KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI Consent ) Formulir Persetujuan ( Informed Consent Survei Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan keseha kesehatan tan di masyar masyaraka akat. t. Inform Informasi asi yang yang didapa didapatka tkan n melalu melaluii survei survei ini sangat sangat bergun bergunaa bagi bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Pengumpulan data data surv survei ei mawa mawass diri diri deng dengan an cara cara meng mengis isii kues kuesio ione nerr. Kami Kami meng mengha hara rapk pkan an part partis isip ipasi asi bapak/ibu/saudara dalam memberikan awaban pada lembar kuesioner yang dibagikan sesuai dengan pendapat masing!masing tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Kami menamin identitas anda akan diaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan kegiatan Survei Mawas Diri. Saya "ang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut sebagai responden dalam Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh kader didampingi Petugas Kesehatan ...................#......................... Petugas survey
$..........................%
$...........................................%
I DA!A KE"UAR#A &. 'ama 'ama KK ( ))))) ))))))) )))) )))) ))). )... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... *. +mu +mur ( )))) ))))) )))). ))).......... ............. ............. ................... ............. .....) ,. -enis Kelam lamin ( / P . 0gama ( 1. Pendid Pendidika ikan n ( ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ...... .. 2. Peke Peker raa aan n ( .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... 3. 0lam 0lamat at (... (..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. 4. 0nggota keluarga '5 'ama +mur /P Status dalam Pendidikan keluarga
6%harap menunukkan kartu keluarga 7. -umlah -umlah peng penghas hasilan ilan per per bulan bulan &9. 0pakah penerima :;
Pekeraan
( 8p. ..... ........ ...... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ..... .. ( &. "a *. ;idak
A AKSES PE"AYANAN DAN PEM$IAYAAN KESE%A!AN &. :ila :ila 0nda 0nda atau atau anggota anggota kelua keluarga rga lainn lainnya ya sakit# sakit# di mana mana beroba berobatny tnya< a< a. ;enaga ;enaga kesehatan $dokter/ dokter gigi% b. ;radisional ;radisional $dukun atau alternatif% c. Diobati sendiri d. ain!lain# sebutkan ( .......................................................... .......................................................................................... ................................... ... *. :erapa :erapa arak arak dari dari rumah 0nda sampai sampai ke fasilitas fasilitas kesehata kesehatan n $Puskesm $Puskesmas# as# Pustu# Pustu# polindes# Praktek Swasta# Klinik Swasta% yang ada< a. Kurang dari & km c. 2!&9 km# ke .................................... d. =&9 km# ke .................................... b. &!1 km
,.
.
0pa sarana transportasi yang 0nda gunakan< a. -alan kaki b. Kendaraan pribadi $mobil/motor% c. Sepeda kayuh d. lainnya# sebutkan...... 0pakah keluarga 0nda adalah peserta ( a. :P-S / KIS ( &. "a $'o).................................% b. 0suransi Swasta ( &. "a c. ;idak mengikuti sama sekali
*. ;idak *. ;idak
$ KESE%A!AN I$U DAN ANAK& K$& #I'I DAN IMUNISASI &. 0pakah di keluarga 0nda mempunyai bayi# balita atau ibu hamil < a. Ya& lanjut e no b. !i*a& lanjut e no *. :ila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan < a. 8umah sakit e. Poskesdes b. :idan Praktek swasta f. Pustu c. Dukun d. 8umah sendiri ,. Siapakah rencana penolong persalinannya < a. Dokter b. :idan c. Dukun kampung# sebutkan alasannya............................... d. Sendiri / keluarga e. ainnya#.............. . 0pakah ibu memiliki buku KI0 $buku pink%< a. "a b.;idak KHUSUS pertanyaan No. 5 – 19 berlaku untuk 5 tahun terakhir dari tahun !"1#$!"1%& 1. Pada kehamilan terakhir# apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan< 'a(i keluar(a yan( mempunyai bayi a. &!, kali b. atau lebih b. ;idak pernah# alasan ( .................................................................................................... 2. Pada kehamilan terakhir # apakah ibu mengalami gangguan kehamilan < $sungsang# K>K# 0nemia# berat badan anin kurang dsbnya% 'a(i keluar(a yan( mempunyai bayi atau balita maupun ibu hamil a. "a# sebutkan ( ................................................................................................ b. ;idak 3. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda< ba(i yan( mempunyai bayi atau balita a. ;enaga kesehatan b. Dukun bayi c. ain!lain# sebutkan.............................. 4. Di keluarga 0nda# apakah pernah teradi kematian + a. :ayi ( &. "a# penyebabnya ()))...............))).............*. ;idak b. :alita ( &. "a# penyebabnya ( )))))...........................)*. ;idak c. Ibu hamil ( &. "a# penyebabnya ( )))...........................)))*. ;idak d. Ibu melahirkan ( &. "a# penyebabnya ( )))).................................. *. ;idak 7. 0pakah bayi/balita terakhir anda memiliki $dapat menunukkan pencatatan kesehatan bayi dan balita%< a. "a $ingkari salah satu ( &. KMS *. :uku KI0 ,. :uku pencatatan kesehatan lainnya% b. ;idak# alasan(............................................................................ &9. 0pakah didalam KMS/buku KI0/ :uku ?atatan kesehatan anak anda ada catatan kesehatan a. "a b. ;idak# alasan......
&&. Di keluarga 0nda#apakah pernah terlahir bayi ::8 $:erat :adan ahir 8endah# @*199 gram% cukup bulan< satu tahun terakhir dari tahun !" 1)$!"1%&
a. "a b. ;idak &*. 0pakah anak terakhir 0nda memperoleh Imunisasi engkap < 'a(i keluar(a yan( mempunyai bayi usia *1" bulan a. "a $ika :?A & kali# Bepatitis : & kali# DP;/B:/Bib , kali# Polio kali# ?ampak & kali% b.;idak lengkap sesuai usia# alasan ........................................................................................... c. ;idak pernah &,. 0pakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi< 'a(i keluar(a yan( mempunyai bayi usia + 1" bulan a. "a b. ;idak# alasan ........................................................................................................ &. 0pakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi tambahan pada usia &4 bulan< a. "a( DP;/B:/Bib pada usia..... b. "a( ?ampak pada usia...... c. ;idak# alasan..................................... &1. :erapakali dalam satu tahun balita anda ditimbang di posyandu atau puskesmas< $ keluar(a yan( mempunyai balita& a. &!3 kali# alasan................................. b. 4 kali atau lebih c. ;idak pernah# alasan (....................................................................................................... &2. 0pakah dalam keluarga 0nda ada balita dengan status giCi kurang/:AM/:uruk< lihat dalam K,S& a. "a# 0pa tindakan yg 0nda lakukan ( ................................................................ 0pakah pernah mendapat program PM;<......................................................... Dari mana PM;<....................................................................... b. ;idak c. &3. 0pakah bayi 0nda diberikan 0SI >ksklusif selama 2 bulan $hanya diberikan 0SI saa% < ba(i keluar(a yan( memiliki bayi usia "$- bulan& a. "a# berapa lama........bulan b.;idak# alasan ( ...................................................................................................... &4. Kapan usia anak anda terakhir# di beri MP0SI.............................bulan &7. 0pakah anak anda pernah disusui atau diberi 0SI $0ir Susu Ibu%< 'a(i keluar(a yan( memiliki anak usia ! bulan$59 bulan a. "a b. :elum pernah/;idak Pernah c. ;idak tahu/berhenti *9. 0pakah saat ini anak anda masih diberi 0SI< a. "a b. ;idak *&. Pada umur berapa bulan anak anda yang terakhir disapih/mulai tidak disusui< .............bulan. **. 0pakah 0nda atau pasangan 0nda menggunakan alat kontrasepsi< :erapa usia saat menikah $.........................tahun.%# dan berapa usia pernikahan $......................bulan/tahun% a."a# sebutkan( ..................................... alasan ( .. ................................................. b. ;idak# alasan ( ................................................. *,. 0pakah Keluarga 0nda terbiasa untuk sarapan pagi< $ makan dibawah am 7 pagi% a. "a b. ;idak# alasan ( ....................................................................................................... *. 0pakah keluarga 0nda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang< a. "a b. ;idak# alasan ( ..................................................................................................... *1. 0pakah keluarga 0nda selalu menggunakan garam ber Iodium< a. "a b. ;idak# alasan ( ....................................................................................................... *2. :agaimana anda menyimpan garam ber iodium < a. adah terbuka b. adah tertutup
, SURVEI"ANS Dalam , bulan terakhir# apakah ada anggota keluarga yang sakit &. :atuk pilek a. "a# sebutkan penderitanya ......................................................+mur ( .......... thn b. ;idak *. Diare Aeala ( :0: cair = , kali/hari a. "a# sebutkan penderitanya ......................................................+mur ( .......... thn b. ;idak ,. Bipertensi $Darah ;inggi% Aeala( pusing# tekanan darah tinggi lebih dari &*9/49 mmBg a. "a# sebutkan penderitanya ........................+mur ( ............thn b. ;idak . Demam :erdarah Aeala ( demam tinggi mendadak disertai bintik!bintik merah pada kulit# mimisan a. "a# sebutkan penderitanya .................................................. +mur ( .......... thn b. ;idak 1. ;:? $Elek paru% Aeala ( batuk lama = , minggu# keringat dingin malam hari a. "a# sebutkan penderitanya .................................................. +mur ( .......... thn b. ;idak 2. Demam ;ifus Aeala ( panas disertai nyeri perut a. "a# sebutkan penderitanya .................................................. +mur ( .......... thn b. ;idak 3. Aatal!gatal a. "a# sebutkan penderitanya .................................................+mur ( ......... thn b. ;idak 4. ?ampak $Aabagen/karumut% a. "a# sebutkan penderitanya ..................................................+mur ( ......... thn b. ;idak 7. Bepatitis$penyakit kuning% Aeala ( nyeri perut# disertai warna kuning pada mata# kencing seperti air teh a. "a# sebutkan penderitanya ................................................ +mur ( ......... thn b. ;idak &9. Faricella $?acar 0ir% a. "a# sebutkan penderitanya ................................................ +mur ( ......... thn b. ;idak &&. Diabetes Mellitus $Penyakit Aula% Aeala( banyak minum# cepat lapar# sering kencing# gula darah tinggi lebih dari &*9 mg/dl a. "a# sebutkan penderitanya ........................+mur ( ............thn b. ;idak &*. Pneumoni $:alita% Aeala ( sesak nafas# panas# batuk a. "a# sebutkan penderitanya ........................+mur ( ............thn b. ;idak &,. Malaria a. "a# sebutkan penderitanya ........................+mur ( ............thn b. ;idak
D RUMA% DAN "IN#KUN#AN &. :erapakah luas rumah keluarga yang di tempati< uas( ..............................mG *. Pembuangan kotoran $-amban keluarga% ( a. Kloset leher angsa/ duduk septic tank b. ? cemplung c. ? disungai d. ;idak ada sarana#alasan ....................................................................................... ,. -arak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih a. @&9 meter b. =&9 meter ,. Penyediaan 0ir :ersih# mengambil dari sumber yang berasal dari ( /a0aban bisa lebih dari satu& a. Sumur b. PD0M c. Sungai d.ainnya#sebutkan ( .............................................................................................. . Kualitas 0ir :ersih yang dipakai sehari!hari ( /a0aban bisa lebih dari satu& a. bebas dari pencemaran b. ;idak berasa# tidak berbau# tidak berwarna $ernih% c. ;idak berasa# berbau dan atau keruh d. ainnya# sebutkan .............................................................................................. 1. Kamar mandi yang dipakai keluarga ( a. 0da# didalam rumah b. 0da# diluar rumah c. ;idak ada# alasan............................................................................................... 2.-enis kamar mandi ( a. ;erbuka b. ;ertutup 3. antai kamar mandi ( a. ;anah b. Semen c. +bin/keramik d. ainnya#sebutkan ................................................................................................ 4. Pembuangan limbah kamar mandi ( a. ;ergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SP0 e.ainnya# sebutkan ................................................................................................ 7. Pembuangan sampah rumah tangga ( a. ;ersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. ;ersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. ;idak tersedia# alasan .......................................................................................... &9. Pembuangan sampah pekarangan ( a. ;ersedia b. ;idak tersedia# alasan ....................................................................................... &&. Pembuangan air limbah dapur ( a. ;ersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SP0. b.;idak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka# alasan ................................ &*. -endela ( a. 0da di seluruh enis ruang / kamar dan cukup b. 0da# hanya pada sebagian ruang / kamar c.;idak ada#.................................................................................................. &,. Fentilasi ( a. 0da endela# ada lubang angin/ventilasi. b. 0da endela# tidak ada lubang angin/ventilasi. c.;idak ada endela# tidak ada lubang angin/ventilasi# alasan ................................
&. antai rumah ( a. ;anah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar# sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. +bin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. +bin/keramik pada seluruh ruangan. f. ainnya# sebutkan ( ............................................................................................. &1. 0pakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah< a. "a b. ;idak &2. 8uang tidur ( a. ;erang dan tidak lembab b. 0da# tidak terang dan lembab c.;idak ada ruang tidur#alasan ............................................................................... &3. 0tap rumah ( a. Seng/genting b. 0nyaman iuk atau daun kelapa &4. angit!langit rumah ( (mayoritas ruangan) : a. 0sbes b. ;ripleH c. 0nyaman bambu d. ;anpa langit!langit &7. Kandang ternak ( a. ;erpisah dari rumah b. Menempel / menadi satu dengan rumah c.;idak punya kandang#alasan ................................................................................ *9. -enis hewan ternak ( a. +nggas b. Bewan berkaki empat ( Kambing# Sapi# Kuda# Kerbau c. Ikan d.ainnya#sebutkan ( .............................................................................................. *&. 0pakah mempunyai ;5A0 $;anaman 5bat Keluarga seperti ( ahe# kunyir# kencur# dll% atau P,K $betadin# remason# minyak kayu putih# obat gosok# dll% a. "a# minimal , enis. b. "a# kurang dari , enis. c.;idak# alasan ......................................................................................................... **. 0pakah anda minum amu untuk menaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. ( a. "a b. ;idak. *,. 0pakah anda memanfaatkan amu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu# masuk angin# batuk dll. a. "a# b. ;idak pernah. E PERI"AKU AN##O!A KE"UAR#A &. 0pakah ada anggota keluarga 0nda yang merokok< a. "a b. ;idak *. 0pakah anggota keluarga 0nda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan < a. "a b.;idak#alasan ......................................................................................................... ,. 0pakah anggota keluarga 0nda terbisa menggosok gigi minimal * kali sehari< a. "a b.;idak# alasan ........................................................................................................ . 0pakah ada anggota keluarga 0nda yang minum Miras / 'arkoba< a. "a b. ;idak 1. 0pakah anggota keluarga 0nda melakukan PS' $Pemberantasan sarang 'yamuk% minimal & minggu sekali< a. "a
b.;idak# alasan ........................................................................................................ 2. 0pakah keluarga 0nda terbiasa mandi * kali sehari< a. "a b.;idak#alasan ......................................................................................................... 3. 0pakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu < a. "a. b. ;idak# alasan ..................................................................................................... 4. 0pakah keluarga anda biasa :uang 0ir besar di amban < a. "a. b.;idak# alasan ........................................................................................................ 7. 0pakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah :0: < a. "a. b.;idak alasan ......................................................................................................... &9. 0pakah keluarga anda sehari!hari membuang sampah pada tempatnya< a. "a. b. ;idak# alasan...................................................................................................... &&. 0pakah keluarga anda biasa makan , kali sehari < a. "a. b.;idak#alasan ......................................................................................................... &*. 0pakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu< a. "a. b. ;idak# alasan ..................................................................................................... &,. 0pakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal ,9 menit tiap hari < a. "a. b. ;idak# alasan ...................................................................................................... &. 0pakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari < a. "a. b.;idak#alasan ......................................................................................................... &1. 0pakah keluarga anda biasa membuka endela saat pagi hari atau minimal setengah hari< a. "a. b.;idak#alasan ......................................................................................................... &2. 0pakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai enisnya $organic# anorganik# sampah lainnya% a. "a Sudah b. :elum. F EKONOMI &. :erapakah rata!rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan < a. @ &.999.999 per bulan b. &.999.999 per bulan c. = &.999.999 per bulan *. :erapakah rata!rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan < a. & uta per bulan b. &!* uta per bulan c. = * uta per bulan ,. 0pakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga< a. "a b. ;idak . 0pakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan< a. "a b. ;idak 1. 0pakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan< a. "a b. ;idak 2. 0pakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi< a. "a b. ;idak
# KEAMANAN DAN !RANSPOR!ASI &. 0pakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman < a. "a b. ;idak# alasan.............. *. -ika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar desa 0nir Pulang Pisau# alat transportasi apakah yang biasa digunakan < a. Sepeda kayuh b. Sepeda motor c. Mobil d. ainnya........................ % KESE%A!AN REMA-A usia 1"$! tahun dan belum menikah tin((al den(an oran( tua2tanpa oran(tua dan rema/a yan( tin((al tidak den(an oran(tua atau menempuh kuliah atau sekolah diluar kota 3ulan( 3isau tidak masuk dalam S,4& &. 0pakah kebiasaan remaa anda untuk menggunakan waktu senggang< a. Pengangguran b. Bal positif( 5lahraga# kegiatan rohani. c. ainnya( .................................................................................... *. 0pakah remaa anda sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang 'arkoba dan SeH bebas< a. Pernah b. ;idak ,. 0pakah terdapat masalah reproduksi pada remaa putra/putri anda< a. "a b. ;idak . :agaimana sikap remaa anda bila menghadapi masalah< a. :erbicara dengan orang tua dan keluarga b. :erbicara ke teman c. Diam saa d. Mengalihkan ke perilaku negatif $mabuk# merokok# dll% e. ainnya ............................................................... 1. 0pakah remaa anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 2 bulan terakhir< a. Pernah# topiknya ..................... b. ;idak 2. 0pakah terdapat organisasi remaa di ;empat anda< a. 0da b. ;idak 3. 0pakah organisasi remaa di ;empat anda masih aktif< a. "a# Setiap kapan pertemuannya)))))))))))))))). b. ;idak I KESE%A!AN "ANSIA &. 0pakah terdapat Posyandu ansia di ;empat anda< a. 0da b. ;idak *. 0pakah ansia memanfaatkan posyandu lansia< a. "a b. ;idak ,. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia< a. 8ematik b. Bipertensi $Darah tinggi% c. ;:? d. Diabetes Melitus $Kencing Manis% . Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Aeala .............................................................................
