1. Dari mana sumber air untuk menunjang kebutuhan keluarga anda? A. Sumur B. PDAM atau sejenisnya C. Sungai D. Air hujan 2. Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering dikonsumsi? A. Keruh B. Berwarna C. Berasa D. Berbau e. Berbusa 3. Apakah di sekitar sumber air terdapat sumber pencemaran
(air
limbah/Cubluk/tangki septik/sampah) , apabila ada berapa berapa jaraknya dari sumber sumber air tersebut? A. Ada, 5 meter B. Ada, 10 meter C. Ada, > 10 meter D. Tidak ada 4. Apa jenis sarana tempat penampungan penampungan air dirumah anda? A. Bak B. Drum Bekas C. Ember atau sejenisnya D. Fiber Kapasitas >1000 Liter 5. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum ? A. Diberi bahan kimia B. Dimasak C. Lansung diminum D. Disaring
1
6. Dimana tempat tempat penampungan air lim bah (kamar mandi/dapur/cuci) mandi/dapur/cuci)? ? A. Penampungan tertutup di pekarangan B. Penampungan terbuka di pekarangan C. Tanpa penampungan (di tanah) D. Lansung ke sungai /got 7. Bagaimana
saluran
pembuangan
air
limbah
dari
kamar
mandi/dapur/cuci? A. Saluran Terbuka B. Saluran Tertutup C. Tanpa Saluran 8. Apakah anda menyediakan tong sampah diluar rumah. Jika ada, berapa kali/bulan anda membuangnya membuangnya ketempat penampungan sampah ? A. Ada, 1 kali/ bulan B. Ada, 2 kali/bulan C. Ada, 5 kali/bulan D. Tidak ada 9. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organic) didalam rumah anda? Jika iya, apa jenis tempat tersebut? A. Iya, tempat sampah tertutup B. Iya, tempat sampah terbuka C. Tidak ada tempat penampungan sampah organic 10. Apa jenis ternak yang dipelihara? A. Anjing B. Unggas C. Kambing D. Kucing E. Tidak ada
2
11. Jika anda memiliki hewan peliharaan seperti kucing, anj ing, kucing, kelinci dll. Dimanakah anda letakkan/ tempatkan hewan tersebut? A. Dikandang belakang/depan/samping rumah B. Dibiarkan dalam rumah C. Didapur D. Dikamar tidur 12. Seberapa bersabatkah anda dengan hewan peliharaan anda? A. Tidak bersahabat, hanya hobi/koleksi B. Tidak bersahabat, untuk dikembangbiakkan C. Sangat bersahabat 13. Dimanakah hewan peliharaan anda membuang feses (kotoran)? A. Dihalaman rumah B. Didekat sumber air C. Didalam rumah D. Dikandang 14. Pernahkah anda melakukan gotong royong
tiap bulannya disekitar
rumah anda? A. Sering B. Jarang C. Tidak pernah D. Hanya sekali dalam sebulan 15. Apakah anda telah melakukan p encegahan terhadap perkembangbiakan Nyamuk malaria/demam berdarah? A. Belum Pernah B. Telah dilakukan penanggulangan C. Belum ada penyuluhan/sosialisai 16. Bagaimana keadaan sirkulasi (aliran) selokan anda? A. Mengalir dengan baik B. Tergenang
3
C. Kurang Lancar, karena banyaknya sampah organic/anorganik 17. Dengan apa anda memasak bahan makanan? A. Kompor Sumbu B. Kompor gas C. Dengan kayu api 18. Bagaimana keadaan keadaan sirkulasi udara rumah anda? A. Sangat lancar B. Terhambat, karena kurangnya sarana fentilasi 19. Apa jenis sarana pembuangan feses (tinja) dirumah anda? A. Toilet B. Jamban C. WC Umum D. Tidak ada 20. Penyakit apa yang sering menjangkit keluarga anda? A. Diare B. Malaria C. Penyakit Kulit D. Tidak ada 21. Apakah anda menyarankan kepada keluarga anda agar mencuci tangan sabun sebelum makan atau memegang bahan konsumsi? A. Iya, sangat saya sarankan B. Hanya mencuci tangan dengan air bersih C. Tidak Pernah 22. Dimanakah anda anda menyimpan bahan makanan yang mudah busuk, seper ti susu, telur, makanan dalam kaleng, sayuran, buah -buahan dll? A. Didalam freezer B. Dibiarkan didapur
4
C. Didalam lemari 23. Seperti apakah posisi rumah anda, jika dikaitkan dengan keadaan lingkungan sekitar? A. Berada didekat sungai B. Disamping jalan raya C. Di dekat hutan 24. Apakah jalan disekitar rumah anda banyak dilalui kendaraan bermotor? A. Sangat banyak B. Jarang C. Tidak ada kendaraan bermotor 25. Berapa banyak banyak pabrik yang berada disekitar disekitar rumah anda dalam dalam jarak 1 -3 Km ? A. 1-3 pabrik B. > 3 C. Tidak ada pabrik 26. Apa jenis-jenis hewan yang hidup dan berkembang biak di tempat anda? A. Anjing, kucing, kelinci B. Unggas (ayam dan itik), babi C. Hanya hewan ternak domestic D. Hewan pada Poin A dan B 27. Seringkah hewan tersebut terjangkit penyakit? A. Poin A, jarang terjangkit B. Poin B, sering C. Poin C, tidak pernah terjadi 28. Pekerjaan warga ditempat anda? A. Petani B. PNS
5
C. Wirausahawan 29. Apakah anda pernah melihat petani memakai DDT ( dari nama sepele,
Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane) adalah salah satu yang dikenal pestisida sintetis. Untuk Membunuh hama? A. Ada, para petani memakainya B. Tidak dipakai 30. Tahukah anda anda Evek DDT terhadapat lingkungan? lingkungan? A. Tahu, dapat menimbilkan sanitasi air dan tanah serta hewan -hewan yang berada disekitar temoat tsb B. Tidak Tahu Sama Sekali
6
