KTI HALUSINASI

c

‘
‘‘ 
 
‘
‘   ‘ ‘ Kesehatan Jiwa masyarakat ( community mental health ) telah menjadi bagian masalah kesehatan masyarakat (public health) yang dihadapi semua negara. Salah satu pemicu terjadinya berbagai masalah dalam kesehatan jiwa adalah dampak modernisasi dimana tidak semua orang siap untuk menghadapi cepatnya perubahan dan kemajuan teknologi baru. Gangguan jiwa tidak menyebabkan kematian secara langsung namun akan menyebabkan penderitanya menjadi tidak produktif dan menimbulkan beban bagi keluarga penderita dan lingkungan masyarakat sekitarnya, Dalam UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan, pasal (4) disebutkan setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh derajat kesehatan yang optimal. Definisi sehat menurut kesehatan dunia (WHO) adalah suatu keadaan sejahtera yang meliputi fisik, mental dan sosial yang tidak hanya bebas dari penyakit atau kecacatan. Maka secara analogi kesehatan jiwa pun bukan hanya sekedar bebas dari gangguan tetapi lebih kepada perasan sehat, sejahtera dan bahagia ( well being ), ada keserasian antara pikiran, perasaan, perilaku, dapat merasakan kebahagiaan dalam sebagian besar kehidupannya serta mampu mengatasi tantangan hidup seharihari. Penyakit mental, disebut juga gangguan mental, penyakit jiwa, atau gangguan jiwa, adalah gangguan yang mengenai satu atau lebih fungsi mental. Penyakit mental adalah gangguan otak yang ditandai oleh terganggunya emosi,



proses berpikir, perilaku, dan persepsi (penangkapan panca indera). Penyakit mental ini menimbulkan stress dan penderitaan bagi penderita (dan keluarganya).

Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikotik ataupun histerik. (Maramis, 2005). Salah satu penyebab seseorang mengalami gangguan jiwa karena adanya stressor psikosial. Pelayanan perawatan kesehatan jiwa bukan hanya ditujukan pada c

klien dengan gangguan jiwa tetapi juga dapat ditujukan pada semua orang dan lapisan masyarakat agar tercapai sehat mental dan hidup secara produktif Peran perawat pada klien meliputi aspek promotif, preventif kuratif dan rehabilitatif. Promotif adalah memberikan penjelasan tentang gangguan jiwa gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran pada masyarakat umum, mulai dari pengertian, penyebab, tanda dan gejala sampai dengan komplikasi yang akan terjadi bila tidak segera ditangani. Preventif adalah memberi penjelasan cara pencegahan pasien dengan gangguan jiwa terutama dengan pasien gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. Kuratif yaitu peran perawat memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangguan jiwa terutama dengan gangguan sensori persespsi: halusinasi pendengaran secara mandiri serta memberikan obat-obatan sebagai tindakan kolaborasi dengan dokter. Rehabilitatif peran perawat dalam memperkenalkan pada anggota keluarga cara merawat pasien dengan gangguan jiwa terutama dengan gangguan sensori persepsi: halusiansi pendengaran di rumah. Berdasarkan yang penulis peroleh dari Rumah Sakit Umum Duren Sawit Jakarta Timur, bekerja sama dengan kepala ruangan dan perawat ruangan khususnya



di ruang berry selama 6 bulan terakhir dari bulan januari 2010 sampai dengan 21 juni 2010, jumlah pasien 341 orang yang meliputi kasus gangguan sensori persepsi: halusinasi 172 orang (50,44%), isolasi sosial 86 orang (25,22%), waham 12 orang (7,62%), perilaku kekerasan 25 orang (7,33%), devisit perawatan diri 26 orang (7,62%) dan harga diri rendah 20 orang (5,87%). Dilihat dari data diatas prevalansi yang terbanyak

adalah kasus halusinasi, sehingga penulis merasa perlu untuk

mngadakan pendekatan yang lebih dalam kepada klien dengan masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. Melihat data diatas, penulis tertarik dan berminat membahasa kasus ³Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit Jakarta Timur´

‘ ‘‘ Adapun tujuan penulis makalah ini adalah: 1.‘ Tujuan Umum Penulis memperoleh gambaran dan pengalaman langsung serta mampu memahami dan memberikan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran dengan

pendekatan proses

keperawatan 2.‘ Tujuan Khusus a.‘ Mampu melakukan pengkajian pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.

G

b.‘ Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit. c.‘ Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit. d.‘ Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit. e.‘ Mampu melakukan evaluasi pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit. f.‘ Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit. g.‘ Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung dan penghambat serta mencari solusinya di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit. h.‘ Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny. R di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.

X ‘ ‘ ‘ Ruang lingkup penulisan makalah ilmiah ini adalah ³Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.´ Selama tiga hari dimulai dari tanggal 2123 juni 2010.

D

 ‘ Œ ‘‘ Metode penulisan dalam makalah ilmiah ini adalah deskriptif dan metode kepustakaan. Metode deskriptif yaitu metode ilmiah yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa data serta menarik kesimpulan yang selanjutnya disajikan dalam bentuk narasi yang akan menjadi bahan pembahasan. ‘ Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut: 1.‘ Studi kepustakaan yaitu dengan cara mengumpulkan data dan mempelajari bukubuku kepustakaan sebagai landasan teori berhubungan dengan kasus 2.‘ Wawancara yaitu pengumpulan data yang dilakukan dengan cara berkomunikasi lansung dengan klien, perawat ruangan sesuai dengan masalah yang dibahas sebagai landasan untuk membuat interpretasi data 3.‘ Observasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara pengamatan langsung dan pemeriksaan pada klien terhadap

masalah

yang

dibahas secara

kesinambungan 4.‘ Studi dokumentasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara mempelajari catatan medik dan keperawatan yang ada pada rekam medik klien sesuai dengan masalah yang dibahas

 ‘   ‘‘ Sistematika penulisan makalah ilmiah ini yang terdiri dari lima bab yaitu: BAB I

:

PENDAHULUAN Meliputi latar belakang, tujuan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan

BAB II

:

TINJAUAN TEORI

·

Meliputi pengertian, psikodinamika, rentang respon dan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III

:

TINJAUAN KASUS Meliputi

pengkajian,

diagnosa

keperawatan,

perencanaan,

implementasi dan evaluasi keperawatan BAB IV

:

PEMBAHASAN Yang meliputi kesenjangan antara teori dan kasus serta faktorfaktor pendukung, penghambat dan solusi yang diantaranya : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

BAB V

:

PENUTUP Meliputi kesimpulan dan saran.

‘

‘

Î

‘
‘‘ 

‘!‘ ‘
‘  ‘ Menurut

Varcarolis

2006,

Halusinasi

dapat

didefinisikan

sebagai

tergantungnya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe halusinasi yang paling sering adalah halusinasi pendengaran (auditory-hearing voices or sounds), penglihatana (visual-seeing person or things), penciuman (olfactory-smelling odors), pengecapan (gustary-experiencing tastes) Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikotik ataupun histerik. (Maramis, 2005). Halusinasi adalah ketidakmampuan klien menilai dan merespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal. (Dalami, dkk. 2009). Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsang yang menimbulkannya atau tidak ada objek. (Sunardi, 2005). Halusinasi adalah suatu keadaan individu menginterpretasikan stressor yang tidak ada stimulus dari lingkungan. (Depkes RI, 2000).

ü

‘ ‘‘ Gangguan otak karena keracunan, obat halusinogenik, gangguan jiwa seperti emosi tertentu

yang

dapat

mengakibatkan

ilusi,

psikososial

yang

dapat

menimbulkan halusinasi dan pengaruh sosial budaya, sosial budaya yang berbeda menimbulkan persepsi yang berbeda (Sunaryo, 2004) Î Halusinasi terjadi apabila yang bersangkutan mempunyai kesan tertentu tentang sesuatu, padahal dalam kenyataan tidak terdapat rangsangan apapun atau tidak terjadi sesuata apapun atau bentuk kesalahan pengatan tampa objektivitas pengindraan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat (Suryono, 2004) Menurut tim kesehatan jiwa fakultas kedokteran Universitas Indonesia tahaptahap halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan oleh klien yang mengalami halusinasi yaitu: 1.‘ Tahap I (non psikotik) Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien. a.‘ Karakteristik (non verbal) Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan, mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas, pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran. b.‘ Perilaku klien Tersenyum atau tertawa sendiri, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi.

0

2.‘ Tahap II (non psikotik) Pada tahap ini klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati. a.‘ Karakteristik (non verbal) Pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan kontrol, menarik diri dari orang lain. b.‘ Perilaku klien Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah, perhatian dengan lingkungan berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya, kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realita. 3.‘ Tahap III (psikotik) Klien biasanya dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan halusinasinya tidak dapat ditolak lagi. a.‘ Karakteristik (psikotik) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi), isi halusinasinya menjadi atraktif, kesepian bila pengalaman sensori berakhir b.‘ Perilaku klien Perintah halusinasinya ditandai, sulit berhubungan dengan orang lain, perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa detik, tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat. 4.‘ Tahap IV (psikotik) Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik.

c


a.‘ Karakteristik Pengalaman sensori menjadi mengancam, halusinasi dapat menjadi beberapa jam atau beberapa hari. b.‘ Perilaku klien Perilaku panik, potensial untuk bunuh diri atau membunuh, tindak kekerasan agitasi, menarik atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap lingkungan. Adapun lima jenis halusinasi yaitu: 1.‘ Halusinasi pendengaran atau auditori Halusinasi yang seolah-olah mendengar suara, paling sering suara orang. Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang berbicara mengenai klien, klien mendengar orang orang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkan oleh klien dan memerintah untuk melakukan sesuatu dan kadang-kadang melakukan yang berbahaya. 2.‘ Halusinasi penglihatan atau visual Halusinasi yang merupakan stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometris gambar kartun dan atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan. 3.‘ Halusinasi penghidu atau olfaktori Halusinasi yang seolah-olah mencium bau busuk, amis atau bau yang menjijikan seperti darah, urine atau feses. Halusinasi penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dimensia. 4.‘ Halusinasi pengecap Halusinasi yang seolah-olah merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan seperti darah, urine dan feses.

cc

5.‘ Halusinasi peraba atau tartil Halusinasi yang seolah-olah mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang tidak terlihat. Merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. ‘ X ‘  ‘‘ ‘ "‘ ‘

ˑ Pikiran logis ˑ Persepsi akurat ˑ Emosi konsisten ˑ Perilaku social ˑ Hubungan sosial Keterangan:

‘

‘

‘

‘

ˑ Pikiran terkadang menyimpang ˑ Ilusi ˑ Emosional berlebihan/dengan pengalaman kurang ˑ Perilaku ganjil ˑ Menarik diri

‘

‘ "‘

ˑ Kelainan fikiran ˑ Halusinasi ˑ Tidak mampu mengontrol emosi ˑ Ketidakteraturan ˑ Isolasi soial

1.‘ Respon adaptif Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut, respon adaptif: a.‘ Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan. b.‘ Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan. c.‘ Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman ahli

c

d.‘ Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran. e.‘ Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan. 2.‘ Respon psikososial Respon psikosial meliputi: a.‘ Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan. b.‘ Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera. c.‘ Emosi berlebihan atau berkurang. d.‘ Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran. e.‘ Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain. 3.‘ Respon maladaptif Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi: a.‘ Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial. b.‘ Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada. c.‘ Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati. d.‘ Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.

c

e.‘ Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.

 ‘
‘ # ‘ 1.‘ Pengkajian keperawatan Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan masalah (Keliat, 2005). Data yang dikumpulkan dalam pengkajian meliputi lima aspek yaitu aspek fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Pengkajian keperawatan jiwa pada masalah halusinasi meliputi : a.‘ Faktor Predisposisi 1)‘ Faktor perkembangan Tugas perkembangan klien yang tergangu misalnya : rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress 2)‘ Faktor sosiokultural Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi (unwanted child) akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya 3)‘ Faktor biokimia Mempunyai pengaruh terhadap ganguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka dialam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffenon dan

cG

dimetytranferasi (DMP), akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya

neurotransmitter otak. Misalnya:

terjadi ke tidak

seimbangan acetylcholine dan dopamine.

4)‘ Faktor psikologis tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidak mampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi massa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal. 5)‘ Faktor genetik dan pola asuh Penilitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. (Yosep, 2009) b.‘ Faktor presipitasi 1)‘ Prilaku Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan perasaan tidak aman, galisah dan bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. (Yosep, 2009) c.‘ Manifestasi klinis

cD

Menurut ahli keperawatan jiwa manifestasi klinis pada gangguan persepsi sensori halusinasi. Adapun perilaku yang dapat diamati adalah sebagai berikut: 1)‘ Halusinasi penglihatan a)‘ Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang dibicarakan b)‘ Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau pada benda seperti mebel c)‘ Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak d)‘ Menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara 2)‘ Halusinasi pendengaran Adapun perilaku yang dapat teramati a)‘ Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakuti orang lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak b)‘ Tiba-tiba lari ke ruangan lain. 3)‘ Halusinasi penciuman Perilaku yang dapat diamati pada klien gangguan halusinasi penciuman adalah: a)‘ Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak b)‘ Mencium bau tubuh c)‘ Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain

c·

d)‘ Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau darah e)‘ Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang memadamkan api. 4)‘ Halusinasi pengecapan Adapun perilaku pada klien yang mengalami gangguan halusinasi peraba adalah: a)‘ Meludahkan makanan atau minuman b)‘ Menolak untuk makan atau minuman c)‘ Menolak untuk makan, minum, atau minum obat d)‘ Tiba-tiba meninggalkan meja makan d.‘ Mekanisme Koping Mekanisme koping pada masalah keperawatan halusinasi meliputi : 1)‘ Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengulangi ansietas. 2)‘ Proyeksi, ke inginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk mejelaskan kerancuan persepsi) 3)‘ Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghidar sumber stressor, misalnya: menjauhi, sumber infeksi, gas beracun dan lain lain. Reaksi psikologis individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

cÎ

e.‘ Sumber koping Sumber koping merupakan sautu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan menggunakan sumber koping yang ada di lingkungannya. Sumber koping tersebut dijadikan sebagai modal untuk meyelesaikan masalah. Dukungan sosial dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang efektif. f.‘ Pohon Masalah Perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: Halusinasi

Isolasi sosial (Stuart, 2006)

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji: a.‘ Gangguan sensori persepsi: Halusinasi 1)‘ Data mayor : a)‘ Data subjektif bayangan

: mengatakan mendengar suara bisikan/ melihat

cü

b)‘ Data objektif

: bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tanpa sebab

2)‘ Data minor : a)‘ Data subjektif

: menyatakan kesal, menyatakan senang dengan suara-suara

b)‘ Data objektif

: menyediri, melamun

b.‘ Isolasi sosial 1)‘ Data mayor : a)‘ Data subjektif

: mengatakan malas berinteraksi, mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya, merasa orang lain tidak selevel.

b)‘ Data objektif

: menyendiri,

mengurung

bercakap-cakap tumpul,

dengan

komunikasi

diri,

tidak

mau

orang

lain,

afek

kurang,

mudah

tersinggung, kontak mata kurang. 2)‘ Data minor : a)‘ Data subjektif

: curiga dengan orang lain, mendengar suarasuara/ melihat bayangan, merasa tak berguna.

b)‘ Data objektif

: mematung, mondar-mandir tanpa arah, tidak berinisiatif berhubungan dengan orang lain.

c.‘ Perilaku kekerasan 1)‘ Data mayor : a)‘ Data subjektif

: mengancam, mengumpat, bicara keras dan kasar.

c0

b)‘ Data objektif

: agitasi, meninju, membanting, melempar.

2)‘ Data minor : a)‘ Data subjektif

: mengatakan ada yang mengejek, mengancam, mendengar suara yang menjelekan, merasa orang lain mengancam dirinya.

b)‘ Data objektif

: menjauh dari orang lain, katatonia

2.‘ Diagnosa Keperawatan a.‘ Gangguan sensori persepsi: Halusinasi b.‘ Isolasi social c.‘ Perilaku kekerasan




3.‘ Perencanaan Keperawatan Perencanaan keperawatan adalah serangkaian tindakan yang dapat mencapai setiap tujuan khusus (Keliat, 2005) a.‘ Perencanaan ‘ ‘ : gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran. ‘ ‘ : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya. ‘ ‘ $ : klien dapat membina hubungan saling percaya.    ‘ ‘ : ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.   %‘: bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan diri dengan sopan, tanyakan naman lengkap, nama panggilan yang disukai klien, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, tunjuk sikap empati dan menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. ‘‘&‘: klien dapat mengenali halusinasinya.    ‘  : klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus.   %‘

: adakan kontak sering dan singkat secara bertahap,

observasi tingkah laku klien dengan halusinasinya(dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: tanyakan apakah mengalami sesuatu halusinasi(dengar/ lihat/ raba/ penghidu/ kecap), jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang

c

dialaminya, katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat tidak mengalaminya(dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi), katakana bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama, katakana bahwa perawat akan membantu klien, jika klien tidak sedang berhalusinasi klarisifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien, isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi(pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadangkadang), situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.    ‘  : klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: marah, takut, sedih, senang, cemas dan jengkel.   %‘ : diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengunkapkan perasaannya, diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut, diskusikan tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya. ‘‘'‘: klien dapat mengontrol halusinasinya.    ‘ ‘ : klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukakan untuk mengendalikan halusinasinya.   %‘

: indentifikasi bersama klien

cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan diri, dll).    ‘ ‘ : klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi.   %‘ : diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif beri pujian, jika cara yang digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut.    ‘‘: klien

dapat

memilih

dan

memperagakan

cara

mengatasi



halusinasi(dengarl lihat/ penghidu/ peraba kecap).   %‘

:

diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi: katakana pada

diri

sendiri

bahwa

ini

tidak

nyata(saya

tidak

mau

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui orang

lain(perawat/anggota

keluarga/teman)

untuk

menceritakan

halusinasinya.    ‘ ‘ : klien melaksanakan rencana yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.   %‘

: bantu klien

memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.    ‘ ‘ : klien mengikuti terapi aktivitas kelompok.   %‘ :beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian, anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi halusinai. ‘ ‘ (‘ : klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.    ‘ ‘ : keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat.   %‘

: buat kontrak

dengan keluarga untuk pertemuan(waktu, tempat dan topik).    ‘  : keluarga menyebuutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.   %‘

: diskusikan dengan keluarga(pada saat pertemuan

keluarga/ kunjungan rumah): pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat dilakukan dan keluarga untuk memutus halusinasi, obat-obatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri kegiatan, jangan biarkan



sendiri, makan besama, berpergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi), beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusiansi tidak dapat diatasi di rumah. ‘ ‘ )‘ : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.    ‘‘: klien menyebutkan: manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek samping.   %‘ : diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.    ‘‘: klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar.   %‘ : pantau klien saat penggunaan obat.    ‘ ‘ : klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.   %‘: beri pujian jika klien minum obat dengan benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter, anjurkan klien untuk konsultasi dokter/ perawat jika terjadi halhal yang tidak dinginkan. b.‘ Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan Medis menurut http://www.google.co.id/nursingtheory 28/06/2010 Chlorpromazine (CPZ) Untuk mengatasi psikosa, dan mengurangi gejala emesis. Untuk gangguan jiwa, dosis awal: 3×25 mg, kemudian dapat ditingkatkan supaya optimal, dengan dosis tertinggi : 1000 mg/hari secara oral. Trihexyphenidil (THP)

G

Diberikan 1 Mg pada hari pertama dan hari kedua diberikan 2 Mg/hari hingga mencapai 6-10 Mg/hari untuk pengobatan brerbagai bentuk Parkinson, efek samping mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, takikardi dan konstipasi. c.‘ Prinsip Keperawatan Menetapkan hubungan terapeutik, kontak sering dan singkat secara bertahap, peduli, empati, jujur, menepati janji dan memenuhi kebutuhan dasar

klien.

Pada

umumnya

melindungi

dari

perilaku

yang

membahayakan, tidak membenarkan ataupun menyalahkan halusinasi klien, melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan asuhan keperawatan dan mempertahankan perilaku keselarasan verbal dan nonverbal 4.‘ Pelaksanaan Keperawatan Pelaksanaan Keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik untuk membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah

ditetapkan

yang

mencangkup

permasalahan

kesehatan

dan

memfasilitasi koping (Keliat, 2005). Adapun jenis-jenis pelaksanaan keperawatan sebagai berikut: a.‘ Independen, merupakan tindakan keperawatan yang dilakuksn tanpa arahan atau superpisi dari operasi. b.‘ Dependen, merupakan tindakan keperawatan yang disertai intruksi kesehatan yang lain yang di implementasikan dan perawat bertanggung jawab untuk mengaflikasikan inturksi yang perlu ditanyakan.

D

c.‘ Kolaborasi atau Interdependen, merupakan tindakan keperawatan yang dibuat perawat bersama tim kesehatan lainnya. Tindakan keperawatan pada asuhan keperawatan gangguan jiwa dilaksanakan dalam bentuk straetgi pelaksanaan tindakan keperawatan. 5.‘ Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan. Tujuan evaluasi keperaawatan adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilihat berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan sehingga perawat dapat mengambil keputusan untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan selesai melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan

respon klien pada tujuan umum dan

tujuan khusus yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut diuraikan sebagai berikut:

·

S

: respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

O

: respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

A

: analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah bari atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.

P

: perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien

‘

‘

Î

‘
‘‘ 

‘
‘ ‘ Pada bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengara di ruang Berry di rumah sakit umum Duren Sawit Jakarta timur. Ny. R diantar oleh petugas panti Darmogot. Asuhan keperawatan

ini dilakukan dengan

menggunakan proses keperawatan secara

komprehensif mulai dari pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, rencana tindakan sampai implementasi dan evaluasi. Asuhan keperawatan pada Ny. R ini dilaksanakan mulai dari tanggal 21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010.


‘ ‘ Pada tahap ini penulis mengumpulkan data yang didapat dari klien, perawat ruangan, catatan medis dan observasi selama melakukan asuhan keperawatan. Data yang didapat melalui wawancara,observasi pengukuran dan diskusi yang meliputi: 1.‘ Identitas Klien Nama klien Ny. R, umur 35 tahun, status menikah, agama Kristen katolik, suku bangsa Indonesia, pendidikan terakhir SLTP, alamat Jl. Poncol lautan, klien mulai dirawat pada tanggal 10 juni 2010, dengan diagnosa medis skizofrenia paranoid

·

ü

2.‘ Alasan Masuk Klien mengatakan dibawa kerumah sakit umum Duren Sawit oleh petugas panti, pada saat itu klien mengatakan mendengar suara bisikan laki-laki yang mengaku sebagai pangeran Charles. 3.‘ Faktor Predisposisi Klien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit jiwa, klien mengatakan pernah berantem dengan temannya dipanti, klien mengatakan ia langsung memukul temannya,klien belum pernah mengalami penganiayaan seksual, klien mengatakan belum pernah tidak pernah mendapatkan penolakan dari keluarganya maupan masyarakat, klien mengatakan belum pernah melakukan ataupan merasakan tindakan keriminal dank lien belum pernah mengalami kekerasan dalam keluarga. Klien raut wajah klien tampak tegang saat berinteraksi, nada suara klien agak keras. Masalah Keperawatan :‘Resiko prilaku kekerasan Klien mengatakan keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu keponakannya, klien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan Masalah Keperawatan: tidak ada masalah 4.‘ Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan didapatkan : Tekanan Darah; 110/70mmHg, Nadi 90x/menit, pernafasan 18x/ menit, suhu 36,5º, Tinggi Badan 159cm, Berat Badan 50 kg. klien mengatakan tidak ada keluah pusing, panas ataupun batuk. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

0

5.‘ Psikosial P ‘ Genogram

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Satu rumah : Klien : Garis keturunan : Garis pernikahan Klien mengatakan ia anak ke dua dari empat bersaudara, klien mengatakan ia tinggal dengan suami dan anaknya, klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai tiga anak. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah b.‘ Konsep diri Untuk gambaran diri klien mengatakan suka dengan bagian mukanya karean cantik dan suka dengan tangannya karena bisa buat beraktifitas.




Untuk identitas klien mengatakan ia anak ke dua dari empat bersaudara, klien sudah menikah sekarang klien tinggal satu rumah dengan suaminya dan ke tiga anaknya, klien mengatakan alamatnya diponcol lautan Untuk peran klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit umum Duren Sawit klien adalah seorang ibu rumah tangga yang suka bantu orang tua dirumah dan klien mengatakan senang bisa membantu orang tuanya. Untuk ideal diri klien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh, klien mengatakan berharap keluarga dan lingkungannya bisa menerima ia kembali selayaknya orang normal. Klien mengatakan hubungan dengan teman satu ruangan maupun satu kamar baik semua, klien mengatakan merasa sangat dihargai sama teman satu ruangannya. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah c.‘ Hubungan Sosial Klien mengatakan orang terdekat dirumahnya adalah ayahnya karena saat klien ada masalah yg memlindungi adalah ayahnya. Klien mengatakan selama dirumah tidak pernah mengikuti kegiatan dilingkungannya karena malas. Klien megatakan malas bergaul dengan orang lain, klien mengatakan lebih suka menyendiri. Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial d.‘ Spiritual Klien mengatakan agamanya Kristen katolik, tuhannya adalah yesus. Klien mengatakan tidak pernah beribadah hanya berdoa didalam kamar.

c

6.‘ Status Mental a.‘ Penampilan Penampilan klien tampak tidak rapih, rambut klien tampak kusut, rambut klien tampak kotor, kulit klien tampak kotor,dari badan klien tercium bau, celana klien tampak kotor, baju klien tampak kotor, kancing baju klien tidak sesuai. Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri b.‘ Pembicaraan Pada saat beriterkasi klien tampak santai. Nada suara klien tampak keras. Masalah Keperawatan: Resiko Prilaku Kekerasan c.‘ Aktivitas Motorik Pada saat berinteraksi klien tampak rileks dan tenang, Masalah Kepeawatan: tidak ada masalah d.‘ Alam Perasaan Klien mengatakan perasaannya biasa saja, klien mengatakan tidak sedih, klien mengatakan tidak khawatir, klien mengatakan tidak takut. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah e.‘ Afek Afek klien tampak tumpul, klien tampak ngobrol jika ada rangsangan, kontak mata klien tampak kosong. Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial



f.‘ Interaksi Selama Wawancara Kontak mata klien tampak kurang, klien tampak tidak fokus, klien tampak melamun, pandangan mata klien tampak tidak fokus. Masalah Keperawatan: Isolasi social dan Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran g.‘ Persepsi Klien mengatakan suka mendengar suara bisikan laki-laki, klien mengatakan bisikan itu mengaku pangeran Charles, klien mengatakan bisikan itu timbulnya pada saat sebelum tidur dan saat bangun tidur, klien mengatakan suara bisikan itu selama 6 menit, klien mengatakan risih dengan suara bisikan itu, klien mengatakan kalau timbul suara bisikan itu langsung tutup telinga, klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak bicara sendiri, klien tampak ketawa sendiri, klien tampak melamun. Masalah Keperawatan: Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran. h.‘ Proses Pikir Saat berinteraksi klien tampuk menjawab pertanyaan dengan benar, klien tampak tidak blocking, klien tampak tidak tangensial, klien tampak tidak sirkumstansial. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah i.‘ Isi Pikir Klien tampak tidak fobia, klien tampak tidak obsesi, klien mengatakan agamanya Kristen katolik. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah j.‘ Tingkat Kesadaran



Klien mengatakan sudah 10 hari diruangan Berry, klien mengatakan kenal dengan semua teman yangg satu ruangan. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah k.‘ Memory Klien mengatakan saat dibawa ke panti ia sedang tersesat, klien mengatakan sudah 10 hari diruang Berry. Klien tampak mampu mengingat kejadian satu bulan yg lalu, klien tampak mampu mengingat kejadian 1 hari yang lalu. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah l.‘ Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien mengatakan satu tambah satu sama dengan dua, klien mengatatkan satu di tambah tiga sama dengan empat, klien mengatakan empat dikurang tiga sama dengan satu, klien tampak mampu berhitung, klien tampak mampu berkonsentrasi, klien tampak tidak mudah beralih. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah m.‘ Kemampuan Penilain Saat diberikan pilihan: mandi dulu baru makan atau makan dulu baru mandi, klien mengatakan madi dulu baru makan. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah n.‘ Daya Tilik Diri Klien mengatakan ini rumah sakit umum Duren Sawit, klien mengatakan ini rumah sakit khusus buat orang sakit jiwa. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah 7.‘ Kebutuhan Persiapan Pulang

G

Klien mengatakan makan 3x/hari, dengan tiap kali makan menghabiskan satu porsi makanan yang disajikan, klien mangatakan makannya memakai piring, sendok dan garpu, klien mengatakan suka mencuci piring, sendok dan garpu. Klien mengatakan kalau mau BAK/BAB ke kamar WC, klien mengatakan sehabis BAB/BAK suka membersihkan WC. Klien mengatakan mandi 2x/ hari tanpa menggunakan sabun, klien mengatakan gosok gigi 2x/ hari, klien mengatakan cuci rambut 1x/ minggu, dan gunting kuku 1x/ minggu. Klien mengatakan baju dikasih petugas, klien mengatakan ganti baju 1x/ hari, klien mengatakan tidak suka berdandan, baju klien tampak kotor, celana klien tampak kotor, klien tampak tidak berhias, klien tampak tidak rapih. Klien mengatakan tidur siang dari jam 14.00 WIB sampai jam 15.30 WIB, klien mengatakan tidur malam dari jam 19.30 WIB samoai 05.00 WIB, klien mengatakan sebelum tidur suka nonton TV dan setelah bangun tidur suka merapihkan tempat tidur. Klien mengatakan minum obat 3x/ hari dengan diingatkan oleh petugas. Klien mengatakan mau berobat jalan, klien mengatakan pasti keluarga saya juga mendukung. Klien mengatakan dirumah sering menyiapkan makanan, klien mengatak suka membersihkan rumah, dan klien suka mencuci pakaian orang tuanya. Klien mengatakan yang sering belanja keperluan keluarga kakaknya. Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri 8.‘ Mekanisme Koping Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menghindar, klien mengatakan kalau ada masalah tidak pernah cerita kepada siapapun Masalah Keperawatan: Isolasi sosial

D

9.‘ Masalah Psikososial dan Lingkungan Klien mengatakan mendapat dukungan sembuh hanya dari keluarga, klien mengatakan dengan tetangga baik-baik saja walaupun klien jarang bergaul, klien mengatakan lingkungannya menerima dengan baik, klien mengatakan sekolah sampai SMP, klien mengatakan tidak minder dengan status lulusan SMp,klien mengatakan tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga, klien mengatakan tidak mempunyai musuh di lingkungannya, klien mengatakan dihormati dan di hargai di lingkungannya, klien mengatakan yang mencari uang adalah suaminya, klien mengatakan apabila sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas, klien mengatakan tidak ada masalah dengan tetangganya. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah 10.‘Pengetahuan Kurang Tentang Klien mengatakan ia sakit jiwa, klien mengatakan saudaranya juga ada yang sakit jiwa tapi sudah sembuh. 11.‘Aspek Medik Menurut keterangan yang didapatkan dari catatan medik, diagnosa medis yang ditegakan oleh dokter yaitu F20.0 (skizofrenia Paranoid) dan terapi yang didapatkan Persidal @2x2 mg, THP @2x1 mg.

Jakarta, 20 juni 2010 Mahasiswa

Hasanudin

·

12.‘Analisa Data Initial Klien

: Ny. R

Ruang : Berry

No. RM

: 00.08.8093

Tanggal/

Data Fokus

Masalah Keperawatan

Ds:

Gangguan

Jam 21/06/2010 11.00 WIB

À‘ Klien

mengatakan

suka persepsi:

mendengar suara bisikan laki- Pendengaran laki À‘ Klien mengatakan bisikan itu mengaku pangeran Charles À‘ Klien mengatakan bisikan itu timbulnya pada saat sebelum tidur dan setelah bangun tidur À‘ Klien

mengatakan

risih

dengan suara bisikan itu À‘ Klien

mengatakan

suara

bisikan itu selama 1 menit. Do: À‘ Klien

tampak

kumat-kamit

sendiri À‘ Klien tampak bicara sendiri À‘ Klien tampak tertawa sendiri À‘ Klien tampak melamun

sensori Halusinasi

Î

21/06/2010

Ds:

11.00 WIB

Isolasi sosial À‘ Klien

mengatakan

dirumah

selama

tidak

mengikuti

pernah kegiatan

dilinkungannya À‘ Klien

mengatakan

malas

bergaul dengan orang lain À‘ Klien mengatakan lebih suka menyendiri À‘ Klien mengatakan saat da masalah selalu menghindar Do: À‘ Kontak mata kurang À‘ Klien tampak suka mnyendiri À‘ Klien tampak nunduk saat berinteraksi À‘ Klien tampak melamun À‘ Klien tampak tidak fokus 21/06/2010 11.00 WIB

Defisit perawatan diri:

Ds: À‘ Klien mengatakan mandi 2x/ hari

tanpa

menggunakan

sabun À‘ Klien mengatakan cuci rambut

ü

1x/ minggu À‘ Klien mengatakan tidak suka berhias À‘ Klien mengatakan ganti baju 1x/ hari. Do: À‘ Rambut klien tampak kusam À‘ Rambut klien tampak kotor À‘ Rambut klien tampak kusut À‘ Kulit klien tampak kotor À‘ Celana klien tampak kotor À‘ Baju klien tampak kotor À‘ Kancing baju klien tampak tidak sesuai À‘ Klien tampak tidak rapih À‘ Dari badan klien tercium bau À‘ Klien tampak tidak berhias 21/06/2010

Resiko prilaku kekerasan

Ds:

11.00 WIB À‘ Klien mengatakan sebelum dibawa

kesini

pernah

melakukan pemukulan dipanti À‘ Klien

mengatakan

pernah

berantem dengan temannya

0

dipanti Do: À‘ Nada suara klien tampak keras À‘ Expresi

klien

menceritakan memukul sambil

saat pernah

temannya,

klien

mengepalkan

tangannya

13.‘Pohon Masalah

Resiko prilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

‘ "  ‘‘ # ‘ 1.‘ Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran 2.‘ Isolasi sosial 3.‘ Defisit perawatan diri 4.‘ Resiko prilaku kekerasan

defisit perawatan diri

G


X ‘  *+‘‘‘%‘ ‘ : gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran.  ‘, "

: Klien mengatakan suka mendengar suara bisikan laki-laki, klien

mengatakan bisikan itu mengaku pangeran Charles, klien mengatakan bisikan itu memanggil nama elisabet, Klien mengatakan bisikan itu timbulnya pada saat sebelum tidur dan setelah bangun tidur, Klien mengatakan risih dengan suara bisikan itu.  ‘ !, " : Klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak bicara sendiri, klien tampak tertawa sendiri, klien tampak melamun. ‘‘: klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya. ‘‘$‘: klien dapat membina hubungan saling percaya.    ‘  : setelah 1x10 menit pertemuan, klien ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.   %‘ : bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan diri dengan sopan, tanyakan nama lengkap, nama panggilan yang disukai klien, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, tunjuk sikap empati dan menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. -‘ tanggal 21 juni 2010 pukul 08.00 WIB sampai 08.10 WIB. Sp.1 pertemuan pertama membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non

Gc

verbal, memperkenalkan diri dengan sopan, menanyakan nama lengkap, nama panggilan yang disukai klien, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, menunjukan sikap empati dan menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. %‘-‘tanggal 21 juni 2010, pukul 08.10 WIB, , "‘-‘klien mengatakan namanya Ny. R, klien mengatakan suka dipanggil R, klien mengatakan umurnya 35 tahun, klien mengatakan alamatnya di Poncol Lautan. !, "‘ -‘ klien tampak menyebutkan namanya, klien tampak menyebutkan nama panggilannya, klien tampak menyebutkan umurnya, klien tampak menyebutkan alamatnya, klien tampak bicara sendiri, klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak tertawa sendiri.
‘ -‘ klien mampu menyebutkan namanya, klien mampu menyebutkan nama panggilannya, klien mampu menyebutkan umurnya, klien mampu menyebutkan alamatnya.  *‘ -‘ Y
 : lanjutkan Sp.1 mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi dan respon saat terjadi halusinasi,  : anjurkan klien mengingat nama perawat. ‘‘& : klien dapat mengenali halusinasinya.    ‘ : setelah 1x10 menit pertemuan klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus. klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: marah, takut, sedih, senang, cemas dan jengkel.   % : adakan kontak sering dan singkat secara bertahap, observasi tingkah laku klien dengan halusinasinya(dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: tanyakan apakah mengalami sesuatu halusinasi(dengar/ lihat/ raba/ penghidu/ kecap), jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya, katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal

G

tersebut, namun perawat tidak mengalaminya(dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi), katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama, katakan bahwa perawat akan membantu klien, jika klien tidak sedang berhalusinasi klarisifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien, isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi(pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang), situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi. diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengunkapkan perasaannya, diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut, diskusikan tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya. ‘ -‘ tanggal 21 juni 2010, pukul 08.30 WIB sampai dengan 08.10 WIB, Sp.1 pertemuan ke dua,‘ mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap, observasi tingkah laku klien dengan halusinasinya(dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: tanyakan apakah mengalami sesuatu halusinasi(dengar/ lihat/ raba/ penghidu/ kecap), jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya, katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat tidak mengalaminya(dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi), katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama, katakana bahwa perawat akan membantu klien, jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien, isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi(pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang), situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi. diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengunkapkan perasaannya, diskusikan

G

dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut, diskusikan tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya. %‘: tanggal 21 juni 2010, pukul 08.30 WIB, , "‘: klien mengatakan suara bisikan itu laki-laki, klien mengatakan suara bisikan itu pangeran Charles, klien mengatakan timbulnya suara itu pada saat sebelum tidur dan saat bangun tidur, klien mengatakan terdengar suara bisikan itu saat sendiri, klien mengatakan suara itu satu menit timbulnya. Klien mengatakan risih mendengar suara bisikaan itu. !, "‘: klien tampak menyebutkan isi halusinasinya, klien tampak menyebutkan situasi yang menimbulkan halusinasi, klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak bicara sendiri, klien tampak tersenyum sendiri.
‘ : klien mampu menyebutkan: jenis, isi, waktu, frekuensi dan situasi yang menimbulkan halusinasi, respon saat terjadi halusinasi.  *‘: 
 ; indentifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan diri, dll), diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif beri pujian, jika cara yang digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut, ; anjurkan klien mengikuti kegiatan sesuai denagn jadwal kegiatan. ‘‘' : klien dapat mengontrol halusinasinya.    ‘‘

: setelah 1x10 menit, klien menyebutkan tindakan yang biasanya

dilakukakan untuk mengendalikan halusinasinya, klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi   %‘ : indentifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan diri, dll), diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif

beri pujian, jika cara yang

digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut ‘

GG

‘ : tanggal 21 juni 2010, pukul 10.00 WIB sampai dengan 10.10 WIB, Sp1, pertemuan ke tiga mengindentifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan diri, dll), mendiskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif beri pujian, jika cara yang digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut. %‘: tanggal 21 juni 2010, pukul 10.10 WIB. , "‘: klien mengatakan kalau mendengar suara-suara langsung tutup telinga, klien mengatakan pergi-pergi jangan ganggu saya. !, "‘ : klien tampak memperagakan cara menghardik dengan benar. Klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak senyum sendiri, klien tampak bicara sendiri.
‘: klien mampu menyebutkan cara menghardik, klien mampu memperagakan cara menghardik.  *‘: 
 ; diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata(saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui orang lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan halusinasinya. bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya,  ; anjurkan klien melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal. ‘‘' : klien dapat mengontrol halusinasinya.    ‘ : klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi(dengar lihat/ penghidu/ peraba kecap), klien melaksanakan rencana yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.   %‘ : diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi: katakan

pada

diri

sendiri

bahwa

ini

tidak

nyata(saya

tidak

mau

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui orang

GD

lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan halusinasinya. bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya ‘ : tanggal 22 juni 2010, pukul 09.30 WIB sampai dengan 09.40 WIB, pertemuan ke empat Sp.2, mendiskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata(saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui orang lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan halusinasinya. membantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya. %‘: tanggal 22 juni 2010, pukul 09.40 WIB. , "‘: klien mengatakan klien mengatakan cara menghilangkan suara-suara dengan menutup telinga dan mengatakan ³

    

´ klien mengatakan suka ngobrol sama teman satu kamar, klien mengatakan kalau ngobrol suara-suara itu hilang, klien mengatakan kalau terdengar suara-suara langsung memanggil teman atau petugas untuk diajak ngobrol. !, "‘ : klien tampak memperagakan cara menghardik, klien tampak memperagakan cara ngobrol dengan orang lain saat terdengar halusinasi.
‘ : klien mampu memperagakan cara menghardik, klien mampu memperagakan cara ngobrol dengan orang lain.  *‘ : 
  beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian, anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi halusinai,   : anjurkan klien melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat. ‘‘'‘-‘klien dapat mengontrol halusinasinya.    ‘‘ mengikuti terapi aktivitas kelompok.

: klien

G·

  %‘ : beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian, anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi halusinai. ‘ : tanggal 22 juni 2010, pukul 11.20 WIB sampai dengan 11.30 WIB, pertemuan ke lima, Sp.3, memberi kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian, anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi halusinai. %‘: tanggal 22 juni 2010, pukul 11.30 WIB. , "‘: klien mengatakan sudah melakukan jadwal menutup telinga, klien mengatakan sudah ngobrol dengan teman sesuai dengan jadwal, klien mengatakan suka menyapu ruang makan dan mengelap meja makan, klien mengatakan sudah mengikuti terapi aktivitas kelompok. !, "‘ : klien tampak menyebutkan jadwal kegitan yang telah dibuat, klien tampak menyebutkan aktivitas diruangan.
‘ : klien mampu melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal, klien mampu menyebutkan aktivitas sehari-hari diruangan, klien mampu mengikuti kegiatan aktivitas kelompok.  *‘ : 
 diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum obat, nama, warna, dosis, cara efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau klien saat penggunaan obat, beripujian jika klien minum obat dengan benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi dengan dokter, anjurkan klien untuk konsultasi dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak dinginkan.    anjurkan klien melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal.

GÎ

‘ ‘ ( : klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.    ‘

: keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan

perawat, keluarga menyebuutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.   %‘ : buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan(waktu, tempat dan topik), diskusikan dengan keluarga(pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah): pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat dilakukan dan keluarga untuk memutus halusinasi, obatobatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan besama, berpergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemeberiannya untuk mengatasi halusinasi), beri informasi waktu control ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusiansi tidak dapat diatasi di rumah. ‘‘) : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.    ‘  : klien menyebutkan: manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek samping, klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar, klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.   %‘: diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau klien saat penggunaan obat, beripujian jika klien minum obat dengan benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi dengan dokter, anjurkan klien untuk konsultasi dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak dinginkan.

Gü

‘ : tanggal 23 juni 2010, pukul 09.00 WIB sampai dengan 09.10 WIB, pertemuan ke enam Sp.4 mendiskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat, memantau klien saat penggunaan obat, beripujian jika klien minum obat

dengan benar,

mendiskusikan

akibat

berhenti minum obat

tanpakonsultasi dengan dokter, menganjurkan klien untuk konsultasi dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak dinginkan. %‘ : tanggal 23 juni 2010, pukul 09.10 WIB. , "‘ : Klien mengatakan masih ingat kegiatan yang lalu( menghardik, cara bercakap-cakap dan memilih beraktivtas), klien mengatakan minum obat sangat penting untuk kesembuhannya, klien mengatakan susah sembuhnya jika tidak minum obat, klien mengatakan mendapatkan obat dari perawat, klien mengatakan prinsip 5 benar: benar obat, benar dosis, benar cara, benar orang dan benar waktu, klien mengatakan sudah biasa minum obat, klien mengatakan akan selalu minum obat untuk kesembuhannya, klien mengatakan sudah bisa minum obat. !, "‘: klien tampak menyebutkan pentingnya minum obat, klien tampak menyebutkan akibat jika putus obat, klien tampak menyebutkan prinsip 5 benar obat.
‘ : klien mampu menyebutkan pentingnya minum obat, akibat jika putus obat, prinsip 5 benas obat.  *‘: 
; observasi kegiatan klien,  : anjurkan klien melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal. ‘

‘

G0

‘ : Isolasi Sosial.  ‘, "‘: Klien mengatakan selama dirumah tidak pernah mengikuti kegiatan dilinkungannya, klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain, klien mengatakan lebih suka menyendiri, klien mengatakan saat da masalah selalu menghindar.  ‘!, "‘

: Kontak mata kurang, klien tampak suka mnyendiri, klien tampak

nunduk saat berinteraksi, Klien tampak melamun, klien tampak tidak fokus. ‘‘: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain. ‘ $-‘klien dapat membina hubungan saling percaya,    ‘ %- ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.   %‘ : bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik sebagai berikut; sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun non verbal, perkenalkan diri dengan sopan, tanyakan nama lengkap klien ciptakan lingkungan dan nama panggilan yang disukai klien, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas pada tiap pertemuan (topik yang akan dibicarakan, tempat berbicara, waktu berbicara), berikan perhatian dan penghargaan: temani klien waktu klien tidak menjawab, ³saya akan duduk disamping anda, jika ingin mengatakan sesuatu saya siap mendengarkan´. Jika klien menatap perawat katakan³ ada yang ingin anda katakan´, dengarkan klien dengan empati: beri kesempatan klien bicara (jangan buru-buru), tunjukan perawat mengikuti pembicaraan klien.

D


‘ &-‘klien dapat menyebutkan penyebab isolasi social.    ‘‘- klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial yang berasal dari; diri sendiri, orang lain, lingkungan.   %‘; bicarakan dengan klien penyebab tidak ingin bergaul dengan orang lain, diskusikan akibat yang dirasakan dari isolasi sosial. ‘‘'-‘klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.    ‘%-‘klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.   % ; diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain, bantu klien mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien untuk bergaul.‘ ‘  (-‘ klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap; klienperawat, klien-perawat-klien/perawat, klien-kelompok, dan klien-keluarga.    ‘%-‘klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap.   %‘ ; lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien (jika mungkin perawat yang sama), motivasi atau temani klien untuk berinteraksi/berkenalan dengan klien/perawat lain: beri contoh cara berkenalan, tingkatkan interaksi klien secara bertahap (satu klien, dua klien, satu perawat, dua perawat, dan seterusnya), libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok: sosialisasi, bantu klien melaksanakan aktivitas hidup sehari-hari dengan interaksi, fasilitasi hubungan klien dengan keluarga secara terapeutik. ‘  )-‘ klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain.

Dc

   ‘ %- klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk; diri sendiri dan orang lain.   % ; diskusikan dengan klien setiap seusai interaksi/kegiatan, beri pujian akan keberhasilan klien. ‘‘.-‘Klien dapat memberdayakan sistem pendukung.    ‘ %-‘ keluarga dapat; menjelaskan perasaannya, menjelaskan cara merawat klien isolasi sosial, mendemonstrasikan cara perawatan klien isolasi sosial, berpartisipasi dalam perawatan klien isolasi sosial.   %‘ : berikan pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan individu secara rutin dan pertemuan keluarga. ‘ ‘ /-‘ Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat,    ‘ %-‘ klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat secara mandiri, dengan   %‘ebagai berikut; bantu klien menggunakan obat dengan benar dan tepat, dengan   % sebagai berikut; bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu, benar klien), anjurkan klien membicarakan manfaat atau efek samping obat yang dirasakan. ‘

D

‘ : Defisit Perawatan Diri.  ‘, " : Klien mengatakan mandi 2x/ hari tanpa menggunakan sabun, klien mengatakan cuci rambut 1x/ minggu, klien mengatakan tidak suka berhias, klien mengatakan ganti baju 1x/ hari.  ‘ !, "‘ : Rambut klien tampak kusam, rambut klien tampak kotor, rambut klien tampak kusut, kulit klien tampak kotor, celana klien tampak kotor, baju klien tampak kotor, kancing baju klien tampak tidak sesuai, klien tampak tidak rapi, dari badan klien tercium bau, klien tampak tidak berhias. ‘‘: Klien dapat mandiri dalam perawatan diri. ‘‘$‘: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.    ‘ -‘ klien dapat menyebutkan pentingnya kebersihan diri dalam waktu dua kali pertemuan; tanda-tanda bersih, badan tidak bau, rambut rapi, bersih dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau mulut, baju rapi dan tidak bau, klien mampu menyebutkan kembali kebersihan untuk kegiatan yaitu; mencegah penyakit, memberi perasaan segar dan nyaman, mencegah kerusakan gigi dan menjaga kebersihan mulut, klien dapat menjelaskan cara merawat diri antara lain: mandi dua kali sehari dengan sabun, mnggosok gigi minimal 2 kali sehari setelah makan dan akan tidur, mencuci rambut 2-3 kali seminggu dan memotong kuku bila panjang, mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.   %‘ :Bina hubungan saling percaya, berikan salam setiap interaksi, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuaan perawat berkenalan, tanyakan nama, dan panggilan kesukaan klien, tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berintraksi, tanyakan perasaan dan masalah yang di hadapi klien,

D

buat kontrak interaksi yang jelas, dengarkan ungkapan persaan klien dengan empati, penuhi kebutuhan dasar klien. ‘‘&‘: Klien mengetahui pentingnya perawatan diri.    ‘0‘klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri yaitu; mandi pakai sabun dan disiram pakai air bersih sampai bersih, mengganti pakaian bersih sehari sekali dan merapikan penampilan.   % : Diskusikan dengan klien : Penyebab klien tidak merawat diri, manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, mental, dan sosial, tanda-tanda perawatan diri yang baik. penyakit atau gangguan kesehatan yang di alami klien bila perawatan diri tidak adekuat. ‘‘'‘: Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri.    ‘ -‘ setelah satu minggu klien dapat melakukan perawatan

dan

kebersihan diri secara rutin dan teratur tanpa anjuran; mandi pagi dan sore, ganti baju setiap hari, penampilan bersih dan rapi.   %‘: Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini, mandi, gosok gigi, keramas, berhias, gunting kuku, berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif. ‘ ‘ (‘‘: Klien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat.    ‘-‘klien selalu tampak bersih dan rapi.   %‘ : Bantu klien saat perawatan diri : mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, gunting kuku, berikan pujian setelah klien melaksanakan perawatan diri. ‘ ‘ ) : Mendapatkan dukungan kaluarga untuk meningkatkan perawatan diri.

DG

   ‘ 0

keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan

kebersihan diri. Keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dalam menjaga kebersihan diri. Keluarga membantu dan membimbing klien dalam menjaga kebersihan diri.   %‘ : Diskusikan dengan keluarga, penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri, tindakan yang telah di lakukan klien selama di rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah di alami oleh klien , dukungan yang bisa di berikan oleh kaluarga untuk meningkatkan kemampuaan klien dalam perawatan diri, diskusikan dengan keluarga tentang: sarana yang di perlukan untuk menjaga perawatan diri klien, anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana tersebut, diskusikan dengan kaluarga hal-hal yang perlu di lakukan dalam perawatan diri: anjurkan keluarga untuk memperaktekan perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku), ingatkan klien untuk mandi dan gosok gigi, keramas dan ganti baju, berhias dan gunting kuku) , bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri, berikan pujian atas keberhasilan klien ‘ ‘

‘

DD

‘1‘: Resiko perilaku kekerasan.  ‘ , "‘ : Klien mengatakan sebelum dibawa kesini pernah melakukan pemukulan dipanti, klien mengatakan pernah berantem dengan temannya dipanti.  ‘!, "‘ : Nada suara klien tampak keras, expresi klien saat menceritakan pernah memukul temannya, klien sambil mengepalkan tangannya. ‘‘: Klien dapat mengontrol perilaku kekerasaan. ‘‘$‘: Klien dapat membina hubungan saling percaya.‘    ‘: klien mau membalas salam, klien mau menjabat tangan, klien mau menyebutkan nama, klien mau tersenyum, klien mau kontak mata, klien mau mengetahui nama perawat, klien mau menyediakan waktu untuk kontrak.   %‘ : Bina hubungan saling percaya dengan: beri salam setiap berintraksi, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berintraksi, tanyakan dan panggilan nama ke sukaan klien, tunjukan sikap empati, kejujuran dan menepati janji setiap kali berintraksi, tanyakan perasaan klien dan masalah yang di hadapi,ßbuat kontrak intraksi yang jelas,ßdengarkan dengan penuh perhatiaan ungkapkan perasaan klien. ‘‘ &‘: Klien dapat mengindentifikasi penyebab perilaku kekerasaan yang di lakukan.    ‘ :

klien

dapat

emgungkapkan

perasaannya,

klien

dapat

mengungkapkan penyebab perasaan jengkel/ kesal(dari diri sendiri, dari orang lain/ lingkungan).

D·

  % : Bantu klien mengungkapkan perasaan marah,ßmotivasi klien untuk menceritakna penyebab rasa kesal jengkel,ßdengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien. ‘ ‘ '‘: Klien

dapat

mengindentifikasi

tanda-tanda

perilaku

kekerasaan.    ‘  : klien dapat mengungkapkan perasaan saat marah/ jengkel, klien dapat menyimpulkan tanda-tanda jengkel/ kesal yang dialami.   %‘: Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasaan yang di alaminya: ßMotivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik) saat perilaku kekerasaan terjadi,ßmotivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tandatanda emosional) saat terjadi perilaku kekerasan,ßmotivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan. ‘‘ (‘ : Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasaan yang pernah di lakukan.    ‘  : klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan

yang biasa

dilakukan, klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, klien dapat mengetahui cara yang biasa dilakukan dapat menyelesaikan masalah atau tidak.   %‘ : Diskusikan dengan klien perilaku kekerasaan yang di lakukannya selama ini :ßMotivasi klien menceritakan jenis-jenis tindakan kekerasaaan yang selama ini pernah di lakukannya, motivasi klien menceritakan persaan klien setelah

DÎ

tindakan kekerasaan tersebut terjadi, ßdiskusikan apakah dengan tindakan kekerasaaan yang di lakukan masalah masalah yang di alami teratasi. ‘‘) : Klien dapat mengindentifikasi akibat perilaku kekerasaan.    ‘ : klien dapat menjelaskan akibat dari cara yang digunakan klien.   %‘ : Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugiaan) cara yang di lakukan pada: Diri sendiri, orang lain dan keluarga,ßlingkungan ‘ ‘ .‘ : Klien dapat mengidentifikasikan cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan.    ‘‘: klien dapat melakukan cara berespon terhadap kemarahan secara konstruktif.   % : Diskusikan dengan klien, apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat, jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah selain prilaku kekersaan yang di ketahui klien, jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah, cara fisik :nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga, Verbal : mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang

lain,

sosial

:

Latihan

asertif

dengan

orang

lain,ßSpritual;

sembayang/do¶a/zikir, meditasi, dan sebagainya sesuai keyakinan agamanya masing-masing. ‘‘/‘: Klien mendemonstrasikan cara mengontrol prilaku kekersaan.    ‘ ‘ : klien dapat mendemontrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan; fisik; tarik nafas dalam, olah raga, menyiram tanaman. Verbal; mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti. Spiritual; sembahyang, berdoa, beribadah.

Dü

  %‘: Diskusikan cara yang mungkin di pilih dan ajurkan klien memilih cara yang mungkin untuk di ungkapkan kemarahan, latih klien mempergerakan cara yang di pilih, peragakan cara melaksanakan cara yang di pilih, jelaskan manfaat cara tersebut, anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah di lakukan, beri penguatan pada klien, perbaikan cara yang masih belum sempurna, anjurkan klien menggunakan cara yang sudah di latih saat marah/jengkel. ‘ ‘ 2 : Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku kekerasaan.    ‘ ‘ : keluarga klien dapat; menyebutkan cara merawat klien yang berperilaku kekerasan, mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien.   %‘: Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan, diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi prilaku kekerasaan, Jelaskan pengertiaan, penyebab, akibat, dan cara merawat klien perilaku kekerasaan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga, Peragakan cara merawat klien (mengenai prilaku kekerasaan), berikan kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang, berikan pujian kepada keluarga setelah peragaan, tanyakan perasaan keluarga setelah peragaan, tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang di latihkan. ‘ ‘ 3 : Klien menggunakan obat sesuai program yang telah di berikan.    ‘ ‘ : klien dapat menyebutkan obat-obat yang diminum dan kegunaannya(jenis, waktu dan efek), klien dapat minum obat sesuai dengan program pengobatan.

D0

  %‘: Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugiaan jika tidak mengenal obat, jelaskan kepada klien, jenis obat (nama, warna , dan bentuk obat), dosis yang tepat untuk klien, waktu pemakaian, cara pemakaian, efek yang akan di rasakan klien, anjurkan klien, minta dan menggunakan obat tepat waktu, lapor ke perawat /dokter jika mengalami efek yang tidak biasa, berikan pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat.

·



‘1‘ Œ


‘ ‘ Pada bab ini penulis akan membahas mengenai asuhan keperawatan pada klien Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dimulai dari tanggal 21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010, dengan membandingkan kesamaan dan kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus. Mengalasi faktor-faktor penghambat dan pendukung serta alternatif pemecahan masalah dalam memberikan asuhan keperawatan ditiap tahap proses keperawatan yang meliputi tahap pengkajian keperawatan,

diagnosa

keperawatan,

perencanaan

keperawatan,

pelaksanaan

keperawatan dan evaluasi keperawatan.


‘ ‘ # ‘ Setelah dilakukan pengkajian pada Ny. R ditemukan kesamaan antara teori dan kasus. Pada etiologi, faktor predisposisi yang mempengaruhi halusinai dengan meliputi faktor biologis dimana struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien dengan gangguan orientasi realita yang dapat menyebabkan atropi otak, pembesaran ventrikel serta perubahan bentuk selkortikel serta limbik. Faktor psikologis terdapat hubungan interpersonal yang tidak harmonis, peran ganda. Sedangkan faktor perkembangan terdapat individu mempunyai tugas menetapkan landasan rasa percaya, masa bermain mempunyai tugas mengembangkan otonomi dan awal perilaku mandiri, masa prasekolah, mempunyai tugas perkembangan yaitu belajar berkomunikasi,

berkerjasama

dan

berkompromi, Dü

masa

pra

remaja

tugas

·c

perkembangannya yaitu menjadi intim dengan teman sesama jenis dan tidak tergantung pada dewasa muda tugas perkembangannya yaitu menjadi saling tergantung pada orang tua, teman, menikah, mempunyai anak, masa tengah baya tugas

perkembangannya

yaitu

belajar

menerima

dan

dewasa

tua

tugas

perkembangannya yaitu berduka karena kehilangan dan mengebangkan perasaan ketertarikan dengan budaya. Faktor sosial budaya yaitu berbagai faktor dari masyarakat membuat seseorang merasa disingkirkan dan diasingkan dari faktor genetik ditemukan pada pasien skizofrenia yang cukup tinggi pada keluaraga yang anggota keluarganya menderita skizofrenia. Pada klien Ny. R faktor predisposisinya adalah faktor biologis dimana keponakan klien ada yang mengalami gangguan jiwa namun kini telah sembuh dan dari faktor sosial budaya klien malas bergaul dengan orang lain. Kemudian dari faktor presipitasi pada teori disebutkan karena adanya faktor stress sosial budaya yaitu adanya stress dan kecemasan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan keluarga atau dari kelompok. Sedangkan dari faktor psikologis yaitu adanya intensitas kecemasan yang memanjang serta terbatasnya kemampuan mengatasi masalah kemungkinan berkembang gangguan orientasi realita. Pada Ny. R faktor presitipasi yang ditemukan adalah stressor sosial budaya dimana klien mengatakan tidak pernah bergaul dilingkungannya karena malas. Dari manifestasi klinis pada teori dan kasus tidak ditemukan kesenjangan, diteori disebutkan antara lain pembicaraan tidak teroganisir, aktivitas motorik meningkat/menurun, alam perasaan berupa suasana emosi yang memanjang, klien tampak bercakap-cakap sendiri, tertawa sendiri, senyum sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan yang tidak teroganisir, aktivitas motorik meningkat atau menurun,

·

tertawa sendiri, berbicara sendiri, kumat-kamit sendiri, senyum sendiri, mudah lupa dan masih dapat mengontrol kesadarannya. Pada pelaksanaan medis tidak ditemukan perbedaan dari teori dan kasus yaitu dari teori pelaksanaan medisnya adalah THP dengan indekasi yaitu sindrom psikosis, haloperidor: indekasinya mengurangi halusinasi atau memperbaiki daya pikir klien. Pada Ny. R mendapatkan terapi THP @ 2x1 mg, persidal @ 2x2 mg. pada pohon masalah ditemukan ada kesenjangan antara teori dan kasus. Secara teori ditemukan tiga masah keperawatan pada gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran yaitu perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan isolasi sosial. Sedangkan pada Ny. R ditemukan empat masalah keperawatan yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, defisit perawatan diri, resiko perilaku kekerasan. Dalam melakukan pengkajian penulis mendapatkan faktor pendukung yaitu klien yang kooperatif dalam menjawab pertanyaan, status kesehatan klien dalam medikal record dan perawat ruangan yang membantu. Selain itu penulis juga menemukan hambatan dalam melakukan pengkajian karena keluarga klien tidak pernah datang kerumah sakit. Dengan demikian penulis mengambil solusi dengan cara menanyakan kepada perawat ruangan untuk mendapatkan data-data yang lebih lengkap dan dari catatan medik.

‘ ‘ # ‘‘ Dalam menegakan diagnosa keperawatan ditemukannya kesenjangan antara teori dan kasus, adapun diagnosa secara teori dikemukakan tiga diagnosa yaitu resiko perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan

·

isolasi sosial. Sedangkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada klien Ny. R ada empat yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, resiko perilaku kekerasan dan defisit perawatan diri. Diagnosa yang dibuat menggunakan diagnosa tunggal. Masalah defisit perawatan diri penulis angkat karena penulis menggunakan faktor pendukung bahwa klien mengatakan mandi 2x/hari tanpa menggunakan sabun, cuci rambut 1x/minggu, ganti baju 1x/hari dan tidak pernah berhias. Klien tampak tidak rapih, rambut klien tampak kusam, rambut klien tampak kotor, rambut klien tampak kusut, kulit klien tampak kotor, celana klien tampak kotor, baju klien tampak kotor, kancing baju klien tampak tidak sesuai, dari badan klien tercium bau dan klien tampak tidak berhias.

X ‘  *‘ # ‘ Perencanaan merupakan tahap lanjut dari diagnosa keperawatan dimana perencanaan ini akan menentukan keberhasilan asuhan kepereawatan yang dilaksanakan. Perencanaan meliputi prioritas maslah, perumusan masalah, penentuan tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan. Penentuan tujuan dalam perencanaan meliputi aspek-aspek antara lain spesifik, measurable, actual, reality dan time (SMART). Pada perencanaan penulis menemukan kesenjangan antara teori dan kasus. Perencanaan secara teori hanya tiga masalah keperawatan yang diangkat yiatu resiko perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi: halusinasi dan sioalsi social. Sedangkan pada klien Ny. R perencanaan dibuat dengan empat masalah keperawatan yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, defisit

·G

perawatan diri dan resiko perilaku kekerasan. Dalam membuat perencanaan penulis tidak menemukan kesulitan karena sudah ada ketentuan untuk membuat perencanaan.

 ‘ ‘ # ‘ Pada pelaksanaan perencanaan yang diberikan hanya berfokus pada masalah utama (core problem) yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. Strategi pelaksanan 1

: bina hubungan saling percaya dengan klien,

mendiskusikan bersama klien tentang isi, frekuensi dan respons klien terhadap suarasuara yang didengar, mendiskusikan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik member contoh kepada klien cara-cara untuk menghardik halusinasi, menyarankan klien untuk mengulangi kembali cara untuk mengontrol halusinasi, membuat jadwal kegiatan harian klien, pada strategi pelaksanaan 2

: klien

berhasil melakukan kegiatan yang telah dilatih oleh perawat, pada sp 1, mendiskusikan bersama klien cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan teman atau perawat, menjelaska saat halusinasi muncul klien memmanggil temannya atau perawat untuk berbicara, membuat jadwal kegiatan klien. Pada strategi pelaksanan ke 3

: klien dapat melakukan kegiatan pada sp 2,

mendiskusikan mengedalikan halusinasi dengan cara beraktivitas atau melakukan kegiatan menyapu dan mengelap meja, menjelaskan kepada klien keuntungan beraktivitas, membuat jadwal klien. Pada strategi pelaksanaan ke 4

: klien dapat

melakukan kegitan pada Sp.1, 2 dan 3, mendiskusikan cara mengontrol haluisnasi dengan minum obat teratur, lima benar obat, warna obat, fungsi obat dan membuat jadwal kegiatan klien.

·D

Dalam pelaksanan penulis menemukan faktor pendukung yaitu klien yang kooperatif,

sedangkan

faktor

penghambatnya

karena

memberikan

asuhan

keperawatan hanya 3x24 jam, maka penulis mendeligasikan strategi pelaksanaan yang belum terlaksanakan pada perawat ruangan.

 ‘ %‘ # ‘ Pada tahap evaluasi ini penulis melakukan asuhan keperwatan dari tanggal 21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010, untuk mengetahui keberhasilan tindakkan yang telah dilakukan dengan cara menanyakan kembali apa yang telah dibicarakan dan telah dicapai selama ini dengan menggunakan penilaian berdasarkan respon subjektif, objektif, analisa dan planning (SOAP). Klien mampu mengidentifikasi isi, frekuensi, durasi serta perasaan klien saat halusinasi muncul, klien dapat melakukan empat cara yang telah diajarkan untuk menggontrol halusinasi. Faktor pendukung yang sangat membantu penulis adalah klien mampu berinteraksi dan kooperatif. Hambatan yang dirasakan adalah dengan waktu tiga hari memberikan asuhan keperawatan perawat belum dapat bertemu dengan keluarga maka penulis mengambil solusi dengan mendelegasikan kepada perawat ruangan untuk melakukan pengkajian pada saat keluarga kerumah sakit.


‘1‘

··


‘

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. R yang dirawat di ruang berry di rumah sakit umum duren sawit Jakarta timur, BAB IV asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dengan diwaktu yang akan datang. Berdasarkan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada tanggal 21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010 maka dapat disimpulkan


‘ ‘ Pada pengkajian penulis menemukan kesenjangan antara teori dan kasus pada etiologi di teori disebutkan predisposisi dari gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran yaitu faktor perkembanga, faktor sosial budaya, faktor biologis, factor psikologis, sedangkan pada klien Ny. R factor predisposisinya adalah faktor biologis dimana ponakannya pernah mengalami gangguan jiwa. Sedangkan untuk tanda dan gejala pembicaraan tidak terorganisir, suka tersenyum sendiri dan tertawa sendiri. Pada perencanaan berdasar core problem pada teori adalah gangguan sensori persepsi: halusinasi persepsi, sedangkan pada kasus core problem yang ditemukan adalah ganggun sensori persepsi: halusinasi pendengaran dapat disimpulkan antara core problem antara teori dan kasus tidak ada perbedaan. Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan adalah diagnosa pertama gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dilaksanakan sampai strategi pelaksanaan 4 dari 4 strategi pelaksanaan di rencanakan.

·G

·Î

Pada evaluasi untuk masalah keperawatan belum dapat teratasi secara keseluruhan karena waktu untuk member asuhan keperawatan terbatas. Faktor pendukung bagi penulis dalam mengumpulkan data dimana klien kooperatif dalam member infomasi yang dibutuhkan untuk kelengkapan data. Untuk pendokmentasian asuhan keperawatan pada klien, maka penulis dapat melakukannya sesuai dengan keperawatan yang dilakukan.

‘  ‘ Sehubungan dengan kesimpulan diatas maka penulis dapat menuliskan saran untuk pendidikan diharapkan supaya melengkapi perpustakaan tentang buku-buku keperawatan khususnya keperawatan, mahasiswa diharapkan dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan mental psikiatrik lebih bersungguh-sungguh sehingga hasilnya sesuai dengan tujuan yang dirumuskan, klien diharapkan mengikuti progtam therapy yang telah direncanakan baik oleh dokter maupu oleh perawat sehingga proses penyembuhan dapat lebih cepat. Dan keluarga pasien diiharapkan keluarga klien mampu memotivasi klien baik di rumah sakit mapun di rumah.