kredensial penunjang

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN  A.

IDENTITAS Nama Pemohon : ....................... ........... ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ....................... ................. ..... NIP/ NIP/NI NIK K : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Tangga nggall Lah Lahir ir : .... ...... .... .... .../ ./.. .... .... .... .... ../. /... .... .... .... .... .. ( tanggal/bulan/tahun) Mulai kerja di RSDK : .........../........../.. .........../. ........./........... ......... ( tanggal/bulan/tahun) Ruang :..................... :.......... ....................... ...................E!en"ion .......E!en"ion No :........................ :............ ........................ .............. Tele#o le#on n : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... $P : ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Emai Emaill : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

B.

STATUS STATUS REGISTRASI REGISTR ASI (saat ini) Nomor Reg Regi"!ra"i Nomor I ja ja%ah Nama Nama In"!i! In"!i!u" u"ii Pendi Pendidi dikan kan Tanggal Lulu" Kuali ali&ik &ika"i Pendidik idikan an Penjenjangan Karir Nomor Nomor "er!i&ika "er!i&ika!! kom#e!en kom#e!en"i "i Ma"a erlaku "am#ai

C.

: .............................................................................. : .............................................................................. : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ..... : .. .............................................................................. : Di# Di#loma loma//Ner" Ner"// S#e"ia "iali" li"..... .......... .......... ...... ....... ........ : PK PK ' / I / II II / III / I / .. .............................................. : .......... .............. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)  *+al 

Kenaikan !ingka!



Pemulihan Ke+enangan

........................

D. PRASYA PRASYARAT KREDENSIAL KREDENSIALING ING ,. *#aka *#akah h anda anda #erna #ernah h dila dilakuk kukan an krede kreden"i n"ial alin ing g "ee "eelu lumnmn-a a ika ika 0a1 !uli !uli"ka "kan n ka#an dilakukann-a kreden"ialing !erakhir. 0a

Tidak

......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... ................. ..... 2.  *#akah anda memiliki "ura! #enuga"an klini" -ang menjela"kan ke+enangan klin klini" i" anda anda  ika ika 0a1 !uli" !uli"kan kan !angga !anggall #enug #enuga" a"an an klin klini" i" dan dan nomo nomorr "ura! "ura! #enuga"an klinik. 0a Tidak ......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... .......................*# ...........*# akah ke+enangan klini" anda #ernah : 0a Tidak Dikurangi 0a Tidak Diekukan 0a Tidak Di2au! ika0a1 ika0a1 !uli"kan ka#an hal !er"eu! !erjadi. ......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... ....................... ........... 3. *#akah anda anda #ernah #ernah menda#a! !eguran !eguran / #eminaan #eminaan di"i#lin di"i#lin dari dari a!a"an a!a"an 0a Tidak ......................... ...................................... ......................... .......................... .......................... ........................ ......................... ......................... .................... ........ • • •

4. Tuli"kan ke+enangan klini" -ang diu"ulkan e"er!a uk!i5uk!i #endukung ("e"uai uku #u!ih) No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

BktiPen!kn g

Kete"anga n

Silahkan menamahkan #ada halaman lain jika kolom ini !idak men2uku#i

5.

Tuli"kan #rogram #engemangan #ro&e""ional erkelanju!an (6PD) agi #era+a! -ang anda iku!i dalam 3 !ahun !erakhir 

Tahun Kegia!an

7uk!i (Nomor  Sertifikat/ Surat  Tugas/SK)

In"!i!u"i Pen-elenggara Kegia!an

eni" Kegia!an

E. PERNYATAAN Sa-a men-a!akan ah+a "egala hal -ang !er!uli" di dalam dokumen ini adalah enar adan-a. *#aila di kemudian hari !eruk!i ada hal -ang !idak enar maka "a-a er"edia menanggung "egala kon"ekuen"i "e"uai dengan a!uran hukum -ang erlaku. Tanda Tangan

: ................................................................

Nama ela"

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../..........

(Tanggal/Bulan/Tahun)

(Tulis dengan huruf cetak)