SUBTEL: Conexiones 4G se disparan 35% en 2018 y abre expectativas de cara al despliegue de 5GDescripción completa
FCO Application Form 2018 v2Full description
Result dokaFull description
okeDeskripsi lengkap
okeFull description
hijjllFull description
hijjll
KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri Puskesmas Sekar di : :............... :........ ....... Dukuh Desa :............... :............... Kec. Sekar Kab. Bojonegoro
Petugas Survey
Nama Responden
(……………….)
(………………………) K ode Clus ter ter
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Alamat Tanggal wawancara
: : :
/
/ 2017
DATA KELUARGA*)
No Nama
Umur
L/P
Status dalam keluarga
Pendidikan
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
A. KB
01
Untuk mengatur kahamilan dan perencanaan keluarga. Apakah keluarga telah mengikuti KB? a. Ya b. Tidak
Pada kehamilan terakhir apakah persalinan ditolong oleh Bidan/Dokter? a. Ya b. Tidak Apakah persalinan ditolong di fasilitas kesehatan ? a. Ya b. Tidak
Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tuberculosis /TBC Paru? a. Ya b. Tidak Apakah ada anggota keluarga yang pernah terjangkit penyakit tersebut? a. Ya b. Tidak Apakah tahu jika terkena penyakit TBC berobat aktif dan teratur sampai tuntas dinyatakan sembuh? a. Ya b. Tidak
Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tekanan darah Tinggi? a. Ya b. Tidak Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit tersebut? a. Ya b. Tidak Apakah tahu bila terkena penyakit Tekanan Darah Tinggi harus berobat aktif dan teratur di pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak
Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Penyakit Gangguan Jiwa? a. Ya b. Tidak Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena Penyakit Gangguan Jiwa? a. Ya b. Tidak Apakah yang terkena Gangguan Jiwa berobat aktif dan teratur di fasilitas pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak
Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Bahaya Merokok? a. Ya b. Tidak Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah Merokok? a. Ya b. Tidak Apakah yang merokok aktif sudah berhenti merokok? a. Ya b. Tidak
Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Kartu Indonesia Sehat? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga peserta kepemilikan Kartu Indonesia Sehat? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga memanfaatkan kepesertaan Kartu Indonesia Sehat? a. Ya b. Tidak
Apakah di dalam keluarga pernah ada yang terserang penyakit infeksi pencernaan, penyakit infeksi kulit? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga memiliki sumber air bersih yang berkesinambungan? a. Ya b. Tidak Apakah kecukupan air bersih sesuai kebutuhan keluarga? a. Ya b. Tidak
Apakah keluarga memiliki sarana MCK mandiri? a. Ya b. Tidak Apakah anggota keluarga terbiasa BAB di jamban keluarga? a. Ya b. Tidak Apakah tersedia Jamban sehat keluarga/ satu rumah satu jamban? a. Ya b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)? a. Ya b. Tidak Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya? a. Ya b. Tidak Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Darah tinggi? a. Ya b. Tidak
33 Apakah ada anggota keluarga yang aktif kegiatan kemasyarakatan? a. Ya b. Tidak 34 Jika Ya, kegiatan aktif yang diikuti? ⃝ a. PKK ⃝ b. Keagamaan ⃝ c. Kesenian ⃝ d. Olahraga ⃝ e. Pendidikan ⃝ f. Kesehatan g. Minat & Pekerjaan ⃝
