KUESIONER KUESI ONER SURVEY S URVEY MAWAS MAWAS DIRI I. DATA DATA KELUARGA 1. Nam Nama KK : …………… ……………… ……… …………… ………….. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 2. Um Umur : …… …………………….........................................................… 3. Jenis Kelamin : L/P 4. Agama : 5. Pend Pendid idik ikan an : .... ....... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... 6. Peke Pekerj rjaa aan n : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. . Angg!"a keluarga N9 Nama "a"us dlm klrg L/ Umur Pendidikan P . Jumla#
$eng#asilan $er %ulan : &$. ...................................... ............................... '. A$aka# $enerima (L) : 1. *a 2. )idak
A. AKSES PELAYANAN PELAYANAN DAN PEMBIAY PEMBI AYAAN AAN KESEHATAN KESEHATAN 1. (ila Anda a"au angg!"a keluarga lainn+a saki", di mana %er!%a"n+aa. )enaga kese#a"an d!k"er/ d!k"ergigi %. )radisi!nal )radisi!nal dukun a"au al"erna"i0 . i!%a"i sendiri d. Lainlain, se%u"kan : ............................................................................................. 2. (era$a jarak dari ruma# Anda sam$ai ke 0asili"as kese#a"an Puskesmas, Pus"u, P!lindes, Prak"ek as"a, Klinik as"a +ang adaa Kurang dari 1 km . 61 km, ke .................................... % 15 km d. 71 km, ke ................................. ... 3. A$a sarana "rans$!r"asi +ang Anda gunakana. Jalan kaki %. Kendaraan $ri%adi m!%il/m!"!r . Angku"an umum 4. A$aka# keluarga Anda adala# $eser"a : a. (PJ / K8 : 1. *a 2. )idak %. Asuransias"a Asuransias"a : 1. *a *a 2. )idak . )idakmengiku"i sama sekali
B. KESEHATAN KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI GI ZI DAN IMUNISASI I MUNISASI 1. A$aka# di keluarga Anda Anda mem$un+ai %ali"a a"au i%u #amilYa, lanjut lanju t k n! " a. Ya, %. T#$ak, lanjut k n! %" 2. (ila mem$un+ai i%u #amil dimana renana "em$a" mela#irkan a. &uma# saki" %. (idan . ukun d. &uma# sendiri 3.ia$aka# renana $en!l!ng $ersalinann+a a. !k"er %. (idan . ukun d. endiri/keluarga KHUSUS pertanyaanNo. pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku berlaku untuk 5 tahun tahun terkahir terkahir 4. Pada ke#amilan "erak#ir, a$aka# i%u melakukan $emeriksaan ke#amilan ke#amilan minimal 4 kali Bagi keluarga keluarga yang mempunyai mempunyai bayi bayi
1
a. *a %. )idak, alasan : ........................................................................................ ............ 5. Pada ke#amilan "erak#ir , a$aka# i%u mengalami gangguan ke#amilan Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. *a, se%u"kan : ................................................................................................ %. )idak 6. i keluarga Anda, a$aka# $erna# "erjadi kema"ian & a. (a+i : 1. *a, $en+e%a%n+a :………...............……….............2. )idak %. (ali"a : 1. *a, $en+e%a%n+a : ……………...........................…2. )idak . 8%u #amil : 1. *a, $en+e%a%n+a : ………...........................………2. )idak d. 8%u mela#irkan: 1. *a, $en+e%a%n+a : …………............................ 2. )idak . i keluarga Anda,a$aka# $erna# "erla#ir %a+i ((L& (era" (adan L a#ir &enda#, 25 gram uku$ umur- (tahun 214!215 " a. *a %. )idak '. A$aka# anak "erak#ir Anda mem$er!le# 8munisasi Lengka$ Bagi keluarga yang mempunyai bayi u#ia $ 1 bulan% &uga men'akup program imuni#a#i lan&utan (Boo#ter )* HbHib% Boo#ter +ampak" a. *a %.)idak, alasan .................................................. ..................................................... ;. A$aka# anak "erak#ir anda mem$er!le# imunisasi Bagi keluarga yang mempunyai bayi u#ia , 1 bulan a. *a %.)idak, alasan ..................................................................... ................................... 1. A$aka# %ali"a Anda selalu di"im%ang minimal ' kali $er "a#un di P!s+andu keluarga +ang mem$un+ai %ali"aa. *a %.)idak, alasan :............................................................................ ........................... 11. A$aka# dalam keluarga Anda ada %ali"a d engan s"a"us gi/(uruk(lihat -alam KS" a.*a, A$a "indakan +g Anda lakukan : ................................................................ %. )idak 12. A$aka# %a+i Anda di%erikan A8 ?ksklusi0 selama 6 %ulan #an+a di%erikan A8 saja (bagi keluarga yang memiliki bayi u#ia !/ bulan" a. *a %.)idak, alasan : ........................................................................... ........................... 13. A$aka# Anda a"au $asangan Anda menggunakan ala" k!n"rase$si- (era$a usia saa" menika#- an %era$a usia $ernika#ana.*a, se%u"kan: ..................................... alasan : ................................................... %. )idak, alasan : ................................................. 14. A$aka# Keluarga Anda "er%iasa un"uk sara$an $agi- makan di%aa# jam ; $agi a. *a %.)idak, alasan : ........................................................................... ............................ 15. A$aka# keluarga Anda selalu mengk!nsumsi aneka ragam makanan / menu seim%anga *a % )idak, alasan : ............................................................................... ...................... 16. A$aka# keluarga Anda selalu menggunakan garam %er 8!diuma. *a %. )idak, alasan : ........................................................................................ ............... 1. (agaimana anda men+im$an garam %er i!dium a. @ada# "er%uka %. @ada# "er"u"u$
'. SURVEILANS alam 3 %ulan "erak#ir, a$aka# ada angg!"a keluarga +ang saki" 1. (a"uk $ilek a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ..................................................... .Umur : .......... "#n %. )idak 2
2. iare =ejala : (A( air 7 3 kali/#ari a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ......................................................Umur : .......... "#n %. )idak 3. i$er"ensi ara# )inggi =ejala: $using, "ekanan dara# "inggi le%i# dari 12/' mmg a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ........................Umur : .... ........"#n %. )idak 4. emam (erdara# =ejala : demam "inggi mendadak diser"ai %in"ik%in"ik mera# $ada kuli", mimisan a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .................................................. Umur : .......... "#n %. )idak 5. )(B Clek $aru =ejala : %a"uk lama 7 3 minggu, keringa" dingin malam #ari a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .................................................. Umur : .......... "#n %. )idak 6. emam )i0us =ejala : $anas diser"ai n+eri $eru" a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .................................................. Umur : .......... "#n %. )idak . =a"alga"al a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................... Umur : ......... "#n %. )idak '. Bam$ak =a%agen a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................... Umur : ......... "#n %. )idak ;. e$a"i"is =ejala : n+eri $eru", diser"ai arna kuning $ada ma"a, kening se$er"i air "e# a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................... Umur : ......... "#n %. )idak 1. Dariella Baar Air a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................ Umur : ......... "#n %. )idak 11. ia%e"es >elli"us Pen+aki" =ula =ejala: %an+ak minum, e$a" la$ar, sering kening, gula dara# "inggi le%i# dari 12 mg/dl a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ........................Umur : .... ........"#n %. )idak 12. Pneum!ni (ali"a =ejala : sesak na0as, $anas, %a"uk a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ........................Umur : .... ........"#n %. )idak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. (era$aka# luas ruma# keluarga +ang di "em$a"i-Luas: ..............................mE 2. Pem%uangan k!"!ran Jam%an keluarga : S(a)at & K!ndisi dinding, lan"ai, $ena#a+aan, jarak $eresa$an dengan sum%er air %ersi# minimal 1 me"er, ke"ersediaan air %ersi#,gulu %an+ak jam%an le#er angsa, dan memiliki se$"i "ank a. Ada sarana, memenu#i s+ara" %. Ada sarana, "idak memenu#i s+ara" .)idak adasarana,alasan ....................................................................................... 3. Pen+ediaan Air (ersi#, mengam%il dari sum%er +ang : (&a0aban bi#a lebih -ari #atu" a. umur %. PA> . ungai 3
d.Lainn+a,se%u"kan : .............................................................................................. 4. Kuali"as Air (ersi# +ang di$akai se#ari#ari : (&a0aban bi#a lebih -ari #atu" a. )idak %erasa, "idak %er%au, "idak %erarna jerni# . )idak %erasa, %er%au dan a"au keru# d. Lainn+a, se%u"kan .............................................................................................. 5. Kamar mandi +ang di$akai keluarga : a. Ada, didalam ruma# %. Ada, diluar ruma# . )idak ada, alasan............................................................................................... 6.Jenis kamar mandi : a. )er%uka %. )er"u"u$ . Lan"ai kamar mandi : a. )ana# %. emen . U%in/keramik d.Lainn+a,se%u"kan ................................................................................................ '. Pem%uangan lim%a# kamar mandi : a. )ergenang di $ekarangan %. Ke saa# a"au ke%un . Ke sel!kan/sungai d. i%ua"kan sarana $em%uangan k#usus/PAL e.Lainn+a, se%u"kan ................................................................................................ ;. Pem%uangan sam$a# ruma# "angga : a. )ersedia "em$a" $em%uangan sam$a# +ang "er"u"u$ %. )ersedia "em$a" $em%uangan sam$a# +ang "idak "er"u"u$ .)idak "ersedia, alasan .......................................................................................... 1. Pem%uangan sam$a# $ekarangan : a. )ersedia %. )idak "ersedia, alasan ........................................... ............................................ 11. Pem%uangan air lim%a# da$ur : a. )ersedia sarana +ang "er"u"u$ dan mengalir se#ingga "idak ada genangan air/PAL. %.)idak "ersedia sarana a"au di%uang seara "er%uka, alasan ................................ 12. Jendela : a. Ada di seluru# jenis ruang / kamar dan uku$ %. Ada, #an+a $ada se%agian ruang / kamar .)idak ada,.................................................................................................. 13. Den"ilasi : a. Ada jendela, ada lu%ang angin/Fen"ilasi. %. Ada jendela, "idak ada lu%ang angin/Fen"ilasi. .)idak ada jendela, "idak ada lu%ang angin/Fen"ilasi,alasan ................................ 14. Lan"ai ruma# : a. )ana# $ada seluru# ruang / kamar %. Ples"er/semen $ada se%agian ruang / kamar, se%agian "ana#. . Ples"er/semen $ada selru# ruangan. d. U%in/keramik $ada se%agian ruang/kamar. e. U%in/keramik $ada seluru# ruangan. 0. Lainn+a, se%u"kan : ............................................................................................. 15. A$aka# keluarga selalu menggunakan alas kaki saa" di ruma#a. *a %. )idak 16. &uang "idur : a. )erang dan "idak lem%a% %. Ada, "idak "erang dan lem%a% .)idakada ruang"idur,alasan ............................................................................... 1. A"a$ ruma# : a. eng/gen"ing %. An+aman ijuk a"au daun kela$a 1'. Langi"langi" ruma# : (mayoritas ruangan) : 4
a. As%es %. )ri$lek . An+aman%am%u d. )an$a langi"langi" 1;. Kandang "ernak : a. )er$isa# dari ruma# %. >enem$el / menjadi sa"u dengan ruma# .)idak$un+a kandang,alasan ................................................................................ 2. Jenis #ean "ernak : a. Unggas %. ean %erkaki em$a" : Kam%ing, a$i, Kuda, Ker%au . 8kan d.Lainn+a,se%u"kan : .............................................................................................. 21. A$aka# mem$un+ai )9=A )anaman 9%a" Keluarga se$er"i : ja#e, kun+ir, kenur, dll a"au P3K %e"adin, remas!n, min+ak ka+u $u"i#, !%a" g!s!k, dll a. *a, minimal 3 jenis. %. *a, kurang dari 3 jenis. .)idak, alasan ......................................................................................................... 22 A$aka# anda minum jamu un"uk menjaga ke%ugaran / Kese#a"an "u%u# se#ari #ari. : a. *a %. )idak. 23. A$aka# anda meman0aa"kan jamu "radisi!nal un"uk men+em%u#kan saki" se$er"i 0lu, masuk angin, %a"uk dll. a. *a, %. )idak $erna#.
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. A$aka# ada angg!"a keluarga Anda +ang mer!k!ka. *a %. )idak 2. A$aka# angg!"a keluarga Anda "er%iasa menui "angan dengan sa%un se%elum makan a. *a %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... 3. A$aka# angg!"a keluarga Anda "er%isa mengg!s!k gigi minimal 2 kali se#aria. *a %.)idak, alasan ..................................................................... ................................... 4. A$aka#adaangg!"akeluarga Anda +ang minum >iras / Nark!%aa. *a %. )idak 5. A$aka# angg!"a keluarga Anda melakukan PN Pem%eran"asan sarang N+amuk minimal 1 minggu sekalia. *a %.)idak, alasan ..................................................................... ................................... 6. A$aka# keluarga Anda "er%iasa mandi 2 kali se#aria. *a %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... . A$aka# keluarga anda %iasa minum dengan air +ang dimasak le%i# da#ulu a. *a. %. )idak, alasan ........................................................................................ ............. '. A$aka# keluarga anda %iasa (uang Air %esar ( di jam%an a. *a. %.)idak, alasan ..................................................................... ................................... ;. A$aka# keluarga anda %iasa ui "angan d engan sa%un se"ela# (A( a. *a. %.)idak alasan ...................................................................... ................................... 1. A$aka# keluarga anda se#ari#ari mem%uang sam$a# $ada "em$a"n+aa. *a. %. )idak, alasan.................................................................................. .................... 11. A$aka# keluarga anda %iasa makan 3 kali se#ari a. *a. 5
%.)idak,alasan ...................................................................... ................................... 12. A$aka# %a#an makanan se%elum dimasak diui da#ulua. *a. %. )idak, alasan ........................................................................................ ............. 13. A$aka# keluarga anda %iasa melakukan ak"i0i"as 0isik/!la# raga minimal 3 meni" "ia$ #a ri a. *a. %. )idak, alasan ........................................................................................ .............. 14. A$aka# keluarga anda ru"in mem%ersi#kan ruma#/men+a$u "ia$ #ari a. *a. %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... 15. A$aka# keluarga anda %iasa mem%uka jendela saa" $agi #ari a"au minimal se"enga# #aria. *a. %.)idak,alasan...................................................................... ................................... 16. A$aka#sam$a# +ang anda%uangsuda#di$ila#$ila#sesuaijenisn+a !rgani, an!rganik, sam$a#lainn+a a. *auda# %. (elum.
*. EKONOMI 1. (era$aka# ra"ara"a $eng#asilanseluru#angg!"akeluargadalamsa"u%ulan a. ' $er %ulan %. ' $er %ulan . 7 ' $er %ulan 2. (era$aka# ra"ara"a $engeluaranseluru#angg!"akeluargadalamsa"u%ulan a. 1 ju"a $er %ulan %. 12 ju"a $er %ulan . 7 2 ju"a $er %ulan 3. A$aka# $eng#asilan keluarga saa" ini "ela# menaku$i un"uk memenu# i ke%u"u#an keluargaa. *a %. )idak 4. A$aka# keluarga mem$un+a "a%ungan k#usus un"uk %ia+a kese#a"ana. *a %. )idak 5. A$aka# keluarga mem$un+ai "a%ungan k#usus un"uk %ia+a $endidikana. *a %. )idak 6. A$aka# keluarga mem$un+ai "a%ungan k#usus un"uk kegia"an rekreasia. *a %. )idak
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. A$aka#menuru"keluargalingkungan"em$a""inggalsuda#"erasaaman a. *a %. )idak, alasan.............. 2. Jikakeluarga/angg!"akeluargainginmelakukankegia"an di luar ......., ala" "rans$!r"asi a$aka# +ang %iasa digunakan a. e$eda ka+u# %. e$eda m!"!r . >!%il d. Lainn+a........................
H. KESEHATAN REMA+A
1. A$aka# ke%iasaan remaja un"uk menggunakan ak"u sengganga. Pengangguran %. al $!si"i0: 9la#raga, kegia"an r!#ani. . Lainn+a: .................................................................................... 2. A$aka# remaja suda# menda$a"kan $endidikan kese#a"an !le# $e"ugas kese#a"an "en"ang Nark!%a, dan eG %e%asa. Perna# %. )idak 6
3. A$aka# "erda$a" masala# re$r!duksi $ada remaja $u"ra/$u"ria. *a %. )idak 4. (agaimana sika$ remaja %ila meng#ada$i masala#a. (er%iara dengan !rang "ua dan keluarga %. (er%iara ke "eman . iam saja d. >engali#kan ke $erilaku nega"i0 ma%uk, mer!k!k, dll e. Lainn+a ............................................................... 5. A$aka# remaja $erna# menda$aka"kan $en+ulu#an kese#a"an !le# $e"ugas kese#a"an dalam 6 %ulan "erak#ira. Perna#, "!$ikn+a ..................... %. )idak 6. A$aka# "erda$a" !rganisasi remaja di )em$a" andaa. Ada %. )idak . A$aka# !rganisasi remaja di )em$a" anda masi# ak"i0a. *a, e"ia$ka$an$er"emuann+a…………………………………………. %. )idak
I. KESEHATAN LANSIA 1. A$aka# "erda$a" P!s+andu Lansia di )em$a" andaa. Ada %. )idak 2. A$aka# Lansia meman0aa"kan $!s+andu lansiaa. *a %. )idak 3. Pen+aki" a$aka# +ang $erna# dialami !le# lansiaa. &ema"ik %. i$er"ensi ara# "inggi . )(B d. ia%e"es >eli"us Kening >anis 4. >asala# kese#a"an +ang mungkin di kelu#kan =ejala .............................................................................
+. P)!)a- Ua(a K/0atan Ma/(a)akat Tanyakan kepada responden/warga tentang kepuasannya dan harapannya untuk masing-masing kegiatan program pada tabel. Pastikan responden mengisi kolom B6 (Harapan) dengan de tail :
%. P)!)a- P)!-!/# K/0atan K#atan 1B%2
Ta0u 1B"2
B)# tan$a 3 Blu Pua/ Ta0u 1B52 1B42
Blu Pua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Pen+ulu#an dalam gedung
Pen+ulu#an luar gedung
Pem%inaan P( di sek!la#
Pem%inaan P( di &uma# )angga ara$an $r!gram Pr!mkes +ang lain
". P)!)a- Ua(a K/0atan G#8# Ma/(a)akat K#atan 1B%2
B)# tan$a 3 BluTa0u Pua/ 1B"2 Ta0u 1B52 1B42
BluPua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Peman"auan Per"um%u#an Anak Pem%erian >akanan )am%a#an )am%a#an (ali"a dengan =i
Pem%erian )a%le" Ce $ada 8%u amil
Peman"auan A8 ?ksklusi0
Peman"auan 8nisiasi >en+usui ini
Pem%erian )) &ema"ri
Peman"auan =aram (er+!dium
Pasangan Keluarga adar =i
'
Pem%erian P>) (umil K?K
>elakukan K!nseling =i
9$erasi )im%ang ara$an un"uk $r!gram =i
4. P)!)a- I-un#/a/# K#atan 1B%2
Ta0u 1B"2
B)# tan$a 3 Blu Pua/ Ta0u 1B52 1B42
Blu Pua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Pela+anan 8munisasi di P!s+andu imunisasi dasar lengka$ dan imunsiasi %!s"er Pela+anan 8munisasi di Puskesmas
(ulan 8munisasi anak sek!la# (8A ara$an $r!gram 8munisasi +ang lain
5. P)!)a- Pn9a0an Pn(ak#t $an Pn(0atan L#nkunan 1P"PL2 K#atan 1B%2
B)# tan$a 3 BluTa0u Ta0u Pua/ 1B"2 1B52 1B42
BluPua/ 1B62
Ha)aan 1B72
urFeilans Penega#an Pen+aki"
Kunjungan &uma# Pasien )( Peman"auan Ke$a"u#an >inum 9%a"
;
Pengam%ilan s$esimen k!n"ak seruma#
Pemeriksaan Jen"ik
A%a"isasi
Peman"auan ?$idemi!l!gi kasus dengan "ren meningka" Kunjungan ruma# $asien diare dengan de#idrasi
Pen+ulu#an ara$an un"uk $r!gram P2PL seara keseluru#an
6. P)!)a- KIA K#atan 1B%2
Ta0u 1B"2
B)# tan$a 3 Blu Pua/ Ta0u 1B52 1B42
Blu Pua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Pemeriksaan ANB
e"eksi 8%u amil dengan &isik! )inggi
Pela+anan K(
Kunjungan &uma# 8%u amil
Kunjungan &uma# 8%u Ni0as
Kunjungan &uma# Ne!na"al
1
Pemeriksaan 8DA
Kelas 8%u amil
K!nseling K(
K!nseling 8%u amil
Penega#an Penularan Pen+aki" dari 8%u ke Anak PP8A Pelaksanaan e"eksi ini )um%u# Kem%ang Anak )K Pelaksanaan >)( >anajemen )er$adu (ali"a aki" Pelaksanaan >anajemen )er$adu (a+i >uda >)(> Pela+anan Kese#a"an Peduli &emaja ara$an $r!gram K8A/K( +ang lain
7. P)!)a- K/0atan L#nkunan K#atan 1B%2
Ta0u 1B"2
B)# tan$a 3 Blu Pua/ Ta0u 1B52 1B42
Blu Pua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Peman"auan Baku$an &uma# e#a" Baku$an Jumla# Penduduk dengan Akses Air >inum (erkuali"as
11
Peman"auan Penduduk +ang memiliki Jam%an e#a" Persen"ase )em$a" "em$a" umum +ang memenu#i s+ara" kese#a"an Peman"auan )em$a" Pengel!laan >akanan menuru" s"andar #+giene dan sani"asi ara$an $r!gram Kesling +ang lain
:. P)!)a- P)k/-a/ K#atan 1B%2
Ta0u 1B"2
B)# tan$a 3 Blu Pua/ Ta0u 1B52 1B42
Blu Pua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Kunjungan ke keluarga %inaan ara$an $r!gram Perkesmas +ang lain
;. P)!)a- K/0atan Ola0 Raa K#atan 1B%2
B)# tan$a 3 Ta0u Blu- Pua/ Ta0u 1B"2 1B52 1B42
BluPua/ 1B62
Ha)aan 1B72
Pemeriksaan kese#a"an kel!m$!k ara$an $r!gram Kes!rga +ang lain
12
