Sadržaj
Uvod..................................................................................................................... 3-5
1. Faza hospitalizacije ...................................................................................... 5-8 2. Faza rekonvalescencije.................................................................................... 9 3. Fazapostrekonvalescencije............................................................................ 10 4. Saveti bolesnicima sa AIM-a.......................................................................... 10
Zaključak................................................................................................................ 11 Literature............................................................................................................... 12
Uvod
Od 1951 godine, kada su Levine i Lown preporučili ranu mobilizaciju bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (AIM), nastaje nova era u kardiovaskularnoj rehabilitaciji. Do tada se smatralo da je nakon infarkta miokarda, potrebno absolutno mirovanje u trajanju od najmanje 6 nedelja. Ovaj stav je zasnivan na patološkim nalazima, da je za stvranje fibroznog ožiljka na mestu infarkta (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedelja. U vezi sa tim smatrano je da fizička aktivnost u ranoj fazi nakon akutnog infarkta miokarda može usloviti nastanak dilatacije tj. formiranja ventrikularnih aneurizmi ili ruptura srca. Kasnije je dokazano da rana fizička aktivnost ne povedava rizik od nastanka gore navedenih komplikacija. Takođe je utvrđeno da postoje mnoge štetne posledice koje nastaju zbog dugotrajne faze mirovanja: smanjenje mišidne mase skeletne muskulature, smanjenje njihove kontraktilnosti, povedanje koagulabilnih svojstava krvi i sklonost ka trombozi posebno donjih ekstremiteta, oštedenje vazomotornog posturalnog refleksa, negativni azotni bilans, demineralizacija kostiju i dr. Parametri koji ukazuju na postojanje AIM-a 1. Trajanje anginoznog bola duže od 30 minuta (bol se može manifestovati u prekordijumu, vilici, ramenu, vratu, prstima šake, u predelu želuca, trnjenje leve ruke i dr). 2. EKG promene (S-T elevacija ili S-T depresija > 1-2 mm, Q-zubac i negativan talas – T). 3. Pozitivan bio-humoralni sindrom nekroze miokarda (povedan nivo CPK, LDH, HBDH, Le, Tr u krvi). CPK se kod AIM-a povedava najamnje dva puta od gornje granice. Ako postoje dva od navedena tri kriterijuma možemo sa sigurnošdu redi da pacijent ima akutni infarkt miokarda. Određivanje CPK (creatine phosphokinase) je labaratorijska proba koja ukazuje na mišidnu nekrozu, koja može biti bilo gde u organizmu. CPK se povedava čak i kod kontuzije mišida sa pojavom hematoma. Potrebno je znati da se kod ovih oboljenja i oštedenja skeletnih mišida ne srede takav skoko CPK kao kod AIM-a, CPK raste nakon 612 sati od nastanka akutnog infarkta miokarda maksimalna vrednost je nakon 24 sata, a zatim opada. Ovaj momenat je značajan jer kada počne CPK da opada tada se počinje sa rehabilitacijom. U kasnijoj fazi LDH (lactate dehydrogenase) nam služi kao pokazatelj evolucije infarkta miokarda, ali zato ima mali značaj za ranu rehabilitaciju.
2
Kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a Kontraindikacije za ranu rehabilitaciju postinfarktnih stanja se dele na opšte i specifične (kardiološke) kontraindikacije. Opšte kontraindikacije -
Hipertenzija 200/120 mmHg Hipotenzija 90/60 Tahikardija 120/min Bradikardija 50/min Febrilnost 380C Trenutno dobijanje transfuzije krvi ili plazme
Kardiološke kontraindikacije -
-
nestabilna angina pectoris srčana insuficijencija (dekompenzacija) poremedaj srčanog ritma poremedaj sprovođenja (Sick sinus sindrom) akutni miokarditis i perikarditis nepodnošenje ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili elevacije vede od 2mm ili kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris izražena tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine, (tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacije za kineziterapiju, ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga manuelna masaža radi limfne drenaže. Kod masaže potrebno je koristiti i fementativne masti za utrljavanje u kožu kao štu su hapalpan ili heparinske masti. Takođe korsite se i obloge od alkohola – gaza treba da bude uvek vlažna) ECHO – nalaz koji ukazuje na uvedanje leve komore više od 6 cm postojanje postinfarktne aneurizme oslabljena kontraktilnost miokarda – smanjenje ejekcione faze ispod 40% udružene aortne mane i dr.
Selektivna analiza u smislu koje bolesnike možemo uključiti u program rane rehabilitacije (mobilizacija) podrazumeva elektrokardiogramski odgovor pri malim opteredenjima od 1-2 MET-a Uslovi za započinjanje programa rehabilitacije -
odsustvo bola u poslednjih 24 sata stabilan arterijski pritisak poslednjih 24 sata završena evolucija AIM-a odsustvo znakova srčane insuficijencije odsustvo embolijskih komplikacija i dr. 3
Ciljevi rehabilitacije nakon AIM-a -
obuka psihofizičkom mirovanju (psihomotrona relaksacija) sprečiti aksioznost (znaci anksioznosti dominiraju prvih nekoliko dana) sprečiti depresivnu simptomatologiju (aktuelna nakon nekoliko dana) vratiti tonus i snagu mišida sprečiti tromboflebitis, hipostatsku pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija) poboljšati rad srčane pumpe podidi prag za anginozni bol stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije promeniti loše životne navike produžiti radni i životni vek poboljšati kvalitet života
Proces medicinske rehabilitacije podrazumeva tri faze: I. II. III.
faza hospitalizacije faza rekonvalescencije faza postrekonvalescencije
I faza – faza hospitalizacije Prva faza hospitalne rehabilitacije kardioloških bolesnika obuhvata prvih desetak dana, koje pacijent sa AIM provodi u koronarnoj jedinici. Rana rehabilitacija počinje u koronarnoj jedinici ved drugog ili tredeg dana u bolesničkoj postelji i to pasivnim pokretima i masažom ekstremiteta. Nakon toga počinje se sa aktivnim dodatnim vežbama ako nema dodatnih komplikacija. Ova faza obično traje 9-16 dana, a najviše tri nedelje, odnosno svo vreme boravka bolesnika u intenzivnoj nezi.
4
Program fizičke aktivnosti podrazumeva postupnost – „korak po korak“, „deset koraka za deset dana“. Vežbe nikada ne počinjati pre drugog dana od nastanka AIM-a. Početak vežbi je individualan. U idealnim uslovima počinje drugog dana ali u praksi obično tredeg ili četvrtog dana. U početku osnovni program je progresivna relaksacija po šulcu i neforsirano abdominalno disanje (abdominalni tip disanja troši manje energije). Prema danima vežbanja u kliničkoj praksi je uhodan slededi obrazac vežbi: I dan vežbanja – vežbe u ležedem položaju a) b) c) -
važbe za vratne mišide – retrofleksije i kruženje vežbe za distalne zglobove (prsti, ručni i skočni zglob) fleksija i ekstenzija prstiju stopala fleksija i ekstenzija skočnog zgloba kurženje stopalima fleksija i ekstenzija prstiju stopala fleksija i ekstenzija prstiju šake fleksija i ekstenzija ručnog zgloba, kruženje šakama vežbe za srednje zglobove ekstremiteta fleksija i ekstenzija u kolenu i lakatnom zglobu rotacija u kolenu i laktu pokreti zglobnog klizanja (pasivni pokreti)
vežbe pod „a“, „b“ i „c“ se ponavljaju 10 puta u toku dana d) sedenje na ivici kreveta sa spuštenim nogama (2x denvno po 10 minuta). Miokard je manje opteredenj u sededem nego u ležedem.
II dan vežbanja Sve vežbe koje su navedene za prvi dan vežbanja – ponoviti 10 puta u toku dana. Ovim vežbama se dodaju i vežbe za proksimalne zglobove ekstremiteta u sededem položaju na ivici kreveta. -
fleksija, ekstenzija, spoljašnja i unutrašnja rotacija, abdukcija i addukcija, kao i pokreti klizanja u ramenu i kuku.
5
III dan vežbanja Najpre se sprovodi kineziterapijski program za prvi i drugi dan vežbanja. Nakon toga počinje se sa ustajanjem i hod po sobi poluintenzivne nege (ovo se obično sprovodi četvrtog ili petog dana od nastanka AIM-a). Sve do 10-og dana od nastanka AIM-a ustajanje i hod su uz pomod terapeuta. IV dan vežbanja Ponoviti sve predhodno naučene vežbe, a zatim početi sa hodom u hodniku do 50 metara. V dan vežbanja Terapeutski program je isti kao i predhodnog dana, ali je distanca hoda do 100 metara. VI dan vežbanja Isti terapeutski program, ali se distanca hoda povedava na 200 metara. VII dan vežbanja Najpre ponoviti program od predhodnog dana, a zatim se koriste stepenice i to Milinov stepenik, koji se sastoji iz tri ushodna i tri nishodna stepenika. Pacijent bi trebalo da se popenje i siđe 5 puta Milinovim stepenikom. Ovo opteredenje odgovara penjanju na I sprat. VIII dan vežbanja Ponoviti ceo program predhodnog dana, a zatim pokušati penjanje na II sprat. IX dan vežbanja Ponoviti program vežbanja, a zatim penjanje do III sprata X dan vežbanja Isti program kao i predhodnog dana, a zatim se može dodati i program opteredenja na ergobiciklu. Ukoliko u toku ovog programa se pojave određene smetnje, potrebno je prekinuti vežbanje.
6
Razlozi za prekid kineziterapijskog programa su slededi: -
-
tahikardija – srčana frekvencija iznad 130/min ili poras za 30% u odnosu na period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vežbe predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim i intenzitet vežbi ili ih prekinutiu na neko vreme. pojava aritmija anginozni bol osedaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje novonastalo bledilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg (dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30% od vrednosti u miru).
U toku kineziterapijskog programa očekuju se slededi efekti: -
redukcija sistolnog arterijskog pritiska redukcija potreba za O2 u miokardu redukcija srčane frekvencije – pulsa redukcija morbiditeta i mortaliteta, smanjenje triglicerida u serumu menjanje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL redukcija telesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja kolateralnog koronarnog krvotoka smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja redukcija pojave atelektaze pluda i hipostatske pneumonije smanjenje tromboembolijskih komplikacija poboljšanje boravka u bolnici smanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.
Pre otpusta iz bolnice potrebno je svim bolesnicima s prebolelim infarktom miokarda, u odsustvu kontraindikacija, uraditi test opteredenja u cilju sagledavanja rizika za novi koronarni akcident kao i za pravilno propisivanje fizičke aktivnosti kojima se pacijent može baviti po izlasku iz bolnice. Na osnovu rezultata ranog testa fizičkim opteredenjem određuje se i rizik za nove koronarne akcidente, način dalje evaluacije i lečenja. Oko 30-45% bolesnika na ranom testu opteredenja imade ishemiju i njima se savetuje invazivno ispitivanje. Kod 40-55% bolesnika na testu opteredenja nije nadjena ishemija miokarda i ta grupa ima dobru prognozu i mali rizik od novih kardijalnih akcidenata.
7
II faza – faza rekonvalascencije U ovoj fazi potrebno je nastaviti započeti program rane rehabilitacije u specijalizovanim institucijama za kardiovaskularnu rehabilitaciju. U ovim institucijama nastavlja se fizička aktivnost koja treba da je doživotna. Ved prvog dana, po prelazu u ustanovu specijalizovane rehabilitacije kardijalnih bolesnika, počinje se hodom po ravnom trerenu u trajanju od 20 minuta brzinom od 3 km/h. Svakog slededeg dana se dodaje po 10 minuta dok se ne postigne 90 minuta aktivnog hodanja. U toj fazi treba povedati brzinu hodanja na 4 km/h i početi prvog dana hodanje sa 20 minuta. U narednim danima fizičke aktivnosti povedava se vreme svaki dan za 10 minuta sve dok se ne dostigne vreme od 90 minuta hodanja. Nakon toga brzina hodanja se povedava na 6 km/h. Opet se počinje sa 20 minuta hodanja u toku dana i svaki dan se povedava vreme hodanja za 10 minuta dok se ne dostigne vreme od 90 minuta. Posle ovog perioda ubacuje se u program uzbrdica, nizbrdica i stepenice. Šetnje se sprovode uvek uveče jer tada ima manje vlažnosti u vazduhu. Prosečno pacijenti se vradaju na posao posle dva meseca od nastanka AIM-a. Pri šetnjama potrebno je sa sobom nositi nitroglicerin lingvalete, i ako je potrebno treba ih koristiti čak i do 6 lingvaleta jednu za drugom. U toku ovog programa bolesnik se svakodnevno analizira od rehabilitacionog tima posebno je značajno mišljenje kardiologa. Opteredenje je bolesnik spreman za to. To znači da na osnovu kardioloških testova i subjektivnog osedaja pacijenta određujemo i intenziteta fizičke aktivnosti (intenzitet treninga treba da se izvodi pri srčanoj frekvenciji koja je 70-85% od one koja se bezbedno postiže na testu opteredenja). Rizik od komplikacija fizičkog treninga je praktično zanemarljiv. Tako Haskel (1978) navodi da je na 116.402 časova fizičkog treninga je bio samo jedan smrtni ishod.
8
III faza – faza postrekonvalescencije Posle završene posthospitalne rehabilitacije u specijalizovanim institucijama za kardiovaskularnu rehabilitaciju, fizički trening treba nastaviti u ambulantnim uslovima. Prekid fizičke aktivnosti u trajanju od samo 15 dana dovodi do gubitka svih napred navedenih povoljnih efekata. U svetskim statistikama jasno je uočljivo da se vreme vradanja na posao nakon AIM-a stalno skraduje.Optimalno vreme je oko dva meseca. (80% bolesnika sa nekomplikovanim infarktom se vrada na posao – Wenger, 1986). Od osobe koje imaju komplikovani infarkt miokarda vrada se na posao oko 30% pacijenata.
Saveti bolesnicima sa AIM po izlasku iz bolnice
U cilju prevencije novih oštedenja i kardijalnih akcidenata potrebno je da se pacijent po izlasku sa stacionarnog lečenja, pridržava slededih uputstava u okviru svakodnevnog života: -
-
izbegavati obilne obroke i jela koja izazivaju nadimanje izbegavati fizički napor bar jedan sat nakon obroka ograničiti slano i masno u ishrani zabrana pida (žestoka pida utiču na deponovanje masnih naslaga na ved postojedim ateromima, u svakom pojedinačnom slučaju potrebno je konsultovati kardiologa) smanjiti telesnu težinu zabrana pušenja izbegavati stres i velike ekscesivne fizičke napore seksualne aktivnosti su dozvoljene u drugom mesecu od nastanka AIM-a. Pri hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje tereta, izbegavati klimatska područja sa puno vlage (dozvoljeno je do 60% vlažnosti vazduha), zabranjene su statičke sportske aktivnosti (dizanje tegova, veslanje, biciklizam). Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti (hodanje, lagano trčanje, košarka, rukomet, odbojka i sl.). Sportske aktivnosti treba uvek individualno odrediti prema predlogu kardiologa (testova opteredenja). Ne menjati samoinicijativno lekove nego samo po nalogu kardiologa.Redovne kontrole EKG-a na 3, 6 i 12 meseci uz konsultaciju. Promena radnog mesta u cilju izbegavanja posebne odgovornosti i stresogenih situacija.
9
Zaključak
Rana rehabilitacija bolesnika posle AIM urađena po kardiološko-fizijatrijskoj doktrini treba da bude u svakoj koronarnoj jedinici obavezna i programirana od drugog dana od akutnog akcidenta uz poštovanje normativa usvojenih od niza istraživača iz područja kardiologije, fizijatrije, sportske medicine i drugih iz predviđenog tima. Ona treba da je postupna poštujudi status subjektivnog i objektivnog nalaza i drugih parametara za svakog bolesnika individualno. Svi profesionalci iz tima za rehabilitaciju trebaju prodi stručni i specifični program kardiološke rahbilitacije. U principu treba se "držati" usvojenih faza rehabilitacije, a u praksi samo zdravstveno stanje bolesnika odredide postupke individualno u zavisnosti je li infarkt nekomplikovan ili komplikovan. Saveti bolesniku posle izlaska iz bolnice (rehabilitacionog centra) su od velike važnosti, pogotovo što i sam bolesnik na pojedine rizikofaktore može uticati, kao što su: pušenje, alkohol, debljanje, stres. Ocena radne sposobnosti i edukacija u lancu rehabilitacije su bitni jer bolesnici sa AIM-a su na psihofizičkom i somatskom planu redukovane: radne, opšte, lične, porodične i društvene sposobnosti.
10
Literatura
Jevtid M. Klinička kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 2001. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije, Medicinski fakultet, Novi Sad, 1991. Keber I. Ambulantna rehabilitacija u ranoj rekonvalescenciji poslije akutnog srčanog infarkta. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 205-208. Turkulin K. Rehabilitacija i ocjena radne sposobnsoti srčanih bolesnika. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 145154. Mikloušic T. Hospitalna faza rehabilitacije oboljelih od akutnog infarkta miokarda. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 161-164. Blomquist G. Role of axercise training in secondary prevention of ishemie heart disease. Prev.Med., 1983; 12:228-232.
11
