STATUS STATUS REGISTRASI REGISTR ASI (saat ini) Nomor Reg Regi"!ra"i Nomor I ja ja%ah Nama Nama In"!i! In"!i!u" u"ii Pendi Pendidi dikan kan Tanggal Lulu" Kuali ali&ik &ika"i Pendidik idikan an Penjenjangan Karir Nomor Nomor "er!i&ika "er!i&ika!! kom#e!en kom#e!en"i "i Ma"a erlaku "am#ai
STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak) *+al
Kenaikan !ingka!
Pemulihan Ke+enangan
........................
D. PRASYA PRASYARAT KREDENSIAL KREDENSIALING ING ,. *#aka *#akah h anda anda #erna #ernah h dila dilakuk kukan an krede kreden"i n"ial alin ing g "ee "eelu lumnmn-a a ika ika 0a1 !uli !uli"ka "kan n ka#an dilakukann-a kreden"ialing !erakhir. 0a
Tidak
......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... ................. ..... 2. *#akah anda memiliki "ura! #enuga"an klini" -ang menjela"kan ke+enangan klin klini" i" anda anda ika ika 0a1 !uli" !uli"kan kan !angga !anggall #enug #enuga" a"an an klin klini" i" dan dan nomo nomorr "ura! "ura! #enuga"an klinik. 0a Tidak ......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... .......................*# ...........*# akah ke+enangan klini" anda #ernah : 0a Tidak Dikurangi 0a Tidak Diekukan 0a Tidak Di2au! ika0a1 ika0a1 !uli"kan ka#an hal !er"eu! !erjadi. ......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... ....................... ........... 3. *#akah anda anda #ernah #ernah menda#a! !eguran !eguran / #eminaan #eminaan di"i#lin di"i#lin dari dari a!a"an a!a"an 0a Tidak ......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... .................... ........ • • •
Silahkan menamahkan #ada halaman lain jika kolom ini !idak men2uku#i
5.
Tuli"kan #rogram #engemangan #ro&e""ional erkelanju!an (6PD) agi #era+a! -ang anda iku!i dalam 3 !ahun !erakhir
Tahun Kegia!an
7uk!i (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)
In"!i!u"i Pen-elenggara Kegia!an
eni" Kegia!an
E. PERNYATAAN Sa-a men-a!akan ah+a "egala hal -ang !er!uli" di dalam dokumen ini adalah enar adan-a. *#aila di kemudian hari !eruk!i ada hal -ang !idak enar maka "a-a er"edia menanggung "egala kon"ekuen"i "e"uai dengan a!uran hukum -ang erlaku. Tanda Tangan