Kuesioner (Air dan Sanitasi

Kuesioner (Air dan Sanitasi)
09AUG
Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap permasalahan-permasalahan kehidupan, kesehatan (penyakit) dan bencana serta kapasitasnya dalam mengurangi tingkat resiko yang dihadapinya.
Data dan informasi yang diperoleh, akan digunakan sebagai masukan dalam pengambilan keputusan dan perencanaan program yang diorganisir oleh PMI.
A. IDENTITAS RESPONDEN
A.1. Individu
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban

1
Nomor Urut Kuesioner

2
Petugas Pewawancara

3
Tanggal Wawancara

4
Nama Responden

5
Umur Responden

6
Desa/Kelurahan

7
RW/RT

8
Nomor Rumah

9
Jenis Kelamin

A.2. Keluarga
No
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Jawaban
1.

Jumlah anggota keluarga :
2.

Memiliki anggota keluarga usia 0-5 thn :
3.

Memiliki anggota keluarga usia >55 thn :
4.

Anggota keluarga ada yang hamil :
5.

Jumlah kelompok rentan khusus :
B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN
B.1. Pendidikan
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
1
Apa pendidikan terakhir saudara?
S1
D3
SLTA
SLTP
Sekolah Dasar
Lainnya : …………………………………………

2
Apa pendidikan terakhir Kepala Keluarga?
S1
D3
SLTA
SLTP
Sekolah Dasar
Lainnya : …………………………………………

B.2. Status Ekonomi
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
1
Apa pekerjaan rutin Suami/Kepala Keluarga ?
Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan swasta / wiraswasta / Petani).
Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
Tidak Bekerja
Lainnya ……………………………

2
Apa pekerjaan rutin Istri ?
Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan swasta / wiraswasta / Petani).
Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
Tidak Bekerja
Lainnya ……………………………..

3
Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ?
> Rp. 2.500.000,-
Rp 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-
< Rp. 1.000.000,-

4
Apa tipe rumah yang saudara miliki ?
1.Permanen (tembok dan beton)
2.Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).
3.Tidak Permanen (kayu, bambu dan jelajah).

5
Di mana keluarga membuang BAB/BAK?
Di WC Rumah
Di WC Umum
Di sungai/kali/kebun/selokan

6
Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?
Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air yang terlindungi / tertutup
Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak terlindungi/tertutup

7
Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ?
Mobil (kendaraan roda 4).
Sepeda motor
Sepeda
Tidak punya sama sekali.

8
Alat komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu?
HT (Handy Talkie)
Handphone/Telepon Rumah
Tidak punya sama sekali

9
Apakah keluarga saudara termasuk dalam rumah tangga yang pernah menerima Bantuan Langsung Tunai/Beras untuk keluarga miskin/Kartu Keluarga Miskin?
1. Tidak
2. Ya

B.3. Pengetahuan tentang Risiko Bencana
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
1
Berikut ini yang merupakan definisi bencana alam adalah :
Kejadian yang menyebabkan bangunan retak atau roboh
Pergerakan kerak bumi
Takdir Tuhan
Fenomena alam yang luar biasa yang menyebabkan korban jiwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat
Benar
Salah
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
2
Berikut ini, bencana yang disebabkan oleh ulah manusia adalah :
Tsunami
Angin Topan
Tanah Longsor
Letusan Gunung Berapi
Benar
Salah
3
Berikut ini bencana yang diakibatkan karena fenomena alam adalah:
Penebangan hutan tak terkendali
Gempa Bumi
Polusi udara
Konflik sosial
Benar
Salah
4
Bencana yang berisiko tinggi dapat berpotensi menyebabkan:
Kerugian fisik dan mental
Status Kesehatan menurun
Terhentinya kegiatan ekonomi
Jawaban a, b dan c benar
Benar
Salah
5
Yang bukan penyebab pencemaran air adalah sebagai berikut :
Sumber air dan tempat penampungan air yang tidak tertutup
Tanah dan batuan yang kurang padat/kuat
Perilaku manusia yang menjaga kebersihan lingkungan
Limbah dan sampah di sekitar sumber air.
Benar
Salah
6
Kekurangan air bersih dengan tingkat ancaman dan risiko yang tinggi berpotensi menyebabkan :
Korban luka-luka hingga meninggal dunia
Serangan Hama
Gempa kecil susulan
Penyakit dan Kematian
Benar
Salah
7
Kekurangan air bersih yang parah dapat mengakibatkan . . . .
Korban luka-luka hingga meninggal dunia
Penduduk harus mengungsi
Diare, penyakit kulit dan kematian
Pola hidup bersih
Benar
Salah
8
Ciri-ciri air yg baik dan layak untuk di konsumsi adalah
Tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau
Tidak berkapur
Disimpan di tempat tertutup
Sumber air dari PAM
Benar
Salah
9
Untuk menghindari risiko ancaman kekurangan sumber air bersih, sebaiknya kita segera melakukan hal di bawah ini :
Menjaga kebersihan lingkungan utamanya disekitar sumber air
Melakukan penanaman tumbuh-tumbuhan
Membangun rumah dekat dengan daerah rawan longsor
Membiarkan saluran air hujan tersumbat
Benar
Salah
10
Untuk mengurangi risiko ekonomi karena penyakit yang timbul disebabkan menggunakan air yang tidak layak konsumsi, keluarga perlu mempersiapkan :
Nomer Puskemas yang dapat dihubungi sewaktu terjadi bencana
Tabungan, asuransi jiwa.
Sarana air bersih yang layak untuk dikonsumsi
Gotong royong membersihkan lingkungan
Benar
Salah

No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
11
Upaya-upaya apa yang dapat kita lakukan untuk dapat mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih.
Menjaga kebersihan sumber-sumber air.
Penebangan pohon disekitar sumber air.
Membuka lahan perkebunan disekitar sumber-sumber air.
Jawaban a, b dan c benar
Benar
Salah
12
Untuk mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat kekurangan air bersih, maka mitigasi struktural yang sebaiknya dilakukan adalah:
Penanaman pohon
Pembuatan Sarana Air Bersih
Gotong royong membersihkan disekitar sumber air.
Pembuatan WC Umum
Benar
Salah
13
Mitigasi non struktural yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih adalah seperti dibawah ini :
Sosialisasi kepada masyarakat tentang pola hidup sehat
Advokasi kepada dinas perhutanan untuk membantu penanaman pohon yang tepat
Pembuatan penampungan air bersih
Pelatihan bagi masyarakat untuk mengenali daerah yang sering kekurangan air bersih.
Benar
Salah

B.4. Sikap mengenai Risiko Bencana
No
Pertanyaan
Pilihan Jawaban
1
Pasrah akan datangnya bencana adalah sikap yang tepat, kita cukup menunggu bencana terjadi dan tidak perlu melakukan kesiapsiagaan
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
2
Setiap keluarga sebaiknya memiliki peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana untuk mengantisipasi bila terjadi risiko bencana yang tinggi
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
3
Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakit-penyakit karena di desa sudah ada petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
4
Agar mengurangi risiko penyakit karena menggunakan air yang tidak layak konsumsi, sebaiknya setiap anggota keluarga mengetahui / mengenali cara hidup sehat.
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
5
Sebaiknya keluarga menggunakan air apa saja yang telah disediakan oleh pemerintah
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
6
Sumber air yang telah tercemar sebaiknya tidak di konsumsi dahulu sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
7
Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah ataupun malaria
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
No
Pertanyaan
Pilihan Jawaban
8
Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipasi dalam kegiatan kerjabakti atau gotong royong membersihkan lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana di lingkungannya
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
9
Setidaknya harus ada satu orang anggota keluarga yang belajar mengenai pengurangan risiko bencana seperti pertolongan pertama pada penanganan kecelakaan, air dan sanitasi, atau yang lainnya
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
10
Setiap anggota masyarakat tidak perlu terlibat aktif dalam rapat-rapat persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
11
Upaya pengurangan risiko bencana sebaiknya dilakukan oleh pihak aparat desa dan semua masyarakat.
1 = Tidak setuju
2 = Kurang Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
C. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Fisik
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
1
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Air bersih?
Jika tersedia, sebutkan :
1. Ya
2. Tidak
2
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana dan Prasarana Kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
3
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Komunikasi pendukung system peringatan dini?
1. Ya
2. Tidak
4
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia sarana mitigasi (bangunan atau alat) untuk pengurangan risiko bencana?
1. Ya
2. Tidak
D. Keberadaan Organisasi atau Kelembagaan
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
1
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan pelatihan seperti pelatihan di bidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
1. PMI
2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll)
3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) : ……………………………………………………………………….
1. Ya
2. Tidak
No
Pernyataan
Pilihan Jawaban
2
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan penyuluhan seperti penyuluhan dibidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
1. PMI
1. Ya
2. Tidak
3
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan Tentang pola Hidup Sehat ?
1. PMI
1. Ya
2. Tidak
E. Faktor Lingkungan Eksternal
E.1. Tingkat Ancaman dan Risiko Air dan Sanitasi
1. Apakah Bapak/Ibu mengalami ?kekurangan sumber air bersih ?
1) Ya
2) Tidak
2. Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat masaalah tersebut?
1) Akan baik-baik saja karena biasanya tidak sampai terkena
2) Beberapa anggota keluarga terkena penyakit kulit
3) Beberapa anggota keluarga bisa sakit
4) Menimbulkan Diare
5) Pasrah pada Tuhan
6) Lainnya : ……………….
3. Dari segi pendidikan dan rumah tangga, apa yang keluarga alami akibat masaalah tersebut?
1) Akan baik-baik saja karena sudah terbiasa dengan keadaan tersebut
2) Terlambatnya anak ke sekolah
3) Beberapa anggota keluarga jarang mandi
4) Air bekas pakai digunakan berulang untuk kebutuhan rumah tangga
5) Pasrah pada Tuhan
6) Lainnya : ……………….
4. Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?
1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi
2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi
3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga
4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga
5) Lainnya : ……………….
F. Perilaku Pengurangan Risiko Bencana
No
Perilaku Pengurangan Risiko Bencana
Dilakukan
1
Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa melakukan apa) bila terjadi kondisi darurat bencana
1. Ya
2. Tidak
2
Saat bencana terjadi dan tidak memungkinkan tetap tinggal di rumah, maka keluarga segera mengungsikan seluruh anggota keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil dan lansia
1. Ya
2. Tidak
3
Keluarga memiliki sendiri peralatan sederhana untuk menjaga air tetap bersih seperti tempat penyimpanan air yang tertutup, obat untuk membersihkan air, dll untuk mengantisipasi risiko kekurangan air bersih ?
1. Ya
2. Tidak
4
Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi bencana
1. Ya
2. Tidak
5
Menghindari membuat pencemaran di sekitar sumber air.
1. Ya
2. Tidak
6
Tinggal di rumah kerabat / tempat yang aman untuk menghindari terjadinya ancaman bencana.
1. Ya
2. Tidak
7
Melakukan penghijauan untuk memperbaiki kerusakan lingkungan yang telah terjadi
1. Ya
2. Tidak
8
Melakukan kesiapsiagaan bencana setiap saat terutama pada musim penghujan
1. Ya
2. Tidak
9
Membuat sarana penampungan air bersih
1. Ya
2. Tidak
10
Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya bencana
1. Ya
2. Tidak
11
Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang siap membantu
1. Ya
2. Tidak
12
Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1. Ya
2. Tidak
13
Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana
1. Ya
2. Tidak
14
Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana
1. Ya
2. Tidak
15
Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural dalam rangka pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1. Ya
2. Tidak

Kuesioner (Air dan Sanitasi

Recommend Documents