KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DM R.A. Gita Tanelvi ~051~
Definisi Ketoasidosis diabetic (KAD) dan Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik (KHH) merupakan komplikasi metabolic akut DM
Faktor Pencetus •
KHH Bias Biasan anya ya pada pada oran orang g tua tua deng dengan an DM yang yang memp mempun unya yaii peny penyak akit it peny penyer erta ta yang yang menyebabkan menurunnya asupan makanan. Dibagi 6 kategori - infeksi - pengobatan - noncompliance - DM tid tidak ak terd terdia iagn gnos osis is - Peny Penyal alah ahgu guna naan an obat obat - Peny Penyak akit it pen peny yerta erta
•
KAD -
infeksi infark miokard akut pankreatitis akut peng engguna gunaan an obat obat ster stero oidme idmeng nghe hen ntika tikan n atau atau men mengura guran ngi dos dosis insu insuli lin n
Epidemiologi •
KAD → Angka kematian KAD di RSCM selama periode 5 bulan (januari-Mei 2002) terdapat 39 episode KAD dengan angka kematian 15%.
•
KHH → Data di Amerika menunjukkan bahwa insiden KHH sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. - Peremp Perempuan uan lebih lebih bany banyak ak dari dari laki-l laki-laki aki - Lebi Lebih h seri sering ng pad padaa usia usia lan lanju jutt
Manifestasi Klinis •
KHH : -
rasa lemah gang ganggu guan an peng pengli liha hata tan n kaki kejang mual dan muntah letargi disorientasi hemiparesis kejang Koma
•
KAD : - napas cepat dan dalam (Kussmaul) Dehidrasi Turgor turun Ladah dan bibir kering Hipovolemia sampai syok Bau aseton
Penegakan Diagnosis a. Anamnesis: - KHH onsetnya mulai beberapa hari - KAD terjadi secara mendadak.
Gambaran klinis : - poliuri, polidipsi dan polifagi - penurunan BB drastis - mual muntah - nyeri perut - dehidrasi - badan lemas - pandangan kabur -
gangguan kesadaran ◊ apatis sampai koma.
b. Pemeriksaan fisik : - Turgor kurang, bibir dan kulit kering - Nafas Kussmaull ( pada KAD ) - Takhikardi - Hipotensi - Syok hipovolemik - Gangguan kesadaran ◊ apatis sampai koma c. Pemeriksaan laboratorium : - Glukosa darah plasma, ureum, kreatinin dan keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin, analisa gas darah, darah rutin lengkap dan EKG - Biakan urin, darah dan usap tenggorok → penyebab infeksi. - HbA1c (A1c) → kulminasi dari proses perjalanan penyakit DM yang tidak terdiagnosis sebelumnya / tidak terkontrol baik atau murni episode akut DM pd penderita DM yang selama ini terkontrol baik.
Diagnosis Banding - Ketosis akibat kelaparan dan alcoholic ketoacidosis - KHH - KAD
Patogenesis
Diabetic ketoacidosis (KAD) Insulin deficiency Lipolysis
Glucose uptake Glycerol
Free fatty acids
Hyperglycaemia
Gluconeogenesis
Glucosuria
Ketogenesis Ketonemia
Electrolyte
Osmotic diuresis
Ketonuria
depletion Dehydration
Urinary water losses
Acidosis Adapted from Davidson 2001
Mekanisme KHH Tidak tercukupi kebutuhan insulin Diuresis osmotik
hiperglikemia
↓pemakaian glukosa oleh jaringan perifer termasuk sel otot dan sel lemak, ketidak-
↑ kadar glukosa darah
mampuan
menyimpan
glukosa
sebagai
glikogen pada otot dan hati dan stimulasi glukagon pada sel hati untuk glukoneogenesis
cairan tubuh total
dehidrasi
hi ovolemia
hi otensi
Tatalaksana Prinsip pengobatan KAD dan KHH : • Koreksi terhadap : - Dehidrasi - Hiperglikemi - Gangguan keseimbangan elektrolit • Pengenalan dan pengobatan faktor pencetus • Follow up yang ketat
Penatalaksanaan KAD pd orang dewasa *
Evaluasi awal. Terapi cairan : 1.0 L of 0.9% NaCl per jam Insulin
Cairan IV Tentukan status
Rute IV
hidrasi
Kalium
Rute
Bila kadar
SC/IM
K+
Bikarbonat pH
pH
pH
<6.9 6.9-7.0 >7.0
<3.3 Syok Hipotensi Syok Hypovol
ringan
NaCl
Monito
(1.0
r Hemo dinami
Dan/
Insulin
Kardio Regular Regular genik 0.15 U/kg 0.4 U/kg
0.9%
L/h)
Insulin
k
mEq/L
Larutka
Larutk
Tdk
Tunda
n
an
diberi
NaHCO3
NaHCO
HCO3
(100
3
insulin.
IV bolus ½ IV bolus
Berikan
mmol)
(50
½ IM or SC
dulu 40
dlm
mmol)
400 ml
dlm
H20
200 ml
infus dg
H20
kecepat
infus
an 200
dg
ml/j
kecep.
mEq K+/h
RI IV 0.1
0.1 U/kg/h
U/kg/ja
RI SC or IM
(2/3 KCL dan
atau
m
1/3 KPO4)
Plasma
infus
sampai
200
K > 3.3
ml/h
expand er
Evaluasi serum Na+
Bila glukosa
mEq/L
serum tdk turun
Bila
Ulangi HCO3
50 – 70 mg/dl dlm
serum K+
setiap 2 jam
1 jam pertama
> 5.0
sampai pH>7.0.
mEq/L
Monitor serum
Jangan
K+
** ADA.Hyperglycemic ADA.Hyperglycemic Crises Crises in in Patients Patients with with Diabetes Diabetes Mellitus. Mellitus. Diabetes Diabetes Care Care 2002;25(S1):102 2002;25(S1):102
beri K+ tapi cek K+ setiap 2j
Evaluasi serum Na+
Bila glukosa serum
Bila
tdk turun 50 – 70
serum K+ 3.3 mEq/L
mg/dl dlm 1 jam Serum Na+ tinggi
Serum Na+
Serum
pertama
Na+ rendah
norma l
< 5.0
Naikkan Dosis
Beri insulin bolus
mEq/l,
insulin infus
iv 10 U perjam
beri
2 x lipat tiap jam sampai GD turun 0.45% NaCl
0. 9% NaCl
(4-14 ml/kg/jam(4-14 ml/kg/jam Tergantung
Tergantung
status hidrasi
status hidrasi
sampai GD
50-70 mg/dl
20-30 mEq K
turun sebesar
dlm
50-70 mg/dl
setiap liter cairan infus
Bila kadar GD mencapai
Pertahank
250 mg/ml
an kadar K serum Periksa
Infus D5%+ 0,45% NaCL 150250 ml/jam dg insulin (0,05-0,1 U/kg/jam infus atau 5-10 U s.c. setiap 2 jam) utk mempertahankan GD 150-200 mg/dl sampai kendali metabolik tercapai.
4–5
mEq/ldan elektrolit,ureum,kreatinin glukosa setiap 2-4 jam sampai stabil. Setelah KAD teratasi, bila pasien belum bisa makan per oral, teruskan insulin IV
6
dan s.c. bila perlu. Bila pasien bisa makan, mulai insulin dosis terbagi. Bila perlu dosis disesuaikan dgn kadar GD. Cari faktor pencetus KAD.
Penatalaksanaan KHH pada orang dewasa *
Evaluasi awal. Terapi cairan : 1.0 L of 0.9% NaCl per jam
Cairan IV
Insulin
Kalium
Tentukan status
Insulin
Bila kadar K+
hidrasi
Regular
<3.3 mEq/L
0.15 U/kg
Tunda insulin.
IV bolus
Berikan dulu 40
Hipotensi Syok
Syok Hypovol
ringan
mEq K+/h
Kardio genik
0.9%
RI IV
(2/3 KCL dan
0.1
1/3 KPO4)
NaCl
Monitor
U/kg/ja
sampai
(1.0
Hemo
m
K > 3.3 mEq/L
L/h)
dinamik
infus
Bila serum
Dan/
K+
atau
Evaluasi serum
Bila glukosa serum tdk
Plasma
Na+
turun 50 – 70 mg/dl
expand
dlm 1 jam pertama
er
>5.0 mEq/L Jangan beri K+ tapi cek K+ setiap 2 jam
* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25(S1):102
Evaluasi serum Na+
Serum
Serum
Serum
Na+ tinggi
Na+
Na+ rendah
Bila glukosa serum tdk
Bila serum
turun 50 – 70 mg/dl dlm
K+ 3.3 mEq/L
1 jam pertama
< 5.0 mEq/l, beri
Naikkan Dosis
norma
20-30 mEq K
insulin infus
l
per
2 x lipat tiap jam 0.45% NaCl (4-14 ml/kg/jam Tergantung
0. 9% NaCl
sampai GD
(4-14 ml/kg/jam
turun sebesar
Tergantung
50-70 mg/dl
liter cairan infus Pertahankan kadar K
status hidrasi
serum 4 – 5
status hidrasi
mEq/l Bila kadar GD mencapai 300 mg/ml Periksa elektrolit,ureum,kreatinin dan Infus D5% + 0,45% NaC, turunkan dosis insulin (0,050,1 U/kg/jam infus utk mempertahankan GD 250-300 mg/dl sampai osmolalitas plasma < 315 mOsm/kg dan kesadaran pasien membaik.
glukosa setiap 2-4 jam sampai stabil. Setelah KHH teratasi, bila pasien belum bisa makan per oral, teruskan insulin IV dan s.c. bila perlu. Bila pasien bisa makan, mulai insulin dosis terbagi. Bila perlu dosis disesuaikan dgn kadar GD. Cari faktor pencetus KHH.
Prognosis Dubia
Komplikasi Lebih banyak berhubungan dengan penatalaksanaan Paling sering : Hipoglikemi Hipokalemi Hiperglikemi Hiperkhloremi Jarang : Edema Serebri, Kelebihan Cairan ARDS Thromboemboli •
•
•
•
•
•
•
•
KDU
3B
