instrumen sanitasi lingkungan bioskop

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

DATA UMUM

Nama Bios Biosko kop p 1. Nama

:……… :…………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..

2. Alamat

:……………………………………………………………………….

3. Nama Pengelola

:

………………………………………………………………………. 4. Jumlah Karyawan

:

………………………………………………………………………. 5. Tahu Tahun n Berd Berdir irii

:……… :…………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..

penomoran 6. Izin usaha penomoran

:……………………………………………… :……………………… ……………………………………………… ………………………..

Tanggal pemeriksaa pemeriksaan n 7. Tanggal

:……………………………………………… :……………………… ……………………………………………… ………………………..

8. Nama pengambil pengambil data

:……………………………………………… :……………………… ……………………………………………… ………………………..

9. Tanggal Tanggal pengambil pengambil data data :……………………… :……………………………………………… ……………………………………………… ……………………….. ..

DATA KHUSUS a. Chekl Cheklist ist Peng Pengamb ambila ilan n data data Sanitas Sanitasii Hotel Hotel

No

VARIABEL UPAYA

1 1.

2 PERSYARATAN

KOMPONEN YANG DINILAI

4

KES. LING DAN BANGUNAN

A.

UMUM 1. Lokasi

Ditempat yangluas Terhindar dari pencemaran lingkungan Terletak di tempat yang strategis seperti didekat perumahan

5. Lingku Lingkunga ngan n/ Halaman

Ditempat yang tinggi dan kering Bersih Tidak terdapat genangan air  Penerangan yang cukup Air limbah mengalir dengan lancar  Terdapat rambu-rambu lalu lintas Terdapat pagar pembatas

YA

TDK

5

6

KET.

7

KONTRUKSI UMUM 1. Lantai

Bersih Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata Tidak licin dan mudah dibersihkan Tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran

5. Dinding

 pembuangan) Bersih Berwarna terang Kedap Suara Kedap Air 

9. Atap

11.La 11.Lang ngit it-L -Lan angi gitt

Tidak bocor/kuat Tidak memungkinkan terjadinya genangan air  Ting Tinggi gi dari dari lantai lantai min min 2,5 2,5 m Kerangka kuat jika terbuat kayu anti

14. Pintu

16. Pagar

rayap Berwarna terang Kuat Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus Kuat Terpelihara

BAGIAN DALAM RUANG PERTUNJUKAN 1. Kursi

Kuat Bersih Lebar min 40 cm Tinggi kursi dari lanti 48 cm Tinggi sandaran 38-40 cm Sandaran kursi tidak tegak lurus (ergonomi) Jarak kursi terdepan dengan layar min

5. Gang/L Gang/Lalu alu lintas lintas

6m Lebar Lebar lalu lintas lintas utama utama min 1,6m 1,6m lebar lalu lintas keliling ruang  pertunjukan min 50 cm lalu lintas antara baris kursi untuk jalan  penonton ke tempat duduknya min

8. Pintu Pintu  bahaya/darurat

40 cm Lebar min 1,6 m tinggi 1,8 dan dapat membuka keluar 

Jarak pintu satu dengan lainnya minimal 5m Letak pintu bahaya sebelah kanan dan kiri Terdapat lampu merah dengan tulisan 12.Ve 2.Vent ntil ilas asii

yang jelas “Pintu Darurat” Terd Terdap apat at perle erleng ngk kapan apan untuk ntuk men mengatu gatur  r  sirkulasi udara a.

Ventilasi Ventilasi Alam (luas ventilasi ventilasi 15 % dari luas lantai)

 b. Ventilasi Ventilasi mekanis mekanis (exhauster (exhauster,, AC) Kondisi ruangan terasa nyaman/tidak   panas dengan suhu antara 20-25 oC kelembapan diantara 40-50% 15.Pen 15.Pencah cahay ayaa aan n

Syst System em penc pencah ahay ayaa aan n tida tidak k meni menimb mbul ulka kan n kesilauan max 150 lux Tersedia penerangan untuk pembersihan Kuat penerangan pada setiap tangga 3 fc

18. Pr Proyektor

Tidak bergetar   Gambar terlihat jelas Pertukaran udara pada ruang proyektor   baik  Jarak proyektor dengan layar ± 40m

21.La .Layar

Berwarna putih dengan pinggiran  berwarna gelap Tinggi dasar layar sejajar dengan  pemandangan pada kursi terdepan Jarak layar dengan kursi terdepan adalah minimal 10 m

24.Si .Sistem suara ara

Baik aik dan jel jelas Tidak terlalu keras yaitu antara 80-85dB Tidak bergema

FASILITAS SANITASI 1. Jamban

Bersih dan terpelihara Jumlah jamban Jumlah jamban min 1 buah untuk 60 kursi Jamban pria dan wanita terpisah Tersedia Air bersih yang cukup Terdapat air bersih min 5 fc

Terdapat wash tafel dilengkapi dengan sabun Terdapat tissue Tidak berbau Terdapat kotak sampah Lantai tidak licin Lantai miring kearah saluran  pembuangan Bebas serangga dan tikus Penerangan mencukupi 16. 16. Petur Peturas asan an

Ventilasi cukup Ters Tersed edia iany nyaa air air bers bersih ih yang yang cuku cukup p Bersih, tidak berbau dan terpelihara Jumlah Peturasan Jumlah peturasan min 1 buah untuk 80 kursi

20. Tempat Tempat

Tersedia tempat sampah dengan jumlah

sampah

yang cukup Permukaan bagian dalam halus dan dilengkapi penutup Mudah diangkat Dapat menampung jumlah sampai pada selesai pertunjukan Terdapat pemilahan sampah organic dan anorganik  Kuat Kedap air  Mudah dibersihkan Apakah ada alat kebersihan Apakah alat kebersihan berfungsi

30. Pembuangan Pembuangan air limbah

dengan baik  Saluran air limbah dengan system tertutup kaedap air  Air limbah mengalir dengan lancar  Dihubungkan dengan roil kota atau diolah dalam SPAL

Lain-Lain 1. Kotak Kotak P3K P3K

2.

Pema Pemada dam m

kebakaran

Ters Tersed edia ia min min 1 kotak kotak P3K P3K yang yang beri berisi si obat-obatan sederhana Tersedia alat pemadam kebakaran yang  berfungsi baik dan mudah dijangkau

Terdapat penjelasan tentang cara Fire Fog penggunaannya 3.

Ruan Ruang g Tung Tunggu gu

Bers Bersih ih Tertata rapih dan menarik  Terdapat tempat sampah yang cukup Terdapat tempat putug rokok  Lantai tidak licin dan mudah dibersihkan Lantai miring kea rah saluran

10. Ruang Ruang

 pembuangan Dinding berwarna terang Bersih

Telepon

Masih berfungsi dengan baik  Digunakan untuk umum

12. 12. K3 Kary Karyaw awan an

Ters Tersed edia ia APD APD APD memenuhi syarat Jumlah APD mencukupi Tidak pernah terjadi kecelakaan kerja Terdapat jamsostek bagi karyawan Ada sanksi tidak menggunakan APD

\

B. Quesioner Pengambilan Data Sanitasi Bioskop

DATA UMUM 1.

Sejarah

:

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:

........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ... ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ... ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ... ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ... 3. Jumlah Jumlah Kursi

:......... :.............. ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ...

4. Jumlah Jumlah karyawan karyawan

:......... :.............. ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..

Pria Pria

:... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Wanita Wanita

:..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

5. Tingkat Tingkat Pendidikan Pendidikan Karyawan: Karyawan: a. Sekolah menengah atas:........................................... atas:.................................................................. .............................................. ........................... ....  

b. Diplom Diplomaa c. Sarjan Sarjanaa

:..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... :..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

6. Jumlah karyawan yang memiliki kartu kesehatan:....................................... kesehatan:......................................................... .................. 7. Jumlah pengunjung rata-rata perhari:..................................... perhari:............................................................ ......................................... ..................

DATA KHUSUS A.

Penyehatan Air Bersih

1. Sumber Sumber Air Bersih yang digunakan digunakan?? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... 2. Berapa sumber sumber air bersih bersih yang yang digunaka digunakan? n? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ .....

3. Berapa kebutuhan kebutuhan per hari? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ......................... .. ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ......................... .. 4.

Bagaimana pendistribusiannya? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ......................... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ......................... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .........................

5. Apakah Apakah sumber sumber air bersih bersih pernah pernah tercemar? tercemar? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ....................... 6. Jika pernah, tercemar oleh apa ? Bagaimana cara penyelesaiannya? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................

7.

Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas air bersih ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................

8. Jika pernah, pemeriksaan apa apa saja yang pernah pernah dilakukan dilakukan ?

a.

Mikrobiologi (.................) Para Parame mete terr yang yang dipe diperi riks ksaa

:

Bagaimana hasilnya : ............................................ ................................................................... .............................................. .............................................. ................................... ............ ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... .............. b. Kimi imia

(.. (.................)

Para Parame mete terr yang yang dipe diperi riks ksaa

:

Bagaimana hasilnya

:

........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... .................... c. Fisik

(.................)

Para Parame mete terr yang yang dipe diperi riks ksaa

:

Bagaimana hasilnya

:

........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... .................... 9.

Apabila dalam hasil pemeriksaan kualitas air terdapat parameter yang menyimpang dari dari standar, hal apa yang dilakukan ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................... ....

10. Apabila ada hasil inspeksi sanitasi yang menunjukkan tingkat resiko tinggi, hal apa yang dilakukan ? .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ......................... .. ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ......

B.

Tempa mpat Pe Penamp nampu unga ngan Sa Sampa mpah Sem Semen enta tarra (TP (TPS) S)

1.

Berapa rata-rata rata-rata volume volume sampah sampah perhari? perhari? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ ..... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ .....

2.

Berapa jumlah jumlah tempat tempat sampah yang disediakan disediakan ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ .....

3.

Jenis sampah sampah apa yang dihasilkan dihasilkan ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ......

4.

Berapa kali dalam seminggu pembuangan sampah ke TPA dilakukan? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ......

5.

Dimana Dimana tempat tempat akhir pembuanga pembuangan n sampah sampah ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................... ....

C. SPAL SPAL (Salur (Saluran an Pemb Pembuan uanga gan n Air Limb Limbah) ah)

1.

Berapakah Berapakah rata – rata rata volume volume limbah limbah cair yang yang dihasilka dihasilkan n dalam setiap setiap harinya harinya ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ...... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. .......

2.

Apak Apakah ah terd terdap apat at peng pengol olah ahan an limb limbah ah?? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ...

3.

Bagaimana cara pengolahan limbah cair yang dihasilkan dihasilkan di bioskop? bioskop? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................... ...

4.

Apakah pernah dilkukan pemeriksaan limbah cair di Bioskop? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. .......

5.

Jika Jika pernah pernah,, parame parameter ter apa yang yang diukur diukur dan bagaim bagaimana ana hasiln hasilnya ya ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ........................................... .................... .....

6.

Apakah Apakah saluran saluran perpipaan perpipaan limbah limbah cair berada berada diatas saluran saluran perpipaan perpipaan air bersih ? .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................... ....

D. 1.

Halaman

Berapakah luas halaman bioskop ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. ....... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ .....

2.

Alat apa apa yang yang digunakan digunakan untuk untuk membersih membersihkan kan halaman halaman?? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ ..... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................ .....

3.

Berapa kali frekuensi frekuensi penyapuan penyapuan halaman halaman dilakuk dilakukan an ? ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................. .......

E.

PEKERJA DAN APD

1.

Berapa jumlah petugas kebersihan 1.

2.

3.

Halaman

:................................................................

APD yang digunakan

:............................................ :............................................................... ...................

Ruang dalam dan luar bioskop

:............................................ :................................................................ ....................

APD yang yang diguna digunakan kan

:..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

Pengolahan sampah dan limbah cair :.............................................. :.......................................................... ............ APD yang yang diguna digunakan kan

2.

:..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

Berapa jumlah petugas pengoperasi proyektor :............................................. :.................................................................. ..................... APD yan yang dig digunak unakan an

:... :..... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... ....