KUESIONER PENELITIAN HUBUNG HUBUNGAN AN STRES STRES DENGAN DENGAN EFIKAS EFIKASII DIRI DIRI PADA PASIEN ASIEN DIABETES DIABETES MELITUS MELITUS TIPE TIPE 2 DI WILA WILAYAH KERJ ERJA
PUSK USKES ESM MAS
PATRAN RANG
KABUP ABUPA ATEN
JEMBER A. Karakt Karakteri eristi stik k res! res!"#e "#e" " Pet$"%$k.
Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan diisi dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang tersedia. 1. Inis Inisia iall Resp Respon onde den: n: . !sia !sia:: . . . . . ."a ."ahun hun #. $en $enis kela kelam min a. %aki&laki b. 'erempuan . "ing "ingka katt pend pendid idik ikan an a. "idak sekolah . S*' e. 'erguruan tinggi b. S+ d. S* -. %ain&lain sebutkan: . . . . S*' . 'ekerjaan a. "idak bekerja . 'etani/pedagang/buruh e. 0aryawan swasta/ b. 'S d. %ain&lain sebutkan: . . . %ain&lain . . . 2. Stat Status us pern pernik ikah ahan an a. *enikah b. "idak menikah . $anda/duda 3. %ama %ama mender menderita ita +*: +*: . . . . . bula bulan n . . . tahun. tahun.
B. K$ K$es esi" i"! !r Diabetes Distres Scale &DDS' Scale &DDS' PETUNJUK(
1. 'erny 'ernyata ataan an di bawa bawah h ini ini meru merupa paka kan n kesu kesulit litan an yang yang berk berkait aitan an deng dengan an diabetes.
. %ingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh mana masalah tersebut telah membuat nda tertekan atau terganggu selama 1 bulan yang lalu. #. "erdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan. $ika nda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah nda rasakan, silahkan lingkari 415. $ika hal tersebut sangat sering nda rasakan, %ingkari 425. Ketera")a" e"i*aia" a#a*a+ se,a)ai ,erik$t(
"idak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah
:1
Sesuai dengan saya atau jarang
:
Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang&kadang
:#
Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak sering : Sesuai dengan saya, atau sering
:
Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering
:2
1
#
2
3
6
Saya merasa bahwa diabetes menghabiskan terlalu banyak energi mental dan -isik saya setiap hari. Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak ukup tahu tentang diabetes dan penanganan diabetes. Saya merasa marah, takut, dan/atau tertekan jika saya memikirkan tentang hidup dengan diabetes. Saya merasa, bahwa tenaga kesehatan tidak memberikan petunjuk yang begitu jelas tentang bagaimana mengatasi diabetes saya Saya merasa bahwa saya ukup tidak ukup sering memeriksakan kadar gula darah saya. Saya merasa bahwa saya sering gagal dengan rutinitas yang berkaitan dengan diabetes saya. Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak ukup mendukung usaha perawatan diri berkaitan dengan diabetes (misalnya dengan jadwal saya, mendorong saya untuk makan makanan yang 4salah5 ) Saya merasa bahwa diabetes mengontrol hidup saya
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak 7 memperhatikan urusan/ kepentingan saya dengan ukup serius. Saya merasa tidak peraya diri dengan 1 kemampuan sehari hari saya untuk menangani 8 diabetes. Saya merasa bahwa saya akan mengalami 11 komplikasi jangka panjang yang serius, tidak peduli apa saja yang telah saya lakukan 1 Saya merasa bahwa saya tidak mengatur ukup ketat renana makan yang baik Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak 1 menghargai betapa sulitnya hidup dengan # diabetes. 1 Saya merasa kewalahan oleh tuntutan hidup dengan diabetes melitus Saya merasa bahwa saya tidak memiliki 1 tetangga kesehatan yang dapat saya temui dengan ukup teratur untuk memeriksakan kondisi dibetes saya. 1 Saya merasa termoti9asi untuk mengikuti 2 penanganan diabetes saya seara mandiri. Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak 1 memberi saya dukungan emosional yang saya 3 inginkan. (adaptasi dari polonsky, et al , 88 ;ani-, 81)
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
1
#
2
-. K$esi!"er Diabetes Managemen Self Efficacy Scale &DMSES'
Pet$"%$k :
1. +a-tar pertanyaan dibawah ini adalah prilaku atau tindakan yang akan anda lakukan dalam melakukan pengelolaan penyakit +iabetes *elitus anda. . Silahkan dibaa masing&masing pertanyaan yang menunjukan keyakinan anda pada akti9itas yang akan anda lakukan.
N!
1
Perta"aa"
Saya mampu memeriksa kadar gula darah saya jika diperlukan 0etika saya measa kadar gula
Ti#ak
K$ra")
-$k$
aki"
aki"
aki"
1
#
1
#
1
#
1
#
Yaki"
Sa")at aki"
darah saya terlalu tinggi (misal : sering kening,sering merasa haus, badan terasa lemah, dll) saya
mampu
memperbaiki
kadargula darah saya ke dalam kada
gula
darah
normal
(misal : mengganti makanan yang saya biasa saya makan atau makanan yang berbeda, olahraga, dll). 0etika saya merasa kadar gula darah
saya
terlalu
rendah
(misal : mual, keringat dingin, #
gangguan konsentrasi, jantung berdebar&debar, mampu
dll)
saya
memperbaiki
kadar
gula darah saya makan atau
makanan yang bebeda). Saya mampu memilih makanan
yang
sehat
dan
terbaik sesuai dengan diet +m untuk
menjaga
kondisi
kesehatan saya. Saya mampu
memilih
makanan
beragam
dari
makanan yang ada dan tetap menjaga
pola makan
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
yang
benar, Saya mampu menjaga berat 2
badan
saya
dalam
batasan
berat badan ideal (<
pemeriksaan
terhadap
kaki
saya seara mandiri (misal : ada luka, mengupas, dll). Saya mampu melakukan akti9itas
6
-isik
yang
ukup
untuk menjaga kesehatan saya (ontoh : joging, berkebun,
7
latihan peregangan) Saya mampu untuk
tetap
menjaga
yang
pola makan
sehat sesuai diet +* walaupun ketika saya sakit. Saya mampu mengikuti pola
18
makan yang sehat (diet +*) yang
dianjurkan
oleh
kesehatan. Saya mampu akti9itas 11
-isik
banyak,
melakukan yang
lebih
jika
dokter
mengintruksikannya memperbaiki
1
biasanya, melakukan
untuk kondisi
kesehatan saya. 0etika saya akti9itas
tim
-isik saya
melakukan lebih
dari
mampu penyesuaian
dengan pola makan saya. Saya mampu menjaga pola 1#
makan yang sehat (diet +*) walaupun saya tidak berada di
1
#
Ti#ak
K$ra")
-$k$
aki"
aki"
aki"
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
1
#
rumah. N!
Perta"aa"
Saya
mampu
Yaki"
Sa")at aki"
memilih
makanan dari makanan yang beragam dan tetap menjaga 1
pola makan yang sehat, ketika saya berada di rumah, misal : memilih makanan yang ada di rumah makan/restoran. Saya mampu menjaga pola
1
makan yang sehat (diet +*) walaupun saya makan di aara pesta (perkawinan, khitan, dll) Saya mampu memilih makanan
12
yang
sehat
dari
beragam makanan yang ada ketika saya makan di luar rumah atau pada saat makan di tempat pesta. Saya mampu menjaga pola
13
makan sehat (diet +*), ketika saya
sedang
merasa
tertekan/stres/emas. Saya mampu datang ke tempat 16
17 8
praktek dokter kali dalam setahun
untuk
memonitor
penyakit diabetes saya. Saya mampu meminum obat sesuai aturan minumnya. Saya mampu mempertahankan program
pengobatan
yang
diberikan
kepada
saya
walaupun saya dalam kondisi sakit.
(daptasi dari 9an der
