BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dispepsia merupakan salah satu gangguan pencernaan yang paling banyak diderita. Perubahan gaya hidup dan pola makan menjadi salah satu penyebab terjadinya gangguan saluran pencernaan. Dispepsia merupakan istilah yang menunjukkan rasa nyeri pada bagian atas perut (Almatsier, 2004). Dispepsia dibagi menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik dan dispepsia nonorganik atau fungsional. Dispepsia organik apabila penyebabnya telah diketahui dengan jelas misalnya adanya ulkus peptikum, karsinoma lambung, kholelithiasis, yang bisa ditemukan secara mudah. sedangkan dispepsia fungsional merupakan dispepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan. Dispepsia biasanya ditujukan untuk kumpulan gejala klinis berupa rasa tidak nyaman atau nyeri pada epigastrium setelah makan, umumnya karena terganggunya daya atau fungsi pencernaan dengan disertai keluhan lain seperti perasaan panas didada (Heart Burn), reguritasi kembung (Flatulensi) disertai suara usus yang keras (Borbarigmi) perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainya. Menurut ROME III, dispepsia fungsional harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekurang-kurangnya satu kali seminggu selama minimal dua bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Kriteria tersebut meliputi nyeri yang persistem atau berulang atau perasaan tidak nyaman yang berasal dari perut 1
bagian atas (diatas umbilikus), nyeri tidak berkurang dengan defekasi atau tidak berhubungan dengan suatu perubahan frekuensi buang air besar atau konsistensi feses, tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik atau neoplasma. Salah satu faktor yang berperan dalam dispepsia fungsional adalah pola makan. Selain jenis-jenis makanan yang dikonsumsi, ketidak teraturan makan, pola makan yang buruk, tergesa-gesa dan jadwal yang tidak teratur dan tindakan remaja putri seperti memanipulasi jadwal makan sehingga terjadi waktu jeda yang panjang antara jadwal makan dapat menyebabkan dispepsia. Prevalensi dispepsia secara global bervariasi antara 7-45%. Prevalensi dispepsia di Amerika Serikat 23,0-25,8%, di India 30,4%, Hongkong 18,4%, Australia 24,4-38,2%, dan China sebesar 23,3%. 27% remaja putri dan 16% remaja putra mengalami dispepsia. Penelitian mengenai dispepsia di Indonesia lebih banyak dilakukan di rumah sakit (hospital based) (Dwijayanti dkk, 2008 dan Susanti, 2011). Menurut WHO (2004), proporsi kematian yang disebabkan oleh penyakit tidak menular sebesar 60% dan proporsi kesakitan sebesar 47% dan diperkirakan pada tahun 2020 proporsi kematian akan meningkat menjadi 73% dan proporsi kesakitan menjadi 60% untuk Negara SEARO (South East Asian Regional Office), pada tahun 2020 di perkirakan proporsi kematian dan kesakitan yang disebabkan oleh penyakit tidak menular sebesar 50% da 42 % di Indonesia, menurut hasil studi morbiditas pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) preversi penyakit tidak menular meningkat dari 15% pada tahun 1995 menjadi 18% pada tahun 2001. 2
Berdasarkan data yang diperoleh pada rekam medik Rumah Sakit Umum Daerah Abunawas kota Kendari ditemukan jumlah kejadian dispepsia pada tahun 2013 berjumlah 262 orang, dengan rata-rata perbulan 22 orang menderita dispepsia. Pada tahun 2014 jumlah penderita dispepsia meningkat pada periode Januari - Pebruari berjumlah 54 orang, dengan rata-rata perbulan 27 orang menderita dispepsia dibandingkan tahun 2013. Dari data diatas penulis tertarik melakukan penelitian mengenai Asuhan Keperawatan pada klien Ibu S dengan kasus dispepsia di ruang Lavender di Rumah Sakit Umum Daerah Abunawas kota Kendari. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melaporkan kasus penyakit gangguan sistem pencernaan: dispepsia dan mampu menerapkan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang komprehensif pada klien Ibu S di ruang Lavender di Rumah Saki Umum Abunawas kota Kendari. 2. Tujuan Khusus a) Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien Ibu S dengan kasus dispepsia. b) Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Ibu S dengan kasus dispepsia. c)
Penulis mampu menyusun rencana keperawatan pada klien Ibu S dengan kasus dispepsia.
3
d) Penulis mampu melakukan implementasi pada klien Ibu S dengan kasus dispepsia. e) Penulis mampu melakukan evaluasi pada klien Ibu S dengan kasus dispepsia. C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Bagi Penulis Diharapkan penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman yang lebih mendalam dan upaya dalam memberikan asuhan keperawatan khususnya pada pasien dengan dispepsia. 2. Manfaat Praktis a.
Bagi masyarakat/ pasien Menambah pengetahuan mengenai apa yang dimaksud dengan dispepsia, dapat mengetahui tentang berbagai macam faktor penyebab dan akibat apa sajakah yang mungkin muncul sebagai dampak dari dispepsia, dapat mengetahui mengenai penatalaksanaan yang tepat yang harus dilakukan dalam menangani permasalahan diapepsia ini, dan mengetahui mengenai asuhan keperawatan yang tepat dalam menangani kasus ini.
b.
Bagi institusi/ pendidikan 1) Untuk menambah khasanah dalam bidang ilmu kesehatan yaitu dalam bidang ilmu keperawatan
4
2) Dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi pihak-pihak yang berkepentingan langsung dalam Karya Tulis Ilmiah ini untuk tenaga kesehatan khususnya keperawatan. c.
Bagi Rumah Sakit 1) Hasil Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai tambahan referensi karya ilmiah yang bertujuan untuk mengembangkan ilmu kesehatan khususnya bidang kesehatan. 2) Agar dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan khususnya pada kasus Dispepsia.
D. Metode Penelitian 1. Tempat dan waktu pelaksanaan studi kasus Tempat di Rumah Sakit Umum Abunawas Kota Kendari. Waktu pelaksanaannya pada tanggal 28 januari 2014 sampai dengan 31 januari 2014. 2. Teknik pengumpulan data Penulisan Karya Tulis Ilmiah memerlukan data objektif dan relevan dengan
melakukan
pengumpulan
data
dengan
menggunakan
tehnik
pengumpulan data yaitu : a) Studi kepustakaan : Mempelajari isi literatur-literatur yang berhubungan dengan karya tulis ini. b) Studi kasus : Menggunakan pendekatan proses keperawatan pada klien dan keluarga yang meliputi ; pengkajian, analisa data, penerapan diagnosa keperawatan dan penyusunan rencana tindakan dan evaluasi Asuhan Keperawatan. 5
Untuk melengkapi data/informasi dalam pengkajian menggunakan beberapa cara antara lain : 1) Observasi Mengadakan pengamatan langsung pada klien dengan cara melakukan pemeriksaan yang berkaitan dengan perkembangan dan keadaan klien. 2) Wawancara Mengadakan wawancara dengan klien dan keluarga, dengan mengadakan pengamatan langsung. 3) Pemeriksaan Fisik Melakukan pemeriksaan terhadap klien melalui ; inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. 4) Studi Dokumentasi Penulis memperoleh data dan Medikal Record dan hasil pemeriksaan laboratorium. 5) Metode diskusi Diskusi dengan tenaga kesehatan yang terkait yaitu perawat yang bertugas di ruang perawatan Lavender di Rumah Sakit Umum Daerah Abunawas Kendari . 6) Tehnik penulisan disusun secara sistematis yang terdiri dari lima bab yaitu: BAB I
: Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Manfaat Penulisan, Metode dan Tehnik Penulisan.
6
BAB II
: Tinjauan teoritis yang mencakup konser dasar medik, terdiri dari; definisi, penyebab, anatomi fisiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan diagnostik, penaganan medik. Sedangkan konsep dasar keperawatan terdiri dari : pengkajian, bagan patofisiologi, diagnosa keperawatan perencanaan keperawatan, implementasi dan evaluasi.
BAB III : Tinjauan kasus yang memuat tentang pengamatan kasus yang meliputi pengkajian, data fokus, perumusan masalah, diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi. BAB IV : Pembahasan kasus yaitu membandingkan antara teori dengan kasus nyata. BAB V
: Penutup yang terdiri dari ; kesimpulan dan saran.
Diakhiri dengan Daftar Pustaka dalam penyusunan Karya Tulis ini.
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak /sakit perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (Heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000) batasan dyspepsia terbagi atas dua yaitu 1.
Dispepsia organic, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya
2.
Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya Dyspepsia merupakan nyeri atau rasa tidak enak pada abdomen bagian atas
dan dada bagian bawah sering disertai rasa perih di ulu hati (“heart-burn”), mual reguritasi dan flatulensi. (Rudi Haryono, 2012) Dispepsia adalah keluhan yang diasosiasikan sebagai akibat dari kelainan saluran makanan bagian atas yang berupa nyeri perut bagian atas, perih, mual, yang kadang- kadang disertai rasa panas di dada dan perut, lekas kenyang, anoreksia, kembung, regurgitasi, banyak mengeluarkan gas asam dari mulut (Hadi, 2009). Dispepsia adalah suatu gejala yang ditandai dengan nyeri ulu hati, rasa mual dan kembung. Gejala ini biasa berhubungan/ tidak ada hubungan dengan makan. 8
B. Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan Sistem pencernaan atau sistem gastrointestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi kedalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.
Gambar 2.1 Anatomi sistem pencernaan
9
Saluran Pencernaan Terdiri Dari : 1.
Mulut Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada manusia dan hewan. Mulut biasanya terletak dikepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus Makanan dipotong oleh gigi depan (incisivus) dan dikunya oleh gigi belakang, menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Palatum adalah langit-langit mulut. Palatum kertas tersusun atas tajuk-tajuk palatum dari sebelah depan tulang maxilaris, dibelakangnya terdapat palatum lunak yang merupakan lipatan menggantung yang dapat bergerak terdiri atas jaringan fibrus dan selaput lendir. Ludah dari kelenjar ludah ( saliva) akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis . epiglottis akan tertutup agar makanan tidak masuk kedalam pipa udara (trakea) dan keparuparu, sedangkan bagian atap mulut sebelah belakang (palatum mole, langit-langit lunak) terangkat agar makanan tidak masuk kedalam hidung.
Gambar 2.2 Sistem pencernaan bagian mulut 10
2.
Tenggorokan (Faring) Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Dalam lengkungan faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfoit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersampingan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang. Keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantara lubang yang disebut ismus fausium. Tekak terdiri dari : bagian superior disebut nasofaring, pada naso faring bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga. Bagian media disebut orofaring, bagian ini berbatas kedepan sampai diakar lidah bagian inferior disebut laring gofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring.
3.
Kerongkongan (Esofagus) Merupakan saluran berotot yang berdinding tipis dan dilapisi oleh lapisan lendir. Makanan didorong melalui kerongkongan bukan oleh gaya tarik bumi, tapi oleh gelombang kontraksi dan relaksasi otot ritmit yang disebut dengan peristaltic. Esophagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang. Esophagus di bagi menjadi tiga bagian : a.
Bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka)
b.
Bagian tengah (campur otot rangka dan otot halus) 11
c. 4.
Serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus.
Lambung a. Anatomi Lambung (Gaster) Lambung (gaster) merupakan salah satu organ pencernaan yang terdapat dalam tubuh manusia. Untuk lebih jelasnnya apa itu lambung atau gaster, akan membahas anatomi lambung terlebih dahulu. tidak hanya anatomi lambung, disini juga akan membahas anatomi dan fisiologi lambung. Anatomi dan fisiologi lambung yang di bahas di sini meliputi: lapisan lambung, persarafan dan aliran darah pada lambung, fungsi motorik dari lambung, fungsi pencernaan dari lambung, fungsi sekresi dari lambung, proses pencernaan makanan di lambung, serta enzim dan hormon yang berperan dalam pencernaan di lambung.
Gambar 2.3 Gambar anatomi lambung
12
Gaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan bawah arcus costalis sinistra sampai regio epigastricaan umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura, curvatura major dan curvatura minor; dan dua dinding yaitu paries anterior dan paries posterior. Secara umum lambung di bagi menjadi 3 bagian: 1) Kardia/ kelenjar jantung ditemukan di regia mulut jantung. Ini hanya mensekresi mucus. 2) Fundus/ gastric terletak hampir di seluruh corpus, yang mana kelenjar ini memiliki tiga tipe utama sel, yaitu : a) Sel zigmogenik/ chief cell,mesekresi pepsinogen. Pepsinogen ini diubah menjadi pepsin dalam suasana asam. Kelenjar ini mensekresi lipase dan renin lambung yang kurang penting. b) Sel parietal, mensekresi asam hidroklorida dan factor intrinsic. Faktor intrinsic diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 dalam usus halus. c) Sel leher mukosa ditemukan pada bagian leher semua kelenjar lambung. Sel ini mensekresi barier mukus setebal 1 mm dan melindungi lapisan lambung terhadap kerusakan oleh HCL atau autodigesti. 3) Pilorus terletak pada regia antrum pilorus. Kelenjar ini mensekresi gastrin dan mukus, hormon peptida dalam proses sekresi lambung.
13
Gambar 2.4 Gambar lapisan – lapisan lambung
Lambung terdiri atas empat lapisan : (1) Lapisan peritoneal luar atau lapisan serosa Yang merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum visceral menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum, memanjang kearah hati membentuk omentum minus. Lipatan peritoneum yang kelaur dari organ satu menuju organ lain disebut ligamentum. Pada kurvatura mayor peritoneum terus kebawah membentuk omentum mayus. (2) Lapisan berotot yang terdiri atas tiga lapis : (a) Serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan otot esophagus. (b) Serabut sirkuler yang paling tebal dan terletak di pilorus serta membentuk otot sfingter dan berada di bawah lapisan pertama.
14
(c) Serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambung dan berjalan dari orifisium kardiak, kemudian membelok ke bawah melalui kurvatura minor (lengkung kecil). (3) Lapisan submukosa Yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran limfe. Lapisan mukosa yang terletak di sebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau rugue, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisi makanan. (4) Membran mukosa dilapisi epitelium silindris dan berisi banyak saluran limfe Semua sel-sel itu mengeluarkan sekret mukus. Permukaan mukosa ini dilintasi saluran saluran kecil dari kelenjar-kelenjar lambung. Semua ini berjalan dari kelenjar lambung tubuler yang bercabang-cabang dan lubang-lubang salurannya dilapisi oleh epithelium silinder. Epithelium ini bersambung dengan permukaan mukosa dari lambung. b.
Fisiologi Lambung Secara umum gaster memiliki fungsi motorik dan fungsi pencernaan & sekresi, berikut fungsi Lambung: 1) Fungsi motorik a) Fungsi reservoir Menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedikit demi sedikit dicernakan dan bergerak ke saluran pencernaan. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif 15
otot polos yang diperantarai oleh saraf vagus dan dirangsang oleh gastrin. b) Fungsi mencampur Memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. c) Fungsi pengosongan lambung Diatur oleh pembukaan sfingter pylorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotis, keadaan fisisk, emosi, obat-obatan dan kerja. Pengosongan lambung di atur oleh saraf dan hormonal 2) Fungsi pencernaan dan sekresi a) Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL b) Sintesis dan pelepasan gastrin. Dipengaruhi oleh protein yang di makan, peregangan antrum, rangsangan vagus. c) Sekresi factor intrinsik. Memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal. d) Sekresi mucus. Membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah untuk diangkut. 5. Usus Halus (Usus Kecil) Adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak diantara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembulu darah yang mengangkut zat-zat 16
yang diserap dihati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air
(yang membantu melarutkan pecahan-pecahan
makanan yang dicerna). Lapisan usus halus : lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar ( sirkuler), lapisan otot nmemanjang (longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar).
Gambar 2.5 Usus halus Usus halus terdiri atas 3 bagian yaitu : 1.
Usus dua belas jari (Duodenum) Adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya keusus kosong (jejunum).
2.
Usus kosong (Jejenum) Adalah bagian kedua dari usus halus, diantara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum).
3.
Usus penyerapan (Ileum) Adalah bagian terakhir dari usus halus.
17
6.
Usus Besar (Kolon) Adalah bagian usus antara usus buntu dan rectum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : a.
Kolon asendens (kanan)
b.
Kolon transversum
c.
Kolon desendens (kiri)
d.
Kolon sigmoid (berhubungan dengan rectum)
Gambar 2.6 Usus besar
7.
Rektum dan Anus Rectum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir dianus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses
18
8.
Pangkreas Adalah organ pada system pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon seperti insulin.Pangkreas terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu : 1. Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan. 2. Pulau pangkreas, menghasilkan hormone. Pangkreas melepaskan enzim pencernaan kedalam duodenum dan melepaskan hormon kedalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pangkreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Hormon yang dihasil oleh pangkreas adalah : a.
Insulin, yang berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah.
b. Glukagon, yang berfungsi menaikkan kadar gula dalam darah. c. Somatostatin, yang berfungsi menghalangi pelepasan kedua hormone lainnya (insulin dan glukagon).
Gambar 2.7 Pankreas
19
9.
Hati Merupakan sebuah organ yang terbesar didalam badan manusia dan memiliki
berbagai
fungsi,
beberapa
diantaranya
berhubungan
dengan
pencernaan. Organ ini memainkan peran penting dalam metabolism dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, system protein plasma, dan penetralan obat.
Gambar 2.8 Hati 10. Kandung Empedu Empedu mengalir dari hati melalui duktus hepatikus kiri dan kanan, yang selanjutnya bergabung membentuk duktus hepatikus umum. Saluran ini kemudian bergabung dengan sebuah saluran yang berasal dari kandung empedu (duktus
sistikus)
untuk
membentuk
20
saluran
empedu
umum.
Duktus
pangkreatikus bergabung dengan saluran empedu umum dan masuk kedalam duodenum. Empedu memiliki 2 fungsi penting : 1.
Membantu pencernaan dan penyerapan lemak.
2.
Berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol. Secara spesifisik empedu berperan dalam berbagai proses berikut : a.
Garam empedu meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses penyerapan.
b.
Garam empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu menggerakkan isinya.
c.
Bilirubin (pigmen utama dari empedu) dibuang kedalam empedu sebagai limbah dari sel darah merah yang hancur.
d.
Obat dan limbah lainnya dibuang dalam empedu dan selanjutnya dibuang dari tubuh.
e.
Berbagai protein yang berperan dalam fungsi empedu dibuang didalam empedu.
C. Penyebab (Rudi Haryono, 2012) penyebab dari dispepsia antara lain menelan udara (aerofagi), regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung, iritasi lambung (gastritis), ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis, kanker lambung, peradangan kandung empedu (kolesistitis), intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya, kelainan gerakan usus, kecemasan atau depresi, perubahan pola makan dan 21
pengaruh obat- obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yg lama, alcohol nikotin rokok. D. Patofisiologi (Rudi Haryono, 2012) Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zatzat seperti nikotin dan alcohol serta adanya kondisi kejiwaan stress, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding lambung, kondisi demikian akan mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung sehingga ransangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan Patofisiologi dispepsia terutama dispepsia fungsional dapat terjadi karena bermacam-macam penyebab dan mekanismenya. Penyebab dan mekanismenya dapat terjadi sendiri atau kombinasinya. Pembagian dispepsia berdasarkan gejalanya, seperti tercantum diatas, adalah untuk panduan manajemen awal terutama untuk dispepsia yang tidak terinvestigasi. Patofisiologinya yang dapat dibahas disini adalah : (Rudi Haryono, 2012) 1.
Sekresi asam lambung dan keasaman duodenum Hanya
sedikit
pasien
dispepsia
fungsional
yang
mempunyai
hipersekresi asam lambung dari ringan sampai sedang. Beberapa pasien menunjukkan gangguan bersihan asam dari duodenum dan meningkatnya sensitivitas terhadap asam. Pasien yang lain menunjukkan buruknya relaksasi fundus terhadap makanan. Tetapi paparan asam yang banyak di 22
duodenum tidak langsung berhubungan dengan gejala pada pasien dengan dispepsia fungsional. 2.
Infeksi Helicobacter pylori Prevalensi dan tingkat keparahan gejala dispepsia serta hubungannya dengan patofisiologi gastrik mungkin diperankan oleh H pylori. Walaupun penelitian epidemiologis menyimpulkan bahwa belum ada alasan yang meyakinkan terdapat hubungan antara infeksi H pylori dan dispepsia fungsional. Tidak seperti pada ulkus peptikum, dimana H pylori merupakan penyebab utamanya.
3.
Perlambatan pengosongan lambung Dua puluh lima sampai empat puluh persen pasien dispepsia fungsional mempunyai perlambatan waktu pengosongan lambung yang signifikan. Walaupun beberapa penelitian kecil gagal untuk menunjukkan hubungan antara perlambatan waktu pengosongan lambung dengan gejala dispepsia.
Sebaliknya
penelitian
yang
besar
menunjukkan
adanya
perlambatan waktu pengosongan lambung dengan perasaan perut penuh setelah makan, mual dan muntah. 4.
Gangguan akomodasi lambung Gangguan lambung proksimal untuk relaksasi saat makanan memasuki lambung ditemukan sebanyak 40% pada pasien fungsional dispepsia yang akan menjadi transfer prematur makanan menuju lambung distal.Gangguan dari akomodasi dan maldistribusi tersebut berkorelasi dengan cepat kenyang dan penurunan berat badan. 23
5.
Gangguan fase kontraktilitas saluran cerna Gangguan fase kontraksi lambung proksimal terjadi setelah makan dan dirasakan oleh pasien sebagai dispepsia fungsional. Hubungannya memang belum jelas tetapi mungkin berkontribusi terhadap gejala pada sekelompok kecil pasien.
6.
Hipersensitivitas lambung Hiperalgesia terhadap distensi lambung berkorelasi dengan nyeri abdomen post prandial, bersendawa dan penurunan berat badan. Walaupun disfungsi level neurologis yang terlibat dalam hipersensitivitas lambung masih belum jelas.
7.
Disritmia mioelektrikal dan dismotilitas antro-duodenal Penelitian tentang manometrik menunjukkan bahwa hipomotilitas antrum terdapat pada sebagian besar pasien dispepsia fungsional tetapi hubungannya tidak terlalu kuat dengan gejala spesifiknya. Aktivitas abnormal dari mioelektrikal lambung sangat umum ditemukan pada pasien tersebut, meskipun berkorelasi dengan perlambatan pengosongan lambung tetapi tidak berkorelasi dengan gejala dispepsianya.
8.
Intoleransi lipid intra duodenal Kebanyakan pasien dispepsia fungsional mengeluhkan intoleransi terhadap makanan berlemak dan dapat didemonstrasikan hipersensitivitasnya terhadap distensi lambung yang diinduksi oleh infus lemak ke dalam duodenum. Gejalanya pada umumnya adalah mual dan perut kembung.
24
9.
Aksis otak – saluran cerna Komponen afferen dari sistem syaraf otonomik mengirimkan informasi dari reseptor sistem syaraf saluran cerna ke otak via jalur vagus dan spinal. Di dalam otak, informasi yang masuk diproses dan dimodifikasi oleh fungsi afektif dan kognitif. Kemudian otak mengembalikan informasi tersebut via jalur parasimpatik dan simpatik yang akan memodulasi fungsi akomodasi, sekresi, motilitas dan imunologis.
10. Faktor psikososial a.
Korelasi dengan stress
b.
Korelasi dengan hidup
c.
Korelasi dengan kelainan psikiatri dan tipe kepribadian
d.
Korelasi dengan kebiasaan mencari pertolongan kesehatan
11. Dispepsia fungsional pasca infeksi Hampir 25% pasien dispepsia fungsional melaporkan gejala akut yang mengikuti infeksi gastrointestinal. E. Manifestasi Klinik (Rudi Haryono, 2012) 1.
Nyeri perut (abdominal discomfort)
2.
Rasa perih di ulu hati
3.
Mual. Kadang-kadang sampai muntah
4.
Nafsu makan berkurang
5.
Rasa lekas kenyang
6.
Perut kembung
7.
Rasa panas di dada dan perut 25
8.
Reguritasi (keluar cairan lambung secara tiba-tiba)
F. Pemeriksaan Penunjang (Rudi Haryono, 2012) Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya pada sindrom dyspepsia, oleh karena dyspepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan maka perlu di pastikan penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu di periksa: laboratorium , radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain. a.
Laboratorium Peemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak di tekankan untuk menyingkirkan penyebab organic lainya seperti: pancreatitis kronik, diabetes mellitus, dan lainya. Pada dyspepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.
b. Radiologi Pemeriksaan radiologis banyak menunjang diagnosis suatu penyakit disaluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontraks ganda. c.
Endoskopi (Esofago-gastro- Duodenoskopi) Sesuai dengan definisi bahwa pada dyspepsia fungsional gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
26
d. USG (Ultrasonografi) Merupakan diagnostic yang tidak infasif, akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostic dari suatu penyakit, apa lagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan e.
Waktu pengosongan lambung Dapat di lakukan dengan scintigafi atau dengan pellet Radioopak. Pada dyspepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30-40% kasus
G. Komplikasi (Warpadji Sarwono, 1996) 1.
Mal nutrisi
2.
Dehidrasi
3.
Syok bila perdarahan massif
H. Penatalaksanaan 1.
Piñatalaksanaan non farmakologis a.
Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
b.
Menghindari factor resiko seperti alcohol, makanan yang pedas, obatobatan yang berlebihan, nikotin rokok dan stress
c.
Atur pola makan
d.
Kebiasaan makanan teratur dengan makanan sedikit-sedikit dan sering, duduk atau berjalan-jalan setelah makan; naikan kepala setelah berbaring
e.
Pemberian antacid secara intensif untuk 2 minggu pertama, kemudian kurangi berangsur-angsur untuk mengendalikan gejala-gejala 27
f.
Obat kolinegrik menolong pada sejumlah penderita dengan esofagitis peptic
2.
g.
Obat „H2-Receptor blocker‟ mungkin menolong pada penderita tertentu
h.
Hilangkan ansietas dan rasa tegang
i.
Pembedahan mungkin perlu pada kasus-kasus yang refrakter
Penatalaksanaan farmakologis Sampai saat ini belum ada regiman pengobatan yang memuaskan terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena proses patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70% kasus reponsif terhadap placebo. Obat-obatan yang di berikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah). Sebagai contoh cimetidine, ranitidine atau famotidine, dapat di coba untuk jangka waktu singkat. Bila
orang
tersebut
terinfeksi
Helicobacter
pylori
di
lapisan
lambungnya, maka biasanya di berikan bismuth subsalisilate dan antibiotik seperti amoxillin atau metronidazole.
28
I.
Pathway
stres fisik
Penggunaan obat-
Pola makan + sehat
obatan/jam gol aspirin
Perangsangan
Penghancuran epitel sawar
zona kopreseptor
Defuse asam kemukosa lambung
oleh saraf simpati dan
Peningkatan produksi asam lambung
peningkatan tekanan atau
Hipotalamus
Integritas mukosa lambung
anterior
vomiting center pada
Pelepasan mediator kimia
saraf pusat
(Histamin, Bradikin,
(hipotalamus)
serotonin)
Kontraksi otototot abdominal Isi lambung refluks
pada pusat termoregulator/ pengaturan suhu
Nyeri Stimulasi reticular
Peningkatan suhu
activity sistem pada
tubuh
batang otak Sering terganggu
Mual dan muntah
Perubahan set point
Perubahan status kesehatan
Gangguan pola istirahat dan tidur
Respon psikologis
Reiko nutrisi kurang dari
Gangguan
kebutuhan
keseimbangan cairan
tubuh
kurang dari kebutuhan tubuh 29
Cemas (Guyton Arthur C. 2007)
J.
Pengkajian Data focus yang berhubungan dengan dyspepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa perih di ulu hati, mulai kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba). Mansjoer A, 2000). Mungkin juga akan ditemukan rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain, perasaan panas didada daerah jantung (hearthburn), regurgitasi, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah dan beberapa keluhan lainya (Warpadji Sarwono, et all, 1996)
K. Diagnosa Keperawatan (Sudoyono, Aru W, 2006) Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan utama mencakup yang berikut : 1.
Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukkan nutrisi yang tidak adekuat.
3.
Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
4.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan makanan dan cairan tidak adekuat.
5.
Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit berhubungan dengan kurang informasi.
30
L. Interfensi Keperawatan (Sudoyono, Aru, W, 2006) 1.
Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri. Kriteria hasil : Klien melaporkan penurunan atau hilangnya rasa nyeri. Intervensi Keperawatan : a.
Kaji tingkat nyeri, dengan skala 0-10 Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
b.
Observasi TTV tiap 24 jam Rasional : Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya.
c.
Beri posisi semifowler/fowler Rasional : Dengan posisi semifowler/fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang.
d.
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Rasional : Mengurangi rasa nyeri atau dapat meningkatkan rasa nyaman sehingga nyeri dapat menurun.
e.
Anjurkan klien untuk mengatur jadwal makan. Rasional : Mencegah terjadinya perih pada epigastrium.
f.
Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung. Rasional : Untuk mewaspadai terhadap adanya indikator gastritis hemoragi, hematemesis (muntah darah), takikardi dan hipotensi.
g.
Kolaborasi pemberian obat analgetik 31
Rasional : Menghilangkan rasa nyeri dan menurunkan aktivitas peristaltik. 2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukkan nutrisi yang tidak adekuat. Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu. Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi dan menunjukkan peningkatan berat badan. Intervensi Keperawatan : a.
Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat. Rasional : Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan.
b.
Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai Rasional : Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
c.
Timbang BB klien. Rasional : Pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhan nutrisi/keefektifan terapi.
d.
Berikan makanan sedikit tapi sering. Rasional : Makanan mempunyai
efek penetralisir asam juga
menghancurkan kandungan gaster. e.
Catat status nutrisi pasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare. 32
Rasional : Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat, berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan. f.
Monitor intake dan output secara periodik. Rasional : Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.
3.
Ansietas berhubungan dengan pengobatan, perubahan status kesehatan Tujuan : Mendemonstrasikan koping yang positif dan mengungkapkan penurunan kecemasan. Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang penyakitnya. Intervensi Keperawatan : a.
Kaji tingkat kecemasan. Rasional : Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya.
b.
Dorong pernyataan cemas. Rasional : Membantu pasien menerima perasaan dan mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress.
c.
Berikan lingkungan tenang dan istirahat. Rasional : Memudahkan pasien dari stress luar meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas.
d.
Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian.
33
Rasional : Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stress berkurang,
memungkinkan
energi
untuk
ditujukan
pada
penyembuhan/perbaikan. e.
Bantu pasien belajar mekanisme koping baru. Rasional : Belajar cara baru untuk mengatasi masalah dapat membantu dalam menurunkan stress dan ansietas, meningkatkan kontrol penyakit.
4.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan makanan dan cairan tidak adekuat. Tujuan : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu untuk memperbaiki defisit cairan. Kriteria hasil : Mempertahankan/menunjukkan perubaan keseimbangan cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik. Intervensi Keperawatan : a.
Kaji masukan dan haluaran cairan setiap hari. Rasional : Untuk mendeteksi tanda-tanda awal dehidrasi.
b.
Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan akurat. Rasional
:
Klien
tidak
mengkomsumsi
cairan
sama
sekali
mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit. c.
Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan laksatif/diuretik.
34
Rasional : Membantu klien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan atau penggunaan laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut. d.
Identifikasi
rencana
untuk
meningkatkan/mempertahankan
keseimbangan cairan optimal misalnya : jadwal masukan cairan. Rasional : Melibatkan klien dalam rencana untuk memperbaiki keseimbangan untuk berhasil. e.
Berikan/awasi hiperalimentasi IV. Rasional : Tindakan darurat untuk memperbaiki ketidakseimbangan cairan elektrolit.
5.
Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit berhubungan dengan kurang informasi. Tujuan : Klien mengetahui tentang kondisi penyakit. Kriteria hasil : Menyatakan kesadaran dan merencanakan perubahan pola hidup untuk mempertahankan beratbadan normal. Intervensi Keperawatan : a.
Tentukan persepsi pasien terhadap penyebab penyakit Rasional : Membantu pengetahuan dasar dan memberikan beberapa kesadaran yang konstruktif pada individu.
b.
Jelaskan faktor penyebab dan tanda gejala. Rasional : Informasi yang akurat dapat meningkatkan pengetahuan tentang penyakit.
35
c.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi hubungan masukan makanan dan pencetus atau hilangnya nyeri epigastrik, termasuk menghindari iritasi gaster. Rasional : Kafein dan rokok merangsang keasaman lambung. Alkohol mendukung untuk erosi mukosa lambuung. Individu dapat menemukan bahwa makanan/minuman tertentu meningkatkan sekresi lambung dan nyeri.
d.
Jelaskan cara pencegahan dari penyakit. Rasional : Membantu mengatasi masalah sehingga suatu masalaah tidak sampai pada hal yang serius/berat.
36
BAB III LAPORAN KASUS 1.
Pengkajian Dalam
melakukan
Pengkajian
penulis
menggunakan
metode
alloanamnesa, autoanamnesa, serta catatan keperawatan yang di lakukan pada Tanggal 28 Januari 2014 Pukul 13.15 WITA, di dapatkan data identitas pasien, Pasien bernama Ibu.S yang tinggal di Kemaraya Kota Kendari. Usia 63 tahun, jenis kelamin perempuan, bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan tingkat pendidikan terakhir SD. klien masuk Rumah Sakit Umum Abunawas kota Kendari pada tanggal 28 januari 2014 dengan dignosa medis “Dispepsia”. Selama di rumah sakit penanggung jawab dari Ibu.S yaitu Tn.A yang merupakan Suami dari Ibu S Berdasarkan pengkajian pada tgl 28 januari 2014 tentang riwayat penyakit klien, keluhan utama klien mengeluh nyeri uluhati/abdomen. Riwayat keluhan utama, klien mengatakan nyeri biasanya dirasakan pada waktu : siang dan malam, adapun lamanya keluhan : ± ½ jam, disertai demam dan klien mengatakan kurang nafsu makan, sakit kepala ditambah keluarga klien mengatakan mual muntah 1 x yang dirasakan sejak satu hari yang lalu. Nyeri timbul pada saat tidur, nyeri terasa seperti tertusuk, skala nyeri 6, klien tampak terlihat lemah, ekspresi wajah meringis. Upaya yang telah dilakukan yaitu melakukan pengurutan (masase) dan menekan daerah nyeri. Berat badan sebelum sakit 60 kg, saat sakit mengalami penurunan 55 kg.
37
Adapun Riwayat kesehatan masa lalu,klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi dan asam urat dan sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien mengatakan tidak suka makan ikan asin karena dokter menyarankan agar menghindari makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah tingginya. Riwayat kesehatan keluarga klien mengatakan dalam keluarga orang tuanya pernah mengalami penyakit Hipertensi. klien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara dan suami klien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara. Klien dan suaminya memiliki 3 orang anak laki- laki, kedua orang tua klien sudah meninggal begitupula kakek dan nenek klien meninggal karena sudah lanjut usia, saat ini mereka tinggal serumah. Dari hasil observasi dan pemeriksaan fisik pada tanggal 28 Januari 2014 diperoleh data status kesadaran adalah kompos mentis. GCS (E : 3, V : 5, M : 6), hasil pengukuran tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, S : 38,5°C, N : 80 x/ menit, P : 24 x/ menit. Keadaan klien tampak lemah. Berat badan selama sakit 55 kg. Pada pengkajian pernapasan (B1: Breathing) ditemukan data hidung yaitu simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, dan tidak ada nyeri tekan pada hidung. Sedangkan pada trachea tidak ada nyeri tekan, kemudian pada dada bentuk dada simetris kiri dan kanan, ada nyeri, palpasi dada vocal premitus terdengar sama disemua lapang paru kiri dan kanan. Pada pengkajian cardiovaskuler (B2:Bleeding), pemeriksaan dada tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran jantung, suara jantung normal, 38
pusing, sakit kepala, Capilary Refill Time (CRT) kurang dari 3 detik. Pada persyarafan (B3:Brain) didapatkan GCS (E : 3, V : 5, M : 6) jadi totalnya 14 (composmentis), kepala dan wajah simetris, tidak ada gerakan abnormal wajah, ekspresi wajah meringis. Mata: sclera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor kiri dan kanan, bola mata simetris, kelopak mata dapat membuka dan menutup. Posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan tidak memakai alat bantu pendengaran. Dapat mengangkat bahu, memalingkan kepala dan tidak ada kakuk kuduk. Klien mengatakan pendengarannya baik kiri dan kanan, penciumannya normal, masih dapat merasakan manis, asin dan pahit. Klien mengatakan penglihatannya kabur kiri dan kanan, klien masih dapat merasakan rasa panas, dingin dan tekan. Status mental : waktu, tempat dan orang terotientasi. Pengkajian perkemihan- eliminasi uri (B4:Bladder) didapatkan data produksi urine sebanyak 200 ml, berwarna kuning, bau pesing dengan frekuensi 8 x/hari. Pada Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5:Bowel) didapatkan tidak ada peradangan pada gusi, inspeksi di temukan bentuk permukaan abdomen datar, palpasi teraba nyeri tekan kuadran kanan atas dengan skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan terasa seperti tertusuk-tusuk di daerah epigastrium/ abdomen kuadran kanan atas. Auskultasi peristaltic usus 3x/ menit, tidak ada masalah pada rektum, klien mengatakan belum BAB 1 hari sejak masuk Rumah sakit sampai sekarang, klen mengatakan kurang nafsu makan, mual muntah. Pada Tulang-Otot Integumen (B6:Bone) didapatkan data kekuatan otot pada ekstermitas kiri dan kanan masing-masing lima, ekstermitas kiri kanan atas 39
masing-masing lima, ekstermitas bawah kiri dan kanan masing-masing lima. Ekstermitas atas tidak di temukan nyeri, dan terlihat terpasang infus RL+ Neuro sanbe 1 ampul 28 tpm pada ekstermitas kanan atas. Warna kulit pucat, akral hangat, turgor baik, kebersihan kulit badan dan kapala/ rambut dalam keadaan bersih. sistem reproduksi pada saat pengkajian tidak dilakukan. Menopause pada usia 40 tahun. Selama di rumah sakit klien makan 3x/ hari dengan porsi makan tidak dihabiskan. Jenis menu yaitu: Bubur, sayur, nasi, telur dan ikan. Makanan yang disukai yaitu nasi sedangkan makanan pantangan klien adalah makanan pedas dan berminyak. Frekuensi minum selama di rumah sakit biasanya 4 – 5 gelas/ hari, jenis air minum yaitu air mineral, yang disukai teh, minuman yang tidak disukai adalah minuman bersoda, susu Selama di rumah sakit personal hygiene, klien mandi 1x/ hari, sikat gigi 1x/hari, ganti pakaian 1x/ hari, keramas 2x/ minggu dan memotong kuku 1x/minggu. Aktivitas dan istirahat di rumah sakit, klien hanya berbaring ditempat tidur. klien mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri ulu hati dan kondisi kamar yang kurang mendukung sehingga waktu tidur klien mengalami perubahan dimana sebelumnya klien tidur siang dari jam 12.00 s/d 15.00, dan tidur malam jam 21.00 s/d 04.30 dan selama klien di rawat di rumah sakit klien tidur siang dari jam 12.00 s/d 13.00 dan tidur malam jam 10.00 s/d 03.00. Data Psikososial di temukan dukungan keluarga, kelompok dan perawat aktif. klien mau berkomunikasi dengan perawat, hubungan klien dengan keluarga baik, persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu klien cemas, takut dan gelisah
40
terhadap penyakitnya dan harapannya ingin cepat sembuh. Spritual,klien selalu rajin beribadah meskipun di tempat tidur. Terapi yang di dapatkan saat ini yaitu : infuse RL + Neuro sanbe 1 ampul 28/tpm, injeksi ranitidin 1 amp/8 jam/IV, Ultilox sirup 3x1 sendok, Qo-En 10 1x1 dan Sanmol tablet 500 mg 3x1. Pemeriksaan penunjang tidak di lakukan pada klien.
2.
Data Fokus Nama Pasien
: Ibu. S
Nama Mahasiswa : Andi Irman
No. RM
: 058634
Nim
Ruang Rawat
: Lavender
: 11. 004
Tabel 3.1 Data focus pada Ibu. S dengan Dispepsia DATA SUBYEKTIF 1.
2.
DATA OBJEKTIF
Klien menyatakan nyeri uluhati 1.
Keadaan umum lemah
sejak satu hari yang lalu, seperti 2.
Nyeri tekan epigastrium kuadran
tertusuk
kanan atas
Klien
menyatakan
nyeri
di 3.
rasakan siang dan malam 3.
4.
5.
6.
4.
Klien tampak meringis
Klien menyatakan nyeri timbul 5.
Klien tampak berkeringat
pada saat tidur
6.
Klien tampak mual muntah 1x/hari
di 7.
Penurunan berat badan sebelum
Klien
menyatakan
nyeri
rasakan seperti tertusuk-tusuk
sakit 60 kg dan setelah sakit 55 kg
Klien menyatakan demam sejak 8.
TTV :
satu hari yang lalu
TD: 130/80 mmHg, S:38,5oc, N:
Klien menyatakan mual muntah
88 x/m, P: 24 x/m
1x/ hari 7.
Skala nyeri 6
9.
Klien nampak cemas
Klien menyatakan pusing dan 10. Terpasang infuse RL + Neuro
41
8.
sakit kepala
Sanbe 1 ampul 28 tpm pada
Klien menyatakan takut tentang
ekstermitas kanan atas
penyakitnya 9.
11. Klien nampak gelisah
Klien menyatakan susah
tidur
lingkungan
menyatakan 12. Tampak kondisi kamar kurang
akibat
kondisi
mendukung seperti ruangan yang
yang
kurang
sempit.
mendukung
13. Warna kulit pucat
10. Klien menyatakan kurang nafsu 14. Porsi makan tidak dihabiskan` makan
15. Peristaltik 3/ menit
11. Klien menyatakan BAB 1 Kali/ hari
3. Perumusan Masalah Nama Pasien
: Ibu S
Nama Mahasiswa : Andi irman
No. RM
: 058634
Ruang Rawat
: Lavender
Nim
: 11. 004
Table 3.2 Perumusan Masalah pada Ibu.S dengan Dispepsia No 1
Masalah
Kemungkinan Penyebab
Nyeri
Stress fisik,
Data DS: - klien menyatakan
Pola makan yang kurang sehat
nyeri uluhati sejak satu hari yang lalu
Penggunaan obatobatan/jamu,gol aspirin,alcohol
- klien menyatakan mual muntah 1x/hari
Penghancurkan epitel sawar
- Klien menyatakan nyeri di rasakan
42
Defusi asam kemukosa lambung
siang dan malam - Klien menyatakan
Kerusakan Integritas mukosa lambung
nyeri timbul pada saat tidur - Klien menyatakan
Pelepasan mediator kimia > sel
nyeri di rasakan
rady (histamine,
seperti tertusuk-
bradikin,serotonin)
tusuk DO:
Medulla spinalis,
Cortex
serebri
- Ku lemah - klien nampak meringis
Nyeri
- Skala nyeri 6 - Nyeri tekan epigastrium kuadran kanan atas - TTV: TD: 130/80 MmhG S : 38,50C N : 88 X/m P : 24 X/m
2
Peningkatan
Pelepasan mediator kimia
suhu tubuh
(histamine, bradikinin, serotonin)
DS: - klien menyatakan Demam sejak satu hari yang lalu
Hipotalamus anterior
DO: - Ku, lemah
Perubahan set point pada pusat
- klien tampak
termoregulator/ pengaturan suhu
berkeringat
43
- TTV: S : 38,50C
Peningkatan suhu tubuh 3
Resiko nutrisi
Peningkatan HCL lambung
kurang dari kebutuhan
DS: -
Erosi mukosa lambung
klien menyatakan mual muntah
tubuh
1x/hari Penurunan tonus otot dan peristaltic lambung
DO: - tampak muntah - penurunan berat
Refluks isi abdominal lambung
badan - BB Sebelum sakit
Mual, muntah, Anoreksia
(60 kg) BB Setelah sakit
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(55 kg) - Porsi makan tidak dihabiskan, ½ porsi
4
Ganguan pola
Stress (lingkungan yang kurang
istrahat dan
efektif)
DS: - Klien menyatakan
tidur
susah tidur Stimulus reticular activity sistem pada batang otak
DO: - Ku lemah - Tampak kondisi
Sering terganggu
kamar kurang mendukung
Gangguan pola istirahat dan
- klien tampak
tidur 5
Kecemasan
Perubahan status kesehatan
gelisah DS : -
Respon psikologis
44
Klien mengatakan takut terhadap
penyakitnya Kecemasan
-
Klien mengatakan stress memikirkan anaknya yang poligami
DO: -
Klien cemas
-
Klien nampak gelisah
-
TTV: TD: 130/80 mmHg S : 38,50C N : 88 X/m P : 24 X/m
-
45
Akral hangat
3. Rencana Tindakan Keperawatan Table 3.3 Rencana Tindakan Keperawatan pada Ibu.S dengan Dispepsia RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NO
1
KEPERAWATA
Tujuan & Kriteria
N
Hasil
Intervensi
nyeri
Setelah dilakukan
berhubungan
tindakan keperawatan
keefektifan obat kemajuan
dengan kerusakan
selama 3x24 jam di
penyembuhan.
integritas mukosa
harapkan nyeri
lambung
berkurang/hilang
melanjutkan intervensi
DS:
dengan criteria hasil:
selanjutnya
- klien
-nyeri berkurang
a. Kaji tingkat nyeri
Rasional
b. Observasi TTV tiap 24 jam
c. Beri istirahat dengan posisi
a.
b.
c.
Sebagai indikator untuk
Dengan posisi semi fowler dapat
menyatakan
dengan skala nyeri 3
nyeri uluhati
-ku baik
abdomen yang bertambah
sejak satu hari
-klien rileks
dengan posisi terlentang.
yang lalu
semi fowler
Berguna dalam pengawasan
d. Anjurkan klien untuk
- klien
dapat meningkatkan kerja
mual muntah
asam lambung. e. Diskusikan dan ajarkan
- Klien menyatakan
d.
menghindari makanan yang
menyatakan
1x/hari
menghilangkan tegangan
hati/ epigastrium.
e.
tehnik relaksasi. f. Kolaborasi dengan tim 46
Mencegah terjadi perih pada ulu
Mengurangi rasa nyeri/ dapat terkontrol.
f.
Menghilangkan rasa nyeri dan
nyeri di
medis dalam pemberian
mempermudah kerjasama
rasakan siang
obat.
dengan intervensi terapi lain.
dan malam - Klien menyatakan nyeri timbul pada saat tidur - Klien menyatakan nyeri di rasakan seperti tertusuk-tusuk DO: - Ku, Lemah - klien Nampak meringis - Skala nyeri 6 - Nyeri tekan epigastrium kuadran kanan atas - TTV:
47
- TD: 130/80 mmHg S : 38,50C N : 88 x/m P : 24 x/m 2
Peningkatan suhu
Setelah di lakukan
a.
tubuh b/d
tindakan keperawatan
suhu tubuh dan menentukan
pelepasan
selama 3x24 jam di
intervensi selanjutnya
mediator Kimia
harapkan suhu tubuh
(Histamin<
kembali normal
Bradikinin,
dengan criteria hasil :
Serotinin):
-suhu tubuh 36,50C
b.
memberikan kompres air
a.
b.
hangat c.
anjurkan kepada keluarga
untuk mengetahui peningkatan
untuk membantu menurunkan suhu tubuh yang meningkat
c.
klien untuk memberikan
Ditandai dengan DS :
Observasi TTV
.untuk mencegah terjadinya dehidrasi
minum air hangat d.
- klien
kaloborasi dengan tim medis dalam pemberian
menyatakan
obat antipiretik
Demam sejak satu hari yang lalu DO : - ku lemah - klien tampak 48
d.
untuk membantu menetralisir peningkatan suhu tubuh
berkeringat - TTV : - S: 38,50C 3
Resiko nutrisi
Setelah dilakukan
kurang dari
tindakan keperawatan
dokumentasikan haluaran
indikasi/ perkembangan dari
kebutuhan tubuh
selama 3 x 24 jam
tiap jam secara adekuat,
hasil yang diharapkan.
b/d mual muntah
diharapkan pasien
timbang BB
Ditandai dengan:
tetap mengoptimalkan
DS:
status nutrisi Dengan
-
kriteria hasil:
klien menyatakan
b.
Pantau dan
Berikan makanan sedikit
a.
b.
tapi sering c.
Catat status nutrisi : turgor
Untuk mengidentifikasi
Meminimalkan anoreksia dan mengurangi irigasi gaster.
c.
Berguna mendefinisikan derajat
Menunjukkan
kulit, timbang BB,
masalah dan intervensi yang
mual muntah
nafsu makan
integritas mukosa mulut,
tepat. Berguna dalam
1x/hari
yang adekuat
kemampuan menelan,
pengawasan keefektifan obat,
Porsi makan
riwayat mual/ muntah.
kemajuan penyembuhan.
DO:
-
a.
-
- tampak mual,
dihabiskan
muntah
-
Nafsu meningkat
- penurunan
-
BB stabil
d.
Monitoring intake dan
d.
output secara periodik e.
Catat adanya anoreksia,
Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
e.
Dapat menentukan jenis diet dan
berat badan
mual/ muntah dan
mengidentifikasi pemecahan
- BB Sebelum
tetapkan jika ada
masalah untuk meningkatkan
hubungan dengan
intake nutrisi.
sakit (60 kg) BB Setelah sakit (55 kg)
medikasi. f. 49
Anjurkan klien makan
f.
Untuk membantu meningkatkan
- Porsi makan
makanan dalam keadaan
tidak
nafsu makan klien
hangat
dihabiskan ½
g.
porsi
Kaloborasi dengan tim
g.
dokter dalam pemberian
Untuk meningkatkan nafsu makan nafsu makan
obat 4
gangguan pola
Setelah dilakukan
a.
kaji penyebab gangguan
a.
istrahat dan tidur
tindakan keperawatan
b/d kondisi
selama 3x24 jam di
lingkungan yang
harapkan klien dapat
kurang efektif
tidur dengan
beristirahat dengan baik dan
di tandai dengan:
baik/nyaman dengan
tenang seperti membatasi
DS:
criteria hasil
pengunjung (2 orang)
- Klien
-pola tidur 8 jam
tidur b.
ciptakan lingkungan
tidur b.
yang nyaman
c.
atur jadwal istrahat/tidur
a.untuk mengetahui gangguan
b.lingkungan yang nyaman dapat membantu pasien
c.
untuk meningkatkan energy
menyatakan
dalam tubuh klien dengan pola
susah tidur
tidur dan istirahat yang cukup d.
DO:
berikan HE kepada
d.
agar keluarga pasien mengerti
- Ku lemah
pasien dan keluarga
tentang pentingnya pola istrahat
- Tampak
tentang pentingnya
tidur
kondisi kamar
istrahat tidur pasien
kurang mendukung - klien tampak 50
gelisah 5
Kecemasan
Setelah dilakukan
berhubungan
tindakan selama 3x24
a.
kaji tingkat kecemasan
a.
mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan oleh klien sehingga
dengan perubahan jam di harapkan
memudahkan dalam tindakan
status kesehatan
pasien
selanjutnya
di tandai dengan
mendomenstrasikan
DS :
koping yang positif
berikan waktu untuk
memperhatikan sehingga klien
- klien
dan mengungkapkan
mengungkapkan pikiran
merasa aman dalam segala hal
mengatakan
penurunan kecemasan
dan dengarkan keluhanya
tindakan yang di berikan
takut terhadap
dengan kriteria hasil:
-
penyakitnya
-klien menyatakan
Klien
memahami tentang
mengatakan
penyakitnya
b.
c.
berikan dorongan dan
berikan dorongan
b.
c.
spiritual
klien merasa ada yang
bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya
stress
masih ada yang berkuasa
memikirkan
menyembuhkan yaitu tuhan
anaknya yang
yang maha esa
poligami
d.
Berikan HE (penyuluhan)
d.
agar pasien daan keluarga dapat
DO :
kepada klien dan
memahami penyebab dari
- klien cemas
keluarganya tentang
penyakitnya
- klien tampak
proses penyakit yang di
gelisah -
alami
TTV: 51
TD: 130/80 mmHg S : 38,50C N : 88 X/m P : 24 X/m - Akral hangat
4. Implementasi dan Evaluasi Table 3.4 Implementasi dan Evaluasi pada Ibu.S dengan Dispepsia DX.Keper Hari,Tgl awatan
& Jam
DX I
Selasa 28/ 01/ 2014 13.15
13.18
13.30
Implementasi
Paraf
1. Mengkaji tingkat nyeri. Hasil : skala nyeri 6
Hari, Tgl
Evaluasi
Paraf
& Jam
SOAP
CI
Rabu 29/ 01/ 2014
2. Mengobservasi TTV.
08.00
S : Klien mengatakan masih nuyeri ulu hati O : KU lemah
Hasil:
Nampak meringis
TD : 130/80 MmHg, S:
Skala nyeri 6
38,50C, N : 80 x/m, P : 24
A :masalah belum teratasi
x/m
P : intervensi dilanjutkan (
3. Memberi istiraht dengan posisi semi fowler. Hasil: posisi klien semi fowler 52
1, 2 dan 6)
13.32
4. Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung seperti makanan pedas (Lombok),makanan bergas seperti kol dll, yang boleh makanan Lunak (bubur) 5. Mendiskusikan dan
13.35
mengajarkan tehnik relaksasi Hasil : klien melakukan tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam dari hidung kemudian dihembuskan melalui mulut secara perlahan- lahan jika nyeri terasa. 6.
14.00
Kaloborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Hasil: injeksi Ranitidin 1 amp/ 8 jam
53
DX II
Selasa 28/01/201 13.18
1. Mengobservasi TTV
Rabu
Hasil: S:
29/01/2014
37,90C
08.05
2. Memberikan kompres air
O: ku lemah S 37,60C
menggunakan waslap pada
A: masalah belum teratasi
daerah dahi
P: intervensi di pertahankan
Hasil: klien merasa nyaman 13.40
badanya masih panas
-TTV=
hangat dengan 13.40
S: klien mengatakan
dan dilanjutkan (1,4)
3. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan minum air hangat Hasil: Klien diberi minum air hangat sebanyak 1 gelas
15.00
4. Kaloborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Hasil: memberi obat Sanmol tablet 500 Mg 3x1
DX.III
Selasa 28/01/201
1. Memantau dan
Rabu 29/
mendokumentasikan intake 54
01/ 2014
S: klien mengatakan masih sedikit mual
4 15.05
tiap jam secara adekuat,
masih kurang nafsu
Hasil : intake cairan tiap jam
maka
55 kg 2. Memberikan makanan sedikit
Hasil : klien makan bubur +
A: masalah belum teratasi
lauk pauk setiap 3 jam
P: intervensi dipertahankan
3. Mencatat status nutrisi :
mukosa mulut, kemampuan menelan, riwayat mual/ muntah Hasil : turgor kulit baik mukosa mulut lembab, kemampuan menelan baik 4. Monitor intake yang adekuat Hasil: Porsi makan belum dihabiskan 15.24
habiskan -klien tampak mual
turgor kulit, integritas
15.22
O: ku lemah -porsi makan tidak di
tapi sering
15.15
-klien mengatakan
timbang BB klien
2- 3 gelas /hari dan BB klien
15.10
08.10
5. Mencatat adanya anoreksia,
55
dan di lanjutkan (1,4,5,7)
mual muntah dan menetapkan jika ada hubungan dengan medikasi Hasil : anoreksia , mual dan muntah 15.26
6. Menganjurkan klien makan makanan dalam keadaan hangat Hasil: Klien diberi makan (lunak seperti, ubur) dalam keadaan hangat
15.30
7. Berkaloborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Hasil: Qo-En 10. 1x1
DX IV
Selasa
1. Mengkaji penyebab
Rabu
28/01/201
gangguan tidur
29/01/2014
4 16.00
Hasil:
08.15
Pola tidur klien belum teratur karena nyeri ulu hati
S: -klien mengatakan masih susah tidur pada malam hari O: - ku lemah - klien tampak gelisah
di ruangan kamar yang
A : masalah belum teratasi
kurang mendukung (seperti
P: intervensi dipertahankan
56
ruangan yang sempit dan panas) 16.05
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman Hasil: Klien dan keluarga mau melakukan saran yang diberikan (klien menggunakan kipas angin untuk membuat ruangan nyaman agar tidak terasa panas)
16.10
3. Mengatur jadwal istrahat tidur Hasil: Jam tidur siang= 12.0015.00 wita Jam tidur malam= 21.30-
16.15
4. Memberikan HE kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya istrahat/ tidur bagi pasien (agar pasien
57
dan dilanjutkan (1,2)
merasa segar pada bangun) Hasil: Klien dan keluarga mengerti apa yang disarankan oleh perawat 05.00 wita DX. V
Selasa/28-
1. Mengkaji tingkat
Rabu/29-
S: klien menyatakan masih takut dengan keadaanya
01-2014
kecemasan (mengevaluasi
01-2014
16.20
dan melihat ekspresi wajah
08.20
klien)
A: masalah belum teratasi
Hasil:
P: intervensi di pertahankan
Klien masih cemas dan bertanya tentang penyakitnya 16.22
2. Memberikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan keluhanya Hasil: Klien mengeluh nyeri ulu hati
16.30
O: nampak gelisah
3. Memberikan dorongan spiritual ( menganjurkan 58
dan di lanjutkan (1,2,3)
untuk beribadah dan berdoa) Hasil: Klien selalu beribadah dan berdoa untuk kesembuhannya 16.35
4. Member HE (penyuluhan) kepada klien dan keluarganya tentang proses penyakit yang di alami Hasil: Klien dan keluarga mengerti tentang apa yang telah disampaikan ole perawat atau penyuluh
59
CATATAN PERKEMBANGAN Table 3.5 Catatan Perkembangan DX.
Hari,Tgl &
Keperawatan
Jam
DX.I
Rabu 29/01/2014 11.00
Hari, Tgl
Evaluasi
Paraf
& Jam
SOAP
CI
1. Mengkaji tingkat nyeri
Rabu
S: klien menyatakan masih
Hasil : skala nyeri 5
29/01/2014
Implementasi
Paraf
2. Mengobservasi TTV
18.00
Hasil : TD : 110/90 11.05
mMhG, S : 72 X/m, P
11.12
nyeri uluhati O:-KU lemah - Nampak meringis
: 37,50C, N
- Skala nyeri 5
: 20 x/m
A: masalah belum teratasi
3. Berkolaborasi dengan
P: intervensi dipertahankan
tim medis dalam
dan dilanjutkan (1,2,3)
pemberian obat Hasil : Ultilox syirup 3x1 DX.II
Rabu 29/01/2014 11.05
1. Mengobservasi tandatanda vital
Rabu 29/01/2014
Hasil:
18.10
S: klien menyatakan badanya sudah tidak panas lagi
TTV= TD :110/90
O: suhu badan 37,50C
mmHg, S : 37,50C, N :
A: masalah teratasi
72 X/m, P : 20 x/m
P: intervensi dihentikan
60
12.00
2. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti piretik Hasil : Sanmol tablet 500 mg 3x1
DX.III
Rabu 29/01/2014 11.10
1. Memantau
dan
mendokumentasikan intake tiap jam secara adekuat, timbang BB
11.15
S: - klien mengatakan
29/01/204
sudah tidak mual
18.15
-klien menyatakan sudah ada nafsu makan
klien
O : porsi makan di habiskan
Hasil : BB klien 55 kg
A : masalah teratasi
2. Memonitor intake yang adekuat Hasil: Porsi makan dihabiskan
11.20
Rabu
3. Mencatat adanya anoreksia, mual/ muntah dan menetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi 61
P : intervensi di hentikan
Hasil : Anoreksia (-) Mual (-) 11.30
4. Berkaloborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Hasil: QO-EN 10 1x1
DX.IV
RABU/29/0
1. Mengkaji gangguan
RABU/29/0
1/2014
pola tidur
1/2014
12.05
Hasil:
18.20
S: klien menyatakan masih susah tidur O : klien tampak gelisah
Pola tidur klien belum
A : masalah belum teratasi
teratur karena nyeri
P : intervensi di
uluhati, dan kondisi
pertahankan dan
ruangan yang kurang
dilanjutkan
memadai 12.10
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman Hasil:Klien dan keluarga mau dan mengerti
DX.V
Rabu 29/01/2014
1. Mengkaji tingkat
Rabu
kecemasan
29/01/2014 62
S : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
12.20
12.25
Hasil:
18.26
terhadap penyakitnya
Klien sudah tidak
O : klien Nampak rileks
cemas
A : masalah teratasi
2. Memberikan dorongan
P : intervensi di hentikan
dan memberikan waktu untuk mengungkapkan perasaanya Hasil: Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi karna telah mengetahui tentang penyakitnya 12.30
3. Memberikan dorongan spiritual Hasil:Klien rajin beribadah dan berdoa untuk kesembuhanya
DX.I
Kamis 30/01/2014 08.00 08.05
1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil : skala nyeri (4) 2. Mengobservasi TTV
Kamis 30/01/2014 18.00
S : klien menyatakan nyerinya sudah mulai berkurang
Hasil :
O : skala nyeri (4)
TD : 160/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
63
10.00
S
: 36,70C
N
: 90 X/m
P
: 24 x/m
P : intervensi dipertahankan dan dilanjutkan
3. Memberi istirahat dengan posisi semi fouler a. Hasil : klien merasa nyaman dengan posisi semi fouler dan dapat beristirahat dengan baik 4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
12.00
5. Hasil : Ultilox syirup 3x1
DX.IV
Kamis 30/01/2014 08.20
1. Mengkaji penyebab
Kamis
gangguan tidur
30/01/2014
Hasil:
18.10
S : klien mengatakan masih susah tidur O : klien tampak gelisah
Pola tidur klien belum
A : masalah belum teratasi
teratur karena nyeri ulu
P : intervensi dipertahankan
hati di ruangan kamar 64
dan dilanjutkan
yang kurang memadai 08.25
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman Hasil : klien dan keluarga mau dan mengerti
DX.I
Jumat 31/01/2014 08.00
08.05
1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil : skala nyeri (2) 2. Mengobservasi TTV
Jumat 31/01/2014 18.00
S: klien menyatakan nyerinya berkurang O: Ku sedang
Hasil :
-Skala nyeri (2)
TD : 140/100 mmHg, S
A : masalah teratasi
: 36,50C, N: 80 X/m, P :
P : intervensi dihentikan
24 x/m 12.00
3. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Hasil : Ultilox syirup 3x1
DX.IV
Jumat
1. Mengkaji gangguan pola
Jumat
S: Klien menyatakan sudah tenang dan tidak ada
31/01/2014
tidur
31/01/2014
09.00
Hasil:
18.10
Pola tidur klien teratur 65
gangguan O: - KU membaik
dan klien tidur dengan tenang 09.10
- Nampak tenang A: Masalah teratasi
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
P: Iintervensi dihentikan pasien pulang
Hasil: klien tidur denagan tenang dan nyaman
66
BAB IV PEMBAHASAN A. Pembahasan Setelah membaca dan memahami asuhan keperawatan pada pasien Ibu.S dengan Diagnosa Medis Dispepsia, maka Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan teori dan tindakan tentang proses keperawatan yang dilakukan pada tanggal 28 januari 2014 sampai 31 januari 2014 di Ruang Lavender kamar A7 Rumah Sakit Umum Abunas kota kendari. Pembahasan tentang
proses
asuhan
keperawatan
ini
dimulai
dengan
Pengkajian,
pengelompokan atau analisa data, diagnosa atau rumusan masalah keperawatan, rencana tindakan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi. 1.
Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam mengenai masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat (Muttakin, 2006). Adapun sumber data, penulis tidak banyak menemukan hambatan dalam mendapatkan informasi baik dari klien, keluarga, anggota tim perawat kesehatan, catatan kesehatan pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan berupa : data dasar yaitu semua informasi tentang klien mencakup : riwayat kesehatan, riwayat keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial dan riwayat spiritual. Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Ibu.S didapatkan data bahwa : 67
a) Gejala : klien mengatakan nyeri ulu hati, faktor pencetus : sering terlambat makan nyeri datang pada saat tidur, sifat : nyeri seperti tertusuk, skala nyeri 6, waktu : siang dan malam, lamanya keluhan : ± ½ jam, lokasi epigastrium/abdomen (kuadran kanan atas). Ibu S mengatakan nyeri dirasakan disertai dengan demam sejak satu hari yang lalu, sakit kepala pusing mual muntah, kurang nafsu makan dan cemas dengan kondisi penyakitnya. b) Tanda : keadaan umum lemah, peristaltik usus 3 kali/ menit, ekspresi wajah meringis, klien cemas, klien tampak gelisah. Terdapat kesenjangan antara teori dan kasus dimana pada kasus Ibu. S mengatakan ia tidak tahu secara pasti penyebab timbulnya nyerinya karena klien mengatakan selalu terlambat makan dan tidak mengatur pola makan dengan baik. Sedangkan pada teori penyebab dari dispepsia antara lain menelan udara (aerofagi), regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung, iIritasi lambung (gastritis), ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis, kanker lambung, peradangan kandung empedu (kolesistitis), intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya), kelainan gerakan usus, kecemasan atau depresi, perubahan pola makan dan pengaruh obat- obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu. Selain itu ada kesenjangan pada pemeriksaan penunjang dimana pada teori dispepsia dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, hematokrit dan MCH tapi pada Ibu. S tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.
68
2.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau resiko klien terhadap masalah kesehatan, yang perawat mempunyai izin dan berkomponten untuk mengatasinya (Potter 2005). Secara teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus diapepsia adalah : 1. Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukkan nutrisi yang tidak adekuat. 3. Ansietas berhubungan dengan pengobatan. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan makanan dan cairan tidak adekuat. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit berhubungan dengan kurang informasi. Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus dispesia pada Ibu S didapatkan diagnosa keperawatan : 1) nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas mukosa lambung 2) Peningkatan suhu tubuh b/d pelepasan mediator Kimia (Histamin< Bradikinin, Serotinin) 3) Ketidak seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/ muntah, anoreksia 4) Gangguan pola tidur b/d kondisi lingkuangan yang kurang efektif 5) Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
69
Terdapat kesenjangan antara teori dan kasus dimana pada kasus Ibu. S terdapat diagnosa yang tidak ditemukan dalam teori yaitu : Peningkatan suhu tubuh b/d pelepasan mediator Kimia (Histamin< Bradikinin, Serotinin) karena pada saat penulis melakukan pengkajian ditemukan klien nampak panas dengan ditandai suhu tubuh 38,5oc. Untuk mengatasi peningkatan suhu tubuh klien diberikan Sanmol tablet 500 mg 3x1 dan gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan yang kurang efektif karena pada saat pengkajian klien mengatakan susah tidur akibat kondisi lingkungan yang kurang mendukung, seperti keadaan ruangan yang panas, sempit, kurang nyaman bagi klien. Oleh karena itu penulis mengangkat diagnosa tersebut. 3.
Perencanaan Keperawatan Dalam teori intervensi dituliskan sesuai dengan rencana dan kriteria hasil berdasarkan Nursing Intervension Clasification (NIC) dan Nursing Outcome Clasification (NOC). Intervensi keperawatan disesuaikan dengan kondisi klien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat diselesaikan dengan spesik, mearsure, archievable, rasional and time (SMART) selanjutnya akan diuraikan rencana keperawatan dari diagnosa yang ditegakkan (NANDA, 2009). Menurut Muttaqin (2011) rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri berkurang/ hilang atau teradaptasi dengan kriteria hasil pasien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 1-2 dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, pasien tidak gelisah.
70
Intervensi yang dilakukan meliputi observasi, perencanaan keperawatan, edukasi, kolaborasi. Pada kasus Ibu.S penulis melakukan rencana tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam karena nyeri tidak dapat diatasi dalam waktu singkat dan perlu penanganan terlebih dahulu. Intervensi yang direncanakan oleh penulis antara lain kaji tingkat nyeri, observasi TTV tiap 24 jam, beri istirahat dengan posisi semi fowler, anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung, diskusikan dan ajarkan tehnik relaksasi dan olaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat. Menurut Muttaqin (2005) atur posisi semi fowler dapat mengurangi nyeri dengan rasional mengurangi regangan rongga abdomen yang membantu mengurangi nyeri. Pada kasus Ibu.S penulis memberikan tindakan keperawatan posisi yang nyaman (posisi semi fowler) dengan rasional agar pasien rileks dan membantu mengurangi rasa nyeri. Dalam perencanaan tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus dalam memprioritaskan masalah, merumuskan masalah, merumuskan tujuan, kriteria hasil serta tindakan. Penulis berusaha memprioritaskan berdasarkan kebutuhan menurut Maslow yaitu mulai dari kebutuhan paling mendasar yaitu kebutuhan fisologis, rasa aman dan nyaman, dicintai dan mencintai, dihargai, serta aktualisasi diri. Faktor pendukung terdapat kerjasama yang baik dalam perencanaan antara mahasiswa dan perawat ruangan. Faktor penghambat dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan karena kurang pahamnya penulis dalam membuat rencana tindakan dalam kasus ini. 71
4.
Pelaksanaan Keperawatan Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan di perlukan untuk mencapai tindakan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter dan Perry 2005) Pelaksanaan keperawatan mengacu pada rencana yang telah ditetapkan dalam teori. Namun penulis tidak dapat melaksanakan semua rencana yang ada dalam teori tapi dapat melaksanakan semua rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada Ibu.S dengan kasus dipepsia diruang Lavender Rumah Sakit Umum Abunawas kota Kendari. Dalam rencana tindakan semua dilaksanakan oleh penulis, dikarenakan penulis sepenuhnya 24 jam merawat klien. Untuk membantu melengkapi tindakan keperawatan maka penulis melihat tindakan yang dilakukan perawat ruangan, penulis melihat dan membaca dibuku laporan tindakan yang ditulis oleh perawat yang sedang dinas. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai waktu yang telah di tetapkan yaitu 3 x 24 jam, secara umum semua rencana tindakan yang telah disusun dapat dilaksanakan penulis, seperti mengobservasi tanda tanda vital, mengkaji skala nyeri, memberikan istirahat dengan posisi semi fowler, menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung lambung, mendiskusikan dan mengajarkan tehnik relaksasi, memberikan terapy infus RL 20 + Neuro Sanbe 1 ampul 28 tetes/menit dan melakukan kerjasama dengan tim medis lain dalam pemberian obat-obatan.
72
Faktor pendukung dalam pelaksanaan tindakan keperawatan adalah klien cukup koopertif dan kerjasama yang baik antar penulis dengan perawat ruangan, sedangkan faktor penghambat yang penulis temukan adalah kurangnya alat-alat kesehatan sehingga penulis mengalami kesulitan dalam mengaplikasikan tindakan sesuai dengan teori. Solusi yang penulis lakukan untuk mengatasi masalah ini adalah penulis tetap menggunakan alat-alat medis yang tersedia tetapi tetap mempertahankan prinsip sesuai teori. 5.
Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan (Carnevari & Thomas, 1993; dikutip dari Potter, 2005). Evaluasi pada Ibu.S dilakukan dengan metode SOAP pada evaluasi hari pertama penulis belum mampu mengatasi masalah keperawatan nyeri berhubungan dengan peradangan epigastrium, hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah/ anoreksia, gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan yang kurang efektif dan kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Kemudian penulis melanjtukan hari kedua. Pada hari rabu maslah keperawatan yang teratasi padakasus Ibu.S adalah hipertemi berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah/ anoreksia dan diagnosa
kecemasan
berhubungan dengan
perubahan
status
kesehatan.
Sedangkan diagnosa gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi 73
lingkungan yang kurang efektif dan diagnosa nyeri berhubungan dengan peradangan epigastrium dapat teratasi pada hari jumat, 31/01/2014 dengan skala nyeri ringan (2) dan pasien pulang.
74
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Setelah penulis melakukan Asuhan keperawatan pada Ibu S, pada tanggal 28-31 Januari 2014 maka berdasarkan studi kasus tersebut penulis menyimpulkan sebagai berikut 1. Hasil pengkajian pada tanggal 28-januari 2014 di dapatkan data pada klien Ibu S dengan kasus dyspepsia yaitu: klien mengatakan nyeri ulu hati, faktor pencetus : sering terlambat makan nyeri datang pada saat tidur, sifat : nyeri seperti tertusuk, skala nyeri 6, waktu : siang dan malam, lamanya keluhan : ± ½ jam, lokasi epigastrium/abdomen (kuadran kanan atas). Ibu S mengatakan nyeri dirasakan dan disertai dengan demam sejak satu hari yang lalu, sakit kepala pusing, mual muntah, kurang nafsu makan dan cemas dengan kondisi penyakitnya. Tetapi pada Ibu S tidak dilakukan pemeriksaan Laboratorium. 2. Pada kasus Ibu. S terdapat 2 diagnosa yang tidak ditemukan dalam teori yaitu : Peningkatan suhu tubuh b/d pelepasan mediator kimia (Histamin, Bradikin, Serotinin) ditandai dengan suhu tubuh 38,5oc, dan gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan yang kurang efektif ditandai dengan klien mengatakan susah tidur akibat kondisi lingkungan yang kurang mendukung, seperti keadaan ruangan yang panas, sempit, kurang nyaman bagi klien. 3.
Rencana keperawatan pada Ibu S dengan kasus gangguan sistem pencernaan: dispepsia adalah intervensi yang diberikan sesuai dengan masalah yang 75
terjadi melalui nursing observasi, nursing treatment, nursing HE dan nursing kolaborasi, sehingga masalah keperawatan tersebut teratasi sesuai dengan tujuan yang di harapkan, 4.
Implementasi yang dilakukan pada Ibu S dengan kasus gangguan sistem pencernaan: dispepsia sesuai dengan rencana keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan dalam kasus, pada waktu pelaksanaan implementasi, penulis tidak menemukan hambatan karena dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah ditentukan sebelumnya dan juga didukung sikap yang kooperatif pasien dan keluarga.
5.
Tahap Evaluasi pada Ibu.S dilakukan dengan metode SOAP pada perawatan hari ke empat masalah keperawatan yang terjadi telah teratasi pada kasus Ibu.S maka intervensi yang telah ditegakkan dapat dihentikan.
A. Saran 1.
Bagi institusi pelayanan kesehatan Diharapkan institusi pelayanan kesehatan dapat meningktakan kualitas pelayanan kesehatan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) diberbagai rumah sakit.
2.
Bagi tenaga kesehatan Diharapkan tenaga kesehatan menyadari pentingnya penerapan asuhan keperawatan yang konsisten dan sesuai dengan teori dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, sehingga pasien akan mendapatkan perawatan yang holistik dan komprehensif.
76
3.
Bagi institusi pendidikan Diharapkan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang berkualitas dan professional. guna terciptanya perawat-perawat profesiaonal, terampil, cekatan dan handal dalam memberikan asuhan keperawatan.
77
DAFTAR PUSTAKA
Arthur C, Guyton (2007) Buku ajar fisiologi kedokteran: Jakarta: Buku Kedokteran EGC Arif, Mansjoer (2001) Kapita selekta kedokteran. Edisi ke 3 jilid 2, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta. Almatsier (2004) Perinsip Dasar Ilmu Gizi, Cetakan ke 4, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Brunner & Suddart (2002) Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2 jakarta, EGC Inayah lin, 2004, Asuhan Keperawatan pada klien dengan ganguan sistem pencernaan, edisi pertama, Jakarta, Salemba Medika. Dwijayanti dkk (2008) Asupan Natrium Dan Kalium Berhubungan dengan Prekuensi Kekambuhan Sindrom Dispepsia Fungsional. Jurnal Gizi klinik Indonesia. Doengoes, E. Marilyn (2000) Rencana Asuhan keperawatan edisi 3 Jakarta: EGC Haryono, Rudi (2012). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan. Yogyakarta. Hadi, S (2009) Gastrointerologi. Bandung, P. P. Jakarta Muttaqin, Arif (2011) Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika Nugroho, Dr. Taufan (2011) Asuhan keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit Dalam. Nuha Medika; Yogyakarta Potter & Perry (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep Proses dan praktif. Jakarta: EGC Saputra, dr. Lyndon (2009) Kapita Selekta Kedokteran Klinik. Ciputat- Tanggerang Sydoyono, Aru W. 2006.Buku ajar Ilmu penyakit dalam.Jakarta: FKUI Warpadji, Sarwono, dkk (1996) Ilmu Penyakit Dalam, edisi 4, Jakarata, FKUI. Wilkinson, M Judith (2007) Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC & Kriteria hasil NOC, Jakarta: EGC WHO (2004) Scalling up Prevention and Control of Non-Communicable Disiases. The SEANET-NCD Meeting, 22-26 Oktober 2007, Phuket, Thailand. Http://WWW. Searo. Who. Int/
78
