KUESIONER PENGUMPULAN DAT DATA SURVEY MAW MAWAS DIRI (SMD) (S MD) PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR TOHPATI DESA KESIMAN KERTALANGU WILAY WILAYAH KERJA PUSKESMAS II DENP DEN PASAR TIMUR A. DAT DATA DEMOGR DEMOGRAFI AFI KEL KELUAR UARGA GA Petunju! 1. Jawablah Jawablah pertanyaan pertanyaan dengan mengisi mengisi titik-titik titik-titik sesuai dengan dengan keadaan saudara. saudara. 2. Untuk Untuk pertan pertanyaa yaan n dengan dengan pilihan pilihan ganda, ganda, pilihlah pilihlah satu jawaba jawaban n yang yang anda anda anggap anggap sesuai dengan keadaan saudara dengan memberikan tanda silang ( ") D#t# Ke$#%# Ke%u#&'# Nama KK !!!!!!!!!!!!!!!!!. B. ANGK ANGKET ET PEN PENGK GKAJ AJIA IAN N DAT DATA "ilihl "ilihlah ah jawaba jawaban n beriku berikutt yang yang saudar saudaraa anggap anggap paling paling sesuai sesuai dengan dengan keadaa keadaan n saudar saudaraa dan berikan tanda silang (#) pada jawaban tersebut. Ln'un'#n * 1. $agaim $agaimana ana %ara keluar keluarga ga anda anda mengel mengel&la &la sampah sampah'' a. itimbun b. ibakar %. ibuang ke sungai d. iangkut petugas kebersihan 2. pakah pakah masih masih ada ada angg angg&ta &ta kelu keluar arga ga yang yang mer&k& mer&k&k' k' a. d da b. *idak +. Jika masih masih ada ada angg&ta angg&ta keluar keluarga ga yang yang mer&k&k, mer&k&k, dimanakah dimanakah biasany biasanyaa mer&k&k mer&k&k'' a. i dalam dalam ruang ruang tertu tertutup tup b. i dalam ruang terbuka %. lainny lainnya!! a!!... ...... ...... ...... ...... ..... Pen++#n . pakah keluarga keluarga anda anda sudah sudah pernah pernah memper& memper&leh leh pendidik pendidikan an kesehatan kesehatan (penyuluh (penyuluhan)' an)' a. a,(lanjutkan ke n& 1+) b. *idak (lanjutkan ke n& 1) . pa pendidikan pendidikan kesehatan/pe kesehatan/penyulu nyuluhan han yang sudah pernah diper&leh' diper&leh' a. 0en% 0en%u% u%ii tan tanga gan n b. 0engg&s&k gigi %. eteksi eteksi dini dini terhadap terhadap suatu penyakit penyakit d. ema emam m berd berdara arah h e. Kesehatan Kesehatan repr&duksi repr&duksi dan gangguan gangguannya, nya, misalnya misalnya 3/4 3/4 5. $aha $ahaya ya mer mer&k &k&k &k g. 0ana 0anaje jeme men n stres stres h. 6ain-lain 6ain-lain !!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!. 7. pak pakah ah kelu keluar arga ga suda sudah h men% men%u% u%ii tang tangan an deng dengan an air air bersi bersih h dan dan sabu sabun n sebelu sebelum m maka makan n dan dan setelah ke t&ilet' a. 4 4eelalu %. *idak pernah b. Kadang-kadang 8. pakah keluarga keluarga sudah sudah melaksanaka melaksanakan n "emberan "emberantasan tasan 4arang Nyamuk Nyamuk ("4N)' ("4N)' a. a b. *idak 9. *indakan *indakan apa saja yang sudah sudah dilaku dilakukan kan keluarg keluargaa untuk untuk 0emberanta 0emberantass 4arang Nyamuk' Nyamuk' 1
a. b. %. d. e. 5. g.
0enguras tempat penampungan air minimal sekali seminggu 4elalu menutup tempat penampungan air 0enyingkirkan/mendaur ulang barang bekas 0enggunakan antinyamuk (bakar, l&ti&n, sempr&t) *idur menggunakan kelambu *idak menggantung pakaian k&t&r terlalu banyak di kamar 6ainnya!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..
Pe%#,#n#n Ke*e-#t#n +#n S*#% :. pakah keluarga sudah memiliki asuransi kesehatan/jaminan kesehatan' a. a, sebutkan !!!!!!!!!!!!!!!!!.. b. *idak 1;. pakah keluarga sudah pernah mendapat penyuluhan kesehatan dalam satu tahun terakhir ini dari petugas kesehatan' a. "ernah b. tidak pernah 11. "enyuluhan apa saja yang sudah pernah diikuti &leh keluarga' a. 0en%u%i tangan b. 0engg&s&k gigi %. eteksi dini terhadap suatu penyakit d. emam berdarah e. Kesehatan repr&duksi dan gangguannya, misalnya 3/4 5. $ahaya mer&k&k g. 0anajemen stres a. 6ain-lain !!!!!!!!!!!!!!!!!. J#/#0%#- $e&t#n,##n 0e&ut #$#0%# + e%u#&'# #n+# te&+#$#t 0#,10#tt#10#%t# (U*# 234 t#-un) B#,5 B#tt# +#n B#%t# 12. pakah bayi/batita/balita sudah diperiksa tumbuh kembangnya, misalnya penimbangan berat badan dan datang ke "&syandu' a. a b. Kadang-kadang %. *idak pernah 1+. pakah bayi/batita/balita anda sudah memper&leh imunisasi p&li& saat "N tahun ini ($ulan 0aret 2;17)' a. a b. Kadang-kadang %. *idak pernah J#/#0%#- $e&t#n,##n 0e&ut #$#0%# + e%u#&'# #n+# te&+#$#t &e6#j# (U*# 78384 t#-un) Re6#j# 1. pakah remaja sudah memper&leh in5&rmasi mengenai penyakit menular seksual, misalnya 3/4' a. a b. *idak 1. $agaimana pendapat remaja mengenai Voluntary Conseling Test (3<*) untuk skrining 3' a. "enting b. *idak penting 17. $agaimana resp&n remaja ketika mengalami suatu masalah' a. 0embi%arakan dan berusaha menyelesaikan masalah b. 0enutup diri J#/#0%#- $e&t#n,##n 0e&ut #$#0%# + e%u#&'# #n+# te&+#$#t u*# +e/#*# (U*# 893:4 t#-un) De/#*#
2
KUESIONER PENGUMPULAN DAT DATA SURVEY MAW MAWAS DIRI (SMD) (S MD) PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR TOHPATI DESA KESIMAN KERTALANGU WILAY WILAYAH KERJA PUSKESMAS II DENP DEN PASAR TIMUR A. DAT DATA DEMOGR DEMOGRAFI AFI KEL KELUAR UARGA GA Petunju! 1. Jawablah Jawablah pertanyaan pertanyaan dengan mengisi mengisi titik-titik titik-titik sesuai dengan dengan keadaan saudara. saudara. 2. Untuk Untuk pertan pertanyaa yaan n dengan dengan pilihan pilihan ganda, ganda, pilihlah pilihlah satu jawaba jawaban n yang yang anda anda anggap anggap sesuai dengan keadaan saudara dengan memberikan tanda silang ( ") D#t# Ke$#%# Ke%u#&'# Nama KK !!!!!!!!!!!!!!!!!. B. ANGK ANGKET ET PEN PENGK GKAJ AJIA IAN N DAT DATA "ilihl "ilihlah ah jawaba jawaban n beriku berikutt yang yang saudar saudaraa anggap anggap paling paling sesuai sesuai dengan dengan keadaa keadaan n saudar saudaraa dan berikan tanda silang (#) pada jawaban tersebut. Ln'un'#n * 1. $agaim $agaimana ana %ara keluar keluarga ga anda anda mengel mengel&la &la sampah sampah'' a. itimbun b. ibakar %. ibuang ke sungai d. iangkut petugas kebersihan 2. pakah pakah masih masih ada ada angg angg&ta &ta kelu keluar arga ga yang yang mer&k& mer&k&k' k' a. d da b. *idak +. Jika masih masih ada ada angg&ta angg&ta keluar keluarga ga yang yang mer&k&k, mer&k&k, dimanakah dimanakah biasany biasanyaa mer&k&k mer&k&k'' a. i dalam dalam ruang ruang tertu tertutup tup b. i dalam ruang terbuka %. lainny lainnya!! a!!... ...... ...... ...... ...... ..... Pen++#n . pakah keluarga keluarga anda anda sudah sudah pernah pernah memper& memper&leh leh pendidik pendidikan an kesehatan kesehatan (penyuluh (penyuluhan)' an)' a. a,(lanjutkan ke n& 1+) b. *idak (lanjutkan ke n& 1) . pa pendidikan pendidikan kesehatan/pe kesehatan/penyulu nyuluhan han yang sudah pernah diper&leh' diper&leh' a. 0en% 0en%u% u%ii tan tanga gan n b. 0engg&s&k gigi %. eteksi eteksi dini dini terhadap terhadap suatu penyakit penyakit d. ema emam m berd berdara arah h e. Kesehatan Kesehatan repr&duksi repr&duksi dan gangguan gangguannya, nya, misalnya misalnya 3/4 3/4 5. $aha $ahaya ya mer mer&k &k&k &k g. 0ana 0anaje jeme men n stres stres h. 6ain-lain 6ain-lain !!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!. 7. pak pakah ah kelu keluar arga ga suda sudah h men% men%u% u%ii tang tangan an deng dengan an air air bersi bersih h dan dan sabu sabun n sebelu sebelum m maka makan n dan dan setelah ke t&ilet' a. 4 4eelalu %. *idak pernah b. Kadang-kadang 8. pakah keluarga keluarga sudah sudah melaksanaka melaksanakan n "emberan "emberantasan tasan 4arang Nyamuk Nyamuk ("4N)' ("4N)' a. a b. *idak 9. *indakan *indakan apa saja yang sudah sudah dilaku dilakukan kan keluarg keluargaa untuk untuk 0emberanta 0emberantass 4arang Nyamuk' Nyamuk' 1
