KARDIOTOKOGRAFI (KTG) Judi Januadi Endjun*, Biran Affandi** *) Departemen Obstetri dan Ginekologi, RS Pendidikan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad/FKUI **) Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia 2013
Latar Belakang Kardiotokografi
(KTG)
adalah
seperangkat
alat
elektronik
yang
dapat
dipergunakan dalam memantau kesejahteraan janin melaluai penilaian denyut jantung janin (DJJ), kontraksi uterus, dan gerak janin dalam waktu bersamaan. Kesejahteraan janin menggambarkan kecukupan oksigenasi dan pertumbuhan janin yang baik, kesehatan ibu, dan volume cairan amnion yang cukup. Pemantauan kesejahteraan janin (PKJ) merupakan hal penting dalam pengawasan janin saat asuhan antenatal dan pada saat persalinan. Persiapan pra konsepsi yang baik akan memengaruhi kesejahteraan janin. Pada Gambar 1 dapat dilihat jadwal dan hal apa saja yang harus dilakukan pada saat asuhan antenatal dan pasca persalinan.
Gambar 1. Persiapan pra konsepsi, asuhan antenatal hingga masa neonatus
Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun 1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasus serebral palsi yang disebabkan oleh gangguan intrapartum dapat dideteksi dengan pemantauan elektronik tersebut, hal ini disebabkan oleh penggunaan alat pemantau kesejahteraan janin yang kurang tepat (salah dalam interpretasi hasil). Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh diatas rata-rata negara maju, yaitu 60 – 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin. Kardiotokografi (KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi janin yang mempunyai risiko mengalami hipoksia dan kematian intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi segera untuk memperbaiki nasib neonatus tersebut. Dalam proses interpretasi KTG diperlukan pemahaman yang baik tentang peralatan KTG, patofisiologi yang berkaitan dengan sirkulasi uteroplasenta, pembuatan laporan KTG dan aspek etika dan medikolegal yang berkaitan dengan pemantauan kesejahteraan janin (PKJ). Diperlukan pelatihan yang terstandarisasi dan berbasis kompetensi agar setiap PPDS OBGIN dan SpOG kompeten dalam melakukan pemeriksaan KTG. Pada
Pasal 7b KODEKI seorang dokter harus bersikap jujur dalam
berhubungan dengan pasien dan sejawatnya, dan berupaya untuk mengingatkan sejawatnya yang dia ketahui memiliki kekurangan dalam karakter atau kompetensi, atau yang melakukan penipuan atau penggelapan, dalam menangani pasien. Hal ini berarti, kita wajib untuk saling mengingatkan dan meningkatkan kompetensi PPDS OBGIN dan SpOG melalui suatu Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (P2KB) yang terstandarisasi dan teratur pelaksanaannya. Interpretasi hasil pemeriksaan KTG harus dilakukan secara
2
sistematis dan memerhatikan segala faktor yang berkaitan dengan DJJ, kontraksi uterus, dan gerak janin. Peralatan elektronik canggih tetap saja merupakan alat bantu bagi seorang dokter. Pada Pasal 10 KODEKI, setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. Artinya bila pada pemeriksaan KTG ditemukan hasil interpretasinya berupa Katagori 3, dan sarana kesehatan yang ada tidak mampu menanganinya, maka dokter wajib merujuk pasiennya ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih baik. Kolegium OBGIN Indonesia merencanakan Pelatihan Kardiotokografi bagi PPDS OBGIN (Lihat Modul 8.2) sebagai tanggung jawab institusi dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dokter di Indonesia (PPDS OBGIN dan SpOG). Pada Modul 8.2 Pelatihan Kompetensi bagi PPDS OBGIN dibatasi pada USG Dasar dan Kardiotokografi. Tujuan dari standarisasi Pelatihan Kardiotokografi adalah untuk membuat standar interpreatsi hasil kardiotokografi. Bila standarisasi ini sudah dicapai, diharapkan dapat menurunkan kesalahan interpretasi
baik
(underdiagnosis)
positif serta
palsu evaluasi
(overdiagnosis) berkala
maupun
sebagai
bagian
negatif dari
palsu upaya
berkesinambungan peningkatan kualitas pelatihan KTG di Indonesia. Pada Pasal 17 setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran/kesehatan, termasuk peralatan USG dan KTG. Semoga pelatihan KTG ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas dokter Indonesia dalam melayani masyarakat, melakukan pendidikan, dan peningkatan penelitian dalam bidang PKJ di Indonesia.
Tujuan Umum Setelah mempelajari dan memahami materi ajar tentang kardiotokografi (KTG) peserta didik diharapkan mampu melakukan pemeriksaan KTG dengan baik dan benar.
3
Tujuan Khusus Setelah mempelajari dan memahami materi ajar tentang KTG, peserta didik diharapkan : 1. Mampu memahami konsep dasar pemantauan kesejahteraan janin (PKJ). 2. Mampu mengetahui indikasi pemeriksaan KTG 3. Mampu mempersiapkan pemeriksaan KTG dengan baik 4. Mampu memahami dasar fisiologi kesejahteraan janin dan faktor yang memengaruhinya 5. Mampu memahami batasan (definisi) yang dipergunakan dalam KTG. 6. Mampu melakukan pemeriksaan, interpretasi hasil dan membuat laporan KTG dengan baik 7. Mampu melakukan tatalaksana pasien berdasarkan hasil pemeriksaan KTG pada masa kehamilan dan persalinan 8. Mampu memahami masalah etika dan medikolegal yang berkaitan dengan pemeriksaan KTG
Mampu Memahami Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan Janin Pemantauan kesejahteraan janin (PKJ) merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepat berkembang memberikan banyak harapan akan semakin baiknya kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas. Kemajuan ini tidak mudah untuk diikuti oleh negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia yang handal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut. Keadaan janin dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal adalah keadaan janin, plasenta, cairan ketuban, umbilikus, dan uterus. Faktor eksternal adalah kesehatan ibu dan lingkungan di luar tubuh ibu, misalnya udara berpolusi berat atau lingkungan yang infeksious. PKJ memerlukan kompetensi yang baik dari tenaga kesehatan dan peralatan yang handal (terpelihara baik
4
sehingga siap pakai setiap saat). Setiap tenaga kesehatan harus menjaga kompetensinya dengan mengikuti P2KB dan kepustakaan yang berkaitan dengan PKJ. Konsep dasar PKJ dapat dilihat pada Gambar 2.
Gambar 2. Konsep dasar PKJ, keadaan janin dipengaruhi oleh faktor eksternal dan internal.
Mampu Mengetahui Indikasi Pemeriksaan Kardiotokografi Beberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan dengan kardiotokografi (KTG) karena berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnya pertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan post-term (≥ 42 minggu), preeklampsia/hipertensi kronik, diabetes mellitus prakehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin, ketuban pecah pada kehamilan preterm, dan suspek solusio plasentae. Identifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi insufisiensi uteroplasenta mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tatalaksana yang harus dilakukan. Kegagalan dalam mengenal adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.
5
Mampu mempersiapkan pemeriksaan KTG dengan baik Persiapan yang harus dilakukan dalam pemeriksaan kardiotokografi (KTG) adalah persiapan pasien, persiapan peralatan, dan persiapan pemeriksa. Persiapan yang baik akan meminimalkan kesalahan serta meningkatkan akurasi diagnostik KTG. Persiapan Pasien Persiapan
pasien
mencakup
identitas,
nomor
rekam
medis,
indikasi
pemeriksaan, diagnosis ibu dan janin, penjelasan prosedur dan hasil pemeriksaan KTG. Selain itu, pasien juga harus mengosongkan vesika urinaria dan tidak dalam keadaan lapar atau haus. Persiapan Peralatan Peralatan KTG terdiri dari mesin KTG, peralatan tokometer, peralatan kardiometer, kertas KTG, jeli, kertas tissue, formulir laporan, dan troley tempat peralatan KTG. Peralatan KTG perlu dikalibrasi, minimal setahun sekali karena akurasi interpretasi hasil KTG sangat dipengaruhi oleh kualitas tampilan rekaman KTG tersebut. Koneksitas data antara pasien, alat KTG dan kertas KTG harus terjaga dengan baik. Kerusakan pada salah satu komponen akan membuat sebagian atau bahkan seluruh data KTG hilang. Uji ulang apakah bel yang ada berfungsi dengan baik. Bel tersebut dipergunakan oleh pasien untuk menghitung berapa gerakan yang dirasakan selama proses pemeriksaan KTG tersebut. Bila memungkinkan, institusi pelayanan kesehatan menyediakan bel vibroakustik untuk merangsang aktivitas janin. Persiapan Pemeriksa Pemeriksa perlu melakukan pemeriksaan ulang identitas pasien, indikasi pemeriksaan, kesiapan peralatan, dan formulir laporan KTG. Pemeriksa menjelaskan prosedur pemeriksaan, mengukur tekanan darah pasien sebelum pemeriksaan dan 15 menit kemudian, menilai kontraksi atau his secara berkala, menanyakan kepada pasien apakah ada hal yang membuatnya tidak nyaman,
6
menanyakan gerak janin kepada pasien serta mencocokannya dengan gerakan yang dicatat oleh peralatan KTG. Pasien menghitung gerakan janin demngan memakai bel yang disediakan (setiap janin bergerak, maka bel harus ditekan).
Mampu memahami dasar fisiologi kesejahteraan janin dan faktor yang memengaruhinya Pada keadaan tanpa kontraksi uterus, tekanan darah rata-rata (MAP) arteri uterina adalah 85 mmHg, tekanan dalam miometrium sebesar 10 mmHg, dan tekanan dalam cairan amnion juga sebesar 10 mmHg. Kondisi tersebut memungkinkan terjadinya sirkulasi normal pada rongga intervillus. Pada saat terjadi kontraksi uterus, tekanan A. Uterina meningkat menjadi 90 mmHg, tekanan dalam miometrium menjadi 120 mmHg dan tekanan dalam cairan amnion menjadi 60 mmHg. Keadaan tersebut menyebabkan terjadinya oklusi aliran darah intramiometrium. Pada posisi ibu berbaring telentang, maka uterus yang besar tersebut akan menekan Aorta desendens dan vena kava inferior (VKI) sehingga terjadi oklusi aliran darah (terutama VKI). Bila kondisi janin dan ibu baik, maka proses oklusi tersebut tidak menimbulkan dampak negatif pada janin.
7
Gambar 3. Sirkulasi utero-plasenta di luar kontraksi uterus (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Gambar 4. Sirkulasi utero-plasenta saat kontraksi uterus (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
8
Gambar 5. Potongan melintang uterus gravidus. Uterus menekan pembuluh darah besar disamping vertebra sehingga terjadi oklusi aliran darah (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Aliran darah ke uterus dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut, yaitu posisi ibu, aktivitas fisik (olahraga atau exercise),
kontraksi uterus, area permukaan
plasenta, anestesia, hipertensi, dan jarak difusi (Freeman RK dkk, 2012). Gangguan pada faktor-faktor tersebut akan menurunkan aliran darah ke uterus. Mekanisme Pengaturan DJJ Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu sistem saraf simpatis, sistem saraf para simpatis, baroreseptor, kemoreseptor, susunan saraf pusat (SSP), sistem pengaturan hormonal, dan Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan (Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005).
1. Sistem Saraf Simpatis Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium. Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan
9
meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ. 2. Sistem saraf Parasimpatis Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus VA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ; sedangkan
inhibisi
nervus
vagus,
misalnya
dengan
atropin,
akan
meningkatkan frekuensi DJJ. 3. Baroreseptor Reseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervus glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.
Gambar 6. Baroreseptor dan kemoreseptor (diunduh dari : http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v3/0580/005f.jpg)
10
4. Kemoreseptor Kemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak di batang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar
karbondioksida.
Keadaan
hipoksia
atau
hiperkapnia
akan
mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi. 5. Susunan Saraf Pusat Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan berkurang. 6. Sistem Pengaturan Hormonal Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi. 7. Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan (Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005). Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu (1) proprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan sendi; (2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringan kulit; dan (3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, dan stretch receptors di atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan ke cardioregulatory center
11
(CRC) kemudian ke cardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ (lihat gambar 7 dan 8).
Gambar 7. Faktor yang mempengaruhi DJJ (Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005 http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655)
Gambar 8. Hubungan gerak janin dengan akselerasi DJJ ( Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005, http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/ Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655)
12
Mampu memahami batasan (definisi) yang dipergunakan dalam KTG. Kontraksi Uterus Kontraksi uterus adalah jumlah kontraksi dalam 10 menit, rata-rata dipantau dalam 30 menit. Pada saat yang sama juga dilakukan penilaian terhadap lama kontraksi, intensitas (amplitudo), bentuk, dan relaksasi diantara dua kontraksi. Beberapa batasan berikut ini berkaitan dengan kontraksi uterus (Freeman dkk, 2012), yaitu : 1. Kontraksi Uterus Normal : terdapat lima kontraksi atau kurang dalam 10 menit, rata-rata dipantau selama 30 menit pemeriksaan. 2. Takhisistol : terdapat lebih dari 5 kontraksi dalam 10 menit, rata-rata dipantau selama 30 menit pemeriksaan. 3. Catatan : istilah hiperstimulasi dan hiperkontraktilitas sudah tidak dipergunakan lagi. Takhisistol harus selalu dikualifikasikan terhadap adanya atau tidak adanya hubungan dengan deselerasi DJJ. Istilah takhisitol dipergunakan pada persalinan spontan atau dengan induksi. Respons klinis terhadap takhisistol dapat berbeda tergantung apakah kontraksi tersebut timbul spontan atau akibat induksi persalinan. Frekuensi dasar Freeman dkk (2012) memberi batasan frekuensi dasar normal DJJ adalah 110 – 160 dpm teratur. Definisi frekuensi dasar DJJ menurut NICHD adalah nilai ratarata DJJ yang dipantau selama 10 menit, dengan peningkatan 5 dpm. Bila perubahan tersebut < 5 menit, keadaan ini disebut perubahan periodik atau berkala (periodic changes). Bradikardia Freeman dkk (2012) memberi batasan bradikardia adalah frekuensi dasar DJJ < 110 dpm. Secara umum, bradikardia dengan frekuensi antara 80 – 110 dpm
13
yang disertai variabilitas moderat (5 – 25 dpm) menunjukkan oksigenasi yang baik tanpa asidemia. Penurunan DJJ tersering sebagai respons akibat peningkatan tonus vagal.
Gambar 9. Bradikardia Janin (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Takhikardia Freeman dkk (2012) memberi batasan takhikardia adalah frekuensi dasar DJJ > 160 dpm. Takhikardi menggambarkan peningkatan rangsang simpatis dan atau penurunan rangsang parasimpatis, dan secara umum berkaitan dengan hilangnya variabilitas. Kebanyakan takhikardia janin tidak berhubungan dengan adanya hipoksia janin, Terutama pada kehamilan aterm. Lakukan pengamatan dengan ketat bila takhikardi terjadi pada janin preterm atau pada janin aterm tanpa diketahu apa faktor penyebabnya. Faktor-faktor yang berkaitan atau menjadi etiologi takhikardia adalah (Freeman dkk, 2012): 1. Hipoksia janin 2. Demam pada ibu 3. Obat-obatan parasimpatolitik 4. Atropin 5. Hydroxyzine hydrochloride (Atarax atau Vistaril) 6. Phenothiazines 7. Hiperthiroid pada ibu 8. Anemia janin
14
9. Sepsis Janin 10. Gagal jantung janin 11. Khorioamnionitis 12. Takhiaritmia jantung janin 13. Obat-obatan simpatomimetik beta
Gambar 10. Takhikardia Janin (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Variabilitas Interval DJJ pada janin yang sehat menunjukkan gambaran yang tidak uniform (nonuniformity), dikenal sebagai variabilitas beat to beat. Variabilitas tersebut menggambarkan fungsi simpatis dan parasimpatis dan disebut sebagai variabilitas jangka pendek (short term variability atau STV). STV tidak dapat dilihat oleh mata, tetapi dinilai oleh sistem komputer dalam peralatan KTG tersebut. Komputer menilai dalam interval rata-rata setiap 20 – 30 milidetik atau 2 – 3 dpm bila dikonversi ke dalam frekuensi DJJ. Bila variabilitas berkurang, maka nilai rata-rata interval beat to beat menjadi ≤ 1 dpm. Variabilitas yang kita lihat pada kertas KTG adalah variabilitas jangka panjang (long term variability atau LTV). Fluktuasi LTV DJJ memiliki siklus 3 – 5 per menit dengan amplitudo 5 – 20 dpm. LTV berkurang bila variabilitasnya < 5 dpm. Druzen dkk (1979) menyatakan bahwa sistem parasimpatis lebih berperan dalam pengaturan STV sedangkan sistem parasimpatis lebih berperan pada pengaturan LTV.
15
Gambar 11. Variabilitas jangka panjang (long-term variability) (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Akselerasi Akselerasi adalah peningkatan DJJ ≥ 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ. Adanya akselerasi DJJ dapat dipakai sebagai petanda bahwa janin tidak sedang dalam kondisi depresi atau asidosis (Freeman dkk, 2012). Perubahan Periodik Perubahan periodik adalah akselerasi atau deselrasi DJJ yang bersifat transien yang kembali ke frekuensi dasar semula atau frekuensi dasarnya menjadi berubah. Pada umumnya, perubahan periodik ini terjadi sebagai respon terhadap kontraksi uterus atau gerakan janin. Takhikardia, bradikardia, dan variabilitas memengaruhi perubahan frekuensi dasar DJJ (Freeman dkk, 2012). Deselerasi Deselerasi adalah penurunan DJJ ≥ 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ. Deselerasi dapat disebabkan oleh kompresi kepala, kompresi umbilikus, atau insufisiensi
16
uteroplasenta. Dikena lada empat jenis deselerasi yaitu deselerasi dini, lambat, variabel dan lama (prolonged decelerations). Deselerasi dini Penekanan pada kepala janin dapat menyebabkan penurunan frekuensi DJJ, hal ini disebabkan oleh perubahan lokal aliran darah serebral akibat stimulasi pusat vagal. Deselerasi dini tidak berkaitan dengan hipoksia atau asidosis (Freeman dkk, 2012). Secara singkat, mekanisme terjadinya deselerasi dini dapat dilihat pada Gambar 12.
Gambar 12. Mekanisme deselerasi dini (kompresi kepala) (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Deselerasi Variabel Deselerasi variabel seringkali menunjukkan adanya obstrusi sirkulasi umbilikus. Pada kala dua dapat terlihat gambaran deselerasi variabel sebagai akibat kompresi kepala. Deselerasi variabel juga dapat disebabkan oleh regangan umbilikus, suhu dingin, dan peningkatan tekanan pO2 pada saat bayi mulai
17
bernafas (Freeman dkk, 2012). Secara ringkas mekanisme terjadinya deselerasi variabel dapat dilihat pada gambar 13,
Gambar 13. Mekanisme deselarsi variabel (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Gambar 14. KTG dengan deselerasi variabel (Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html)
18
Deselerasi Lambat Deselerasi lambat adalah penurunan frekuensi DJJ ≥ 15 dpm, deselarasi terjadi setelah tercapainya puncak kontraksi uterus. Deselerasi lambat terjadi akibat terganggunya sirkulasi uteroplasenta di daerah rongga intervilus. Secara ringkas mekanisme terjadinya deselarsi lambat dapat dilihat pada Gambar 15.
Gambar 15. Mekanisme deselerasi lambat (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
19
Deselerasi lama (prolonged decelerations) : Deselerasi lama adalah deselerasi DJJ lebih dari dua menit, seringkali disertai penurunan variabilitas dan berkaitan dengan insufisiensi uteroplasenta. Disfungsi SSP : Martin dkk (1979) menyatakan bila terjadi progresifitas hipoksia janin maka akan timbul deselarsi lama sebagai tanda awal, tetapi bila keadaan tersebut tidak diperbaiki, maka akan terjadi disfungsi SSP yang ditandai dengan hilangnya variabilitas DJJ. Hilangnya variabilitas DJJ menunjukkan janin telah mengalami asidemia yang parah (berat). Gambaran disfungsi SSP dapat dilihat dalam pola DJJ sebagai berikut : 1. Datar (flat) 2. Tumpul (blunted) 3. Frekuensi dasar tidak stabil (unstable baseline) 4. Overshoot 5. Pola sinusoidal (Sinusoidal patterns) 6. ”Check mark” patterns Berikut ini disampaikan beberapa contoh hasil rekaman KTG yang menunjukkan adanya disfungsi SSP.
Gambar 16. Pola DJJ datar (flat) tanpa perubahan periodik. Keadaan ini dapat disebabkan oleh adanya abnormalitas SSP, obat-obatan, atau janin yang mengalami disfungsi SSP dan hipoksia. (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
20
Gambar 17. Pola DJJ tumpul, janin meninggal saat dalam pemantauan. Plasenta menunjukkan gambaran khorioamnionitis akut dan funisitis yang menunjukkan kausa kematian adalah reaksi inflamasi. (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Gambar 18. Pola frekuensi dasar DJJ tidak stabil (wandering). (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
21
Gambar 19. Pada gambar bagian atas tampak Pola DJJ overshoot setelah deselerasi variabel. Perhatikan kembalinya DJJ ke frekuensi dasar sangat lambat dan adanya pola DJJ yang datar. Pada gambar bagian bawah diperoleh dari janin anensefalus. Tampak pola DJJ datar, deselerasi variabel tumpul, dan overshoot. Janin meninggal saat persalinan. (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Gambar 20. Pola DJJ sinusoidal (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
22
Gambar 21. Pola DJJ ”check mark”. (Sumber :Freeman RK dkk. Fetal Heart Monitoring, 4th Ed, 2012)
Mampu Melakukan Pemeriksaan, Interpretasi Hasil dan Membuat Laporan KTG dengan Baik Banyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin, dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan pada makalah ini memang dibuat sederhana agar mudah dipahami oleh paramedis, dokter umum atau pembaca lainnya. Cara sederhana. Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu (anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu. Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil melakukan anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis dengan baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah per vaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari penyebabnya.
23
Cara canggih. Pemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi (USG), kardiotokografi (KTG), profil biofisik (Manning) atau fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan penunjang canggih lainnya. Pembahasan berikut dibatasi pada KTG. Kardiotokografi
(KTG)
merupakan
alat
bantu
dalam
pemantauan
kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga parameter dipantau dalam waktu bersamaan yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin. Peralatan KTG tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan kardiometer. Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalan KTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut. Pada saat pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi harus setengah duduk atau tidur miring (Gambar 22).
Gambar 22. Posisi pasien saat pemeriksaan CTG (Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html )
Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi 1. Janin hidup dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu. 2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan).
24
3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) dan tinggi fundus uteri diketahui. 4. Peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai. 5. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik. Sebelum melakukan interpretasi KTG harus mengetahui bagaimana kondisi ibu dan janin, peralatan yang dipakai, dan sarana pendukung lainnya yang berkaitan dengan PKJ. Hal terpenting adalah identifikasi semua faktor yang berkaitan dengan risiko hipoksia pada janin. NICHD (2008) dan Freeman dkk (2012) merekomendasikan penerapan Tiga Katagori dalam interpretasi DJJ sebagai berikut : Katagori I Katagori satu adalah kondisi normal dari pemantauan DJJ dan menggambarkan status asam basa janin saat pemantauan dalam keadaan normal. Katagori I dapat dipantau pada pemeriksaan rutin asuhan antenatal dan tidak memerlukan tatalaksana khusus. Katagori II Katagori II tidak memprediksi adanya abnormalitas status asam basa janin, saat ini belum ditemukan bukti yang adekuat untuk mengkasifikasikan katagori ini menjadi Katagori I atau Katagori III. Katagori II memerlukan evaluasi dan pemantauan lanjut serta reevaluasi dan mencari factor-faktor yang berkaitan dengan keadaan klinis. Pada beberapa keadaan diperlukan uji diagnostic untuk memastikan status kesejahteraan janin atau melakukan resusitasi intrauterine pada hasil Katagori II ini. Katagori III Katagori III berkaitan dengan abnormalitas status asam basa pada saat pemantauan janin tersebut dilakukan. Katagori III memerlukan evaluasi yang
25
baik (akurat). Pada kondisi ini, tindakan yang dilakukan tidak terbatas hanya untuk
memberikan oksigenasi bagi ibu, merubah posisi ibu, menghentikan
stimulasi persalinan, atasi hipotensi maternal, dan penatalaksanaan takhisistol, tetapi juga dilihat situasi klinis yang terjadi pada waktu itu. Bila Katagori III tidak dapat diatasi, pertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan (persalinan).
KATAGORI I : Pola DJJ Normal 1. 2. 3. 4. 5.
Frekuensi dasar DJJ : 110 – 160 dpm Variabilitas DJJ : moderat (5 – 25 dpm) Tidak ada deselerasi lambat dan variabel Tidak ada atau ada deselerasi dini Ada atau tidak ada akselerasi
KATAGORI II : Pola DJJ Ekuivokal Frekuensi Dasar dan Variabilitas 1. Frekuensi dasar DJJ : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability) 2. Takhikardia ( DJJ >160 dpm) 3. Variabilitas minimal (1 – 5 dpm) 4. Tidak ada variabilitas, tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability) Perubahan Periodik 1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi 2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat 3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate baseline variability) 5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau ada gambaran overshoot
26
KATAGORI III : Pola DJJ abnormal Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. 2. 3. 4.
Deselerasi lambat berulang Deselerasi variabel berulang Bradikardia Pola sinusoid (sinusoidal pattern)
Pada halaman berikut disampaikan contoh formulir Laporan Kardiotokografi (KTG) yang dipergunakan di Departemen Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Pendidikan Kelas A, RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Telah dilakukan uji coba selama dua bulan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan di sebuah RSIA Hermina Jatinegara di Jakarta (pada Bulan November dan Desember 2012) dan diperoleh hasil yang baik dalam penerimaan oleh petugas kesehatan serta akurasi yang sama dibandingkan metoda yang lama (interpretasi Reassuring, Nonreassuring, atau Meragukan pada evaluasi antenatal atau interpretasi Positif, Negatif, dan ekuivokal pada evaluasi saat persalinan). Metoda baru ini lebih mampu laksana karena lebih mudah dalam melakukan interpretasi hasil dan memiliki panduan interpretasi yang jelas. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut, misalnya berapa frekuensi normal DJJ Indonesia, agar kesalahan interpretasi dapat diminimalis. Formulir panduan pengisian formulir pemeriksaan KTG diperlukan sebagai sarana standarisasi dalam melakukan pemeriksaan, sarana penelitian, dan melatih tenaga kesehatan agar kompeten dalam melakukan pemeriksaan KTG tersebut.
27
LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG) Data Pasien Nama Pasien : …………………………No CM : ………………… Tanggal : …………………………Jam : ………………… Posisi pasien : …………………………Usia gestasi : ………………… TD awal : …………………………TD menit ke 15 : ………………… Cara pantau : ……………………… Kecepatan kertas : 1 / 2 / 3 cm/menit Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil ………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Diagnosis ibu : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Diagnosis janin : ……………………………………………………………….……… Obat-obatan : ………………………………………………………………………
Denyut Jantung Janin Frekuensi dasar :………… dpm, variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) / moderat (5-25 dpm) / meningkat (>25 dpm), akselerasi : ada / tidak ada, deselerasi : tidak ada / ada, yaitu jenisnya : dini / lambat / variabel / lama (prolonged), beratnya : ringan / sedang / berat. Pola disfungsi SSP : tidak ada / ada, yaitu : datar (flat) / tumpul (blunted) / frekuensi dasar tidak stabil (unstable baseline) / pola overshoot / pola sinusoidal / pola checkmark. Kontraksi Uterus / His Kontraksi tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : ……/ 10 menit ; kekuatan : …..……mmHg ; lamanya : ……… menit ; relaksasi : ……………… ; konfigurasi : ……………………………………… ; tonus dasar : ………….mmHg Gerak Janin : ……….. kali dalam : ………. menit Diagnosis KTG : Katagori
I / II / III
SARAN : ……………………………………………………………………………... PPDS OBGIN
Bidan Jaga
DPJP
(…………………..…)
(…………………….)
(………………………)
CATATAN : Laporan ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan dalam status pasien. PPDS dan Bidan jaga harus MENANDATANGANI dan mendiskusikan hasil pemeriksaan KTG tersebut dengan Dokter Penanggungh Jawab Pasien (DPJP).
28
PENUNTUN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI NO A 1 2 B 3 4 5
C 6 D 7 8 9 10 11 12 13 14
E 15
PROSEDUR / LANGKAH KLINIK
PARAF PPDS / BIDAN
PERSETUJUAN TINDAK MEDIK (Konseling Pra Tindakan) Sambut dan sapa klien (ucapkan salam), serta perkenalkan diri Anda. Jelaskan apa yang akan dilakukan, apa yang akan dirasakan oleh klien, dan kemungkinan hasil yang akan diperoleh, berkaitan dengan keadaan ibu dan janin. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN Persiapan alat dan Bahan : stetoskop Laennec / Doppler, peralatan KTG, kertas KTG, jeli, tissue / kain lap, formulir jawaban dan penuntun pengisian KTG Persiapan Pasien : berkemih, tidur setengah duduk/duduk/tidur miring ke kiri, perhatikan keamanan dan kenyamanan klien, bila haus atau lapar harus minum atau makan terlebih dahulu; dan bila masih kecapaian, istirahat beberapa waktu (sekitar 10 menit tirah baring). Persiapan Petugas : mengetahui tatacara penyimpanan dan pemasangan peralatan KTG, mampu melakukan interpretasi KTG serta kemungkinan penyulit yang dapat terjadi dan kompeten berkomunikasi dalam bidang KTG PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN Prosedur pencegahan infeksi universal : cuci tangan sebelum dan setelah memeriksa pasien, lakukan pengelolaan limbah medis dengan benar. PEMERIKSAAN PASIEN Anamnesis : riwayat penyakit dan kehamilan yang lalu (bila ada), usia gestasi, keadaan kehamilan saat ini, dan faktor risiko, terutama risiko hipoksia, kompresi tali pusat, insufisiensi uteroplasenter dan anomaly kongenital (lihat USG klien) Pemeriksaan Fisik : status generalis dan Obstetri. tentukan punktum maksimum DJJ dan tinggi fundus uteri. Deteksi kecurigaan PJT atau makrosomia. Pasien tidur dengan posisi setengah duduk, atau miring ke kiri, atau duduk. Pemasangan peralatan Kardiotokografi : tokometer di pasang di fundus (TIDAK BOLEH DIBERI JELI) dan kardiometer (harus diberi jeli) dipasang di tempat punktum maksimum jantung janin. Ukur tekanan darah pada awal pemeriksaan dan 15 menit kemudian Perekaman KTG dimulai, petugas harus meyakini bahwa rekaman berjalan baik. Pengawasan berkala kondisi ibu dan janin oleh petugas kesehatan, temani pasien selama pemeriksaan KTG Lama perekaman MINIMAL 20 MENIT. Bila variabilitas minimal (1-5 DPM) atau tidak ada (absent), lakukan perangsangan bayi dengan bel VIBROAKUSTIK (beri tahu ibu sebelum tindakan tersebut dilakukan). Bila tidak memiliki bel vibroakustik, lakukan perangsangan dengan cara menggerakkan tubuh atau kepala janin. MELAKUKAN INTERPRETASI HASIL Kategori I : Pola DJJ Normal 1. 2. 3. 4. 5.
Frekuensi dasar DJJ : 110 – 160 dpm Variabilitas DJJ : moderat (5 – 25 dpm) Tidak ada deselerasi lambat dan variabel Tidak ada atau ada deselerasi dini Ada atau tidak ada akselerasi
29
16
Kategori II : Pola DJJ Ekuivokal Frekuensi Dasar dan Variabilitas 1. Frekuensi dasar DJJ : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability) 2. Takhikardia (DJJ >160 dpm) 3. Variabilitas minimal (1 – 5 dpm) 4. Tidak ada variabilitas, tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability)
Perubahan Periodik 1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi 2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat 3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate baseline variability) 5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau tampak gambaran overshoot
PENUNTUN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI (lanjutan) 17
Kategori III : Pola DJJ Abnormal Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang 2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia 4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)
18 19 20 F 21 22 G 23
PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN Tanyakan apakah ada keluhan pada ibu (terutama yang berkaitan dengan gerak janin dan kontraksi rahim), bila tidak ada keluhan, pemeriksaan sudah selesai. Bila ada keluhan pada ibu, lapor pada DPJP dan lakukan penanganan yang sesuai dengan etiologi (misalnya resusitasi intra uterin, periksa USG, dll).
24
PERAWATAN ALAT PASCA TINDAKAN Bersihkan semua peralatan dengan seksama. Lakukan dekontaminasi, terutama limbah infeksious. Kabelkabel pada peralatan KTG jangan dilepas. Simpan kembali semua peralatan pada tempatnya dengan rapih.
25 26
KONSELING / NASEHAT PASCA TINDAKAN Penjelasan PPDS dan atau DPJP kepada Klien dan Keluarganya tentang hasil KTG tersebut. Penanganan klien selanjutnya dikembalikan kepada DPJP.
H
I
Data pasien dan hasil KTG diisikan pada formulir laporan KTG (pelajari panduan pengisian formulir KTG, Departemen OBGIN RSPAD) PPDS dan atau Bidan melaporkan hasil pemeriksaan KTG kepada DPJP. Lembar laporan KTG dimasukkan kedalam rekam medik pasien dengan rapi. Pengarsipan dilakukan selama 5 tahun (sebaiknya hasil KTG di fotokopi atau skanning)
SELESAI
30
Mampu Melakukan Tatalaksana Pasien Berdasarkan Hasil Pemeriksaan KTG pada Masa Kehamilan dan Persalinan Penatalaksanaan
kehamilan
dan
persalinan
berbasis
hasil
KTG
harus
disesuaikan dengan kondisi klinis pasien dan fasilitas yang ada. Algoritma tatalaksana harus dibuat berdasarkan status antenatal dan status persalinan. Penentuan usia gestasi, taksiran berat janin, indeks cairan amnion, derajat maturasi plasenta, Doppler sirkulasi janin, patologi janin, dan patologi ibu harus menjadi bahan penilaian dalam menegakkan diagnosis dan pengambilan keputusan klinis.
Dokumentasi Setiap rekaman KTG harus dibuat dokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan printer atau direkam dalam hard-disc komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam penyimpan digital disimpan oleh rumah sakit, sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien. RCOG menganjurkan penyimpanan data KTG hingga 25 tahun.
Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Kesejahteraan Janin Tenaga kesehatan harus mampu dengan cepat dan benar melakukan interpretasi dari alat bantu pemantauan kesejahteraan janin tersebut kemudian memilih rencana tindakan yang terbaik bagi pasiennya. Penjelasan yang memadai yang dibarengi dengan kompetensi yang baik akan meminimalkan kesalahan penatalaksanaan. Misalnya pada gambaran KTG dijumpai Katagori II disertai deselerasi variabel, maka tindak lanjutnya adalah mencari kausa dari kelainan tersebut. Tanyakan apakah gerak janin berkurang ? apakah ada cairan ketuban yang keluar per vaginam ? kemudian lakukan pemeriksaan USG untuk mendeteksi adanya lilitan atau kompresi tali pusat. Bila penyebabnya sudah diketahui, barulah penatalaksanaan yang benar dan rasional dapat dilakukan. Bagaimana bila tidak ada alat USG ? bila menungkinkan pasien dirujuk kepusat pelayanan rujukan yang lebih tinggi, bila tidak mungkin merujuk, maka
31
pergunakan segala fasilitas yang ada dan berikan penjelasan yang baik kepada pasien dan keluarga (informed consent). Jangan sampai pasien berharap terlalu tinggi akibat ketidaktahuannya dan juga akibat ketidaksiapan kita melayaninya. Beberapa alternatif pilihan yang dapat dilakukan dalam menindaklanjuti hasil pemantauan kesejahteraan janin adalah melakukan penanganan yang memadai ditempat kerja, merujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi, menambah fasilitas peralatan kesehatan, meningkatkan kualitas SDM melalui pelatihan kompetensi, dan memberikan pendidikan kepada masyarakat awam agar mereka dapat memahami dengan baik kondisi pelayanan kesehatan yang ada.
Mampu Memahami Masalah Etika Berkaitan dengan Pemeriksaan KTG
dan
Medikolegal
yang
Dalam pemeriksaan kardiotokografi (KTG) jangan dilupakan segala hal yang berkaitan dengan etika dan medikolegal. Hubungan dokter dengan pasien dan pasien dengan rumah sakit harus tetap dijaga agar harmonis dengan mengutamakan keselamatan pasien. Standarisasi pelatihan, pemeriksaan, interpretasi dan tindak lanjut akan memengaruhi dokter dalam penatalaksanaan pasien. Pada
waktu
pemeriksaan
KTG,
setiap
orang
yang
terlibat
dalam
pemeriksaan tsb harus menjaga kesantunan, hak pribadi pasien, dan komunikatif dalam menyampaikan segala hal yang berkaitan dengan pemeriksaan KTG. Penjelasan tentang persiapan pemeriksaan, apa yang akan dirasakan selama pemeriksaan dan akurasi interpretasi hasil pemeriksaan harus disampaikan dengan bijak. Pada Pasal 7a KODEKI (2002) tercantum : Seorang dokter harus, dalam setiap praktik medisnya, memberikan pelayanan medis yang kompeten dengan kebebasan teknis dan moral sepenuhnya, disertai rasa kasih sayang (compassion) dan penghormatan atas martabat manusia. Artinya, setiap PPDS OBGIN dan SpOG harus kompeten dalam melakukan pemeriksaan KTG yang merupakan bagian penting yang tidak terpisahkan dalam asuhan antenatal dan asuhan persalinan.
32
Pada Pasal 12 disebutkan bahwa setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. Hasil rekaman KTG juga harus disimpan dengan baik dan dijaga kerahasiaannya. Aspek medikolegal dalam pemeriksaan KTG terutama berkaitan dengan akurasi pemeriksaan KTG, penatalaksanaan berdasarkan hasil KTG, dan kelengkapan pengisian rekam medis formulir Laporan KTG. Seluruh hasil pemeriksaan KTG dan laporannya harus disimpan dengan baik, minimal 5 tahun. Pada Pasal 2 dikatakan bahwa seorang dokter harus memberikan pelayanan berdasarkan ukuran tertinggi. Yang dimaksud dengan ukuran tertinggi dalam melakukan protesi kedokteran mutakhir, yaitu yang sesuai dengan perkembangan IPTEK Kedokteran, etika umum, etika kedokteran, hukum dan agama, sesuai tingkat/jenjang pelayanan kesehatan, serta kondisi dan situasi setempat. Artinya setiap PPDS OBGIN dan SpOG wajib untuk melakukan P2KB dalam bidang OBGIN sebagai bentuk tanggung jawabnya dalam peningkatan kualitas layanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian.
Simpulan 1. Pemantauan kesejahteraan janin harus dimulai sejak kehamilan trimester pertama. 2. Pergunakan cara pemantauan yang mampu laksana dengan akurasi yang baik. 3. Pemeriksaan kardiotokografi digabung dengan pemantauan gerak janin, indeks cairan ketuban dan arus darah memiliki nilai prediksi yang baik dalam memantau kesejahteraan janin. 4. Interpretasi KTG memerlukan pemahaman yang baik tentang anatomi, fisiologi,
dan
patofisiologi
yang
berkaitan
dengan
kehamilan
dan
kesejahteraan janin serta pemahaman yang baik terhadap peralatan KTG yang dipergunakan. 5. Tatalaksana pasien berdasarkan hasil pemeriksaan KTG tidak bisa berdiri sendiri, tetapi memerlukan alat bantu diagnostik lain untuk mencari kausa dari
33
abnormalitas KTG. Keputusan yang terburu-buru dapat memberikan hasil yang tidak diinginkan. 6. Hasil pemeriksaan kardiotokografi disarankan disimpan selama 25 tahun untuk memantau perkembangan anak hingga dewasa serta untuk kepentingan edukasi, penelitian, dan medikolegal..
Kepustakaan 1. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP, Miller LA. Fetal Heart Rate Monitoring. 4th ED. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012. 2. Endjun JJ, Santana S, Resistantie N. Standarisasi pemantauan kesejahteraan janin. Pengalaman RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad/FK UPN Veteran. PIT POGI, Balikpapan, 2008. 3. Oxford : User guide dan Operating handbook Sonicaid System 8002, 1994. 4. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B Saubders, 1993 5. Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still useful ?. Contemporary Obgyn, February 2005. Di unduh dari http://www.contemporaryobgyn.net pada tanggal 30 Juni 2005. 6. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetal monitoring. UK, 2003. Di unduh dari http://www.nice.org.uk pada bulan Juni 2005. 7. Karsono B. Kardiotokografi. Pemantauan Elektronik Denyut Jantung Janin. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 8. RCOG. The use of electronic fetal monitoring : The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. 2001. Di unduh dari http://www.rcog.org.uk pada bulan Juni 2005. 9. http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html 10. http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg 11. Fetal movement count. Di unduh dari http://www.fpnotebook.com pada tanggal 3 September 2006. 12. Fundal height measurement. Copyright 1999, 2004 Gerard M. DiLeo, M.D., F.A.C.O.G. Di down-load dari http://www.gyn(OB).com pada tanggal 3 September 2006. 13. Cardiotocography. Di unduh dari http://www.fetal.freeserve.co.od pada tanggal 3 September 2006.
34
