Nomor : .... / ….
Tanggal wawancara:
LEMBAR KUESIONER KEBUTUHAN ( NEED) DAN PERMINTAAN ( DEMAND DEMAND) MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN KHUSUSNYA POLI UMUM PADA MAHASISWA ITS SURABAYA 2013 I. Ident Identit it! ! Re!"# Re!"#nde ndenn 1. Nama
:
2. Alamat
:
3. Umur
:
Kurang dari 20 tahun 20-29 Tahun 30-39 Tahun 40 Tahun atau !"ih
Be$i tnd %entn& (' ) nt *en+,- 4. #!ni$ K!lamin
:
a%i-la%i
(. &!%!r)aan
:
&!la)ar/*aha$i$wa
&!r!m'uan
+uru/,o$!n ira$wa$ta &N/TN/&olri &!gawai wa$ta ain-lain $!"ut%an…………………... . &!ndidi%an T!ra%hir
Tida% Tamat , :
Tamat , Tamat *&/T& Tamat *A/TA Tamat &!rguruan Tinggi 1 atau !"ih
Pi/i !/ !t +,-n den&n %$ *eni/n& () t iti "etn+ n& te$te$ "d "e$tnn II. Ke-tn ( Need ) Pe/nn Ke!etn 1. A'a%ah Anda '!rnah $a%it dalam %urun wa%tu "ulan t!ra%hir a. 5a ". Tida% 2. A'a 6ang a%an Anda la%u%an %!ti%a $!dang $a%it a. &!rgi %! '!la6anan %!$!hatan ". *!ngo"ati $!ndiri c. ,i"iar%an $a)a d. *!manggil tu%ang 'i)at !. ain-lain $!"ut%an ………….. 3. #i%a Anda m!m!ri%$a%an diri $aat $a%it %! mana Anda a%an m!m!ri%$a%an diri a. &!la6anan %!$!hatan ". &!ngo"atan alt!rnati7 c. ,u%un atau ta"i" d. Tu%ang 'i)it !. ain-lain $!"ut%an………….. 4. #i%a Anda m!m!ri%$a%an diri %! '!la6anan %!$!hatan '!la6anan %!$!hatan a'a 6ang Anda "utuh%an a. &u$%!$ma$ ". 8umah $a%it c. Klini% d. ,o%t!r 'ra%ti% atau "idan 'ra%ti% !. ain-lain $!"ut%an………….. (. &ada $aat Anda "!ro"at )!ni$ '!la6anan a'a 6ang Anda "utuh%an "ol!h l!"ih dari 1 )awa"an a. &oli umum ". &oli gigi c. a"oratorium d. &oli KA !. ain-lain $!"ut%an…………
. ia'a%ah t!naga %!$!hatan 6ang Anda "utuh%an untu% m!nangani Anda 'ada $aat "!ro"at a. ,o%t!r ". idan c. &!rawat d. ,u%un t!rlatih !. ain-lain $!"ut%an……….. . A'a 6ang "/in& m!n)adi '!rtim"angan Anda dalam m!milih '!la6anan %!$!hatan a. ,!%at d!ngan lo%a$i t!m'at tinggal ". a$ilita$ l!ng%a' c. T!m'at n6aman d. &!tuga$ ramah !. ia6a t!r)ang%au ;. a$ilita$ a'a 6ang Anda "utuh%an di $n& tn&& '!la6anan %!$!hatan Urut%an $!$uai 'riorita$ 1 untu% 'riorita$ utama d$t. a. T!m'at dudu% 6ang n6aman ". Ki'a$ angin / A< c. *a)alah / "ahan "acaan d. Alat '!nd!ngar mu$i% !. ain-lain $!"ut%an………… =. a$ilita$ ** a'a 6ang Anda "utuh%an di '!la6anan %!$!hatan Urut%an $!$uai 'riorita$ 1 untu% 'riorita$ utama d$t. a. T!m'at i"adah ".
III.Pe$*intn ( Demand ) Pe/nn Ke!etn 1. ,alam %urun wa%tu "ulan t!ra%hir a'a%ah Anda '!rnah $a%it a. 5a ". Tida% 2. A'a%ah 6ang Anda la%u%an $aat $a%it a. &!rgi %! '!la6anan %!$!hatan ". *!ngo"ati $!ndiri c. ,i"iar%an $a)a d. *!manggil tu%ang 'i)it !. ain-lain $!"ut%an………….. 3. #i%a Anda m!m!ri%$a%an diri $aat $a%it %! mana Anda m!m!ri%$a%an diri a. &!la6anan %!$!hatan ". &!ngo"atan alt!rnati7 c. ,u%un atau ta"i" d. Tu%ang 'i)at !. ain-lain $!"ut%an………….. 4. #i%a Anda m!m!ri%$a%an diri %! '!la6anan %!$!hatan '!la6anan %!$!hatan mana 6ang "/in& !e$in& Anda %un)ungi a. &u$%!$ma$ ". 8umah $a%it c. Klini% d. ,o%t!r atau "idan 'ra%ti% !. ain-lain $!"ut%an………….. (. A'a%ah Anda '!rnah "!ro"at %! &oli Umum dalam %urun wa%tu "ulan t!ra%hir a. 5a ". Tida%
. ia'a%ah 6ang m!ndorong Anda untu% m!ngguna%an '!la6anan &oli Umum a. ,iri $!ndiri ". T!man c. T!tangga d. K!luarga !. ain-lain $!"ut%an………… ;. A'a 6ang "/in& m!ndorong Anda untu% m!ngguna%an '!la6anan &oli Umum ol!h l!"ih dari 1 )awa"an a. ,!%at d!ngan %am'u$ ". a$ilita$ l!ng%a' c. T!m'at n6aman d. &!tuga$ ramah !. ia6a t!r)ang%au =. ia'a%ah t!naga %!$!hatan 6ang m!nangani Anda 'ada $aat "!ro"at a. ,o%t!r ". idan c. &!rawat d. ,o%t!r $'!$iali$ !. ain-lain $!"ut%an……….. 9. &!la6anan %!$!hatan a'a 6ang Anda da'at%an $aat "!ro"at %! &oli Umum ol!h l!"ih dari 1 )awa"an a. &!m!ri%$aan t!%anan darah ". &!m!ri%$aan d!n6ut nadi c. &!m"!rian o"at-o"atan d. &!m"!rian Health Education 7. ain-lain $!"ut%an……….. 10. a$ilita$ a'a 6ang Anda da'at%an di ruang tunggu &oli Umum ol!h l!"ih dari 1 )awa"an a. T!m'at dudu% 6ang n6aman ". Ki'a$ angin / A< c. *a)alah / "ahan "acaan d. Alat '!nd!ngar mu$i% !. ain-lain $!"ut%an…………….
