Kuesioner Need and Demand Fix

LEMBAR KUESIONER  KEBUTUHAN ( NEED) DAN PERMINTAAN PERMINTAAN ( DEMAND  DEMAND) MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN KHUSUSNYA POLI UMUM PADA PADA MAHASISWA MA HASISWA UNAIR  SURABAYA 2015 I. Ident Identit it! ! Re!"# Re!"#nde ndenn 1. Nama

:

2. Alamat

:

3. Umur

:

Kurang dari 20 tahun 20-29 Tahun 30-39 Tahun 40 Tahun atau Lebih

Be$i tnd %entn& (' ) nt *en+,- 4. Jenis Kelamin

:

Lai-lai

#. !eer$aan

:

!ela$ar%&ahasis'a

!erem"uan

(uru%)*sen +iras'asta !N,%TN%!*lri !ega'ai ,'asta Lain-lain sebutan///////...

Pi/i !/ !t +,-n den&n %$ *eni/n& () t iti "etn+ n& te$te$ "d "e$tnn II. Ke-tn ( Need ) Pe/nn Ke!etn 1. A"aah Anda "ernah sait dalam urun 'atu  bulan terahir a. a  b. Tida  2. A"a ang aan Anda lauan etia sedang sait a. !ergi e "elaanan esehatan  b. &eng*bati sendiri . )ibiaran sa$a d. &emanggil tuang "i$at e. Lain-lain sebutan ////.. 3. Jia Anda memerisaan diri saat sait e mana Anda aan memerisaan diri a. !elaanan esehatan  b. !eng*batan alternati5  . )uun atau tabib d. Tuang "i$it e. Lain-lain sebutan////.. 4. Jia Anda memerisaan diri e "elaanan esehatan "elaanan esehatan a"a ang Anda butuhan a. !usesmas  b. 6umah sait . Klini  d. )*ter "rati atau bidan "rati  e. Lain-lain sebutan////.. #. !ada saat Anda ber*bat $enis "elaanan a"a ang Anda butuhan 7b*leh lebih dari 1  $a'aban8 a. !*li umum  b. !*li gigi . Lab*rat*rium d. !*li KA e. Lain-lain sebutan////

. ,ia"aah tenaga esehatan ang Anda  butuhan untu menangani Anda "ada saat  ber*bat a. )*ter   b. idan . !era'at d. )uun terlatih e. Lain-lain sebutan///.. . A"a ang "/in& men$adi "ertimbangan Anda dalam memilih "elaanan esehatan a. )eat dengan l*asi tem"at tinggal  b. asilitas lenga" . Tem"at naman d. !etugas ramah e. iaa ter$angau ;. asilitas a"a ang Anda butuhan di $n& tn&& "elaanan esehatan 7Urutan sesuai "ri*ritas 1 untu "ri*ritas utama dst.8 a. Tem"at dudu ang naman  b. Ki"as angin % A< . &a$alah % bahan baaan d. Alat "endengar musi e. Lain-lain sebutan//// =. asilitas ** a"a ang Anda butuhan di  "elaanan esehatan 7Urutan sesuai  "ri*ritas 1 untu "ri*ritas utama dst.8 a. Tem"at ibadah  b.
III.Pe$*intn ( Demand ) Pe/nn Ke!etn 1. )alam urun 'atu  bulan terahir a"aah Anda "ernah sait a. a  b. Tida  2. A"aah ang Anda lauan saat sait  a. !ergi e "elaanan esehatan  b. &eng*bati sendiri . )ibiaran sa$a d. &emanggil tuang "i$it e. Lain-lain sebutan////.. 3. Jia Anda memerisaan diri saat sait e mana Anda memerisaan diri a. !elaanan esehatan  b. !eng*batan alternati5  . )uun atau tabib d. Tuang "i$at e. Lain-lain sebutan////.. 4. Jia Anda memerisaan diri e "elaanan esehatan "elaanan esehatan mana ang "/in& !e$in& Anda un$ungi a. !usesmas  b. 6umah sait . Klini  d. )*ter atau bidan "rati  e. Lain-lain sebutan////.. #. A"aah Anda "ernah ber*bat e "*li umum dalam urun 'atu  bulan terahir a. a  b. Tida 

. ,ia"aah ang mend*r*ng Anda menggunaan "*li umum a. )iri sendiri  b. Teman . Tetangga d. Keluarga e. Lain-lain sebutan////

untu 

;. A"a ang "/in&  mend*r*ng Anda untu  menggunaan "elaanan "*li umum 7*leh lebih dari 1 $a'aban8 a. )eat dengan am"us  b. asilitas lenga" . Tem"at naman d. !etugas ramah e. iaa ter$angau =. ,ia"aah tenaga esehatan ang menangani Anda "ada saat ber*bat a. )*ter    b. idan . !era'at d. )*ter s"esialis e. Lain-lain sebutan///.. 9. !elaanan esehatan a"a ang Anda da"atan saat ber*bat e "elaanan "*li umum 7*leh lebih dari 1 $a'aban8 a. !emerisaan teanan darah  b. !emerisaan denut nadi . !emberian *bat-*batan d. !emberian Health Education 5. Lain-lain sebutan///.. 10. asilitas a"a ang Anda da"atan di ruang tunggu "*li umum 7*leh lebih dari 1  $a'aban8 a. Tem"at dudu ang naman  b. Ki"as angin % A< . &a$alah % bahan baaan d. Alat "endengar musi e. Lain-lain sebutan/////.