Contoh kuesioner untuk mengetahui status gizi lansia di kota malangFull description
Full description
MAKALAH FIXX Penkes Pada Lansia
KeluarfaFull description
pengaruh pengetahuanFull description
kuesioner tentang posyandu lansia kjsjbcahbscjsdbcvjsdbkbcvjsdbcvsdhjbvhsdbhvkedbvcsdbucfbuescjfbsekcbfuesbuhfcbksbcshdkjbcdjckdjc
kuisioner penelitianFull description
Deskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
PENELITIAN tingkat stres pada lansia
histaminFull description
PENELITIAN tingkat stres pada lansia
bbbb
Deskripsi lengkap
sehat sakit
ASDF
ASDF
Myalgia
prposal
prposalDeskripsi lengkap
02
01
04
03
05
KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA NAMA : Tanggal lahir : USIA (th) : I. 1. 2.
PENGUKURAN ANTROPOMETRI
BB (kg) TB (cm) II.
1. 2.
3.
4.
AKTIVITAS FISIK 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke no.3) Jenis pekerjaan apa yang dilakukan ? 01. Petani 02. Peternak 03. Pedagang 04. Wiraswasta,sebutkan................................... 05. Buruh, sebutkan........................................... 77. Lain-lain……………………………………….. Kegiatan apa yang dilakukan sehari-hari bila 01. Momong cucu berada dirumah ? 02. Berkebun/ ke ladang/ beternak 03. Diam di rumah 77. Lain-lain....................................................... Apakah Anda rutin mengikuti senam kesehatan? 01. Ya 02. Tidak III. MASALAH MEDIS Penyakit atau gangguan apa yang pernah anda derita? 01. Ya 02. Tidak 1. ISPA 5. TBC 9. Penyakit jantung 2. Batuk 6. Hepatitis/ sakit liver 10. Kencing 3. Asam urat 7. Asma manis Apakah lansia masih bekerja?
4. Stroke
8. Kanker/tumor
11. Darah tinggi
12.
Demensia (pikun) Lainnya: ………………..
13.
Apakah ada obat yang sering Anda konsumsi
14.
Apakah Anda mengalami gangguan dalam mengunyah makanan?
1.
2.
3.
4.
01. Ya,sebutkan................................................... 02. Tidak
01. Ya, alasan...................................................... 02. Tidak IV. AKSES TERHADAP YANKES Ke manakah anda berobat ketika sakit? 01. Dokter praktek 02. Puskesmas 03. RS 04. Mantri / bidan 05. Posyandu 06. Dukun 77. Lainnya...................................................... Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat 1. < 1 km berobat? 2. 1-2 km 3. > 2 km Bagaimana cara anda menuju ke tempat anda 01. Jalan kaki berobat? 02. Angkutan umum 03. Naik kendaraan pribadi 77. Lain – lain................................................. Apakah ada posyandu lansia di desa anda? 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke bab V) 88. Tidak tahu (lanjutkan ke bab V)
Halaman 29 dari 32
06
02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 5.
1. 2.
3.
Seberapa sering anda pergi ke posyandu lansia?
VI. Berapa kali Anda makan dalam sehari?
2.
Berapa gelas (rata-rata) Anda minum dalam sehari?
3.
Apakah anda mengkonsumsi minuman berenergi, seperti (extrajoss, kratingdaeng) Berapa kali anda mengkonsumsi minuman tersebut? Berapa kali Anda mengkonsumsi kopi dalam sehari?
5.
Rutin setiap satu bulan 1x Tidak rutin Tidak pernah
V. PENGETAHUAN , SIKAP, DAN PERILAKU LANSIA Apakah Anda merokok / pernah merokok? 01.Ya 02.Tidak (lanjutkan ke bab VI) Berapa lama anda merokok? (tahun) 01. ≤1 tahun 02. 1-3 tahun 03. 4-6 tahun 04. > 6 tahun 66. Tidak relevan Berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 batang sehari? 2-3 batang > 3 batang 66. tidak relevan
1.
4.
1. 2. 3.
6.
Bagaimana cara Anda dalam menyiapkan makanan?
7.
Apakah Anda mengkonsumsi suplemen?
8.
Jenis suplemen yang dikonsumsi?
POLA KONSUMSI 01. ≤ 2 kali sehari 02. 3 kali sehari 03. ≥ 4 kali sehari 01. ≥ 8 gelas 02. 5-7 gelas 03.1-4 gelas 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke no.5) 01 .≤ 2x per hari 02. > 2x per hari 01. Tidak pernah 02. .≤ 2x per hari 03. > 2x per hari 01. Menyiapkan sendiri 02. Dibantu orang lain 03. Lain-lain ........................................................ 01. Ya 02. Tidak 01. Vitamin, sebutkan .......................................... 02. Tablet Fe 03. Kapsul Yodium
77.
Lain – lain, sebutkan.......................................
Bagaimana pola konsumsi Anda dalam 3 bulan terakhir? Jenis BM Frekuensi Jenis BM
Frekuensi
Halaman 30 dari 32
06
02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 01. Tidak pernah 02. Harian (>4x dlm 1minggu) 03. Mingguan (≤4x dlm 1 minggu) 04. Bulanan (2-4x dlm 1bln)
01. Tidak pernah 02. Harian (>4x dlm 1minggu) 03. Mingguan (≤4x dlm 1 minggu) 04. Bulanan (2-4x dlm 1bln)
Bagaimana konsumsi Anda dalam 1 hari (24 jam yang lalu) Waktu Makan
Masakan/Menu
Jenis Bahan Makanan
Banyak yang dikonsumsi URT Berat (gram)
Halaman 31 dari 32
06
01
02
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA
