Lampiran 1 Surat Permohonan Menjadi Responden Penelitian SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth. Saudara/i……………… Di Aula Gedung Dakwah Muhammadiyah Tanjung, Grilya Barat
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi Program Studi Keperawatan
S1
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah
Purwokerto: Nama : Rachmat Dwi Prasetyo NIM
: 1411020041
Akan melakukan penelitian yang berjudul
Supp Support
“Pengaruh
Pelatihan Basic Life
Terhadap Pengetahuan dan Keterampilan TIM SAR MDMC
Banyumas ”. Untuk maksud tersebut, saya akan mengumpulkan data dari
saudara/i dan dengan kerendahan hati, saya meminta kesedian saudara/i untuk menjadi responden. Penelitian
ini
tidak
akan
menimbulkan
akibat
yang
merugikan,
kerahasiaan semua infomasi akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada paksaan bagi responden, namun jika bersedia, mohon saudara/i menandatangani pernyataan persetujuan menjadi responden serta mengisi lembar observasi dan lembar kuisioner sesuai petunjuk. Atas perhatian dan kesediaan saudara/i saya ucapkan terimakasih.
Purwokerto,
Juni 2018 Peneliti
(………………………)
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Usia
:
Menyatakan bersedia dengan suka rela menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh: Nama
: Rachmat Dwi Prasetyo
NIM
: 1411020041
Status
: Mahasiswi Program Studi Keperawatan S1 Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah
Purwokerto Judul Penelitian : “Pengaruh Pelatihan Basic Life Support Terhadap Pengetahuan dan Keterampilan TIM SAR MDMC Banyumas ”.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhdap diri saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Purwokerto,
Juni 2018 Responden
(………………………)
KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN TENTANG PELATIHAN BANTUAN HIDUP DASAR
Jawablah dengan member tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang menurut anda sesuai. 1. Seseorang diberikan Basic Life Support (BLS) apabila : a. Nadi tidak teraba b. Henti nafas c. Henti jantung d. Henti jantung dan atau henti nafas 2. Urutan dari Basic Life Support (BLS) adalah a. Aman Lingkungan , Aman Diri , Aman Korban b. Aman Korban , Aman Lingkungan , Aman Diri c. Aman Diri , Aman Lingkungan , Aman Korban d. Aman Petugas Medis , Aman Korban , Aman Orang Lain 3. Saat menemukan korban yang tidak sadar, hal yang pertama kali kita lakukan adalah a. Cek kesadaran b. Membebaskan jalan nafas c. Memberi nafas buatan d. Membiarkan saja 4. Apabila korban tidak sadar yang perlu dilakukan selanjutnya adalah a. Minta bantuan di sekitar b. Hubungi Ambulan c. Bantuan Hidup Dasar d. Menepuk korban 5. Lokasi yang tepat untuk melakukan resusitasi jantung paru (RJP) adalah a. Abdomen b. Clavicula c. Scapula d. Mid sternum 6. Resusitasi jantung paru (RJP) dilakukan dengan perbandingan : a. 30 kompresi dan 2 ventilasi b. 15 kompresi dan 1 ventilasi c. 20 kompresi dan 3 ventilasi d. 25 kompresi dan 2 ventilasi 7. RJP dilakukan dengan frekuensi / kecepatan : a. 60-70x permenit b. 70-80x permenit c. 80-90x permenit
d. 100-120x permenit 8. Dalam pelaksanaan RJP minimal kedalaman RJP adalah a. 2-3 cm b. 3-4 cm c. 4-5 cm d. 5-6 cm 9. Pembebasan jalan nafas cardiac arrest dilakukan dengan beberapa cara, yaitu : a. Memposisikan duduk b. Mengangkat dagu saja c. Mengangkat dagu dan mendorong rahang d. Menekan dahi kebelakang, mengangkat dagu, dan mendorong rahang atas 10. Setelah melakukan tindakan Basic Life Support (BLS) dan korban telah sadar, yang kita lakukan pada korban adalah posisi pemulihan dengan cara: a. Dengan membantu korban duduk b. Membantu korban berdiri c. Membantu korban tidur dengan posisi miring ke kanan d. Membantu korban tidur dengan posisi miring ke kiri
LEMBAR OBSERVASI PENGARUH PELATIHAN BASIC LIFE SUPPORT TERHADAP PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN TIM SAR MDMC BANYUMAS
a. Identitas Responden : Nama : Umur : b. Petunjuk pengisian Nilai 1 : Jika dilakukan Nilai 0 : Tidak dilakukan No
Aspek yang dinilai
Nilai 0
1. 2. 3.
4.
5.
Proteksi diri / 3A Aman diri-Aman lingkungan-Aman pasien Cek Respon Panggil dan tepuk pundak korban Panggil bantuan Berteriak dengan minta bantuan orang sekitar untuk menghubungi PSC 119 satria Resusitasi jantung paru Dengan (kecepatan 100-120x/menit dan kedalaman 5-6 cm). Dilakukan sampai petugas medis terlatih datang Posisi pemulihan (recovery position) Atur posisi pasien menjadi posisi pemulihan jika pernafasan sudah adekuat
1
