SURVEI NEED DAN DEMAND MASYARAKA M ASYARAKAT T TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN
KepadaYth Bapak/Ibu ………………………………… Di Tempat
Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu sedikit untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini. Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk perbaikan Rumah Sakit kami dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya Petunjuk Pengisian Kuesioner: 1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia (Untuk identitas responden ) 2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat pengaruh apapun.
IDENTITAS RESPONDEN
1.
Nama
: ……………………………………………
2.
JenisKelamin
: L /P
3.
Alamat
: ……………………………………………
4.
Pekerjaan
: ……………………………………………
a. Iburumahtangga b. KaryawanSwasta c. Wiraswasta / dagang d. PegawaiNegeriSipil e. Pengusaha f. Pensiunan g. Lain-lain (………………………………………..) 5.
Pendidikan terakhir: a. Tidak pernah sekolah b. SD / sederajat c. SMP / sederajat d. SMA / sederajat e. Diploma f. Sarjana
6.
Penghasilan keluarga dalam 1 bulan: a. < 1 Juta b. 1 – 1 – 5 5 Juta c. 5 – 5 – 10 10 Juta d. > 10 Juta
7.
Apakah Anda memiliki memilik i asuransi kesehatan? a. Ya b. Tidak ( Jika Ya, lanjut ke nomor 8 )
8.
Apakah jenis asuransi yang Anda miliki? a. Jaminankesehatan Jaminankesehat an sosial pemerintah (jamkesmas, jamkesda, dll) b. Asuransi perusahaan, termasuk jaminan social tenagakerja (jamsostek) c. Asuransi swasta pribadi
HEALTH NEED
1.
Apakah dalam periode 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah sakit? a. Ya b. Tidak
2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda Anda kunjungi bila sakit? a. RS Umum (Pemerintah) b. RS Swasta c. Dokterspesialispraktik d. Dokterumumpraktik e. Klinik f. Puskesmas g. Bidan h. Beliobat di apotikatautokoobatlangsung i. Diobatisendiri Diobatisendiri (jamu) j. Pengobatantradisi Pengobatantradisional onal k. Lainnya, sebutkan ………………………………………………. 3.
Apakah alasan saudara datang ke tempat pelayanan kesehatan tersebut? a. Jarak dekat dengan tempat tinggal b. Biaya terjangkau c. Petugas yang ramah d. Kemanjuran obat e. Lainnya ………………..
4.
Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila terjadi kegawat daruratan? a. UGD RS Umum (Pemerintah) b. UGD RS Swasta c. Dokter spesialis praktik d. Dokter umum praktik e. Klinik f. Puskesmas g. Bidan h. Beliobat di apotik atau took obatl angsung i. Diobatisendiri Diobatisendiri (jamu) j. Pengobatantradisi Pengobatantradisional onal k. Lainnya, sebutkan ……………………………………………….
5.
Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan? a. Jarak b. Kualitaspelayanan c. Kelengkapansarana d. Tarif e. Lainnya, sebutkan ...................... .......... ....................... ........................ ............... ..
6.
Menurut Anda apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan medis di Rumah Sakit? a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum c. Apotek/Farmasi d. Pemeriksaan penunjang (radiologi, (radiologi , laboratorium) e. Lainnya, sebutkan ...................... .......... ....................... ........................ ............... ..
7.
Menurut Anda apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayanan non medis di rumah sakit? a. Keamanan b. Kebersihan c. Sarana penunjang (ruangtunggu yang nyaman, kafetariadll) d. Akses informasi mudah didapat a. Lainnya, sebutkan ...................... .......... ....................... ........................ ............... ..
8.
Seandainya memerlukan pelayanan gawat darurat, keunggulan utama utama apa yang Anda Anda harapkan? a. Harga murah b. Layanan ambulance untuk menjemput c. Penanganan cepat d. Fasilitas pemeriksaannya lengkap e. Staf yang menangani profesional f. Lainnya, sebutkan ...................... ............ ....................... ........................ ............. ..
HEALTH DEMAND
1.
Apakah Anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan gawat darurat di suatu sarana pelayanan kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir? a. Ya b. Tidak Bila “Ya” lanjutkan ke pertanyaan berikutnya, bila “Tidak” berhenti disini.
2.
Dimanakah Anda memilih sarana pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan gawat darurat ? a. RS Umum (Pemerintah) b. RS Swasta c. Klinik d. Puskesmas e. Laboratorium kesehatan (datang ke laboratorium) f. Laboratorium kesehatan (fasilitas (fasilit as panggil ke rumah) g. Lainnya, sebutkan ……………………………………………….
3. Faktor utama apa yang membuat Anda memilih pelayanan kesehatan tersebut ?? a. Jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggal b. Kualitas dokter dan paramedis yang merawat c. Peralatan medis yang lengkap d. Fasilitas penunjang yang nyaman e. Harga yang sesuai f. Lainnya, sebutkan ...................... .......... ....................... ................... ........
pelayanan gawat darurat di sarana
4.
Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadapAnda? a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum c. Perawat d. Bidan e. Lainnya, sebutkan …………………………………………….
5.
Pelayanan apa saja yang diberikan kepada Anda? (boleh lebih dari satu jawaban) a. Pemeriksaan fisik b. Pemeriksaan tekanan darah c. Pemeriksaan suhu d. Pemeriksaan penunjang laboratorium (darah, kencing, dahak, dll) e. Pemeriksaan penunjang radiologi (rontgen, usg, ct scan, dll) f. Pemberianresep g. Pemberian obat suntik h. Pemberian obat minum i. Lainnya, sebutkan ………………………………………………
6.
Berapa banyak uang yang Anda keluarkan ? a. Asuransi b. 500.000 c. 500.000 – 500.000 – 1000.000 1000.000 d. > 1000.000
