plato, el segundo y el postre, vas a la cocina a buscar chocolate, luego galletas, luego un bocadillo, y así sucesivamente hasta que acabas comiendo realmente mucho. ¿Te levantas a menudo de la cama para comer? ¿Qué comes? Cuando comes así [te das atracones], ¿tienes la sensación de que no puedes parar de comer? Cuando comes así, ¿comes todo lo que encuentras? Por ejemplo, te da igual mezclar cosas dulces con cosas saladas. ¿Tienes ¿Tienes comida preparada para cuando tienes estos ataques? ¿Dejas de comer porque ya te encuentras mal físicamente y te duele el estómago? ¿Intentas resistirte a los atracones pero, al final, no puedes? – B.Conductas compensatorias compensatorias inapropiadas: inapropiadas: En las temporadas o días que comes así, o después de haber comido así: ¿Te provocas el vómito para no engordar? ¿Tomas laxantes para no engordar? ¿Tomas algún medicamento para ir al lavabo?¿Tomas diuréticos para no engordar? ¿Te saltas comidas para no engordar? ¿Haces mucho ejercicio ejercicio para no engordar? – D.Autoevaluaci D.Autoevaluación ón exageradamente exageradamente influi influida da por el peso y la silueta: silueta: ¿Crees que estar delgado/a es muy importante para encontrarte bien contigo mismo/a? ¿Crees que estar delgado/a es muy importante para que las cosas te vayan bien? bien? ¿Crees que estar delgado/a es muy importante para que los demás te valoren positi positivamente? vamente? – E.No concurre con la anorexia anorexia nerviosa: ¿Cuánto pesas? ¿Cuánto mides? 151
¿Has perdido peso?
10.2.3.Dificultades 10.2.3.Dificultades y recom re comee ndacione acione s La bulimia nerviosa se distingue por la presencia de atracones recurrentes que se acompañan de conductas compensatorias inadecuadas, en una persona cuya autoevaluación está excesivamente influenciada por el peso y la imagen corporal. Las personas que padecen bulimia nerviosa son más conscientes del sufrimiento que ésta les produce y están más dispuestas a hablar de su problema y a dejarse ayudar que las personas con anorexia nerviosa. De todas formas, para muchos afectados, el hecho de comer así es motivo de vergüenza y les puede costar hablar sobre ello. Es fundamental para el diagnóstico de este cuadro identificar correctamente que el exceso de ingesta constituye un atracón y que éstos se dan de manera recurrente. Para algunas pacientes, el concepto de atracón se basa más en el tipo de comida (ingerir alimentos prohibidos) que en la cantidad ingerida (Raich, Sánchez, Mora y Torras, 1999). Tal como están definidos los criterios diagnósticos en la actualidad, se requiere la ingestión de una cantidad de alimentos mayor a la esperada. Así pues, utilizar conductas compensatorias inapropiadas (como, por ejemplo, el vómito) tras ingerir cantidades “pequeñas o normales” de alimentos prohibidos, aunque sea percibido por el sujeto como un atracón, se debería clasificar como un trastorno de la conducta alimentaria no especificado y no como bulimia nerviosa. En este apartado no se estaría considerando al niño muy comilón de siempre, que está gordito, y que ello no le preocupa lo más mínimo, ni al niño que come mucho (y realmente se atraca) el día que hay para comer pizza o pasta porque le gusta mucho. Tampoco se considera como bulimia nerviosa la presencia de atracones con sensación de pérdida pérdida de control que no vayan acompañados de conductas compensatorias. compensatorias. Esta conducta podría estar comprendida mejor dentro de la definición propuesta en el DSMIV para trastorno por atracón. La bulimia nerviosa, al igual que la anorexia nerviosa, afecta negativamente la salud física del individuo y le ocasiona un gran malestar consigo mismo. Las preguntas sobre deterioro funcional se deben centrar en estas áreas. Las complicaciones por ideas o intentos de suicidio son muy frecuentes en los jóvenes que padecen bulimia. La exploración de estas ideas está especialmente indicada ante la presencia de bulimia nerviosa.
10.2.4.Entrevista con Isabel,16 años Isabel acude a consulta porque en el último año ha presentado un cambio de conducta muy significativo. De ser una buena estudiante, sociable y líder en la clase, ha 152
pasado a aisl aislarse, sacar malas notas porque no se concentra y verbali verbalizar una gran preocupación preocupación por su aspecto físico. físico. Isabel indica ndica que consulta consulta porque “empezó a irme mal el cole, me encontraba muy mal y no podía ir al cole, no quería hablar con nadie, estaba muy aislada y además estaba super-gorda; al final fuimos al endocrino para ver qué hacíamos porque estaba super-gorda y nos envió aquí”. En la entrevista con la madre se detecta que Isabel padece depresión mayor y bulimia nerviosa. Los mismos trastornos se identifican en la entrevista con Isabel. La bulimia nerviosa se manifiesta en este caso por la presencia de atracones frecuentes, con sensación de pérdida de control, realización de conductas compensatorias, como saltarse comidas y provocarse el vómito, autoevaluación exageradamente influida por el peso y la silueta que han durado más de tres meses y no suceden en el curso de una anorexia nerviosa, ya que Isabel presenta un sobrepeso considerable. ENTREVISTADOR: Algunas personas tienen dificultades a la hora de comer que les hacen sentir mal. Me gustaría saber si tu tienes alguna dificultad de este tipo. ¿Has perdido alguna vez peso por hacer una dieta? ISABEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te reñía o te sermoneaba alguna persona de la familia porque pensaban que no comías lo suficiente? ISABEL: Mi madre, y sobre todo últimamente, porque a veces le digo que no quiero comer o no me apetece comer, y ella me dice que una cosa es que haga dieta y otra que haga huelga de hambre, que es lo que dice siempre. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto pesabas antes de iniciar el régimen? ISABEL: 84 kg. ENTREVISTADOR: ¿Y cuál fue el menor peso que alcanzaste? ISABEL: 64 kg. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto medías entonces? ISABEL: 1,55 m. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto pesas ahora? ISABEL: 84 kg. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto mides ahora? ISABEL: 1,56 m. ENTREVISTADOR: ¿Qué tipo de régimen haces? ISABEL: No comer cosas que engordan. Por la mañana desayuno leche, para comer le pido a mi madre que me prepare ensalada ensalada y carne a la plancha, plancha, y por la noche como fruta. ENTREVISTADOR: ¿Por qué te dice tu madre que haces huelga de 153
hambre? ISABEL Bueno, porque algunos días como menos de eso y prefiero no comer al mediodía o comer una manzana. ENTREVISTADOR. ¿Te ha puesto este régimen el endocrino u otro médico? ISABEL: No; el endocrino me dio un régimen y me dijo que tenía que venir aquí, pero había que comer la tira. Este régimen lo hago yo desde hace mucho tiempo. ENTREVISTADOR: ¿Alguna vez te has dado un atracón? ISABEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Te dan ataques en los que tienes que comer mucho? ISABEL: Sí. ENTREVISTA ENTREVISTADOR: Ponme un ejemplo de atracón. ISABEL: Un día cualquiera cenamos y mis padres se acuestan.Y mi hermana y yo a las 2 de la mañana nos hacemos espagueti, luego palomitas, luego café con leche con tostadas, luego cogemos y nos comemos una naranja, y luego un plátano, así hasta las 5 o las 6 de la mañana, una pasada.Y mi hermana claro no engorda y yo me aguanto, yo engordo. ENTREVISTADOR: Cuando a las 5 de la mañana acabas de prepararte todo esto y te lo has comido, ¿cómo te sientes? ISABEL: Fatal, psíquicamente me molesta mucho y sobre todo eso de decir, pero bueno, ¿por qué tienes que hacer esto? Y te arrepientes y te sientes muy culpable, eres tonta, no sabes que te estás haciendo daño, cómo estás estropeando tu vida… ENTREVISTADOR: ¿Tú notas si durante este tiempo en que estás comiendo comes más deprisa que habitualmente? ISABEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Cuándo ha sido la última vez que te has dado un atracón? ¿Ha sido en las dos últimas semanas, en el último mes,…? ISABEL: En el último mes. ENTREVISTADOR: ¿Has comido así más de una vez a la semana? ISABEL: Sí ENTREVISTADOR: ¿Y desde cuándo te das atracones? ISABEL: Desde los 12 años ENTREVISTADOR: Además de por la noche, ¿hay alguna otra situación que fácilmente te hace empezar un atracón? ISABEL: Sobre todo es por la noche, pero también alguna tarde antes de 154
cenar si me quedo sola en casa o si está mi hermana. ENTREVISTADOR: ¿Te das estos atracones y a la vez estás a régimen como me decías antes? ISABEL: Sí Es que es muy duro estar a régimen. Intento aguantarme, pero lleg llegaa un momento m omento en que no puedo y tengo tengo que comer. ENTREVISTADOR: ¿Has notado que perdías el control, que no podías parar de comer…? ISABEL: Sí, siempre. Sí es una pasada. Supongo que como porque me siento mejor; es como si me faltara el aire y sabiendo que comiendo vas a tener aire. Es una ansiedad… ENTREVISTADOR: ¿Te provocas el vómito para adelgazar? ISABEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Alguna vez has usado laxantes o diuréticos? ISABEL: No. ENTREVISTADOR: ¿Has comido menos o te has saltado comidas para mantener o perder peso? ISABEL: Sí. ENTREVISTADOR: ¿Has hecho mucho ejercicio para mantener o perder peso? ISABEL: No. ENTREVISTADOR: ¿Piensas que estás gorda? ISABEL: Sí. Bueno, es que a simple vista, no hace falta que la gente me lo diga, es que es real, ya se ve que estoy gorda. ENTREVISTADOR: ¿Te preocupa mucho el peso o tu aspecto? ISABEL: Sí. Me preocupa, pero socialmente. Personalmente creo que no me importa estar gorda, pero frente a la sociedad creo que sí. ENTREVISTADOR. ¿Qué quieres decir con que socialmente te preocupa? ISABEL: Pues que no eres nada si estás gorda como /o, que los demás te desprecian. ENTREVISTADOR: Entonces, tú crees que tienes que luchar por el peso porque si no, no te valoran. valoran. ISABEL: Creo que sí. ENTREVISTADOR: ¿Has tenido siempre más o menos la misma complexión? ISABEL: Sí, siempre he sido gordita. ENTREVISTADOR: Antes me has dicho que comes así desde que tienes 12 años, ¿es entonces cuando empezó el problema? 155
ISABEL: Quizá a los 8 años.Yo diría que antes de los 12, pero claro a los 12 yo tenía más márgenes de horas para estar sola y para poder comer. Me podía acostar muchísimo muchísimo más tarde que si tuviera tuviera 8. (…) Pero Per o desde que tengo uso de razón, siempre, igual con 6 años ya me daba atracones. En lugar de comerme un bocadillito comía uno enorme. ENTREVISTADOR: Entonces te lo daba tu madre. ¿Tu madre te decía vale, o para, ya has comido bastante o no? ISABEL: Sí, pero pienso que mis padres han tolerado mucho. ENTREVISTADOR: Comer de esta manera, ¿ te ha ocasionado algún problema problema en la relación relación con las personas de tu casa? ISABEL: Claro, están continuamente no comas, no comas, y me ponen peor aún. ENTREVISTADOR: ¿Qué dice tu madre por la mañana?, ¿nota que faltan cosas, o qué dice, se da cuenta de que has comido todo eso? ISABEL: Claro, pero es que supongo que para ella ya es normal. ENTREVISTADOR: ¿En qué grado crees tú que comer así te ocasiona problemas problemas en casa? ca sa? ISABEL: Bastante. ENTREVISTADOR: Comer de esta manera, ¿te ha ocasionado algún problema problema en la relación relación con tus amigos? amigos? ISABELYo creo que no, además hay bastante respeto por medio. ENTREVISTADOR: Comer de esta manera, ¿te ha ocasionado algún problema problema en tu rendimiento rendimiento escolar? ISABEL: Creo que directamente no, pero no es que esté pasando una época muy buena. En conjunto todo lo que me pasa sí que me ha afectado en las notas. ENTREVISTADOR: ¿Por todo lo que te pasa te refieres a lo que me has explicado antes de que no vales nada, no te puedes concentrar y no te importa nada,…? ISABEL: Sí. ENTREVISTADOR: Cuando perdiste peso, que bajaste de 84 a 64, ¿te quedaste excesivamente delgada? ISABEL: ¡Qué va! Me quedé más bien rellenita, pero comparado con el princi principi pioo estaba superbien. ENTREVISTADOR: ¿Cuánto tiempo mantuviste el peso entonces? ISABEL Pero cuando he bajado bastantes kilos, en el mismo mantenimiento, que ni es mantenimiento ni es nada, o sea engordo de repen te y mucho, empiezo a comer exageradamente otra vez. Los kilos vuelven a 156
subir ENTREVISTADOR: Quieres decir que te dura poco tiempo. ISABEL: Sí, que hago un gran esfuerzo y me estoy matando para adelgazar y lo recupero en seguida. ENTREVISTADOR: Cuando fuiste a consultar al endocrino, ¿concretamente qué te preocupaba? ISABEL: Estar gorda. Quería que me pusiera a régimen fulminante. Y me dijo que viniera aquí.
Preguntas de autoevaluación autoevaluación 1. Una de las principales dificultades para evaluar la anorexia nerviosa es:
2. ¿Cuál de las siguientes áreas exploraría al evaluar la bulimia nerviosa?:
3. ¿Cuál de las siguientes preguntas utilizaría para evaluar miedo a engordar?:
157
4. ¿Cuál de las siguientes preguntas no utilizaría para evaluar la alteración de la imagen corporal?:
5. ¿Por qué es aconsejable pedir ejemplos de lo que constituye un atracón?:
158
11
Informe escrito de la entr entrevi evista sta diagnóstica A continuación se presenta el informe escrito de la entrevista con Carmen (13 años), siguiendo los apartados que recomiendan Morrison y Anders (1999) para la redacción del informe escrito especificados en el capítulo 2.
Datos de identificación Se trata de la primera evaluación en el Servicio de Salud Mental para Niños y Adolescentes de Carmen A. R., una estudiante de 2.° de ESO de 13 años. Carmen y su madre son los informadores principales. Inicialmente se les entrevistó por separado y después hubo una sesión conjunta. La Sra. R. no es una informadora totalmente fiable de los problemas de su hija porque desconoce lo que le pasa realmente. Carmen fue muy cooperativa y suministró información muy clara y precisa.
Motivo de consulta Acuden a consulta por sugerencia del médico de cabecera. La Sra. R. fue a consultarle porque Carmen “no duerme; le cuesta dormirse. Desde que le vino la regla siempre piensa que le va a pasar algo malo y piensa que está enferma”. Por su parte, Carmen menciona que tiene insomnio y miedo a los dolores menstruales. Reconoce que es muy sensible a las enfermedades y que cada vez que alguien cae enfermo piensa que a ella también le va a ocurrir.
Historia del trastorno La madre de Carmen no detectó problemas hasta los 11 años, momento de la 159
menarquia. A partir de entonces y coincidiendo con reglas dolorosas, Carmen empezó a quejarse mucho de dolores abdominales. Han consultado al ginecólogo, que ha descartado la existencia de un problema orgánico. Este especialista concluyó que Carmen tiene períodos dolorosos y que, cuando lo necesite, debe tomar analgésicos. Sin embargo, ella insiste en que le pasa algo grave. La madre también relaciona esta preocupación con la muerte de una tía y el desahucio de la abuela paterna, ambos ocurridos en un período de 6 meses. Por otro lado, siempre ha sido una niña que ha tenido problemas para dormir. Con frecuencia se queja de que le cuesta dormir por la noche y de que se despierta a media noche. Cuando se pone nerviosa porque no puede dormir tiene palpi palpitaci taciones. ones. Desde siempre se ha preocupado porque les pueda suceder algo algo malo a sus padres o a ella ella cuando están separados y ha necesitado necesitado dormir dormir con los padres hasta que nació la hermana, cuando Carmen tenía 7 años. En la actualidad, comparte habitación con la hermana. Por la noche, cuando la hermana está dormida, Carmen la transporta hasta su propia cama. Es muy sufridora. Se ve muy afectada por las desgracias ajenas y se preocupa mucho por las cosas antes de que ocurran. Antes de hacer algo, estudia detalladamente todos los “peligros” que pueden surgir. Tiene miedo excesivo a los truenos, a la oscuridad y a los perros, desde que uno le mordió a los 10 años. Siempre duerme con la luz encendida. La síntesis que hace la madre de los problemas de Carmen es que “la noche es un problema”. problema”. Como aspectos positi positivos vos señala que “todo” lo que está ocurriendo ocurriendo en la vida vida de su hija es bueno. Carmen por su parte es muy consciente de tener problemas. Reconoce que últimamente está muy peleona y que con frecuencia necesita tener la última palabra cuando habla con los demás. Sus notas, que solían ser buenas, han bajado bastante en el último medio año y, a menudo, está triste. Le cuesta concentrarse y con frecuenciase siente cansada por cosas que antes no le daban cansancio ni pereza. Duerme muy mal y aunque ése es un problema que tiene desde pequeña, explica que ahora es diferente, no sólo le cuesta quedarse dormida, sino que se despierta en mitad de la noche y le cuesta volverse a dormir. No tiene apetito y ha adelgazado. Ha llegado a falsificar la nota de algún control para que sus padres no se sientan decepcionados por tener una “hija como ella”. Está convencida de que no podrá acceder a los estudios que le gustarían y de que hacerse mayor es algo muy complicado y lleno de problemas para los que no se siente preparada. Le aterra imaginarse maginarse las cosas que le pueden pasar si se hace mayor y los peli peligros que entraña la vida vida de una adolescente, adolescente, por eso le molesta molesta mucho que le repitan repitan continuamente que ya es mayor. Se autodefine como una chica muy responsable y excesivamente “preocupona”. Le molesta y le hace sufrir que sus amigos se metan con ella porque es tan responsable y le digan que es llorica y tímida. Tiene un montón de 160
preocupaciones preocupaciones en torno a su propia propia persona. Está descontenta de su físico físico y se preocupa de manera excesi excesiva va por sus piernas piernas y en especial especial porque el médico le ha dicho dicho que ya no crecerá más de 5 o 6 cm y le parece que es muy baja. Está convencida de que la estatura y unas piernas delgadas son fundamentales para encontrar pareja. Tiene miedo de muchas cosas que ya no dan miedo a los demás chicos de su edad, incluido pasar por las autopistas o los túneles. No habla de sus preocupaciones con casi nadie porque ya tiene bastante con que se enfaden con ella por no querer ir a la disco o a hacer novillos. Piensa que sus amigos se las dan de mayores y que ese tipo de conductas es muy peli peligroso. P or las noches antes de dormir dormir piensa piensa siempre siempre en un montón de cosas horribles que podrían pasarles a sus padres o a ella, se pone muy nerviosa por pensar todo eso, el corazón le palpita, suda, se marea, se le duermen las extremidades, se le hace un nudo en la garganta y le duele el estómago. Se siente tan mal que tiene que salir al balcón. Le parece que está muy enferma y por eso ha ido a un médico de urgencias en un par de ocasiones, pero no parece haber causa orgánica. A pesar de eso ella sigue aterrorizada aterrorizada por las enfermedades.
Datos personales, familiares y sociales La madre de Carmen tenía 17 años y el padre 20 cuando nació la niña. Se casaron a esta misma edad, al enterarse de la existencia del embarazo. La madre estudió Formación Profesional, y en la actualidad es ama de casa. El padre acabó EGB y se dedica al negocio de compra-venta de muebles usados. Viven en barrio de nivel sociocultural medio, que consideran seguro. La Sra. R. sufrió convulsiones con pérdida de conciencia en el embarazo y, durante los primeros meses, perdió peso. En cuanto a su salud emocional, señala que hubo dificultades económicas y que estuvo muy preocupada por la salud de la niña y por miedo al parto. Al nacer, Carmen pesó 2.740 gramos y midió 50 centímetros. Presentó ictericia pero no fue necesaria fototerapia. Su puntuación APGAR fue 9-10-10. Tomó pecho durante 1 mes. Los logros evolutivos ocurrieron a la edad esperada en todas las áreas; las excepciones fueron andar, a los 8 meses, y el control nocturno de la orina que ocurrió a los 7 años. Empezó a ir a la guardería a los 18 meses y su adaptación fue buena. Su hermana nació cuando Carmen tenía 7 años. Carmen va a gusto al colegio y realiza actividades extraesco- lares que le son gratificantes. Mantiene buenas relaciones con sus amigos y profesores. Su rendimiento escolar es aceptable. Los Sres. A. R. supervisan adecuadamente las actividades de Carmen. En su estilo educativo no utilizan el castigo; cuando Carmen hace algo mal conversan, gritan o 161
muestran enfado. La Sra. R. informa de que está satisfecha de Carmen y así se lo muestra con frecuencia. Califica sus relaciones maritales como muy satisfactorias. La relación entre Carmen y su hermana es muy buena.
Historia familiar familiar El Sr. A. padece depresiones desde los 15 años. El último episodio de depresión mayor ocurrió hace 3 años y fue medicado con Tofranil. Se le ha diagnosticado también trastorno de ansiedad generalizada. En la actualidad toma Trankimazín. La Sra. R. presenta rasgos rasgos obsesivocompul obsesivocompulsi sivos vos desde los 20 años. Nunca ha consultado consultado por ell ello, aunque reconoce que son invalidantes. Está en tratamiento con Tegretol por epilepsia de gran mal. Un tío paterno murió a consecuencia de las drogas cuando Carmen tenía 5 años. La hermana de Carmen estuvo en tratamiento logopédico por dislalia a los 6 años.
Historia médica La salud de Carmen ha sido excelente hasta los 11 años. A partir de la aparición de la menstruación se ha quejado de dolores “de barriga” que han motivado la consulta al pediatra pediatra y al ginecólog necólogo. o. Este últi último mo especial especialiista prescribi prescribióó analg analgésicos. ésicos. Nunca ha sido sido intervenida quirúrgicamen quirúrgicamente te ni hospitalizada. hospitalizada.
Observaciones La apariencia de Carmen es agradable, limpia y cuidada. Viste de manera jovial y desenfadada y parece bien nutrida. Aunque su aspecto es adecuado para su edad, no muestra ningún interés, más bien al contrario, por seguir creciendo. Siente rechazo por todas aquellas actividades o actitudes que le recuerdan que se hace mayor, como le ocurre, por ejemplo, con su menstruación de la que habla con verdadero pavor y rechazo. Durante la entrevista se muestra cooperativa y relajada, parece incluso que le agrada explicar alguna de sus preocupaciones, ya que manifiesta no hacerlo en casa, un poco porque están ocupados, y otro poco porque no la van a entender. entender. Su forma de expresarse es correcta tanto en forma como en contenido, es capaz de mantener la mirada mientras conversa y su tono de voz es en todo momento agradable. Comprende perfectamente las preguntas preguntas y en ning ningún ún momento se limita mita a contestar con monosílabos, monosílabos, siendo siendo precisa precisa a la hora de poner ejemplos que muchas veces aporta antes de que se le pidan. 162
Describe con gran claridad sus sensaciones y pensamientos y no tiene dificultad para diferenciar la realidad de la imaginación. Es consciente incluso del papel que su imaginación juega en sus episodios de intenso malestar físico y verbaliza que de día no le preocupa que le pasen estas cosas porque está ocupada y con la cabeza en otro sitio. sitio. La conducta motriz durante la entrevista fue apropiada para la situación, presentó una orientación correcta y concentración adecuada. La expresión facial fue apropiada al contenido de la conversación. Estableció una buena relación con la entrevista- dora.
Sínte Síntesis sis de de l caso Carmen es una adolescente de 13 años que presenta rasgos de ansiedad generalizada y dificultades para separarse de sus padres desde la infancia. Los síntomas de ansiedad se han agravado desde la menarquía a los 11 años y se han complicado con un cuadro depresivo. A partir de este momento ha tenido crisis con palpitaciones, sudores, mareos, adormecimiento de extremidades, dolor de estómago, sensación de nudo en la garganta en el momento en que se va a dormir, que le da la sensación de padecer una enfermedad muy grave, y que no son causadas por una enfermedad médica o los efectos de una sustancia. Diagnóstico diferencial: – Depresión mayor. mayor. – Trastorno de angu angusti stiaa sin agorafobi agorafobia. a. – Trastorno de ansiedad ansiedad generali generalizada. – Trastorno de ansiedad ansiedad por separación. – Fobia específica. específica. – Hipocondría. – Trastorno por dolor dolor.. – Trastorno obsesivo-compulsi obsesivo-compulsivo. vo. – Trastorno de ansiedad ansiedad debido a enfermedad médica. – Trastorno de ansiedad ansiedad inducido inducido por sustancias. Se descartan la hipocondría y el trastorno por dolor porque el temor a padecer una enfermedad y el dolor se explican mejor por el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por angustia sin agorafobia. El trastorno obsesivo-compulsivo se rechaza porque las obsesiones obsesiones se restring restringen en a preocupaciones preocupaciones por padecer alguna alguna enfermedad. La ausencia de uso de sustancias excluye el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. El diagnóstico más probable es Depresión mayor y Trastorno de angustia sin agorafobia en una joven con Trastorno de ansiedad por separación, ansiedad generalizada 163
y fobias específicas. Factores predisponentes a estos diagnósticos son los rasgos obsesivo-compulsivos en la madre y la ansiedad y depresión en el padre. Como factores precipitantes han actuado la aparición de la menstruación, la muerte de una tía y el descubrimiento de que la abuela paterna tiene tiene una enfermedad incurable ncurable y le queda poco tiempo tiempo de vida. vida. Son puntos fuertes en la niña, su vínculo con su familia y sus amigos y una implicación e interés por múltiples actividades. Su capacidad para expresarse y comprender pueden contribuir también a la hora de seguir y comprender determinadas intervenciones. Sería necesaria más información del padre de Carmen, que no pudo asistir a las entrevistas. Una exploración médica detallada ayudaría a descartar la presencia de trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. médica. El tratamiento debería enfocarse a disminuir la ansiedad: a) tomando conciencia de los pensamientos distorsionados y modificándolos, b) generando estrategias incompatibles con la aparición de la ansiedad, y c) desarrollando habilidades de afrontamiento mediante autoinstrucción; y a mejorar la sintomatología depresiva centrándose en: a) desarrollo de un sentido positivo de sí misma, b) modificación de los patrones de pensamiento distorsionados, c) desarrollo de habilidades de afrontamiento, y d) desarrollo de un ambiente familiar de apoyo. El tratamiento primario de la ansiedad puede mejorar el cuadro depresivo mayor. El pronóstico puede ser bueno si se alivian los síntomas depresivos y se controlan las crisis de angustia. De otro modo, tal como se ha observado por la evolución de la ansiedad de Carmen en el tiempo, es muy probable que la sintomatología ansiosa continúe intensificándose y ampliándose produciendo una gran alteración funcional en la oven, pudiendo ser el siguiente eslabón en la escalada de ansiedad, la aparición de agorafobia. – Eje I F32.1 Trastorno depresivo depresivo mayor, episodio episodio único F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F93.0 Trastorno de ansiedad por separación F40.2 Fobia específica – Eje II Z03.2 Sin diagnó diagnósti stico co en el eje II – Eje III Ning Ninguno uno – Eje IV Menarquía Muerte de un familiar Enfermedad grave de familiar – Eje V EEAG EEAG (CGAS) = 65 (último (último año) 164
165
Clave de respuestas
166
167
168
169
Lecturas recomendadas y bibliografía
Lecturas recomendadas Aldridge, M. y Wood, J. (1999). Interviewi ng children. A guide for child care care and forensic forensic practiti oners. Bafins Lane, Chichester: Wiley. A partir de la transcripción de numerosas entrevistas de investigación de casos de abuso sexual, los autores hacen un detallado análisis de cómo escuchar y hablar a los niños, establecer rapport , cómo preguntar y cómo entrevistar a niños con necesidades especiales. El libro se centra en aspectos del proceso de la entrevista. Barker, P. (1990). Clinical interviews with children and adolescents. New York: Norton. Se trata de un clásico en la literatura sobre entrevistas. Aborda temas esenciales como la organización de la entrevista y señala las particularidades de la entrevista en cada etapa evolutiva, así como en grupos específicos, como por ejemplo la entrevista con el niño deficiente mental, con el que ha sufrido abuso, con el joven suicida, y otros casos clínicos particulares. Hughes, J. N. y Baker, D. B. (1990). The clinical child interview. New York: York: Guil Guilford Press. También este libro constituye un clásico en entrevistas con niños. El enfoque del libro es por modelos teóricos, y distingue entre la entrevista psicodinámica, la estructurada y la conductual. Finalmente, aborda el tema de cómo entrevistar a los 170
niños con trastornos exteriorizados e interiorizados. Morrison, J. y Anders, T. F. (1999). Interviewi ng children and adolescents. Skills and York: Guil Guilford. strategies for effective effecti ve DSM-TV di agnoses. New York: Interesante libro centrado en la entrevista con niños para realizar diagnósticos DSM-IV. Tras analizar las particularidades de las entrevistas con preescolares, niños y adolescentes, se ocupa de las categorías diagnósticas que se pueden dar en niños y adolescentes. En cada una de ellas, se define el trastorno, se presentan las características de un caso y ser realizan sugerencias generales y evolutivas para una entrevista óptima. Poole, D. A. y Lamb, M. E. (1998). Investigati ve intervi ews of children. Washington, DC: American Psychological Association. Excelente síntesis para la práctica de la entrevista de investigación con niños, que a la vez repasa aspectos teóricos de la entrevista de una manera muy esquemática, clara y concisa. Shaffer, D., Fisher, P. W. y Lucas, C. P. (1999). Respondent-based interviews. En D. Shaffer, C. P. Lucas y J. E. Richters (Eds.), Diagnosti c assessment in child and adolescent psychopathology (pp. 3-33) New York: Guilford Press. Libro de evaluación en general, con capítulos actualizados sobre entrevistas basadas en el entrevistador entrevistador y basadas en el entrevistado, entrevistado, así como temas adyacentes a la entrevista diagnóstica, como la evaluación de la incapacidad funcional, de la historia familiar de trastornos psiquiátricos, o la evaluación retrospectiva, entre otros. Zwiers, M. L. y Morrissette, P. J. (1999). Effective intervi ewing of children. Ann Arbor, MI: Taylor & Francis. Volumen general y básico sobre la entrevista con el niño.
Bibliografía Achenbach, T. M., McConaughy, S. H. y Howell, C. T. (1987). Child/Adolescent behavioral behavioral and emotional emotional problems: problems: implicati mplications ons of crossinformant crossinformant correlati correlations ons for situational specificity. Psychological Bulletin, 101, 213-222. 171
Aldridge, M. y Wood, J. (1999). Interviewi ng children. A guide for childcare and forensic forensic practiti oners. Bafins Lane, Chichester: Wiley Ambrosini, P. J. (2000). Historical development and present status of the Schedule for Affective Disorders and Schizoprhenia for School-Age children (KSADS). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39 , 49-58. AACAP (1997a). Practice parameters for the psychiatric assessment of children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychopathology, Psychopathology, 36, 4S-20S. AACAP (1997b). Practice parameters for the psychiatric assessment and treatment o children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Chi ld and Adolescent Psychopathology, 36, 85S-121S. AACAP (1997c). Practice parameters for the psychiatric assessment and treatment o children and adolescents with conduct disorders. Journal of the Ameri can Academy of Child and Adolescent Psychopathology, 36, 122S-139S. AACAP (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychopathology, 37, 63S-83S. American Psychiatric Association (1994). Diagnosti c and statistical statisti cal manual of mental disorders (4th Ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (1995). DSM-IV. DSM-IV. Manual diagnóstico diagnósti co y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. Angold, A. (1994). Clinical interviewing in children and adolescents. En M. Rutter, E. Taylor, y L. Hersov (Eds.), Child and adolescent psychiatry. Modern approaches (3rd. Ed.) (pp. 51-63). Oxford: Blacwell. Angold, A. y Costello, J. E. (2000). The Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 39-48. Angold, A., Costello, J. E. y Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychi atry, atry, 40, 57-87. Angold, A. y Fisher, P. W. (1999). Interviewer-based interviews. En D. Shaffer, C. P. Lucas y J. E. Richters (Eds.), Diagnosti c assessment in child and adolescent psychopathology (pp. 34-64). New York: Guilford Press. Angold, A., Prendergast, M., Cox, A., Harrington, R., Simonoff, E. y Rutter, M. (1995). The Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA). Psychological Medicine, Medic ine, 25, 739-753. Barker, P. (1990). Clinical interviews with children and adolescents. New York: Norton. Beidel, D. C. (1991). Social phobia and overanxious disorder in schoolage children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 545172
555. Beidel, D. C. y Randall, J. (1994). Social phobia. En T. H. Ollendick, N. J. King y W. Yule (Eds.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (pp. 111-129). New York: Plenum. Birmaher, B., Ryan, N. D., Williamson, D. E., Brent, D. A. y Kaufman, J. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 15751583. Birmaher, B., Ryan, N. D., Williamson, D. E., Brent, D. A., Kaufman, J., Dahl, R. E., Perel, J. y Nelson, B. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part Pa rt I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1427-1439. Bögels, S. M. (1999). Diagnostic interviewing in mental health care: Methods, training and asessment. En A. Memon y R. Bull (Eds.), Handbook of the psychology o interviewing (pp. 3-20). Chichester: Wiley. Boggs, S. R. y Eyberg, S. (1990). Interview techniques and establishing rapport. En A. M. La Greca (Ed.), Through the eyes of the child: Obtaining self-reports from children and adolescents (pp. 85-108). Boston: Allyn & Bacon. Boyle, M. H., Offord, D. R., Racine, Y. A., Szatmari, P., Sanford, M. y Fleming, J. E. (1996). Interviews versus checklists: adequacy for classifying childhood psychiatric disorder based on adolescent reports. International Journal of Methods in Psychiatri c Research, 6, 309-319. Boyle, M. H., Offord, D. R., Racine, Y. A., Szatmari, P., Sanford, M. y Fleming, J. E. (1997). Adequacy of Interviews vs checklists for classifying childhood psychiatric disorder based on parent report. Archi Archives ves of General Psychiatry, 54, 793-799. Breslau, N., Davis, G. C. y Prabucki, K. (1988). Depressed mothers as informants in family history research-Are they accurate? Psychiatri c Research, 24, 345-359. Castillo, G. (1999). El adolescente y sus retos. Madrid: Pirámide. Costello, A. J. (1996). Structured interviewing. En M. Lewis (Ed.), Child and adolescent psychiatry: A comprehensive textbook (2dn. Ed.) (pp. 457-464). Baltimore, MD: William & Wilkins. Edelbrock, C. y Costello, A. J. (1990). Structured interviews for children and adolescents. En G. Goldstein y M. Hersen (Eds.), Handbook of psychological assessment (2nd ed.) (pp. 308-323). New York: Pergamon Press. Edelbrock, C, Costello, A. J., Dulcan, M. K., Kalas, R. y Conover, N. C. (1985). Age differences in the reliability of the psychiatric interview of the child. Child Development, 56, 265-275. Edelbrock, C., Costello, A. J., Dulcan, M. K., Conover, N. C. y Kalas, R. (1986). 173
Parent-child agreement on child psychiatric symptoms assessed via structured interview. Journal of Child Chi ld Psychology and Psychi atry 27, 181-190. Ezpeleta, L., de la Osa, N., Doménech, J. M., Navarro, J.B. y Losilla, J. M. (1995). La Diagnostic Interview for Children and Adolescents-DICA-R: Acuerdo diagnóstico entre niños/adolescentes y sus padres. Revista de Psiqui atríade la Facultad de Medicina Medic ina de Barcelona, 22, 153-163. Ezpeleta, L., Osa, N. de la, Doménech, J. M., Navarro, J. B. y Losilla, J. M. (1997). Fiabilidad test-retest de la adaptación española de la Diagnostic Interview for Children and Adolescents - DICA-R. Psicothema, 9, 529-539. Finch, A. J. y Mclntosh, J. A. (1990). Assessment of anxieties and fears in children. En A. M. La Greca (Ed.), Through the eyes of the child: Obtaining selfreports from children and adolescents (pp. 234-258). Boston: Allyn & Bacon. Francis, G., Last, C. G. y Strauss, C. C. (1987). Expression of separation anxiety disorder: The roles of age and gender. Child Psychiatry and Human Development, 18, 82-89. Geiselman, R. E., Saywitz, K. J. y Bornstein, G. K. (1993). Effects of cognitive questioning techniques on children’s recall performance. En G. S. Goodman y B. L. Bottom (Eds.), Child victims, child witnesses: Undertanding and improving testimony (pp. 71-93). New York: Guilford Press. Granero, R., Ezpeleta, L., Doménech, J. M. y de la Osa, N. (1998). Characteristics o the subject and interview influencing the test-retest reliability of the Diagnostic Interview for Children and Adolescents-Revised. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 963-972. Groth-Marnat, G. (1997). Handbook of psychological York: Wi Wiley. ey. psychologi cal assessment. New York: Group for the Advancement of Psychiatry (1966). Psychopathological disorders in childhood: Theoretical considerations and a proposed classification (GAP Report N.° 62). New York: York: Group for the Advancement of Psychi P sychiatry atry.. Hinshaw, S. P. y Anderson, C. A. (1996). Conduct and oppositional defiant disorders. En E. J. Mash y R. A. Barkley, R. A. (Eds.), Child psychopathology (pp. 113149). New York: Guilford Press. Hodges, K., Gordon, Y y Lennon, M. P. (1990). Parent-Child agreement on symptoms assessed via a clinical research interview for children: The Child Assessment Schedule (CAS). Journal of Chi ld Psychology and Psychi atry, atry, 31, 427-436,1990. Horne, J. (1992). Sleep and its disorders in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 473-487. Hughes, J. N. y Baker, D. B. (1990). The clinical child interview. New York: York: Guil Guilford Press. Jensen, P. S. y Hoagwood, K. (1997). The book of names: DSM-IV in context. 174
Development and Psychopathology, 9, 231-249.
Jensen, P. S., Rubio-Stipec, M., Canino, G., Bird, H. R., Dulcan, M. K., SchwabStone, M. E. y Lahey, B. B. (1999). Parent and child contribution to diagnosis o mental disorder: Are both informants always necessary? Journal of the American Academy of Chi ld and Adolescent Psychi atry, atry, 38, 1569-1579. Jensen, P. S., Watanabe, H. K. y Richters, J. E. (1999). Who’s up first? Testing for order effects in structured interviews using a counterbalanced experimental desing. Journal of Abnormal Chi ld Psychology, 27, 439-445. Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U. y Ryan, N. (1996). Kiddi e- Sads Present Present and Lifeti me version (K-SADS-PL). Unpublished manuscript, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh Medical Center. Kazdin, A. E. (1994). Informant variability in the assessment of childhood depression. En W. M. Reynolds y H. E Johnston (Eds.), Handbook of depression depression in children and adolescents (pp. 249-271). New York: Wiley. Kessler, R. C., Mroczek, D. K. y Belli, R. F. (1999). Retrospective adult assessment o childhood psychopathology. En D. Shaffer, C. P. Lucas y J. E. Richters (Eds.), Diagnosti c assessment in child and adolescent psychopathology (pp. 256-284). New York: York: Guil Guilford Press. P ress. Klein, R. G. (1991) Parent-child agreement in clinical assessment of anxiety and other psychopatholog psychopathology: y: A review. review. Journal of Anxi ety Disor Di sorders, ders, 5, 187-198. Kolko, D. J. y Kazdin, A. E. (1993). Emotional/behavioral problems in clinic and nonclinic children: correspondence among child, parent and teacher reports. Journal of Child Psychology and Psychiatry 34, 991-1006. Kovacs, M. (1997) The Interview Schedule for Children and Adolescents (ISCA): Current and Lifetime (ISCA C & L) and Current and Interim (ISCA C & I) Versions. Pittsburgh: Western Psychiatric Institute and Clinic.
Loeber, R., Keenan, K., Lahey, B., Green, S. y Thomas, C. (1993). Evidence for developmentally based diagnoses of oppositional defiant disorder and conduct disorder. Journal of Abnormal Child Chi ld Psychology, 21, 377-410. Lucas, C. P., Fisher, P, Piacentini, J., Zhang, H., Jensen, P. S., Shaffer, D., Dulcan, M., Schwab-Stone, M., Regier, D. y Canino, G. (1999). Features of interview questions associated with attenuation of symptom reports. Journal of Abnormal Child Psychology, 27, 429-437. McConaughy, S. H. y Achenbach, T. M. (1996). Contributions of a Child Interview to multimethod assessment of children with EBD and LD. School Psychology Review, 25, 24-39. McClellan, J. M. y Werry, J. S. (2000). Research psychiatric diagnostic interviews for children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and 175
Adolescent Psychiatry Psychi atry,, 39, 19-27.
Misès, R., Fontineau, J., Jeammet, P., Lang, J. L., Mazet, P., Plantada, A. y Quemada, N. (1988). Classi Classification fication française des troubles troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Psychiatri e de l’enfant, 31, 67-134. Morgan, M. (1995). How to intervi ew sexual abuse victims: vi ctims: Including the use o anatomical dolls. Thousand Oaks, CA: Sage. Morrison, J. y Anders, T. F. (1999). Interviewi ng children and adolescents. Skills and York: Guil Guilford. strategies for effective effecti ve DSM-IV diagnosis. diagnosi s. New York: NIMH (1997). DISC-IV. DISC-IV. Washington, DC: Author. OMS (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripci ones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. Öst, L. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 123-145. Perry, M. A. (1990). The interview in developmental assessment. En J. H. Johnson y J. Goldman (Eds.). Developmental assessment in clini cal child psychology (pp.5877). New York: Pergamon. Piacentini, J., Roper, M., Jensen, P., Lucas, C. P., Fisher, P., Bird, H., Bourdon, K., Schwab-Stone, M., Rubio-Stipec, M., Davies, M. y Dulcan, M. (1999). Informant based determinants determinants of symptom attenuation attenuation in structured chil child psychiatri psychiatricc interviews. Journal of Abnormal Child Chi ld Psychology, 27, 417-428. Pillemer, D. B. (1992). Preschool children’s memories of personal circumstances: The fire alarm study. En E. Winograd y U. Neisser (Eds.), Affect and accuracy in recall: Studies of “flashbulb” memories (pp. 121-137). New York: Cambridge University Press. Poole, D. A. y Lamb, M. E. (1998). Investigati ve intervi ews of children. Washington, DC: American Psychological Association. Raich, R. M., Sánchez, D., Mora, M. y Torras, J. (1999). Bulimia nerviosa ¿más allá del DSM-IV? Anuario de Psicología, Psi cología, 30, 97-115. Reich, W. (2000). Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 59-66. Reich, W., Cottler, L., McCallum, K. y VanEerdewgh, M. (1995). Computerized interviews as a method of assessing psychopathology in children. Comprehensive Psychiatry, 36, 40-45. Reich, W., Leacock, N. y Shanfeld, K. (1997). Diagnosti c Interview for Children and trad.; http://www.ued.uab.es ). ). Unpublished Adolescents-IV (DICA-IV) (L. Ezpeleta trad.;http://www.ued.uab.es manuscript, St. Louis, Washington University. Reich, W., Medow, P., Lehman, H., Sathyan, S. y Unger, K. (1997). Missouri Assessment
of
Genetics
Interview
176
for
Children.
Specifi cation
Manual.
Unpublished Unpublished manuscript, manusc ript, Washington ashington University. University. Robins, L. N. (1985) Epidemiology: Reflections on testing the validity of psychiatric interviews. Archives Archives of General Psychi atry, atry, 42, 918-924. Rubio-Stipec, M., Canino, G. J., Shrout, P., Dulcan, M., Freeman, D. y Bravo, M. (1994). Psychometric properties of parents and children as informants in child psychiatri psychiatricc epidemio epidemiolo loggy with with the Spanish Spanish Diag Diagnosti nosticc Interview Interview Schedule Schedule for Children Children (DISC.2). (DISC .2). Journal of Abnormal Chi ld Psychology, 22, 703-720. Shaffer, D., Fisher, P. W. y Lucas, C. P. (1999). Respondent-based interviews. En D. Shaffer, C. P. Lucas y J. E. Richters (Eds.), Diagnosti c assessment in child and adolescent psychopathology (pp. 3-33). New York: Guilford Press. Shaffer, D., Fisher, P. W. y Lucas, C. P., Dulcan, M. K., Schwab-Stone, M. E. (2000). NIMH Diagn Diagnosti osticc Interview Interview Schedule Schedule for Chil Children versión versión IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Adolescent Psychiatry, 39, 28-38. Sherrill, J. T. y Kovacs, M. (2000). Interview Schedule for Children and Adolescents (ISCA). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 67-75. Stone, W. L. y Lemaneck, K. L. (1990). Developmental issues in children’s selfreports. En A. M. La Greca (Ed.), Through the eyes of the child: Obtaining selfreports from children and adolescents (pp. 18-56). Boston: Allyn & Bacon. Strauss, C. C. (1994). Overanxious disorder. En T. H. Ollendick, N. J. King y W. Yule (Eds.), International handbook of phobic and anxiety disorders i n children and adolescents (pp. 185-206). New York: Plenum. Strauss, C. C. y Last, C. G. (1993). Social and simple phobias in children. Journal o Anxiety Disorders, 7, 141-152. Strauss, C. C., Lease, C. A., Last, C. G. y Francis, G. (1988). Overanxious disorder: examination of developmental differences. Journal of Abnormal Chi ld Psychology, Psychology, 16, 433-443. Tarullo, L. B., Richardson, D. T., Radke-Yarrow, M. y Martínez, P. E. (1995) Múltiple sources in child diagnosis: Parent-child concordance in affectively ill and well families. Journal of Clinic Cli nical al Child Chi ld Psychology, 24, 173-183. Tonge, B. (1994). Separation anxiety disorder. En T. H. Ollendick, N. J. King y W. Yule (Eds.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (pp.145-167). New York: Plenum. Turner, S. M., Beidel, D. C. y Townsley, R. M. (1990). Social phobia: relationships to shyness. Behavior Research Research and Therapy, 28, 497-505. Turner, C. F., Ku, L., Rogers, S. M., Lindberg, L. D., Pleck, J. H. y Sonenstein, F. L. 177
(1998). Adolescent sexual behavior, drug use, and violence: increased reporting with computer survey technology. Science, 280, 867-873. Verhulst, F. C., Althaus, M. y Berden, G. F. M. G. (1987). The Child Assessment Schedule: Parent-Child agreement and validity measures. Journal of Child Psychology and Psychi atry, atry, 28, 455-466. Weissman, M. M., Wickramaratne, P., Warner, V., John, K., Prusoff, B. A., Merikangas, K. R. y Gammon, G. D. (1987). Assessing psychiatric disorders in children. Archiv Archives es of General Psychiatry, 44, 747-753. Weller, E. B., Weller, R. A., Fristad. M. A., Teare, M. y Schecter, J. (2000). Children’s Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 76-84. Weller, E. B., Weller, R. A., Teare, M. y Fristad. M. A. (1999). Children’s Interview for Psychiatric Psychi atric Syndromes. Syndromes. Washington, DC: American Psychiatric Press. Wilson, P. H., Spence, S. H. y Kavanagh, D. J. (1995). Técnicas de entrevista clínica. Barcelona: Martínez Roca (original publicado 1989). Yarrow, L.J. (1960). Interviewing children. En P. J. Mussen (Ed.), Handbook o research methods in child development (pp. 561-602). New York: Wiley. Young, J. G., O’Brien, J. D., Gutterman, E. M. y Cohen, P. (1987). Research on the clinical interview. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 26, 613620. Zero to three (1994). Diagnosti c classifi cation of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (Diagnostic classification: 0-3).
Washington, DC: Zero to three: National Center for Infants, Toddlers, and Families. Zwiers, M. L. y Morrissette, P. J. (1999). Effective intervi ewing of children. Ann Arbor, MI: Taylor & Francis.
178
PSICOLOGÍA CLINÍCA • GUÍAS DE INTERVENCIÓN
1 Heroína,cocaína y drogas de síntesis Becoño Iglesias, Igles ias, E./Vázquez González, Gonzál ez, F.Lino F.Lino
2 Fobia social Bados, A. A.
3 Disfunciones sexuales femeninas Carrasco, M.a J.
4 Rehabilitación neuropsicológica Muñoz Céspedes,J.M./Tirapu Céspedes ,J.M./Tirapu Ustárroz,J.
5 Esquizofrenia Rodríguez,A.(edito Rodríguez,A.(editor) r)
6 Parafilias Parafilias y violación Cáceres,J.
7 Abuso de alcohol Echeburúa, Enrique
• GUÍAS TÉCNICAS
1 Técnicas de relajación y respiración Vázquez, I.
179
2 Hipnosis Capafons Capaf ons Bonet,A Bonet ,A.V .V..
3 Laentrevistadiagnósticaconniñosyadolescentes Ezpeleta Ezpelet a Ascaso, Ascaso, L.
4 Entrenamientos en inoculación de estrés Muñoz, M./Bermejo, M./ Bermejo, M.
• PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
1 Evaluación psicológica en niños y adolescentes Silva Moreno, Fernando (editor)
2 Evaluación de programas.
Una Una guía práctica práctica e n ámb ámbitos sociales, sociale s, edu e ducativos cativos y de salud Fernández-Ballesteros, Fernández-Ball esteros, Rocío (editora) (editora )
3 Psicopatología Lemus Giráldez, Serafín Seraf ín
4 Ori O riee ntación ed e ducativa. Teoría, evaluación e intervención Alonso Alonso Tapia, Tapia, Jesús
5 El bilingüismo. Bases para la intervención psicológica Sánchez López, M.a P./Rodríguez P./Rodríguez de Tembleque, Tembleque, R.
6 Psicología del deporte 180
Cruz Feliu, Jaume (editor)
7 Entrevista y consejo psicológico Martorell Mart orell Pollos, M. M .adel C./González Borrón, R.
8 Psicología comunitaria Martín Martí n González, Antonio (editor)
9 La superdotación Acereda, Acereda, Ampar Amparo/Sast o/Sastres, res, Silvia
181
Índice La mitad de la página de tátulo Título de la página Derecho de Autor Página dedicación Índice Presentación Capítulo 1. Introducción a la técnica. 1.1. ¿Quién es el mejor informador? 1.2. .2. Co Considera eraciones evolutivas en en la en entrevista co con niños y adolescentes 1.3. Tipos de preguntas 1.4. Fiabilidad y validez de la entrevista diagnóstica 1.5. Las entrevistas diagnósticas estructuradas 1.5.1.Entrevistas basadas en el entrevistado y entrevistas basadas en el entrevistador P reguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Estructura general del protocolo de entrevista diagnóstica Capí Capíttulo ulo 3. 3. Tr Trast astorno por por défi éficit cit de de aten atenci cióón co conn hipe perract activida vidadd 3.1. Criterios diagnósticos a evaluar 3.2. P rotocolo de evaluación 3.3. Dificultades y recomendaciones 3.4. Entrevista con Jaime, 12 años P reguntas de autoevaluación
2 4 5 6 7 10 12 17 19 25 27 29 30 35
37 49 49 51 55 57 68
Capítulo 4. Trastornonegativistadesafiante 4.1. Criterios diagnósticos a evaluar 4.2. P rotocolo de evaluación 4.3. Dificultades y recomendaciones 4.4. Entrevista con Daniel, I I años P reguntas de autoevaluación
70 70 70 72 74 79
Capítulo 5. Trastornodisocial
81
5.1. Criterios diagnósticos a evaluar
81 182
5.2. P rotocolo de evaluación 5.3. Dificultades y recomendaciones 5.4. Entrevista con Juan, 9 años P reguntas de autoevaluación
83 86 87 96
Capítulo 6. Trastornosdepresivos
98
6.1. Depresión mayor 6.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar 6.1.2. P rotocolo de evaluación 6.1.3. Dificultades y recomendaciones 6.1.4. Entrevista con Antonio,14años 6.2. Trastorno distímico 6.2.1. Criteriosdiagnósticosa evaluar 6.2.2. P rotocolo de evaluación 6.2.3. Dificultadesyrecomendaciones P reguntas de autoevaluación
Capítulo 7. Trastornoporansiedaddeseparación 7.1. Criterios diagnósticos a evaluar 7.2. P rotocolo de evaluación 7.3. Dificultades y recomendaciones P reguntas de autoevaluación
98 98 99 103 108 116 116 117 117 118
120 120 121 122 125
Capítulo 8. Trastornoporansiedadgeneralizada 8.1. Criterios diagnósticos a evaluar 8.2. P rotocolo de evaluación 8.3. Dificultades y recomendaciones 8.4. Entrevista con Carmen, 13 años P reguntas de autoevaluación
127 127 128 130 131 135
Capítulo 9. Fobias
137
9.1. Fobia específica 9.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar 9.1.2. P rotocolo de evaluación 9.1.3. Dificultades y recomendaciones 9.2. Fobia social 9.2.1. Criterios diagnósticos a evaluar 9.2.2. P rotocolo de evaluación 9.2.3. Dificultades y recomendaciones 183
137 137 138 139 140 141 142 143
P reguntas de autoevaluación
144
Capítulo 10. Trastornos de la conducta alimentaria 10.1. Anorexia nerviosa 10.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar 10.1.2. P rotocolo de evaluación 10.1.3. Dificultades y recomendaciones 10.2. Bulimia nerviosa 10.2.1. Criterios diagnósticos a evaluar 10.2.2. P rotocolo de evaluación 10.2.3. Dificultades y recomendaciones 10.2.4. Entrevista con Isabel,16años P reguntas de autoevaluación
Capítulo 11. Informe escrito de la entrevista diagnóstica Clave de respuestas Lecturas recomendadas y bibliografía
184
146 146 146 146 148 150 150 150 152 152 157
159 166 170
