KUESIONER ANALISIS KEMAMPUAN DAN KEMAUAN MEMBAYAR TARIF RAWAT JALAN UNSOED HEALTH CENTRE DI KALANGAN MAHASISWA UNSOED
A. IDEN IDENTI TITA TAS S RESP RESPON ONDE DEN N
1. Nama Responden
:
2.
Alamat kost
:
3.
Jenis Kelamin
: 1. Laki – laki
4. Umur
2. Perempuan
:
5.
Fakultas/Jurusan
:
6.
Semester
:
B. KEMAMPUA KEMAMPUAN N MEMBA MEMBAYAR YAR TARIF PELAYANAN PELAYANAN KESEH KESEHATAN ATAN (PENGELUARAN RUMAH TANGGA No.
Pengeluaran Rumah Tangga Jumlah
I.
II
Pengeluaran un untuk ko konsumsi ma makanan (Dalam Bulan) 1. Makan besar/pokok (sehari 3 kali) 2. Buah – buahan (Jeruk, mangga, apel,durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka,pisang, pepaya, dll) 3. Makanan ringan (cemilan) (Roti, biscuit,,kue basah, bubur, bakso, , jajanan lainnya) 4. Minuman ringan (minuman ion, jus, sirup, susu, minuman soda, minuman ringan lainnya) Rokok Pengeluaran Pengeluaran untuk Konsumsi non Makanan (dalam sebulan) 1. Perumah Perumahan an dan dan Fasil Fasilita itass rumah rumah tang tangga ga a. Sewa, kontrak kontrak kost-ko kost-kost st an b. Iuran listrik listrik kost-an c. Iurang Iurang kas kost-an kost-an 2. Bara Barang ng habi habiss pak pakai ai
Jumlah Harga (Rp)
(Sabun Mandi, sabun cuci, sampo, pasta gigi, pembalut wanita) 3. Keperluan kuliah (pembutan tugas, rental komputer, print tugas, buku, alat tulis, dll) 4. Kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, dokter praktek, dukun, 0bat obatan, balsem, dll) 5. Tranportasi (bensin, perawatan kendaraan) 6. Kecantikan/salon (Potong rambut, make up, masker,lulur, kosmetik, perawatan dll.) 7. Shoping (baju, celana, kaos, kerudung)
C. KEMAUAN MEMBAYAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN 1.
Apakah anda mau atau berseda membayar tariff pelayanan kesehatan di UHC saat anda berobat? a. Ya (1) b. Tidak (0)
2. Kalau ya, berapa harga atau tariff yang anda inginkan?
