Kineziterapija

0

VISOKA SPORTSKA I ZDRAVSTVENA ŠKOLA BEOGRAD

KLINIČKA KINEZITERAPIJA U INTERNOJ MEDICINI I PEDIJATRIJI Prof. Dr Snežana Conić -predavanja-

Beograd 2014.

1

SADRŽAJ: UVODNE NAPOMENE ...................................................................................................................................... 5 POJAM REHABILITACIJE ................................................................................................................................. 7 KLINIČKA KINEZITERAPIJA ................................................................................................................................... 7 FIZIOTERAPEUT KAO ČLAN REHABILITACIONOG TIMA ....................................................................................... 9 Ponašanje u konfliktnim situacijama........................................................................................................... 11 OBRADA FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA ................................................................................................................ 12 Anamneza.................................................................................................................................................... 12 PREGLED FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA ............................................................................................................... 14 PREGLED FIZIOTERAPEUTA: PROCENA FUNKCIONALNOG STANJA PACIJENTA ................................................ 16 Merenje dužine ekstremiteta i segmenata ekstremiteta ............................................................................ 17 Merenje obima ekstremiteta ....................................................................................................................... 18 Merenje obima zgloba................................................................................................................................. 18 Merenje obima pokreta zgloba ................................................................................................................... 19 Manuelni mišićni test (MMT) ...................................................................................................................... 19 Dinamometrija ............................................................................................................................................ 22 Miotonometrija ........................................................................................................................................... 23 Evaluacija bola ............................................................................................................................................ 23 Druge dijagnostičke metode koje se koriste u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji ......................................... 24 KINEZITERAPIJA KAO SIMPTOMATSKA TERAPIJA ............................................................................................. 25 REHABILITACIJA U PULMOLOGIJI (PLUĆNA REHABILITACIJA, RESPIRATORNA REHABILITACIJA) .................... 27 RESPIRATORNA REHABILITACIJA ...................................................................................................................... 29 ORGANI ZA DISANJE ......................................................................................................................................... 29 Kretanje vazduha u disajnim putevima i razmena gasova .......................................................................... 29 Krvni sudovi pluća ........................................................................................................................................ 30 DISAJNI POKRETI I DISAJNA MUSKULATURA..................................................................................................... 31 Plućni volumeni i kapaciteti ......................................................................................................................... 32 OBOLJENJA DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA ....................................................................................................... 32 Simptomi plućnih oboljenja ......................................................................................................................... 33 DIJAGNOSTIKA PLUĆNIH OBOLJENJA .......................................................................................................... 34 OPSTRUKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA .................................................................................................................. 35 Hronični bronhitis ........................................................................................................................................ 36 Astma (bronhijalna astma) .......................................................................................................................... 36 Emfizem pluća ............................................................................................................................................. 36 Poremećaji plućne funkcije kod pacijenata sa opstruktivnim plućnim oboljenjima .................................... 37 Druge promene kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima ............................................................ 37 OPŠTI PRINCIPI REHABILITACIJE HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA ............................................. 38 INHALACIJE ....................................................................................................................................................... 39 POSTURALNA DRENAŽA ................................................................................................................................... 41 PERKUSIJA I VIBRACIONA MASAŽA ................................................................................................................... 41 KINEZITERAPIJA ................................................................................................................................................ 42 Vežbe relaksacije ......................................................................................................................................... 42 Vežbe disanja (dijafragmalno disanje i produženje ekspirijuma) ................................................................ 42 Redosled primene rehabilitacionih postupaka kod HOBP ........................................................................... 44 RESTRIKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA .................................................................................................................... 45 RESPIRATORNA REHABILITACIJA U POSTOPERATIVNIM STANJIMA ................................................................. 47 Prevencija hipostatske pneumonije ............................................................................................................. 47 Prevencija atelektaze pluća ......................................................................................................................... 48 Preoperativna priprema .............................................................................................................................. 48

2 RESPIRATORNA REHABILITACIJA KOD LEZIJA KIČMENE MOŽDINE ................................................................... 49 Lezija kičmene moždine u nivou C4 ............................................................................................................. 49 Lezija kičmene moždine između C4 i Th6 .................................................................................................... 50 TERAPIJA PRIMENOM KISEONIKA (OKSIGENOTERAPIJA) ................................................................................. 51 REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI (BOLESTI SRCA I KRVNIH SUDOVA) .................................... 53 UVOD ............................................................................................................................................................... 55 ATEROSKLEROZA.............................................................................................................................................. 55 Suženje krvnog suda ................................................................................................................................... 56 Zapušenje krvnog suda ............................................................................................................................... 56 Faktori rizika za nastanak ateroskleroze .................................................................................................... 56 KORONARNA BOLEST ....................................................................................................................................... 58 Testovi opterećenja (stres testovi) .............................................................................................................. 61 Test opterećenja na tredmilu ...................................................................................................................... 63 Protokol po Bruce-u .................................................................................................................................... 64 Lečenje koronarne bolesti ........................................................................................................................... 66 KARDIOLOŠKA REHABILITACIJA........................................................................................................................ 67 Rehabilitacija posle infarkta miokarda ....................................................................................................... 69 Rehabilitacija pacijenata posle aortokoronarnog bajpasa ......................................................................... 73 Rehabilitacija pacijenata sa anginom pectoris ........................................................................................... 74 OBOLJENJA KRVNIH SUDOVA........................................................................................................................... 74 Delovanje fizičkih agenasa na krvne sudove ............................................................................................... 75 ARTERIJE .......................................................................................................................................................... 75 Kineziterapija u lečenju bolesti periferne cirkulacije ................................................................................... 77 Hod u rehablitaciji oboljenja periferne cirkulacije ...................................................................................... 78 VENE ................................................................................................................................................................ 79 Varices cruris ............................................................................................................................................... 79 REHABILITACIJA U REUMATOLOGIJI .............................................................................................................. 81 REUMATSKE BOLESTI ....................................................................................................................................... 83 Podela reumatskih bolesti........................................................................................................................... 83 Dijagnostika reumatskih bolesti ................................................................................................................. 84 Terapija reumatskih bolesti ........................................................................................................................ 84 ZAPALJENJSKI REUMATIZAM ........................................................................................................................... 85 Reumatoidni Artritis (Arthritis rheumatoides) ............................................................................................ 85 Juvenilni hronični artritis ............................................................................................................................. 86 Mb Bechterew (spondylitis ankylopoetica) ................................................................................................. 87 DEGENERATIVNI REUMATIZAM ....................................................................................................................... 88 KLINIČKA SLIKA................................................................................................................................................. 89 BOL ................................................................................................................................................................... 89 Otok ............................................................................................................................................................ 90 Ograničenje pokreta ................................................................................................................................... 90 Hipotrofija mišića ........................................................................................................................................ 90 Neurološka simptomatologija..................................................................................................................... 91 ARTROZA KUKA (COXARTHROSIS) .................................................................................................................... 91 Mere opreza posle ugradnje totalne endoproteze kuka ............................................................................. 93 Komplikacije ugradnje totalne endoproteze kuka ...................................................................................... 94 ARTROZA KOLENA (GONARTHROSIS) ............................................................................................................... 94 SPONDILOZA (SPONDYLOSIS) .......................................................................................................................... 95 Vratna spondiloza ....................................................................................................................................... 96 Torakalna spondiloza .................................................................................................................................. 97 Lumbalna spondiloza .................................................................................................................................. 97

3 VANZGLOBNI REUMATIZAM ............................................................................................................................ 98 OPŠTI PRINCIPI LEČENJA DEGENERATIVNOG REUMATIZMA ............................................................................ 98 Mirovanje .................................................................................................................................................... 98 Pozicioniranje .............................................................................................................................................. 99 Povećanje obima pokreta .......................................................................................................................... 100 Jačanje mišića ............................................................................................................................................ 101 Otklanjanje bola ........................................................................................................................................ 101 Doziranje kineziterapije ............................................................................................................................. 101 Obuka pacijenta korektivnim i rasteretnim položajima ............................................................................ 102 REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI .................................................................................................................... 103 SPECIFIČNOSTI PEDIJATRIJSKOG PACIJENTA .................................................................................................. 105 DEČJA CEREBRALNA PARALIZA ....................................................................................................................... 106 PREDSTAVLJA STACIONARNO, NEPROGRESIVNO OŠTEĆENJE MOZGA U RAZVOJU, NASTALO DO TREĆE GODINE ŽIVOTA. POŠTO SE OBOLJENJE JAVLJA U PERIODU ŽIVOTA KADA SU LOKOMOTORNE SPOSOBNOSTI TEK U RAZVOJU, ZA OSPOSOBLJAVANJE OVE DECE KORISTI SE TERMIN HABILITACIJA, UMESTO REHABILITACIJA. ......................................................................................... 106 BROJNI UZROCI MOGU DOVESTI DO NASTANKA CEREBRALNE PARALIZE, KAO ŠTO SU OBOLJENJA I INFEKCIJE U TRUDNOĆI, TEŽAK POROĐAJ, POSEBNO SA UPOTREBOM VAKUUMA I FORCEPSA, KAO I OBOLJENJA U NEŠTO KASNIJOJ ŽIVOTNOJ DOBI (MENINGITIS, ENCEFALITIS I SLIČNO)........................................................................................................................................... 106 CEREBRALNA PARALIZA SE ISPOLJAVA U VIDU: ........................................................................................................... 106 SPASTIČNE FORME, U KOJOJ DOMINIRA POREMEĆAJ MIŠIĆNOG TONUSA (MB. LITTLE). SPASTICITET ZAHVATA POLOVINU TELA, SAMO DONJE EKSTREMITETE, ILI SVE EKSTREMITETE. OVO JE I NAJČEŠĆI OBLIK CEREBRALNE PARALIZE. .......................... 106 HOREOATETOTIČNE (DISKINETIČNE) FORME, KOD KOJIH DOMINIRAJU NEVOLJNI POKRETI. ......................................... 106

4

5

UVODNE NAPOMENE

6

7

POJAM REHABILITACIJE Rehabilitacija predstavlja proces koji ima za cilj povratak funkcije tela, ili dela tela, koji je izgubljen usled bolesti ili povrede. Pod habilitacijom se podrazumeva uspostavljanje funkcionalnih sposobnosti koje ranije nisu postojale, kao na primer uspostavljanje funkcije hoda kod dece sa cerebralnom paralizom. Rehabilitacija se deli na: 1. medicinsku, koja je usmerena na otklanjanje funkcionalnog deficita, i u okviru koje se primenjuje fizikalna terapija i kineziterapija, 2. profesionalnu, koja podrazumeva osposobljavanje za povratak na pređašnji ili novi posao, i 3. socijalnu, koja podrazumeva pripremu pacijenta za povratak u socijalnu sredinu iz koje potiče i povratak porodici. Rehabilitacija je kompleksan proces, i zato se sprovodi timski. Članovi rehabilitacionog tima su: specijalista fizikalne medicine, lekari drugih specijalnosti u zavisnosti od oboljenja pacijenta (reumatolog, pulmolog, neurolog, kardiolog, ortoped itd.), fizioterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, psihog i socijalni radnik. Rehabilitacija se primenjuje kod različitih stanja i oboljenja kao što su: reumatske bolesti; stanja posle traume lokomotornog sistema, bolesti i povrede centralnog i perifernog nervnog sistema, hronična nespecifična plućna oboljenja, oboljenja srca i krvnih sudova, stanja posle amputacije ekstremiteta, itd. Naš program nastave se bavi medicinskom rehabilitacijom. Profesionalna i socijalna rehabilitacija spadaju u domen rada drugih specijalnosti. Zato, kada u daljem tekstu upotrebljavamo pojam „rehabilitacija“ mislimo prevashodno na medicinsku rehabilitaciju.

KLINIČKA KINEZITERAPIJA Kineziterapija predstavlja primenu pokreta u terapijske svrhe. Kineziterapija se može definisati i kao primena mehaničke, odnosno kinetičke energije pokreta u terapijske svrhe. Kada kažemo „kineziterapija“, mislimo na terapiju primenom vežbi. U okviru predmeta Klinička Kineziterapija, izučavaćemo principe primene vežbi u rehabilitaciji različitih stanja i oboljenja iz domena interne medicine, reumatologije, ortopedije i traumatologije, neurologije i pedijatrije. U medicinskoj rehabilitaciji nekih oboljenja i povreda, kao što su, na primer bolesti i povrede lokomotornog sistema, kineziterapija se primenjuje zajedno sa fizičkim agensima. U okviru kardiologije i pulmologije, u medicinskoj rehabilitaciji se koriste gotovo isključivo kineziterapijske metode. Za primenu vežbi postoje brojne indikacije i vrlo malo kontraindikacija. Vežbanje se primenjuje kod zdravih osoba u preventivne i rekreativne svrhe, kao i kod obolelih u cilju lečenja ili prevencije nekih komplikacija koje mogu nastati tokom bolesti, kao na primer

8 mišićne hipotrofije kod dugotrajne imobilizacije. Može se reći da praktično ne postoji stanje i oboljenje ili povreda koja je domen tretmana fizikalne medicine, u kojoj se vežba ne može primeniti. Vežbe se mogu izvoditi u kući, u bolesničkoj postelji, u kineziterapijskim salama, ali i u terapijskom bazenu- u vodi kao medijumu. Ta vrsta kineziterapije naziva se hidrokineziterapija. Osim terapijskog dejstva pokreta, pri hidrokineziterapiji kombinujemo i delovanje fizičkih svojstava vode (zahvaljujući delovanju Arhimedovog zakona i sile potiska telo je u vodi lakše, pa se vežbe u ovom medijumu lakše izvode. Termička svojstva vode kao što su veliki toplotni kapacitet i mogućnost da izazove različite reakcije krvnih sudova u zavisnosti od temperature, iskorišćeni su više u hidroterapiji nego u hidrokineziterapiji. Telo stvara toplotu kada vežba zbog ubrzanog metabolizma, pa se vežbe izvode u vodi koja je nešto hladnija od indiferentne temperature. Najhladnija voda je u bazenima namenjenim plivanju i takmičenju, gde telo stvara velike količine toplote, i gde bi došlo do pregrevanja tela (toplotnog udara i kolapsa), kada bi voda bila indiferentne temperature. Ukoliko se vežbe izvode u mineralnoj vodi, koriste se istovremeno i hemijska svojstva vode. Dakle, pri primeni hidrokineziterapije kombinuju se biološko delovanje pokreta i različita biološka delovanja vode kao medijuma u kojem se vežbe izvode. Hidrokineziterapija se izučava u okviru predmeta Fizikalna Medicina. Kada govorimo o kineziterapiji u okviru procesa rehabilitacije, prva predstava koju imamo o ovoj oblasti fizikalne medicine, sadržana je u slici terapeuta koji vežba sa pacijentom, pomažući mu da izvede neki pokret, ili u slici terapeuta koji stoji ispred grupe pacijenata i pokazuje im kako da izvedu neku vežbu. Međutim kineziterapija, pogotovo posmatrana sa aspekta savremene rehabilitacije i prevencije, uključuje mnogo više od toga. Iako se empirijski već hiljadama godina zna da pokret ima terapijsko dejstvo, sve više je studija koje pokazuju i dokazuju da pokret ima terapijsko dejstvo i kada je drugačiji od onoga što stereotipno podrazumevamo pod kineziterapijom. Na primer, iako je igra (ples) od praistorijskih vremena bila način individualnog izražavanja, pre nešto više od sto godina, shvaćeno je da ples može imati i terapijsko delovanje. Krajem 19-og veka u Velikoj Britaniji i četrdesetih godina dvadesetog veka u Americi, pojavio se pokret koji favorizuje igru tj. ples kao vid terapije, i to prvenstvano psihoterapije (dance movement therapy, dance therapy). Kroz terapiju plesom, deluje se na različite mentalne, ali i fizičke poremećaje: autizam, otežano učenje, mentalnu retardaciju itd., na taj način što se poboljšavaju socijalizacija i motorne sposobnosti ovih osoba. Osobe sa oštećenjima sluha, slepe osobe i fizički hendikepirani, kroz terapiju plesom poboljšavaju sliku o sebi, smanjuju osećaj izolacije i stiču samopouzdanje. Starije osobe osim motorne koordinacije poboljšavaju i socijalno funkcionisanje. Osobama sa parkinsonizmom poboljšava se koordinacija, balans, poboljšavaju motorne sposobnosti i reguliše izmenjeni mišićni tonus. Osobe sa poremećajem apetita (anoreksija, bulimija) kroz terapiju plesom menjaju iskrivljenu sliku koju imaju o sopstvenom telu, što im pomaže da savladaju destruktivno ponašanje. U pripremi za porođaj, terapija plesom oslobađa trudnicu anksioznosti i uči je tehnikama disanja. Brojne studije su pokazale korisnost kineziterapije u kontroli i modifikaciji faktora rizika za pojavu mnogih oboljenja, počev od kardiovaskularnih pa do malignih. Činjenica da je vežbanje uopšte korisno i u prevenciji i tretmanu mnogih oboljenja, dovelo je do komercijalizacije vežbanja. Da bi se privukao što veći broj korisnika, koji imaju različite ciljeve u bavljenju fizičkom aktivnošču, različite afinitete, različit stepen motivacije i različitu polaznu tačku u smislu objektivne fizičke spremnosti za vežbanje, vežbe koje imaju

9 specifičan terapijski cilj se kombinuju sa zabavnim aktivnostima, i na taj način se održava motivacija korisnika odnosno pacijenta, da nastavi sa jednom započetim režimom. Fizička aktivnost se može sprovoditi kroz vežbanje, ali i razne druge aktivnosti kao što su hodanje, trčanje (džoging), različiti fitnes programi, vežbe u teretanama, gde se dizanje tegova kombinuje sa vežbama na spravama, Joga, Tai-Chi, Pilates, Zumba itd., koji se nude korisnicima kao komercijalni programi. Naučna istraživanja i praksa su dokazale i potvrdile pozitivne terapijske efekte i tih komercijalnih programa. Stoga, deo ovih sadržaja, primeren nekim stanjima i oboljenjima, postaje i deo regularnih kineziterapijskih tretmana u bolnicama. Iako nisu deo nastave predmeta Klinička Kineziterapija, terapeut bi trebalo da se kroz pretraživanje literature i putem relevantnih sajtova na internetu, upozna sa osnovama ovih programa, kako bi bio spreman da budućim pacijentima pruži osnovne informacije, i objasni im da li su pojedini programi primereni određenom patološkom stanju, ili su kontraindikovani. Od svih navedenih aktivnosti izdvojićemo, kao primer, Jogu. U njoj se kombinuju tehnike disanja, opšte relaksacije i istezanje pojedinih mišića i mišićnih grupa. Ukoliko se pravilno primenjuje i ukoliko se vodi računa o kontraindikacijama, Joga može biti vrlo korisna dopunska fizička aktivnost kod osoba sa respiratornim poremećajima i oboljenjima, osoba koje boluju od reumatskih oboljenja, osoba sa neurološkim oboljenjima kod kojih je prisutan spasticitet, i u mnogim drugim slučajevima. Ukoliko se vodi računa o tome koji pokreti nisu dozvoljeni u određenim oboljenjima (na primer pokreti hiperekstenzije vratnog dela kičmenog stuba kod cervikalne spondiloze, pokreti fleksije i rotacije u lumbalnom delu kičmenog stuba kod osoba sa lumbalnom diskopatijom i diskus hernijom), program vežbanja se može tako osmisliti da pacijent od njega ima maksimalnu korist, a minimalnu ili nikakvu mogućnost pogoršanja osnovnog oboljenja. Osim fizioterapeuta, na zapadu se obučava i licencira veliki broj osoba koje se u svom poslu bave određivanjem i sprovođenjem različitih kineziterapijskih sadržaja. Za razliku od fizioterapeuta, ovi, kako se nazivaju, lični treneri, obučavaju se da rade sa zdravim osobama i osobama sa lakšim poremećajima. Fizioterapeuti, pak, ostaju nezamenljivi članovi rehabilitacionog tima kada su u pitanju pacijenti sa teškim oboljenjima i kompleksnim povredama, jer njihova obuka tokom školovanja pruža neophodna znanja iz bazičnih i kliničkih oblasti, koja im omogućavaju da sprovode kineziterapijski tretman kod stanja i oboljenja koja drastično menjaju zdravstveno stanje i funkcionalnu sposobnost pacijenta.

FIZIOTERAPEUT KAO ČLAN REHABILITACIONOG TIMA Fizioterapeut danas ima znatno teži zadatak nego fizioterapeut u prošlosti, koji bi naučio jednostavne aplikacije fizičkih agenasa, kao na primer aplikaciju parafina, i naučio jedan ograničeni broj vežbi i tehnika i samo njih primenjivao tokom celog svog radnog veka. Fizioterapeut danas ima pred sobom zadatak ne samo da nauči rukovanje kompleksnom aparaturom, već da pored osnovnih kineziterapijskih tehnika ovlada i kompleksnijim metodama kineziterapije, kao što je, na primer, proprioceptivna neuromišićna facilitacija, Bobath-ova i Kabath-ova metoda. Fizioterapeut treba da se kontinuirano usavršava, nadograđuje svoja znanja i ovladava tehnikama primene novih metoda, kako one postaju deo rutinske kliničke prakse. Terapeut obavlja i jedan broj dijagnostičkih postupaka i merenja koja su osnov za koncipiranje kineziterapijskog tretmana. Terapeut ne postavlja dijagnozu oboljenja, ali evaluira (procenjuje, određuje) stepen gubitka funkcije. A to je početak rehabilitacionog

10 procesa. Ni jednu vežbu ne treba započeti bez prethodnog utvrđivanja stepena ograničenja funkcije. O testovima iz domena rada fizioterapeuta biće kasnije više reči. Što se sprovođenja kineziterapije tiče, terapeut mora dobro da poznaje anatomiju i fiziologiju lokomotornog sistema, kao i drugih sistema koji su predmet rehabilitacije, kao što su kardiovaskularni i respiratorni. Terapeut takođe mora dobro da poznaje patoanatomiju i patofiziologiju oboljenja koje leči. Za razliku od aplikacije fizičkih agenasa, gde lekar ordinira agens i dozu, u kineziterapiji veliki deo koncepta tretmana počiva na samom terapeutu. Lekar će ordinirati samo tip vežbi, kao na primer: aktivno potpomognute vežbe za povećavanje obima pokreta u ramenom zglobu. A terapeut je taj koji najpre treba da uradi detaljnu kliničku evaluaciju pacijenta, da izvrši početna merenja, da odredi tip vežbi, početni položaj i broj ponavljanja, i da tokom rehabilitacije vrši korekcije u planu rehabilitacije, u smislu dodavanja novih vežbi, usložnjavanja vežbi ili pojednostavljenja, promene početnog položaja, korekcije broja ponavljanja u skladu sa pojavom mišićnog zamora i slično. Uloga terapeuta nije samo da mehanički sprovede vežbu. Terapeut ima i veliku psihološku ulogu u rehabilitaciji pacijenta, upravo zbog svog bliskog i vremenski dugog kontakta sa pacijentom. Mnogi pacijenti u bolnicama, koji su primljeni zbog zdravstvenih problema koji su im ugrozili život, kao na primer infarkt miokarda ili teška trauma, subjektivno doživljavaju prvu posetu terapeuta kao veliki korak napred- ka izlečenju Terapeut mora da izgleda i da se ophodi profesionalno, što podrazumeva uvek čistu uniformu, čistu i udobnu radnu obuću, uključivši poseban par patika ili klompi koje će nositi samo u sali za kineziterapiju. Nokti moraju da budu uredni i kratko podsečeni, a kosa čista i uredna, i za devojke vezana da ne pada po licu i u radno polje. Treba izbegavati napadne modne detalje, kao na primer pirsing. Kada prvi put dolazi kod pacijenta u bolesničku sobu, ili kada pacijent po prvi put dolazi na terapiju, terapeut treba da ga pozdravi i da mu se predstavi. Dok je sa pacijentom, terapeut treba da mu posveti punu paznju. Treba da eliminiše svaku vrstu distrakcije (Ipod, mobilni telefon i slično). Idealno je da terapeut za vreme tretmana odloži mobilni telefon i ne prima pozive. Ukoliko je, pak, neophodno da se iz nekog razloga koristi mobilni telefon, treba se izviniti pacijentu i svesti razgovor na najkraću moguću meru. Terapeut treba da na svom radnom mestu održava atmosferu koja je prijatna za pacijenta. Prijatna tiha muzika je prihvatljiva u sali za kineziterapiju i fizikalnu terapiju. Napadna glasna muzika ne mora da se dopada svakome i može da stvara nervozu kod pacijenata. Terapeut treba da se trudi da održava korektan profesionalni odnos sa pacijentom, da bude ljubazan, ali da uvek održava profesionalnu distancu. U praksi ćemo se sretati sa ljudima iz različitog kulturološkog miljea (sredine), od kojih neki mogu pogrešno da shvate ljubaznost terapeuta kao poziv da mogu da se ponašaju „kao kod kuće“, počev od toga da prestanu da persiraju, da počnu da se intimiziraju, zbijaju neukusne i vulgarne šale, počnu terapeuta da „tapšu“ po leđima, i slično. Da bi se to izbeglo, pacijentu treba uvek persirati i u startu ne dozvoliti da pređe neke granice ponašanja koje nisu prihvatljive. Takva neprihvatljiva ponašanja pacijenata se izbegavaju i stvaranjem i održavanjem profesionalne atmosfere na radnom mestu. Prihvatljivo je da se kolega ili koleginica zovu po imenu i da im se ne persira, ali nije prihvatljivo da se lekar pred pacijentima zove po imenu ili nadimku, kao i da mu se ne persira pred pacijentom. Bez obzira na to kako se međusobno lekar i terapeut oslovljavaju van radnog mesta ili van sale za terapiju. Terapeut treba da se s poštovanjem i korektno odnosi prema svim kolegama na poslu, prema lekarima, kao i prema osoblju koje je niže po stepenu obrazovanja (spremačice), bez obzira

11 šta lično misli o tim osobama. Sa pacijentom ne treba diskutovati rad drugih kolega niti lekara, niti bilo kog od osoblja. Terapeut takođe ne treba svoje privatne stvari i porodične probleme da diskutuje sa pacijentom. To prelazi granice profesionalnog ponašanja. Takođe ne treba ispitivati pacijenta o njegovom privatnom životu. Ukoliko pacijent neke informacije i podeli sa terapeutom, to znači da u njega ima poverenja, ili to govori da bi se oslobodio psihičkog pritiska. Ali to ne znači automatski da te informacije treba da se prenose širem krugu ljudi. Neki pacijenti su skloni provokativnim diskusijama i primedbama, na primer u vezi politike, i namerno nameću takve teme za razgovor, tražeći izgovor da zapodenu raspravu ili svađu. Takve situacije treba izbegavati po svaku cenu, jer mogu da se pretvore u sveopštu raspravu ukoliko u prostoriji gde se radi ima još pacijenata. Pacijent će nekada terapeuta pitati za mišljenje o svom lekaru- da li je ovaj dobar ili dovoljno stručan. U takve diskusije se takođe ne treba upuštati. Jedan od načina da se to izbegne je da se kaže da se pacijenti zakazuju kod pojedinih lekara prema problematici kojom se taj lekar bavi, i da služba zakazivanja dobro zna na osnovu dijagnoze kod kojeg lekara da pošalje pacijenta. A takođe i da, ako pacijent nema konačnu dijagnozu, sami lekari neće tretirati pacijenta koji nije „njihov slučaj“ već će nakon urađenih prvih pregleda i analiza uputiti pacijenta kod drugog lekara, koji se bavi tim problemom, bilo u okviru iste ustanove, ili u drugu ustanovu. Ako je pacijent poslat „na ime“ od strane lekara iz druge ustanove, tom pacijentu se može reći da ga je njegov lekar svakako uputio kod kolege za kojeg misli da će najbolje rešiti njegov zdravstveni problem. Terapeut treba da pažljivo sasluša sta mu pacijent kaže u vezi sopstvene bolesti. Terapeut je važna veza između pacijenta i njegovog lekara. Pacijent je možda zaboravio da kaze svom lekaru nešto što je važno, pa to kaže terapeutu. Ukoliko terapeut misli da mu je pacijent plasirao neku informaciju koja će bitno promeniti koncept njegove terapije, treba to što pre da prenese lekaru. Pacijenti nekada zaborave da kažu neku informaciju o prethodnim oboljenjima (ili ih lekar zaboravi da pita), pa se toga sete kad dođu kod fizioterapeuta na tretman. Takve informacije treba odmah preneti lekaru, jer neke od njih mogu predstavljati kontraindikaciju za primenu nekog fizičkog agensa.

Ponašanje u konfliktnim situacijama Iz različitih razloga se terapeut može naći u situaciji da mora da se konfrontira sa nezadovoljnim ili ljutim pacijentom. Pacijent može da bude nezadovoljan opravdano, zato što je dugo čekao, zato što misli da neki drugi pacijenti ulaze preko reda, zato što drugi pacijenti zaista ulaze preko reda, zato što nije zadovoljan kako se sa njim postupa (neljubazno osoblje), zato što ga je naljutilo nešto što nema nikakve veze sa medicinskim uslugama koje mu se pružaju, ili jednostavno zato što je sam po sebi konfliktna ličnost. Najkraći rezime postupaka i strategija za razrešenje konfliktne situacije je: saslušati pacijenta, pustiti da „ventilira“ svoj bes, izviniti se i ponuditi razrešenje situacije. Onog momenta kada pacijent počne da se ljuti i da grdi, treba se suzdržati od bilo kakvih komentara, a pogotovo ne treba ulaziti u raspravu i sugerisati mu kako nije u pravu. Čak i ako nije u pravu. Sve što pacijent kaže ne treba shvatiti lično. Dakle treba pustiti pacijenta da „ventilira“ svoj problem i razlog ljutnje, i ne uzimati ništa od toga kao ličnu uvredu. U najvećem broju slučajeva pacijent će se osećati bolje što je svoju ljutnju i nezadovoljstvo projektovao na nekoga. U tom momentu tenzija kod pacijenta pada, bes se smanjuje, i taj momenat treba iskoristiti za razrešenje konflikta, to jest ponuditi mu neko rešenje kojim će on biti zadovoljan. Na primer,

12 ako je dugo čekao ispred prostorije za terapiju, da uđe u prostoriju i sedne, tako da bude prvi na redu kada se oslobodi odgovarajući ležaj odnosno boks. Treba takođe sagledati da li se isti problem ponavlja sa različitim pacijentima i potražiti sistemsko rešenje. Ukoliko se gotovo svaki dan neki pacijent naljuti zbog iste stvari, na primer zbog dugog čekanja, razgovarati sa nadležnima kako problem može da se reši. Ukoliko problem nastane sporadično, biti proaktivan i preduprediti konflikt. Recimo, ukoliko je nastala gužva ili zastoj u poslu, zamoliti osoblje na šaleru da unapred kaže pacijentima da će čekati duže nego uobičajeno, ili izaći iz radne prostorije i lično obavestiti pacijente. Izviniti se zbog nastalog problema i pokazati pacijentu da se o njemu vodi briga. Pacijenti se najčešće ne vređaju i ne ljute ako moraju duže da čekaju, ukoliko u startu vide da se na njih obraća pažnja, i da se o njima vodi računa. Naravno, najbolji mogući način da se ovakve situacije izbegnu je da se radi profesionalno, i da se ne rade stvari kao što je primanje pacijenata preko reda ili pravljenje pauze duže od propisane.

OBRADA FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA Fizijatrijskog bolesnika prvo pregleda i obrađuje lekar specijalista- fizijatar koji najpre postavlja dijagnozu, a potom određuje način lečenja, to jest ordinira terapiju, i upućuje pacijenta terapeutu na dalji tretman. U mnogim slučajevima i terapeut mora da razgovara sa pacijentom o njegovoj bolesti, kao i da vrši merenja iz domena svog rada koja su, kako je već rečeno, osnova za koncipiranje kineziterapijskog tretmana. Zato ćemo u narednom tekstu opisati postupak obrade fizijatrijskog pacijenta, i to i deo iz domena rada lekara i iz domena rada terapeuta.

Anamneza Obrada pacijenta uvek počinje uzimanjem anamneze. Anamneza (grčki anamnesis- sećanje) je istorija bolesti koju lekaru iznosi pacijent (autoanamneza) ili neka druga osoba, na primer član porodice (heteroanamneza). Autoanamnezu iznosi svestan, orijentisan, odrastao pacijent, dok heteroanamnezu iznose roditelji deteta, članovi porodice pacijenta koji nije komunkativan, ili je dementan, ili ima neki drugi problem (gluvoća) koji mu onemogućava normalnu komunikaciju sa osobom koja uzima anamnezu. Anamneza se sastoji od nekoliko delova: 1. Glavne tegobe. Predstavljaju razlog zbog kojih pacijent traži pomoć fizijatra, odnosno razlog zbog koga je upućen na rehabilitaciju. Kako pacijenti dolaze na pregled i započinju rehabilitaciju najčešće zbog funkcionalnih smetnji, podaci o glavnim tegobama odnose se najčešće na neki funkcionalni deficit. Na primer: “nemogućnost podizanja šake i prstiju”, ili “viseća šaka” (paraliza n.radialis-a), “nemogućnost pokretanja ruke i noge” (hemipareza), “nestabilnost ili klecanje kolena pri hodu niz stepenice (lezija n.femoralis-a), “iskrivljenost lica” (paraliza n.facialis-a), “nemogućnost opružanja lakta posle skidanja gipsa” (kontraktura lakta) itd. Drugi, jednako zastupljen razlog zbog kojeg se pacijenti javljaju fizijatru su bolovi različite lokalizacije, sa ili bez propagacije (širenja), najčešće vezani za lokomotorni sistem, koji takođe onesposobljavaju pacijenta da obavlja određene aktivnosti. Na

13 primer: “bol u laktu, sa spoljašnje strane koji onemogućava pisanje, rad rukom, nošenje tereta itd” (epikondilitis), “bol u leđima i duž noge koji onemogućava kretanje pacijenta” (lumboishialgija), “bol u kolenu koji onemogućava kretanje” (artroza kolenog zgloba) itd. U jednom broju slučajeva glavne tegobe pacijenta su tako karakteristične da odmah omogućavaju postavljanje dijagnoze (paraliza n.facialis-a, na primer). Međutim, češći je slučaj da se veći broj oboljenja manifestuje na sličan način i sa sličnim ili istim simptomima. Na primer, bol u kolenu može da znači da postoji artroza kolena, ali i infektivni proces, na primer tuberkuloza kostiju, kao i tumor. Stoga postavljanje dijagnoze podrazumeva i sprovođenje određenih dijagnostičkih postupaka, sa ciljem da se „radna dijagnoza“ potvrdi ili odbaci. Cilj primene tih dijagnostičkih postupaka je da se utvrdi etiologija oboljenja, odnosno uzročnik. 2. Sadašanja bolest. Pri uzimanju anamneze o sadašnjoj bolesti posebna pažnja se posvećuje pitanjima: kada i kako je bolest počela, da li je početak bolesti bio nagao ili postepen, da li pacijent dovodi u vezu tegobe sa nekom provokacijom (izlaganje hladnoći, promaji, rad u prinudnom položaju, udarac i sl.), kako su se razvijali simptomi od početka bolesti do dana pregleda, da li je preduzimano neko lečenje i kakvo, da li je pacijent uzimao lekove (koji lekovi i doza), ili primenjivao fizikalno lečenje (koje fizikalne procedure, i kakav je rezultat primenjenog lečenja: poboljšanje, pogoršanje, nepromenjeno stanje). Pacijenti fizijatra su često osobe sa hroničnim oboljenjima koja recidiviraju. Oni već predpostavljaju o kojem oboljenju se radi. Takve pacijente treba pitati koliko je dugo trajao period bez tegoba, da li ima promena u simptomima u odnosu na prošli recidiv, kao i koja medikamentna i fizikalna terapija mu je najviše pomogla u otklanjanju tegoba. Dobro uzeta i iscrpna anamneza o sadašnjoj bolesti upućuje lekara u pravom smeru u dijagnostici i terapiji. Sa recidivima oboljenja treba biti vrlo oprezan, jer iako su simptomi slični ili identični, mogu značiti sasvim novo oboljenje. Dakle, pacijenta treba uvek pregledati detaljno i obraditi kao da se prvi put javlja lekaru, makar se radilo i o petom recidivu oboljenja. 3. Lična anameza. Podrazumeva uzimanje podataka o ranijim oboljenjima i hroničnim bolestima od kojih pacijent boluje. Bolje pitati pacijenta za pojedinačne bolesti i po pojedinačnim sistemima i organima (da li bolujete od dijabeta, da li imate visok krvni pritisak, da li imate problema sa bubrezima, da li ste ikada imali oboljenje jetre, da li ste bolovali od nekog plućnog oboljenja, da li ste imali neku ozbiljniju povredu ili prelom kostiju), nego pitati uopšteno (od čega ste do sada bolovali) jer se pacijent često svega ni ne seti. Pacijenta takođe treba pitati o ranijim operacijama. Nekada je sadašnja bolest povezana sa ranijim oboljenjima, odnosno nastala kao rezultat ranijih oboljenja i povreda. Na primer, sekundarna artroza skočnog zgloba koja je nastala kao posledica ranijeg preloma ovog zgloba. Ili kompresivna lezija ulnarnog nerva, nastala na bazi ranijeg preloma u nivou lakatnog zgloba. Podaci iz lične anamneze takođe služe za utvrđivanje kontraindikacija za fizikalno i medikamentno lečenje. Na primer postojanje osteosineze predstavlja ograničenje u izboru fizičkih agenasa; srčana insuficijencija je kontraindikacija za sprovođenje hidroterapije, čir na želucu i duodenumu su kontraindikacija za primenu antireumatika, itd.

14 Veoma je važno pitati pacijenta za alergije na lekove kako se nebi davali lekovi na koje je pacijent alergičan i time izazvali neželjeni efekti. 4. Porodična anamneza. Podrazumeva podatke o oboljenjima koja se javljaju u porodici, među krvnim srodnicima. Važna je u utvrđivanju mogućeg herediteta, kod sumnje na neuromišićna oboljenja, i faktora rizika kod kardiovaskularnih oboljenja, dijabeta i malignih bolesti.

PREGLED FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA Pregled fizijatrijskog pacijenta je u najvećoj meri usmeren na ispitivanje lokomotornog sistema. Njime se utvrđuju odstupanja od normalne strukture i funkcije, što je početni korak u postavljanju dijagnoze oboljenja. Pregledom se takođe utvrđuje funkcionalna sposobnost lokomotornog sistema ili njegovih delova nezahvaćenih bolešću. Na očuvanim funkcionalnim sposobnostima zasnivaće se plan rehabilitacije i ponovno uspostavljanje izgubljenih funkcionalnihp sposobnosti. Pregled fizijatrijskog pacijenta ima u sebi ima veliki broj elemenata ortopedskog i neurološkog pregleda, a u zavisnosti od oboljenja pacijenta (kardiološka, pulmološka) sadrži i elemente internističkog pregleda. Deo testova koje sprovodi lekar takođe sprovodi i terapeut koji će tretirati pacijenta. Stoga terapeuti moraju dobro da vladaju nekim tehnikama pregleda fizijatrijskog pacijenta jer su one i domen njihovog rada, kao na primer merenje dužine i obima ekstremiteta, merenje obima pokreta u zglobovima, manuelni mišićni test, dinamometrija, miotonometrija i slično. Pregled fizijatrijskog pacijenta se obavlja u prostoriji (ordinaciji) u kojoj je temperatura 22-24 stepena, dobro osvetljenoj dnevnim ili veštačkim svetlom i dobro provetrenoj. Ordinacija treba da bude opremljena visokim ležajem, kojem ispitivač može pristupiti sa svih strana i stolicom za pacijenta. Imajući u vidu da je veliki deo populacije koji dolazi kod fizijatra stariji ili teško pokretan, uputno je pored ležaja postaviti stepenik koji omogućava pacijentu lakše penjanje odnosno silazak sa ležaja. Na podu treba da postoji staza duž koje će pacijent hodati prilikom ispitivanja funkcije hoda. Od alata za pregled obavezni su: santimetarska pantljika, uglomer, dinamometar, miotonometar, neurološki čekić, slušalice i aparat za merenje krvnog pritiska Adekvatnim pristupom pacijentu, tokom uzimanja anamneze ispitivač će doprineti da se pacijent maksimalno fizički i psihički relaksira kako bi se mogao izvesti kompletan fizikalni pregled. To je posebno važno kada su u pitanju uznemirene, napete osobe i deca kao pacijenti. Deca kao pacijenti su posebna grupacija gde od prvog kontakta sa lekarom u mnogome zavisi da li će se postići saradnja tokom procesa rehabilitacije, tako da je uputno ordinacije u kojima se pregledaju deca posebno opremiti (igračke koje se peru, slike, slikovnice) kako bi se stvorio prijatan ambijent koji neće uplašiti dete već ga relaksirati i pripremiti za pregled. Pregled se sastoji od: 1. Inspekcije. To je posmatranje pacijenta. Inspekcija počinje već od momenta kada pacijent ulazi u ordinaciju i kada se može zapaziti po izrazu lica da pacijent ima bolove, da ima antalgični položaj, izmenjen hod, kao na primer hod sa cirkumdukcijom kod centralnih lezija ili peronealni hod kod lezija peronealnog nerva.

15 Pacijenta treba skinuti i posmatrati da li postoje neki deformiteti, mišićni spazmi, izmenjen nagib karlice, tortikolis, mišićna hipotrofija, otoci, promena boje kože, trofične promene na distalnim delovima ekstremiteta, hematomi i slično. 2. Palpacije, ili pipanja. Palpacijom se obuhvataju različite strukture, po slojevima, a pritisak ispitivača takođe varira od tačke do tačke. Palpira se rigidna muskulatura, burze (sluzne kesice), fibrozne promene (miogeloze), ruptura ili parcijalna ruptura mišića, bolna mesta kod zapaljenja tetiva i tetivnih pripoja (tendinitisi, entezitisi). Pipaju se bolne tačke (“trigger point”), Valleove tačke brahijalnog pleksusa i n.ishiadicus-a. Palpira se i svaka anatomska promena (hematom, otok, tumor) sa ciljem da se utvrdi njena veličina, ograničenost u odnosu na okolno tkivo, bolnost itd. 3. Merenje dužine ekstremiteta. Predstavlja važno merenje, jer razlika u dužini ekstremiteta može biti uzrok bolova i posturalnih poremećaja. O tehnici merenja ukupne dužine i dužine po segmentima biće kasnije više reči. 4. Merenje obima zgloba i obima ekstremiteta služe da se utvrdi i poredi veličina otoka i mišićne hipotrofije. O tehnici merenja će takođe biti više reči nešto kasnije. 5. Ispitivanja aktivne i pasivne pokretljivosti segmenata lokomotornog sistema. Iz ovog dela pregleda stiču se mnogi podaci o funkcionalnoj sposobnosti pacijenta. Uočava se šta pacijent može, a šta ne može da uradi, kao i da li se prilikom pokreta ili pokušaja pokreta angažuju pomoćni mišići. Ispituju se pokreti u zglobovima u svim pravcima. Na primer za rameni pojas ispituje se da li pacijent može da podigne ruku unapred, u stranu, unazad. Ukoliko se utvrdi da u nekom pravcu nije moguć pokret ispitivač izvodi taj pokret pasivno. Na taj način može da utvrdi da li pacijent ne može da uradi pokret zato što ima motornu slabost ili zato što ima kontrakturu zgloba. Ukoliko pacijent ne može da napravi pokret zbog kontrakture, ni ispitivač neće moći pasivno da napravi pokret u zglobu. A ukoliko pacijent ne može da napravi pokret u zglobu zbog motorne slabosti, ispitivač će biti u mogućnosti da pasivno izvede pokret. Prilikom izvođenja pokreta, na primer fleksije kolena, ispitivač može da stavi dlan na zglob kolena i da pod rukom oseti krckanje (krepitacije) ako kod pacijenta postoji artroza kolena. 6. Neurološki pregled. U zavisnosti od kliničke slike i funkcionalnog deficita ispitivač radili ili kompletan neurološki pregled, ili samo jedan njegov deo. Ispitivanje tetivnih refleksa je neophodna komponenta pregleda koja ne treba da se izbegava. Na osnovu ispitivanja refleksa može se utvrditi postojanje lezije perifernog ili centralnog motornog neurona. 7. Izvođenje specifičnih manevara i testova. Brojni testovi i manevri mogu biti deo fizijatrijskog pregleda. Navodimo samo nekoliko: ispitivanje Lazarevićevog znaka kod lumboishialgije, Adsonov manevar za istezanje brahijalnog pleksusa u slučajevima iritacije istog; ispitivanje radijalnog pulsa pri elevaciji ruke (isti se gubi kod sindroma gornje aperture toraksa); testovi prednje i zadnje fioke za istivanje nestabilnosti zgloba kolena; ponavljanje pokreta ili dugotrajni pogled nagore kojima se utvrđuje da li postoji slabost muskulature kakva se viđa kod mijastenije gravis; izvođenje balotmana patele da bi se utvrdilo da li postoji izliv u zglobu kolena, itd, itd.

16

8. Merenja obima pokreta u pojedinim zglobovima, i 9. Ispitivanja funkcije mišića metodom manuelnog mišićnog testa, o kojima će kasnije biti više reči.

PREGLED FIZIOTERAPEUTA: PACIJENTA

PROCENA

FUNKCIONALNOG

STANJA

Osim lekara fizijatra, pre početka kineziterapijskog tretmana i fizioterapeut pregleda pacijenta. Tim pregledom se dopunjava fizijatrijski pregled. Fizijatar postavlja dijagnozu oboljenja, a fizioterapeut svojim pregledom određuje funkcionalno stanje obolelog segmenta, i na osnovu toga planira konkretni program vežbi. Dakle, fizioterapeut ne pregleda pacijenta da bi postavio dijagnozu oboljenja, već da bi procenio ili izmerio poremećaje funkcije, na osnovu kojih će da planira deo terapije u svom domenu (na primer kineziterapiju). Fizioterapeut utvrđuje da li su segmenti ekstremiteta simetrični u pogledu dužine ili postoje skraćenja. Takođe utvrđuje da li postoji ograničenje pokreta u zglobovima, da li postoji gubitak mišićne snage, da li postoji mišićna hipotrofija, koliki je otok zgloba, kvantifikuje bol itd. Postoje brojni testovi za procenu funkcionalnog stanja pacijenta. Terapeut treba dobro da ovlada onima koji su osnova svake evaluacije (procene) pacijenta, a to su: - merenje dužine ekstremiteta i dužine segmenta ekstremiteta, - merenje obima ekstremiteta, - merenje obima zgloba, - manuelni mišićni test, - procena bola. Bez ovih testova i merenja ne može se započeti kineziterapijski tretman. Terapeut takođe može da vrši i: - merenje snage mišića dinamometrom, - merenje tonusa mišića miotonometrom, - ispitivanje funkcionalne sposobnosti pacijenta posebnim testovima kao što su FIM test (F- functional, I- independence, M-measurement, ili merenje funkcionalne nezavisnosti odnosno samostalnosti u funkcionisanju), ili Barthel Indeks koji služi istoj svrsi kao i FIM test, - procenu stepena spasticiteta Ashwortovom ili modifikovanom Ashwortovom salom, kojom se spasticitet izražava brojevima od 1 do 4, na osnovu otpora koji se dobija prilikom pasivnih pokreta zglobova.

Postoje brojni drugi testovi ili standardizovani upitnici koje popunjava terapeut, a koji se koriste za procenu funkcionalnog statusa pacijenta, zavisno od toga o kojem oboljenju je reč. Ustanove koriste te testove zavisno od toga sa kojom patologijom se standardno sreću. Ukoliko se dogodi da terapeut po prvi put samostalno treba da popuni takav test ili upitnik, ne treba da se usteže od toga da pita starije i iskusnije kolege ili glavnog terapeuta ili ordinirajućeg fizijatra da mu pomognu pri prvim popunjavanjima upitnika. Samo na taj način će se dobiti kvalitetni podaci koji mogu da posluže za poređenja u budućnosti, a eventualno i u svrhu naučnih istraživanja.

17

U principu, najbolji su testovi gde se rezultati izražavaju numerički (brojevima), i koji se pod istim uslovima mogu uvek ponoviti bilo od strane istog ili drugog ispitivača. Navodimo najvažnije od njih.

Merenje dužine ekstremiteta i segmenata ekstremiteta Zajedno sa merenjem obima zgloba i merenjem obima ekstremiteta, predstavljaju najjednostavnije dijagnostičke testove lokomotornog sistema. Izvode se običnom santimetarskom pantljikom (krojačkim santimetrom) i ponavljaju najmanje dva puta sa svake strane. Kao konačni rezultat uzima se srednja vrednost merenja. Mogu se meriti: - ukupna dužina ekstremiteta, i - dužina pojedinih segmenata ekstremiteta. Skraćenje ekstremiteta viđa se kod kongenitalnih anomalija, a kao stečeno stanje viđa se posle preloma kostiju. Kada nastane prelom sa dislokacijom (pomeranjem segmenata) ili prelom kostiju u više fragmenata (kominutivni prelom), nekada nije moguće uspostaviti prvobitnu dužinu kostiju. Skraćenje kostiju gornjih ekstremiteta ne ostavlja teže funkcionalne posledice. Skraćenje kostiju donjih ekstremiteta, pak, zahteva korekciju nošenjem cipele sa povišicom ili uloška u cipeli, zavisno od veličine skraćenja. U protivnom dolazi do remećenja statike tela, nejednakog opterećenja nosećih zglobova, pojave bolova, a ukoliko se poremećaj ne koriguje, nastaju i posledice u smislu degenerativnih promena na opterećenim zglobovima. Za merenje dužine ekstremiteta potrebno je pronaći čvorne tačke. To su koštane prominencije, to jest koštana ispupčenja koja se lako napipaju kod pacijenata. Na primer spina iliaca anerior superior, malleolus medialis, patella, tuberculum maius humerusa epicondylus lateralis humerusa, processus styloideus ulna-e. Ukupna dužina ruke meri se od tuberculum maius humeri, pa do processus styloideus ulna-e ili radius-a. Ruka je tokom ovog merenja malo odmaknuta od tela i opružena u laktu. Za merenje ruke po segmentima ruka je savijena u laktu. Merenje nadlaktice vrši se od tuberculum maius humeri do epicondylus lateralis humeri. Merenje podlaktice vrši se od epicondylus lateralis humeri do processus styoideus ulna-e. Merenje dužine šake vrši se od prevoja na nivou volarne strane ručnog zgloba do vrha srednjeg prsta. Ukupna dužina noge meri se od spina iliaca anterior superior do malleolus medialis-a. Tokom merenja pacijent se nalazi u ležećem položaju na leđima. Ne preporučuje se merenje od umbilicus-a do malleolus medialis-a, jer može da varira po nekoliko santimetara zavisno od inklinacije (nagiba) karlice i položaja pacijenta na krevetu. Naročito ako pacijent ima bolove i zauzima antalgični položaj (položaj u kojem ima manji bol), može da se desi da merenjem ukupne dužine ektremiteta pogrešno dobijemo nalaz skraćenja ekstremiteta. Dužina natkolenice meri se od spina iliaca anterior superior do gornje ivice patella-e. A dužina potkolenice od gornje ivice patella-e do medijalnog maleolusa. Dužina stopala meri se od vrha pete do vrha nožnog palca. Ukoliko se radi o deformitetu stopala, merenje santimetarskom pantljikom se dopunjuje plantogramom. Pod patološkim nalazom podrazumeva se razlika u dužini i obimu ekstremiteta između desne i leve strane. Ova merenja su značajna iz tog razloga što su promene u dužini i obimu ekstremiteta po pravilu praćene i poremećajem funkcije.

18 Ukoliko se registruje skraćenje ekstremiteta, ono može biti: -

globalno, kada su skraćeni svi segmenti, ili segmentno, kada je skraćen samo jedan segment ekstremiteta.

Globalno skraćenje najčešće se sreće kod kongenitalnih anomalija (skraćenje ili abrevijacija ekstremiteta), kao i kada je neki patološki proces pogodio nervni, mišićni i koštani sistem tokom faze rasta (poliomyelitis). Segmentno skraćenje najčešće je posledica nekog stečenog patološkog stanja, kao što je, na primer, loše srastao prelom. Mada postoje i kongenitalne anomalije koje pogađaju samo jedan segment ekstremiteta (hipoplazija ili slabija razvijenost pojedinih kostiju). Merenje obima ekstremiteta Merenje obima ekstremiteta uvek treba da prati merenje dužine ekstremiteta. Njime se najčešće obuhvata mesto najvećeg obima ekstremiteta (sredina nadlaktice, list na nozi), mada se može izvoditi i na više mesta duž jednog segmenta ekstremiteta. Razlika u obimu do 1 cm može se smatrati fiziološkom, ako se radi o dominantnoj strani (+1 cm). Smanjenje obima može biti posledica inaktivitetne hipotrofije mišića, oštećenja perifernog i centralnog motornog neurona, kongenitalnih anomalija i sl. Povećan obim ekstremiteta govori u prilog postojanja nekog patološkog procesa na tom mestu (koštani deformitet na mestu preloma, hematom, tumor i sl.). Kada se radi o kratkim segmentima ekstremiteta, kakvi se vide kod dece, jedno merenje na sredini segmenta je najčešće dovoljno. Međutim, ako se radi o dugim segmentima, kakva je, na primer natkolenica odrasle visoke osobe, merenje obima treba izvršiti na više mesta. Na primer u donjoj, srednjoj i gornjoj trećini segmenta. Merenje obima natkolenice na više mesta je veoma važno jer se atrofija m.quadriceps-a ne događa pođednako za celu mišićnu masu. Kod mirovanja najpre i najviše atrofiraju m.vastus lateralis i m.vastus medialis, a njihova atrofija se verifikuje merenjima u donjoj trećini natkolenice. Da bi merenje i upoređivanje sa prethodnim merenjima bilo što preciznije, treba odabrati čvornu tačku (u pomenutom slučaju to bi bila gornja ivica patele), i od nje meriti nagore, na primer 10 cm. Ta tačka se obeleži, i na drugoj nozi pronađe simetrična tačka. Potom se merenje obima vrši na tom nivou, koji je jednak desno i levo. U karton pacijenta se upisuje vrednost dobijena merenjem, ali i visina (rastojanje od gornje ivice patele) na kojoj je merenje vršeno. U našem primeru je to bilo 10 cm, ali može biti i bilo koja druga vrednost koja se odredi “na licu mesta” zavisno od dužine segmenta.

Merenje obima zgloba Vrši se santimetarskom pantljikom, preko sredine zgloba, to jest tamo gde je obim zgloba najveći. Predstavlja obavezni deo pregleda u slučajevima kada postoje otoci zglobova, kao na primer posle povrede (distorzije), ili kao posledica patološkog procesa kao što su degenerativni i zapaljenjski reumatizam. Ovo merenje ne može da se radi za proksimalne zglobove: rame i kuk, jer se oni ne mogu obuhvatiti santimetarskom pantljikom po horizontalnoj liniji. To nam ne ometa u mnogome procenu stanja pacijenta, jer se kod tih zglobova zbog njihove anatomske pozicije i pokrivenosti velikim mišićnim masama, otoci ni ne vide. Obim sitnih zglobova šake ne može se precizno meriti santimetarskom pantljikom. Za tu svrhu postoje specijalni lenjiri sa otvorima različitih dimenzija, gde pacijent uvlači prst u

19 otvore sve dok se ne pronađe onaj koji tačno odgovara obimu zgloba. Pored otvora je napisan i obim u cm, koji se očita i ubeleži u karton pacijenta. Merenje je brzo i precizno, te ga treba primenjivati za praćenje otoka sitnih zglobova šaka u svim stanjima gde se oni javljaju, kao što je, na primer reumatoidni artritis. Sprava nazvana artrocirkametar (arthrocircameter) takođe služi za merenje obima interfalangealnih zglobova. Radi se o petlji od fleksibilne plastike koja je vezana za ručku na kojoj je skala za merenje. Petlja se stavi oko obolelog zgloba i zategne, a na skali se očita obim zgloba. Sprave i pomagala za merenje obima interfalangealnih zglobova nisu deo uobičajene opreme u ordinacijama za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, ali treba da ih poseduju oni koji se svakodnevno sreću sa patologijom koja zahteva merenje ovim spravama.

Merenje obima pokreta zgloba Merenje obima pokreta zglobova predstavlja važan test lokomotornog sistema, jer je ograničenje obima pokreta u direktnoj srazmeri sa stepenom ograničenja funkcije. Izvodi se pomoću uglomera sačinjenog od metala ili plastike, koji se sastoji od dva kraka. Na jednom se nalazi pokazivač, a na drugome skala u vidu polukruga (180o) ili punog kruga (360o). Merenje obima pokreta u zglobovima podrazumeva određivanje maksimalno mogućih amplituda pokreta u svim pravcima (fleksija- ekstenzija, supinacija- pronacija, unutrašnja rotacija- spoljašnja rotacija itd.). Merenje obima pokreta zgloba treba da prethodi svakom kineziterapijkom tretmanu, jer se na osnovu rezultata utvrđuje koji pokreti su ograničeni, i planiraju vežbe za povećanje obima pokreta. Periodično merenje tokom terapije služi da se prati efekat kineziterapijskog tretmana. Merenje se vrši za one zglobove kod kojih postoji ograničenje pokreta i vrši se poređenje sa normalnim vrednostima i poređenje sa suprotonom stranom, ako nije zahvaćena patološkim procesom. Kod stanja posle trauma koja su tretirana gipsanom imobilizacijom ili dužim mirovanjem, treba vršiti merenja i u onim zglobovima koji nisu bili zahvaćeni povredom (proksimalno i distalno od mesta povrede), ali kod kojih je ograničenje pokreta moglo da nastane usled mirovanja. Kako nebi došlo do propusta u merenjima, najjednostavnije je da se meri obim pokreta u zglobovima za ceo ekstremitet, bez obzira o kojoj lokalizaciji patološkog procesa se radi. Za razliku od vežbi, koje se gotovo uvek rade do granice bola (osim za kontrakture zglobova), merenja obima pokreta se uvek rade do maksimalno moguće amplitude pokreta, bez obzira na bol. Pri tome se objasni pacijentu da će merenje biti bolno (kada to očekujemo) ali da nam je tačan rezultat važan radi praćenja efekata terapije. Ukoliko pacijent ima jače bolove i ne može da izvede pokret u punoj amplitudi, ili terapeut proceni da nije izveden pokret u punoj amplitudi, to treba notirati u kartonu pacijenta. U takvim slučajevima merenje treba ponoviti kada se bolovi smanje i kada se dobija realnija slika o stvarnom stepenu ograničenja pokreta u zglobu.

Manuelni mišićni test (MMT) Predstavlja ispitivanje mišića pomoću kojeg se numerički ocenjuje njihova funkcionalna sposobnost da se suprostave sili zemljine teže i manuelnom otporu koji pruža ispitivač. Koristi se:

20 -

u dijagnostici i praćenju oporavka pacijenata sa oboljenjima i oštećenjima perifernog motornog neurona, gde pruža najkorisnije informacije,

-

za procenu stanja mišića kod različitih poremećaja lokomotornog sistema, npr. oboljenja kao reumatizam i povreda, gde dobijene rezutate treba tumačiti obazrivo,

-

za procenu stanja mišića kod oboljenja i povreda centralnog motornog neurona, gde ovaj test ima najviše ograničenja.

Manuelni mišićni test kao metoda pretrpeo je više izmena i sada se u svetu i kod nas koristi verzija koju je 1946. godine utvrdio Comittee on After-Effects, National Foundation for Infantile Paralysis. Pošto u literaturi na našem jeziku postoje odlični priručnici koji detaljno opisuju ovu metodu, u ovom tekstu će biti navedeni samo neki osnovni principi testa. Mišići se ocenjuju ocenama od “0” do “5”, gde: -

Ocena "5" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da izvede pokret u punom obimu, da se suprostavi sili zemljine teže i jačem manuelnom otporu koji pruža ispitivač. Snaga takvog mišića procenjuje se kao normalna (100%).

-

Ocena "4" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da se suprostavi sili zemljine teže i nešto slabijem manuelnom otporu koji pruža ispitivač, dok pri jačem manuelnom otporu ispitivača mišićna kontrakcija popušta. Snaga takvog mišića procenjuje se kao 75% od normale.

-

Ocena "3" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da izvede pokret u punom obimu, savlađujući pri tome silu zemljine teže. Snaga takvog mišića procenjuje se kao 50% od normale.

-

Ocena "2" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da izvede pokret u punom obimu uz isključenje zemljine teže. Snaga takvog mišića procenjuje se kao 25% od normale.

-

Ocena "1" podrazumeva da se pri pokušajima kontrakcija palpira zatezanje mišića ili njegovih tetiva, dok pokret u zglobu nije moguć ni uz isključenje sile zemljine teže. Za vrlo lake segmente (prsti) moguće je izvođenje minimalnog pokreta. Snaga takvog mišića procenjuje se kao 10% od normale.

-

Ocena "0" podrazumeva odsustvo svakog pokreta.

Mišići sa ocenom od “0” do “2” označavaju se kao paralitični, oni sa ocenom od “3” do “4” kao paretični, a ocena “5” označava zdrav mišić, odnosno da je periferna inervacija mišića očuvana. U praksi se često viđaju slučajevi gde mišićna snaga prelazi jednu ocenu, ali ne dostiže narednu, pa se u tim slučajevima koriste "međuocene", i to: "5", "5-", "4+", "4", "4-", "3+", "3", "3-", "2+", "2", "2-", "1+", "1" i "0". Manuelni mišićni test se može primeniti u svakoj ambulanti, pa i dok bolesnik leži u postelji, pošto za njegovo izvođenje nije potrebna nikakva aparatura. Metoda je, takođe, bezbolna i neinvazivna, pa se može izvoditi i svakodnevno, ukoliko prilike to zahtevaju. Manuelni mišićni test posebno je pogodan za praćenje funkcionalnog oporavka kod pacijenata sa lezijama perifernih nerava, jer klinički oporavak funkcije (registruje se MMT-om) prethodi oporavku koji se registruje metodom klasične elektrodijagnostike, a za razliku od

21 elektromiografije, koja inače predstavlja najprecizniju metodu praćenja, ne zahteva skupu aparaturu. Kao nedostatak metode navodi se izvesna subjektivnost, mada se ona najčešće kreće u okviru jedne ocene na testu. Po nekim studijama razlike u ocenama između iskusnih ispitivača nisu veće od 3%. Nedostatkom metode smatra se i to što zavisi od saradnje ispitanika. Iskusniji ispitivač lako može da proceni kada je registrovana redukcija funkcije posledica motorne slabosti, a kada nesaradnje ispitanika. Naime, pri više puta ponovljenom testu za jedan mišić, ocena će uvek biti ista ukoliko se radi o motornoj slabosti, dok će varirati ukoliko pacijent ne sarađuje pri ispitivanju ili agravira (preteruje, pokušava da imitira bolest koja ne postoji). Ispitivač koji koristi ovu dijagnostičku metodu mora dobro da poznaje anatomiju i funkciju mišića, kao i njihovu inervaciju. Zato je preporučljivo da se u početku rada koriste tablice inervacije i neka od publikacija koja detaljno opisuje metodu izvođenja ovog testa. Vremenom takva pomoć postaje suvišna. Tokom testiranja mišića pacijent stoji, sedi ili leži. Položaj tela zavisi od toga koji se mišić ili mišićna grupa testiraju, kao i od toga da li se test izvodi uz savlađivanje sile zemljine teže ili njeno isključenje. Tako, na primer, pacijent leži na leđima kada se uz isključenje sile zemljine teže ispituju mišići fleksori, abduktori i adduktori nadlaktice, fleksori i ekstenzori lakta i pronatori podlaktice. Pacijent leži na stomaku prilikom ispitivanja mišića zadnje strane ramenog pojasa, ekstenzora, spoljašnjih i unutrašnjih rotatora ramena, kao i ekstenzora lakta. Ležeći položaj na boku zauzima za testiranje slabih mišića fleksora i ekstenzora nadlaktice na suprotnoj strani tela. Pacijent sedi kada se ispituju mišići fleksori i abduktori nadlaktice bez isključenja sile zemljine teže, supinatori i pronatori podlaktice, fleksori i ekstenzori ručja, kao i svi mišići šake. Isključenje sile zemljine teže za mišiće podlaktice i šake postiže se njihovim klizanjem po glatkoj podlozi (ploči stola) dok pacijent sedi. Antigravitaciona muskulatura potkolenica testira se dok pacijent stoji, a fleksori kuka i ekstenzori potkolenice dok sedi. Fleksori, abduktori i adduktori kuka testiraju se uz isključenje sile zemljine teže dok pacijent leži na leđima. U istom položaju testiraju se spoljašnji i unutrašnji rotatori kuka i sitni mišići stopala. Pacijent leži na stomaku prilikom testiranja ekstenzora kuka i natkolenice, fleksora potkolenice i plantarnih fleksora uz isključenje sile zemljine teže. Pacijent leži na boku prilikom testiranja abduktora i adduktora kuka. Mišići trupa testiraju se u ležećem položaju na leđima (fleksori) ili na stomaku (ekstenzori). Prilikom testiranja mimične muskulature pacijent sedi. Test se izvodi najpre za zdravu, a potom za obolelu stranu. Prilikom testiranja nekih mišića obe strane se ispituju istovremeno, kao npr. m.trapezius, m.biceps brachii, m.extensor digitorum communis, m.tibialis anterior, m.gastrocnemius itd. Mimična muskulatura (muskulatura lica) se takođe testira istovremeno za obe strane lica. MMT je jedan od osnovnih testova sa kojim se terapeut sreće svakodnevno i koji su deo njegove rutinske prakse. MMT se ne primenjuje samo kao izolovani test, već je češće deo baterije testova koji se koriste u kompleksnoj timskoj obradi i praćenju pacijenata sa oboljenjima koja su navedena kao indikacije za MMT. Pri primeni MMT-a u praksi treba imati u vidu nekoliko činjenica: -

Test je najbolji za oštećenja perifernog motornog neurona. Tu je ocena konstantna ako pacijent sarađuje. Koliko god puta da se test ponovi od strane jednog ili više ispitivača, dobija se uvek ista ocena. Test je odličan za praćenje oporavka kod ovakvih

22 pacijenata i treba ga izvoditi često. Ponekad se tokom rehabilitacije ovih pacijenata javi mišićni zamor, ako se predozira kineziterapija ili elektrostimulacija, ili ako pacijent, ohrabren oporavkom, počne intenzivnije da upotrebljava paretične mišiće. MMT-om se zamor lako registruje kao pogoršanje ocene na testu, koja nije praćena pogoršanjem osnovnog oboljenja. U tim slučajevima se pristupa korekciji terapije (smanjivanje broja ponavljanja u kineziterapiji ili elektrostimulaciji, pravljenje pauze u terapiji i sl). Kako je terapeut taj koji vidi pacijenta svaki dan, ako radi MMT redovno, može ovo da primeti i da obavesti lekara. -

Test ima neka ograničenja kod bolesti i povreda lokomotornog sistema. Na primer, ako pacijent ima bol, ocena na testu nije precizni pokazatelj stanja mišića. Zbog bolova pacijent nekada ne može da izvede pun pokret, ili ne može da pruži otpor ispitivaču. Zbog toga potpuno funkcionalno očuvani mišić dobija ocenu “3” ili “2”, kao da je paretičan ili paralitičan, što nije tačno. Zato, kada testiramo pacijenta koji ima bolove, uvek moramo to da notiramo. Smanjenje bola rezultovaće povećanjem ocene na testu. Ali ne zbog toga što se mišić funkcionalno oporavio (jer je i ranije bio takav), već zato što su bolovi prestali. Kontraktura takođe ometa ocenjivanje. Ocenjivanje je najpreciznije kad je obim pokreta pun. Zbog kontrature zgloba pacijent ili ne može da izvede pun pokret (uslov za MMT), ili ne može da zauzme dobar početni položaj za testiranje, pa je logično da ni ocena ne može da bude precizna. Kontrakture takođe treba notirati u nalazu. Ako se kontraktura savlada kineziterapijom, popravlja se i ocena na testu. Ali ne zbog toga što se mišić oporavio, već zato što zglob ima veći obim pokreta. Iako se veoma mnogo primenjuje u praksi u dijagnostici i praćenju pacijenata sa lezijama centralnog motornog neurona, MMT ovde ima velika ograničenja. MMT služi po defiiciji da oceni stanje mišića. Kod centralnih lezija mišići su očuvani. Problemi u motorici koje pacijent ima potiču od poremećene motorne kontrole u centralnom nervnom sistemu. Tu s jedne strane postoji nemogućnost pokreta jer “centrala” zbog oštećenja ne može da kontroliše “periferiju”. S druge strane postoji i spasticitet koji uglavnom zahvata fleksornu muskulaturu i ometa izvođenje ekstenzije. Dakle, ako pacijent ne izvodi ili delimično izvodi pokret, to ne znači da su mu mišići slabi sami po sebi, već da je zakazala centralna kontrola. Ne retko se događa da se pri svakom ponovljenom pokretu, ako pokret uopšte postoji, dobije potpuno različita ocena. Iz tog razloga je za ocenu fukcionalnog stanja kod pacijenata sa centralnim lezijama mnogo uputnije koristiti merenja kao što su FIM skor i Barthel index, kojima se meri (boduje) sposobnost samostalnog obavljanja aktivnosti svakodnevnog života, održavanja lične higijene i kontrola sfinktera.

Dinamometrija Po definiciji, manuelni mišićni test je ispitivanje funkcionalne sposobnosti mišića da se suprostave sili zemljine teže i manuelnom otporu koji pruža ispitivač. Pošto je za savlađivanje zemljine teže i manuelnog otpora ispitivača potrebna i određena snaga mišića, kaže se da je to i test mišićne snage.

23 Međutim, manuelnim mišićnim testom se ne može izmeriti ukupna snaga mišića. Ukupna snaga mišića ili mišićnih grupa meri se dinamometrom. Dakle, pravi test mišićne snage je, zapravo, dinamometrija, kojom se preciznije meri snaga mišića. Sprave koje se koriste za ova merenja zovu se dinamometri. Oni su napravljeni tako da pacijent aktivira mernu skalu stiskom šake (ručni dinamometar) ili potezanjem opruge (potezni dinamometar). Sprava pruža otpor prilikom stiska ili potezanja, te pacijent mora da upotrebi snagu da bi pokrenuo mernu skalu. Na skali se očitava vrednost u dinamometrijskim jedinicama i beleži u karton pacijenta. Nedostatak dinamometrije je što se njom meri snaga čitave mišićne grupe, na primer fleksora prstiju, a ne pojedinačnih mišića. Nedostatak je i činjenica da se metoda može koristiti za merenje snage ograničenog broja mišićnih grupa. Dakle, ne možemo sve mišićne grupe testirati ovom metodom. Kada su u pitanju oboljenja koja ćemo proučavati tokom nastave ovog predmeta, pominjemo reumatska oboljenja šake, zapaljenjska i degenerativna, kao veoma pogodna za testiranje dinamometrom. Snaga muskulature šake neophodna je za obavljanje mnogih aktivnosti svakodnevnog života, pa prema tome gubitak ove snage dovodi do invaliditeta. Sa druge strane, poboljšanje mišićne snage znači i bolje funkcionisanje u svakodnevnom životu. Stoga se efekat primenjene terapije može tačno utvrditi primenom dinamometrije. Miotonometrija Postoji još jedna karakteristika mišića koja se može meriti, a to je mišićni tonus (zategnutost mišića). Tonus se može odrediti palpacijom ali postoji i objektivna metoda merenja koja se zove miotonometrija. Po tonusu mišiće možemo podeliti na mišiće normalnog tonusa (normotonične), sniženog (hipotonične) i povišenog (hipertonične). Kod oštećenja perifernih nerava mišići su sniženog tonusa a kod oštećenja centralnog motornog neurona postoji hipertonus fleksornih mišićnih grupa. Miotonometri imaju deo aparata koji izgleda kao sonda, na čijem je kraju opruga, koja se ugiba kada se sonda postavi na mišić. Ugibanje je manje kada je mišić nižeg tonusa, a veće kada je hipertoničan. Osim za gore navedene slučajeve, miotonometrija se koristi i kao metoda dijagnostike mišićnog tonusa u rehabilitaciji posle povreda, naročito posle povreda u sportu.

Evaluacija bola Bol je subjektivni osećaj za koji ne postoji objektivni test. Prag bola je različit kod različitih individua što takođe otežava evaluaciju bola. Kao standardni test za evaluaciju bola uporebljava se vizuelna analogna skala (VAS), kojom se bol ocenjuje ocenama od “0” koja znači da nema bola, do “10”, koji znači da postoje vrlo jaki, nesnosni bolovi, na granici izdržljivosti pacijenta. Brojevi su ispisani na skali koja izgleda kao lenjir, koja ima brojeve od nula do deset, a pored svakog broja stoji opis intenziteta bola, a nekada postoje nacrtani shematski izrazi lica koji opisuju bol određenog intenziteta. Pacijent ocenjuje intenzitet bola u momentu ispitivanja. Skala se koristi za evaluaciju bola pre početka lečenja i dok traje terapija. Nedostatak testa je što je subjektivan i što ne postoji mogućnost da se ocena kojom pacijent ocenjuje bol objektivno proveri. Vrlina testa, pod

24 uslovom da pacijent ne agravira (preteruje) je što svoju percepciju bola poredi sa bolom koji je ranije imao. A to može biti koristan pokazatelj uspešnosti terapije bola.

Druge dijagnostičke metode koje se koriste u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji Osim gore pomenutih testova iz domena rada terapeuta, u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji koriste se i druge dijagnostičke metode. Neke služe za utvrđivanje postojanja promene ili oboljenja (laboratorijske analize, elektrokardiogram), druge služe da se postavi tačna anatomska dijagnoza (rentgen, magnetna rezonanca), a neke koje imaju za cilj da utvrde funkcionalno stanje pojedinih sistema i organa (test opterecenja u kardiologiji, spirometrija u pulmologiji). Metode koje pominjemo ovde, i koje one koje će biti opisane u drugim poglavljima, koriste se i u mnogim drugim specijalnostima. -

Laboratorijska dijagnostika. Služi za utvrđivanje promena u krvi. Mnoge od njih su od značaja u rehabilitaciji. Tako na primer, postojanje dijabeta predstavlja faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti, a istovremeno može da remeti proces obnavljanja nerava kada su povređeni ili oštećeni. Visoke vrednosti holesterola predstavljaju faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. Povišene vrednosti sedimentacije eritrocita govore u prilog zapaljenjskog procesa i viđaju se kod zapaljenjskog reumatizma. Više testova i analiza služi za utvrđivanje zapaljenjske etiologije promena kod reumatizma.

-

Rentgenska dijagnostika. Dijagnoza svih promena na kostima, počev od preloma iščašenja, do degenerativnih i zapaljenjskih promena, postavlja se na osnovu rentgenskog nalaza. Neki znaci koji se viđaju na rentgenskim snimcima su tipični za pojedina oboljenja. Tako, na primer, prisustvo šiljaka ili osteofita na kostima u visini zgloba, govori u prilog degenarativnog reumatskog procesa. Pristustvo useka, uzura na kostima govori u prilog zapaljenjskog reumatizma, konkretno reumatoidnog artritisa. Kičmeni stub u vidu bambusovog štapa viđa se kod Behterevljeve bolesti. Osteoporoza daje karakterističnu sliku kifotičnog kičmenog stuba koji nastaje zbog gubitka visine prednjeg dela pršljenskih tela (kompresivna fraktura). Meka tkiva se ne vide na rentgenskom snimku. Zglobna hrskavica koja je propala, takođe se ne vidi. O propadanju zglobne hrskavice se zaključuje indirektno, kada se vide suženi zglobni prostori. Kada je hernijacija diska u pitanju, samo na osnovu rentgenskog snimka ne može se postaviti dijagnoza. Potrebno je primeniti metode pomoću kojih se vizuelizuje hrskavica, odnosno intervertebralni diskus, a to su kompjuterizovana tomografija i nuklearna magnetna rezonanca. Krvni sudovi se takođe ne vide na običnom rentgenskom snimku, ali postoji mogućnost da se u njih ubrizga supstanca koja ne propušta rentgenske zrake (kontrast) i da se na taj način vide. Metoda se zove angiografija. Koronarna angiografija ili koronarografija je rentgenska metoda sa kontrastom pomoću koje se vide krvni sudovi srca (koronarne arterije) i eventualna suženja na njima. Na isti način mogu da se vide arterije mozga, bubrega, donjih ekstremiteta itd.

-

Kompjuterizovana tomografija (CT- skener) predstavlja metodu rentgenskog snimanja pomoću koje se vide i koštano, i meka tkiva, i unutrašnji organi. Služi za dijagnostiku brojnih stanja i oboljenja kostiju i unutrašnjih organa, i veoma je precizna. Njom se mogu videti promene koje su vrlo male, svega nekoliko milimetara u prečniku. Tokom snimanja pacijent prima određenu dozu rentgenskog zračenja.

25 -

Nuklearna magnetna rezonanca (NMR ili MR- magnetna rezonanca) je metoda koja je vrlo slična CT-u po kvalitetu slike, ali se od njega razlikuje po tome što nema rentgenskog zračenja, već se snimak dobija tako što se pacijent nalazi u elektromagnetnom polju koje izaziva mala pomeranja molekula vodonika u njegovom telu. Ta pomeranja se mogu registrovati i na osnovu njih dobiti veoma precizan pregled anatomskih struktura u telu. Pacijenti koji imaju metalne implante u tkivu ne smeju da se podvrgavaju ovakvim snimanjima. Ubrizgavanje kontrasta se koristi i za CT i za NMR snimanja. Ono pomaže da se još bolje vide neke anatomske strukture, na primer krvni sudovi ili ureteri (odvodni kanali iz bubrega) i bešika.

-

Artroskopija je dijagnostička metoda pomoću koje se pregleda unutrašnjost zglobova, na taj način što se u zglob uvede mali optički instrument koji omogućava direktan uvid u povređene strukture, tip i stepen njihove povrede. Kada se metoda koristi samo za dijagnostiku govorimo o artroskopiji. A kada se prilikom pregleda zgloba nađu određene promene i one reše hirurški (na primer vađenje dela meniskusa koji se odcepio i odvojio, tkz meniscektomija), procedura se naziva artroskopska hirurgija. Uvođenje artroskopije u kliničku praksu u mnogome je promenilo način lečenja pojedinih stanja i povreda, jer je s jedne strane omogućilo direktan uvid u povređenu strukturu, a sa druge strane da se bez obimne hirurške intervencije problem reši. I posle artoskopskih intervencija potrebno je izvesno vreme da bi se pacijent oporavio, i ono je tim duže što je operacija obimnija. Međutim, rizik od infekcije je manji, traumatizacija tkiva je manja nego kod standardne hirurgije, pa je samim tim i vreme oporavka posle artroskopskih intervencija kraće.

KINEZITERAPIJA KAO SIMPTOMATSKA TERAPIJA Terapija uopšte, može biti kauzalna (od causa= uzrok), i simptomatska. Kauzalna terapija je lečenje uzroka bolesti). Na primer, osoba ima bakterijsko zapaljenje pluća. Kada dobije antibiotik- to je kauzalna terapija. Dakle, antibiotik leči uzrok oboljenja, to jest bakterijsku infekciju. Simptomatska terapija je delovanje na simptome bolesti. Jedan od čestih simptoma je bol. Na primer, neko ima bolove u zglobu kolena zato što je pao na koleno. Kada ta osoba popije analgetik (lek protiv bolova), njime se deluje na simptom, to jest bol. I to je simptomatska terapija. Bol u kolenu može biti posledica i reumatskog procesa. Pacijent koji pije analgetike zbog bola u kolenu, takođe primenjuje simptomatsku terapiju. Kineziterapija, kao uostalom i fizikalna terapija predstavlja simptomatsku terapiju. Dakle deluje na simptome bolesti, kao na primer: 1. Mišićnu hipotrofiju. Ona može biti posledica mirovanja zbog bolova u zglobovima, može biti posledica nošenja gipsane imobilizacije, neurološkog oboljenja i mnogih drugih razloga. Kada pacijentu ordiniramo vežbe za jačanje muskulature, mi delujemo na simptom, a ne na osnovnu bolest. 2. Mišićnu slabost. Ona najčešće prati hipotrofiju, a stepen slabosti zavisi od uzroka koji ju je izazvao. Mirovanje posle povrede ostavlja za sobom slabost mišića, ali je ona u ovom slučaju znatno manje izražena nego kada je u pitanju oštećenje perifernog nerva. Kada pacijentu ordiniramo vežbe za jačanje mišića, delujemo na simptom mišićne slabosti.

26

3. Ograničenja pokreta u zglobovima (kontrakture). Predstavljaju veoma čest simptom zbog kojeg se kod pacijenata primenjuje kineziterapija. Kontrakture mogu nastati zbog promena na koži (dermogene, kod opekotina), vezivnom tkivu zgloba (dezmogene), mišićima (miogene), promena na zglobovima (artrogene). Uzroci kontraktura mogu biti brojni: dugo mirovanje u neadekvatnom položaju, reumatsko oboljenje, povreda, infekcija zgloba itd. Bez obzira koja struktura je zahvaćena, i bez obzira na uzrok koji ih je izazvao, pacijentima se ordiniraju vežbe za savlađivanje kontraktura. Naravno, one mogu da se daju samo dok postoji šansa da se zglobu poveća obim pokreta. Kada nastane potpuno ukočenje zgloba, koje se naziva ankiloza, primenom vežbi se ne postiže povećanje obima pokreta. 4. Mišićni spazam. Može nastati kao odbrambena reakcija na bol, bilo kod povrede, ili kod reumatskih oboljenja, a može biti i simptom neuroloških oboljenja, i to oboljenja centralnog nervnog sistema (parkinsonova bolest, cerebrovaskularni insult ili šlog). Kod pacijenata sa spazmima mišića ordiniraju se vežbe istezanja, a postoje i neke specijalne tehnike kineziterapije kojima se postiže smanjenje spazma, i one se nazivaju tehnike proprioceptivne neuromišićne facilitacije (PNF). 5. Bol. Iako predstavlja simptom zbog kojeg se pacijenti najčešće javljaju na fizikalno lečenje, ne postoje specifične vežbe za otklanjanje bola. Otklanjanje bola se postiže povećavanjem obima pokreta u zglobu, poboljšanjem snage mišića, a najviše stimulacijom krvotoka u regiji koja vežba. Brži i bolji krvotok znači i više kiseonika i hranljivih materija koje dolaze u tkivo, kao i bržu eliminaciju kiselih i patoloških produkata metabolizma koji draže nervne završetke i tako izazivaju bol. Imajući u vidu sve gore navedeno, jasno je zašto se pre primene kineziterapije pacijent mora pregledati, i zašto se moraju izmeriti i testirati sva ograničenja funkcije koje može da ima. Na osnovu toga se i određuje koji tip vežbi će se raditi, odnosno koji simptom će se tretirati. Činjenica da je kineziterapija simptomatska terapija, olakšava posao terapeuta, jer će on sprovoditi vežbe u zavisnosti od postojećeg ograničenja funkcije, a ne u zavisnosti od svakog pojedinačnog oboljenja.

27

REHABILITACIJA U PULMOLOGIJI (PLUĆNA REHABILITACIJA, RESPIRATORNA REHABILITACIJA)

28

29

RESPIRATORNA REHABILITACIJA Pod respiratornom rehabilitacijom podrazumevamo niz mera i terapijskih postupaka, čiji je cilj- najjednostavnije rečeno- poboljšanje funkcije disanja. Mere respiratorne rehabilitacije primenjuju se u brojnim stanjima, oboljenjima i situacijama, kao što su: - opstruktivna i restriktivna oboljenja pluća, - preoperativna priprema i sprečavanje postoperativnih komplikacija, - sprečavanje komplikacija nastalih tokom dugog ležanja i imobilizacije, - uvežbavanje novih šema disanja ili asistiranje pri iskašljavanju kod pacijenata sa povredama kičmene moždine, itd. U zavisnosti od oboljenja, ciljevi respiratorne rehabilitacije su: - prevencija nagomilavanja sekreta u disajnim putevima i prevencija opstrukcije disajnih puteva, - poboljšanje efektivnosti disanja i kašlja, - smanjenje energetske potrošnje usled neefektivnog disanja, - poboljšanje pokretljivosti grudnog koša, - korekcija posturalnih deformiteta koji se negativno odražavaju na funkciju disanja. Respiratorna rehabilitacija se sprovodi od strane multidisciplinarnog tima, koji ukljucuje zdravstvene radnike različitih specijalnosti: pulmologe i lekare drugih specijalnosti zavisno od pridruženih oboljenja pacijenta, fizioterapeute, medicinske sestre, socijalne radnike, psihologe itd. Pristup u plućnoj rehabilitaciji je individualan, kao uostalom i kod rehabilitacije drugih oboljenja. To znači da se program rehabilitacije formira prema potrebama pojedinačnog pacijenta.

ORGANI ZA DISANJE Organi za disanje sastoje se od: - puteva za prenos vazduha (nosna i usna duplja, larinks, traheja, bronhi, bronhiole), i - dva plućna krila u kojima se vrši razmena gasova. Desno plućno krilo ima 3 lobusa (režnja), a levo dva. Primarna funkcija organa za disanje je oksigenacija krvi (snabdevanje krvi kiseonikom). Oksigenisana krv putem sistemskog arterijskog krvotoka, biva dopremljena do svih tkiva i ćelija u organizmu. Preko pluća se, takođe, eliminiše i ugljen dioksid nastao kao produkat metabolizma u tkivima. Osim disanja, pluća imaju i endokrinu funkciju i učestvuju u imunom odgovoru. U plućima se angiotenzin I pretvara u aktivnu formu angiotenzin II, a epitelne ćelije disajnih puteva luče sekretorne imunoglobuline (IgA), čija je uloga da štite disajne puteve od infekcije.

Kretanje vazduha u disajnim putevima i razmena gasova

30 Pri disanju se događaju dva procesa: - Ventilacija, koja predstavlja razmenu vazduha pri udisaju i izdisaju (ulazak vazduha u pluća pri inspirijumu i izlazak u ekspirijumu), i - Respiracija, koja predstavlja razmenu kiseonika i ugljen dioksida na nivou alveola. Vazduh ulazi u disajne puteve proz nos i usta, gde se prečišćava, vlaži i zagreva. Najvažniju ulogu u tome ima sluzokoža disajnih puteva koja luči sluz (mukus). Gornji disajni putevi sprečavaju ulazak štetnih čestica u pluća, i tu svoju odbrambenu ulogu vrše putem refleksa kijanja i kašljanja. Nadražaj nerava u nosnim šupljinama i gornjim disajnim putevima može izazvati refleks kašljanja i kijanja, prilikom kojih se naglim i forsiranim izbacivanjem vazduha iz pluća, disajni putevi oslobađaju štetnih čestica. Udahnuti vazduh potom prolazi kroz larinks i traheju. Larinks ima ulogu i u formiranju glasova, jer se u njemu nalaze glasne žice. Otuda su zapaljenja gornjih disajnih puteva često praćena i promuklošću. Iz traheje, udahnuti vazduh odlazi u manje disajne puteve, i to najpre u dva bronha, od kojih svaki nosi vazduh u po jedno plućno krilo. Bronhi se dalje granaju u sitnije disajne puteve- bronhiole. Do završnih delova disajnih puteva- alveola, bronhi se granaju 23 puta. Prečnik disajnih puteva se smanjuje pri svakom narednom grananju. Disajni putevi se završavaju alveolama u kojima se vrši razmena gasova između krvi i udahnutog vazduha. Pluća zdravog odraslog čoveka imaju oko 300 miliona alveola. Alveole imaju vrlo tanke zidove, sastavljene od jednoslojnog epitela, i obložene su kapilarnim krvnim sudovima. Debljina zida alveole iznosi svega 0.2 mikrona. Kapilari koji oblažu alveole takođe imaju zid sastavljen od jednog sloja ćelija. Zahvaljujući tankim zidovima, lako dolazi do difuzije gasova iz udahnutog vazduha u krv i obratno. Zbog tankih zidova, anatomska struktura na kojoj se događa razmena gasova naziva se alveo-kapilarna membrana. Razmena gasova na nivou alveo-kapilarne membrane događa se putem difuzije. Difuzija predstavlja kretanje gasova sa mesta višeg, ka mestu nižeg parcijalnog pritiska. - Parcijalni pritisak kiseonika u vazduhu koji se udahne je veći od parcijalnog pritiska kiseonika u kapilarima koji oblažu aveole. Zato kiseonik iz alveola prelazi (difunduje) u kapilare, gde se vezuje za hemoglobin, belančevinu iz crvenih krvnih zrnaca. - Parcijalni pritisak ugljen dioksida u kapilarima koji oblažu alveole je veći od parcijalnog pritiska ugljen dioksida u alveolama. Zato ugljen dioksid prelazi difuzijom iz kapilara u alveole. Sa ekspirijumom se taj ugljen dioksid eliminiše iz pluća.

Krvni sudovi pluća Krvni sudovi u plućima se sa funkcionalnog stanovišta mogu podeliti na nutritivne i funkcionalne. 1. Nutritivni krvni sudovi su oni koji hrane pluća kiseonikom, i koji odvode krv siromašnu kiseonikom iz plućnog parenhima. Krv bogatu kiseonikom plućima dovode bronhijalne arterije (aa.bronchiales), grane torakalne aorte. Krv siromašna kiseonikom se iz plućnog parenhima odvodi putem bronhijanih vena (vv.bronchiales). Dakle, bronhijalne arterije i vene vaskularizuju pluća, ali nemaju ulogu u razmeni kiseonika i ugljen dioksida. 2. Funkcionalni krvni sudovi pluća su oni, čiji najsitniji ogranci sačinjavaju alveokapilarnu membranu. Ti krvni sudovi dopremaju krv bogatu ugljen dioksidom (istovremeno siromašnu kiseonikom) iz desne komore u pluća, a iz pluća u levu pretkomoru dopremaju krv bogatu kiseonikom. Funkcionalni krvni sudovi su plućne

31 arterije i vene. Iz desne komore u pluća krv bogatu ugljen dioksidom doprema plućna arterija (a.pulmonalis). Oksigenisanu krv iz pluća u levu pretkomoru dopremaju plućne vene (vv.pulmonales). Treba posebno obratiti pažnju na sledeće. Svi krvni sudovi koji nose krv iz srca zovu se arterije. Svi krvni sudovi koji nose krv ka srcu zovu se vene. -

U sistemskom krvotoku, sve arterije nose krv bogatu kiseonikom, a sve vene nose krv bogatu ugljen dioksidom. U plućnom krvotoku situacija je obrnuta. Pućne arterije nose krv bogatu ugljen dioksidom, a plućne vene nose krv bogatu kiseonikom. Pri ovome se misli isključivo na funkcionalni krvotok u plućima. Za nutritivne krvne sudove pluća važi isto što i za sistemsku cirkulaciju.

DISAJNI POKRETI I DISAJNA MUSKULATURA Funkcijom disanja upravlja vegetativni nervni sistem. Centri za disanje nalaze se u moždanom stablu, produženoj moždini i ponsu. Vegetativna kontrola disanja uslovljena je nivoom ugljen dioksida u krvi. Disanje delimično podleže i voljnoj kontroli. Normalna frekvenca disanja je 10 do 18 udisaja u minuti, između kojih sledi pauza od 2 sekunde. U slučajevima forsiranog disanja, broj respiracija se može povećati do 35 u minuti. Disanje podleže i voljnoj kontroli. Ono se odvija u dve faze: udah (inspirijum) i izdah (ekspirijum). Muskulatura koja se pri tome angažuje zove se inspiratorna i ekspiratorna, i može biti glavna i pomoćna. Udah (inspirijum) Predstavlja aktivni proces, prilikom kojeg se kontrahuje respiratorna muskulatura, dok izdah predstavlja pasivan proces, tokom kojeg se respiratorna muskulatura relaksira. Za istiskivanje vazduha iz pluća tokom ekspirijuma odgovorna je elastičnost samog plućnog parenhima. Glavni respiratorni mišić je dijafragma. Ona je inervisana n.phrenicus-om (C3-C5). Pri mirnom disanju ona obavlja 70-80% rada pri disanju. Udah počinje kontrakcijom dijafragme, koja se pri tome pomera nadole (kaudalno). Tom prilikom se povećava zapremina grudnog koša. Grudni koš se širi, a sadržaj trbušne duplje pomera nadole. Širenje grudnog koša nastaje u dva pravca: - anteroposteriorno, i to na taj način što se grudna kost pomera unapred i nagore, i - bočno, i to u donjem delu grudnog koša, zahvaljujući pomeranju slobodnih rebara (710 rebro). Ovo dovodi do povećanja volumena grudnog koša i negativnog pritiska u istome, u odnosu na atmosferski pritisak. Sve to dovodi do kretanja udahnutog vazduha iz gornjih u donje disajne puteve. Spoljašnji interkostalni (međurebarni) mišići takođe spadaju u glavnu inspiratornu muskulaturu. Oni stabilizuju zid grudnog koša, odnosno rebra. U slučaju forsiranog disanja, angažuje se i pomoćna disajna muskulatura, i to: mm. sternocleidomastoidei, m.platysma, mm.scaleni, mm. pectorales, m.trapesius pars ascendens i m. latissimus dorsi. Skalenski mišići se svojim proksimalnim delom pripajaju na poprečnim nastavcima donjih 5 vratnih pršljenova, a distalnim na gornjim površinama prva 2 rebra. Prilikom kontrakcije podižu sternum i prva 2 rebra. M.sternocleidomastoideus takođe podiže

32 sternum čime se povećava anteroposteriorni dijametar grudnog koša. Ushodni deo m.trapezius-a podiže ramena i indirektno i grudni koš prilikom forsiranog inspirijuma. On takođe fiksira vrat kako bi skalenski mišići imali stabilan pripoj. M.pectoralis maior može da doprinese inspirijumu podizanjem rebara, i to kada se ruke postave iznad glave. Izdah (ekspirijum) Predstavlja pasivni proces. Pluća imaju prirodni elasticitet koji im omogućava da se ”rastegnu” prilikom udisaja, i da povrate prvobitni oblik tokom izdisaja. Ovo “vraćanje” pluća u prvobitni oblik ima za posledicu istiskivanje vazduha iz pluća. Dakle, pri mirnom disanju se u ekspirijumu aktivno ne angažuje nikakva muskulatura. Otuda se u nekim udžbenicima sva muskulatura koja učestvuje u forsiranom ekspirijumu smatra pomoćnom, jer se angažuje aktivno samo prilikom forsiranog ekspirjuma. Forsirani ekspirijum se događa na primer kada se duva u sveću, naduvava balon, kašlje, i slično. U tabeli 2. Prikazana je podela ekspiratorne muskulature na glavnu i pomoćnu, koja se može naći u nekim udžbenicima kineziterapije. U forsiranom ekspirijumu učestvuju trbušni mišići (m.rectus abdominis, m.obliquus abdominis internus et externus, m.transversus abdominis), kao i unutrašnji interkostalni mišići. Kontrakcija ove muskulature pomera grudni koš nadole i prema unutra, stvarajući dodatni pritisak u abdomenu koji potiskuje sadržaj trbušne duplje nagore, što pomaže izbacivanje vazduha iz pluća.

Plućni volumeni i kapaciteti -

Pri jednom mirnom, neforsiranom inspirijumu ili ekspirijumu se u pluća unese ili iz njih izbaci oko 500 ml vazduha. Od tog vazduha do alveola dospeva oko 350 ml. Posle normalnog udaha (500 ml), u pluća se može udahnuti još vazduha, i to oko 3000 ml. Ova količina vazduha predstavlja inspiratorni rezervni volumen. Posle normalnog izdaha, forsiranim ekspirijumom se iz pluća može izbaciti još oko 1000 ml vazduha. Ova količina vazduha naziva se ekspiratorni rezervni volumen. Posle forsiranog ekspirijuma u plućima ostane još oko 1500 ml vazduha. Ta količina vazduha naziva se rezidualni volumen. Zbir količine vazduha koja se u miru razmenjuje, inspiratornog i ekspiratornog rezervnog volumena, naziva se vitalni kapacitet i iznosi oko 4500 ml. Podrazumeva onu količinu vazduha koja se u pluća unese maksimalnim inspirijumom posle maksimalnog ekspirijuma.

OBOLJENJA DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA Pluća mogu biti zahvaćena brojnim patološkim procesima (bakterijske, virusne i gljivične infekcije, sistemska oboljenja, autoimuni procesi, tumori itd.). Njima se bavi posebna grana interne medicine- pulmologija. Prema uzročniku koji ih izaziva, oboljenja pluća možemo podeliti na: - infektivna, uzrokovana bakterijama, virusima i gljivicama, - autoimuna, koja nastaju kada organizam prepoznaje svoja tkiva kao strana i napada ih. U sklopu bolesti vezivnog tkiva (sarkoidoza, sistemska skleroza ili skleroderma) bivaju zahvaćena i pluća. Kod oboljenja iz grupe zapaljenjskog reumatizma, takođe mogu biti zahvaćena pluća.

33 -

profesionalna, koja nastaju kao posledica profesionalnog izlaganja supstancama koje mogu oštetiti pluća. Azbestoza i silikoza nastaju udisanjem prašine azbesta i silicijuma kod radnika u industrijiskoj proizvodnji ili rudnicima,

-

tumori, koji mogu biti primarni (najpre nastali u plućima) ili metastatski. Adenokarcinom pluća je najčešći, dok su tumori pleure kao npr mezoteliom, znatno ređi).

Plućna oboljenja možemo prema toku podeliti na akutna i hronična. - Akutna plućna oboljenja nastaju naglo, traju relativno kratko, i uz odgovarajuće lečenje najčešće ne ostavljaju trajne posledice. U ovu grupu spadaju na primer: akutni traheitis (akutno zapaljenje traheje), akutni infektivni bronhitis (akutno infektivno zapaljenje bronha), bronhopneumonija (zapaljenje bronhija i pluća), pleuritis (zapaljenje plućne maramice) itd. - Hronična plućna oboljenja mogu nastati naglo ili postepeno. Neka akutna plućna oboljenja mogu uzeti hroničan tok. Nastaju akutno, kao na primer bronhitis, ali ne dolazi do izlečenja, već bolest prelazi u hroničnu. Hronična plućna oboljenja traju dugo, prolaze kroz stadijume pogoršanja (egzacerbacija) i poboljšanja (remisija), i vremenom ostavljaju posledice na plućnom parenhimu i rezultuju trajnim poremećajem plućne funkcije. Akutna plućna oboljenja najčešće ne zahtevaju rehabilitaciju, mada se neke rehabilitacione mere primenjuju i kod njih. Tako se, na primer, u akutnoj fazi respiratornih oboljenja gornjih disajnih puteva primenjuju inhalacije, koje olakšavaju pacijentu disanje i smanjuju tegobe. Rehabilitacioni postupci se primenjuju kod hroničnih oboljenja pluća, posebno u slučajevima u kojima postoji nagomilavanje sekreta i spazam bronha. Prema anatomskoj strukturi koja je zahvaćena oboljenjem opisujemo: - Nazofaringitis (oboljenje sluzokoze nosa i farinksa), - traheitis, bronhitis, traheobronhitis (oboljenja traheje, bronha ili obe strukture), - pneumoniju (oboljenja tj zapaljenja pluća), - pleuritis (zapaljenje plućne maramice) itd. Pomenuta oboljenja izazvana su najčešće virusima, bakterijama i gljivicama. Sa fiziološkog aspekta i aspekta plućne rehabilitacije, oboljenja delimo na: - opstruktivna, u čijoj osnovi lezi opstrukcija ili prepreka proticanju vazduha kroz disajne puteve. Dakle problem je u samim plućima. - restriktivna, gde je smanjen kapacitet pluća zbog promena zida grudnog koša (poremećaj spoljne mehanike), ili promena plućnog parenhima koje dovode do smanjenog elasticiteta plućnog parenhima i/ili zadebljanja alveo- kapilarne membrane. Dakle problem je u zidu grudnog koša ili plućnom parenhimu.

Simptomi plućnih oboljenja Plućna oboljenja mogu se manifestovati: -

Kašljem. Refleks kašlja predstavlja odbrambeni refleks koji ima za cilj da eliminiše nepozeljne čestice iz disajnih puteva. Ovaj refleks je u patološkim stanjima izazvan iritacijom disajnih puteva- zapaljenjem, prisustvom sluzi i sl. Kašalj može biti: o suv ili kako se drugačije zove- neproduktivan, i o produktivni, odnosno kašalj praćen iskašljavanjem. Iskašljani sadržaj zavisi od oboljenja. Gnoj se viđa kod infekcija. Sluzav sadržaj postoji kod cistične

34

-

fibroze pluća. Krv se može videti kod forsiranog kašlja u akutnim respiratornim infekcijama, kod plućne tuberkuloze, plućne embolije i kod postojanja karcinoma bronha. Dispnejom (otežanim disanjem). Stepen dispneje korelira sa stepenom redukcije funkcije pluća. Što je ona više pogođena, pacijent teže diše i više se “bori za vazduh”. Kod lakših slučajeva dispneja se javlja samo pri naporu, dok kod težih bolesnika ona postoji i u miru.

-

Vizingom (wheezing), ili zviždanjem. Vizing je karakteristični zvuk koji stvara vazduh koji prolazi sužene disajne puteve.

-

Cijanozom. To je plavičasta prebojenost kože i sluzokože. Najčešće se viđa na usnama i vrhovima prstiju, mada i cela koža može biti plavičasto obojena. Cijanoza je znak da u krvi nema dovoljno kiseonika. Cijanoza usana i vrhova prstiju se češće viđa kod oboljenja pluća u odraslih, a plavetnilo cele kože se češće vidi kod dece sa urođenim srčanim manama.

-

Bolom u grudima. On se javlja kod nekih plućnih oboljenja, dok kod drugih ovaj simptom izostaje. Bol u grudima nije specifičan samo za plućna oboljenja, već se može javiti i kod srčanih oboljenja. Iako su karakteristike bola donekle različite kod jednih i drugih oboljenja (provocirajući faktori, trajanje, intenzitet i sl), ipak je potrebno sprovesti i kardiološko ispitivanje pre nego što se bol u grudima pripiše isključivo plućnom oboljenju.

-

Smanjenom tolerancijom na napor. Pacijenti oboleli od hroničnih plućnih oboljenja imaju smanjenu toleranciju na napor. Njima fizički napor čak i manjeg intenziteta izaziva dispneju (otežano disanje), pa zato imaju tendencu da svoje aktivnosti ograničavaju kako bi izbegli neprijatne simptome. Ovo vodi daljem dekondicioniranju pacijenta, pa on postaje sve nesposobniji da obavlja čak i najosnovnije dnevne poslove, kao na primer odlazak u kupovinu.

DIJAGNOSTIKA PLUĆNIH OBOLJENJA U dijagnostici oboljenja pluća koristi se : - uzimanje anamneze (podataka o istoriji bolesti), - inspekcija koja podrazumeva posmatranje oblika grudnog koša i tipa disanja. Grudni koš može biti bačvast kod pacijenata koji imaju hroničnu opstrukciju disajnih puteva i koji dišu pomoćnom disajnom muskulaturom. Pectus excavatus je udubljeni grudni koš. Donji deo sternuma je uvučen. Ovi pacijenti dišu dijafragmalno. Pri disanju je izraženo pomeranje prednjeg trbušnog zida, dok se gornji delovi toraksa vrlo malo pomeraju pri disanju. Kod kokošijih grudi, sternum prominira unapred. - fizikalni pregled, pod kojim se podrazumeva auskultacija, odnosno slušanje pluća tokom faze inspirijuma i ekspirijuma, i perkusija, odnosno lupkanje grudnog koša, radi utvrđivanja kvaliteta zvuka koji pri tom proizvode pluća. One metode najčešće nisu dovoljne za postavljanje dijagnoze, pa se koriste i druge metode. Neke od njih služe da se vizuelizuju anatomske promene u plućima, dok se drugima utvrđuje da li postoji i kog je tipa i stepena poremecaj plućne funkcije. To su: - Rentgen snimanja kojima se može utvrditi postojanje patoloskih promena na plućima (senke, apscesi, tumori, pojačana bronhovaskularna šara kod bronhitisa, emfizematozne bule),

35 -

-

-

-

Skener (CT) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) kojima se jos bolje i preciznije vizuelizuju promene u plućnom parenhimu i u samoj grudnoj duplji, kao i anatomski odnosi između normalnih i patoloških struktura grudnog koša. Laboratorijska ispitivanja, takozvane gasne analize. Daju podatke o nivou kiseonika i ugljen dioksida u krvi. Analize gasova u krvi koje zahtevaju uzimanje krvi, nisu pogodne za kontinuirano praćenje pacijenata, na primer u jedinicama intenzivne nege. Pulsna oksimetrija, kojom se meri zasićenost krvi kiseonikom. Služi za kontinuirano praćenje nivoa oksigenacije krvi. Mali senzor se postavlja na distalni deo ekstremiteta (prst), ili na ušnu školjku kod dece. U senzoru postoje dva izvora svetlosti različitih talasnih dužina, kojima se „prosvetljava“ distalni deo ekstremiteta. Procenat kiseonika u arterijskoj krvi se meri na osnovu apsorpcije te svetlosti. Na osnovu očitanih vrednosti se po potrebi odmah može intervenisati dodavanjem kiseonika ili korekcijom količine kiseonika koji se daje pacijentu. Spirometrija predstavlja test kojim se na brz i jednostavan način može utvrditi stepen i vrsta poremećaja plućne funkcije. Ovaj test može poslužiti i u dnevom praćenju efikasnosti primenjene terapije, npr. pre i posle inhalacija lekovitih supstanci. Takođe se može primeniti u praćenju efekata sprovedenih rehabilitacionih postupaka, kao i za dugotrajno praćenje plućne funkcije kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima. Test se sprovodi na taj način što pacijent diše na usta sa zapušenim nosem, kroz sistem koji registruje količinu udahnutog i izdahnutog vazduha i brzinu kretanja tog vazduha. Dakle, meri se: o volumen udahnutog vazduha, o volumen izdahnutog vazduha o brzina kretanja vazduha. Aparatura registruje i ispisuje tzv. spirometrijsku krivulju, na osnovu koje se može utvrditi da li se radi o opstruktivnom ili restriktivnom poremećaju i koliko je odstupanje plućne funkcije u odnosu na standardne vrednosti za odgovarajuću starosnu grupu i pol pacijenta.

OPSTRUKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA Opstruktivna plućna oboljenja podrazumevaju grupu oboljenja koja imaju zajedničke karakteristike: - praćena su spazmom bronhija, - postoji povećano izlučivanje sekreta, - zbog promena u zidovima disajnih puteva, vazduh lakše ulazi u pluća a teže se iz njih izbacuje, pa se kaže da postroji “air-trapping” fenomen- fenomen “uhvaćenog” ili “zarobljenog” vazduha, - zbog otežanog disanja pacijent ima tendencu da angažuje pomoćnu disajnu muskulaturu. - Zajednički simptomi ovih oboljenja su otežano disanje, kašalj, i iskašljavanje. U opstruktivna oboljenja pluća spadaju: - hronični bronhitis, - astma, i - emfizem pluća. Ova tri oboljenja se nazivaju jednim imenom hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP). U svetu su sprovedena mnoga istraživanja o tome da li rehabilitacija u pulmologiji poboljšava preživljavanje pacijenata sa HOBP. Interesantno je da rezultati svih tih studija pokazuju da

36 plućna rehabilitacija ne produžava život ovih pacijenata, ali im poboljšava kvalitet života. Pomenućemo samo najosnovnije karakteristike oboljenja koja spadaju u grupu HOBP.

Hronični bronhitis Nastaje prilikom hronične izloženosti pluća nekim štetnim spoljnim faktorima. Najčešće ga viđamo kod pušača, ali se može razviti i kod ljudi koji su izloženi udisanju štetnih isparenja u industriji. Radi se o hroničnom zapaljenju disajnih puteva. Ono je praćeno zadebljanjem zidova disajnih puteva i stvaranjem povećane količine sekreta. Najdominantniji simptomi ovog oboljenja su kašalj i iskašljavanje. Pluća su i u normalnim okolnostima, kod zdravih ljudi, izložena infekcijama. Na primer naročito tokom zimskog perioda različitim virusnim respiratornim infekcijama. I tu se, takođe, kašalj javlja kao simptom. Međutim, ovaj kašalj prolazi relativno brzo, za razliku od kašlja kod hroničnog bronhitisa koji traje mesecima i godinama. Da bi se posumnjalo na hronični bronhitis, simptom kašlja treba da postoji najmanje 3 meseca. Pošto je sluznica bronhija zapaljena, ona produkuje povećanu količinu sluzi (mukusa), pa se kao simptom takođe javlja i iskašljavanje. Kod dugogodišnjih pušača jutarnji kašalj i iskašljavanje su uobičajeni simptomi. Ove osobe imaju hronični bronhitis. Astma (bronhijalna astma) Predstavlja hronično zapaljenjsko oboljenje pluća, kojeg karakteriše reverzibilna opstrukcija disajnih puteva. Astma se bazira na imunološkom poremećaju i alergije su čest pratilac astme. Najčešći alergeni koji izazivaju napade astme su: buđ (osobe koje žive u vlažnim stanovima, suterenima), životinjska dlaka, polen (pogoršanja se vide u proleće), grinje i slično. U kontaktu sa alergenom nastaje bronhokonstrikcija (spazam bronha), otežano disanje praćeno karakterističnim zvukom ili vizingom (wheezing), kašljem, stezanjem u grudima i dispnejom. Terapeuti (pogotovo oni koji će raditi sa osobama koje se bave sportom) treba da znaju da postoje astme koje se aktiviraju i pogoršavaju prilikom fizičkog napora. Predpostavlja se da je bronhospazam uzrokovan povećanom osetljivošću bronha na hladan i suv vazduh. U normalnim uslovima bronhospazam se ne javlja, jer osoba diše na nos, i taj vazduh se ovlaži i zagreje prolaskom kroz disajne puteve. Tokom bavljenja sportom, pak, osoba diše na usta, pa hladan i suv vazduh brzo ulazi na usta, ne stiže da se zagreje i ovlaži, što rezultuje bronhospazmom. Ovaj tip astme nije kontaindikacija za bavljenje sportom. Čak neki vrhunski sportisti, rekorderi i olimpijski pobednici imaju ovaj tip astme. Ono što je važno je da se pre bavljenja sportom konsultuju sa pulmologom specijalistom, koji će im odrediti lekove za kontrolu astmatičnih napada. Najčešće te osobe uzimaju lekove za prevenciju astmatičnih napada pre treninga, a sa sobom nose lekove kojima se zaustavlja napad astme (pumpica sa bronhodilatatorima). Ukoliko terapeut radi sa polpulacijom dece i adolescenata, i prati ih u takmičenjima ili rekreativnim sportskim aktivnostima u prirodi, treba da proveri da li oni sa astmom imaju sa sobom pumpicu. Takođe je uputno da imaju i rezervnu pumpicu, za slučaj da se lek potroši. Emfizem pluća

37

Predstavlja oboljenje koje se karakteriše naduvenošću (hiperinflacijom) pluća, i propadanjem zida alveola, čime se smanjuje površina za razmenu kiseonika i ugljen dioksida između udahnutog vazduha i krvi. Kada postoji spazam bronhija, vazduh lakše ulazi u pluća, nego što iz pluća izlazi. Tako da u plućima stalno postoji jedna količina “zarobljenog” vazduha. Taj vazduh vrši pritisak na tanke zidove alveola, usled čega oni pucaju. Više alveola spaja se u jednu, i time se gubi površina koja je potrebna za razmenu gasova. Nekada te spojene alveole zauzimaju čitav deo plućnog krila, u vidu jednog velikog mehura, koji se naziva emfizematozna bula. Emfizematozne bule mogu da puknu, i kao rezulat tog pucanja može nastati potkožni emfizem (vazduh iz puknute bule ulazi ispod kože), i što je znatno opasnijeda vazduh ostane u grudnoj duplji i izazove kolaps plućnog krila (pneumotoraks i atelektaza pluća). Poremećaji plućne funkcije kod pacijenata sa opstruktivnim plućnim oboljenjima Pacijenti sa opstruktivnim plućnim oboljenjima pri udahu i izdahu unesu istu količinu vazduha kao i zdrave osobe. Njihov inspiratorni rezervni volmen je takođe isti kao i kod zdravih osoba. Međutim njihov ekspiratorni rezervni volumen je manji nego kod zdravih, što znači da posle normalnog ekspirijuma mogu da izbace manje vazduha nego zdravi. Rezultat je znatno veći rezidualni volumen nego kod zdravih. To znači da posle ekspirijuma kod ovih pacijenata u plućima ostaje da veća količina vazduha nego kod zdravih. Druge promene kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima Osim gore pomenutih karakteristika hronične opstruktivne bolesti pluća, kod ovih pacijenata se sreću i neke druge pojave. - Tako, na primer, pacijenti na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima imaju karakterističan izgled- podbulost u licu, ima se utisak gojaznosti na trupu, dok su im ekstremiteti atrofični. Osim izmenjenog izgleda mogu razviti takozvanu steroidnu miopatiju. Radi se o slabosti proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i fleksora vrata. Pacijenti se žale da teško ustaju sa stolice, teško hodaju uz i niz stepenice i imaju problem da obavljaju aktivnosti koje zahtevaju podizanje ruku. Kod žena se steroidna miopatija javlja nešto češće nego kod muškaraca. Simptomi se povlače kada se doze kortikosteroida smanje, a ovim pacijentima se mogu ordinirati vežbe za: o Prevenciju i savlađivanje kontraktura (pasivne, aktivno potpomognte i aktivne vežbe u zglobovima, naročito u proksimalnim segmentima gde postoji mišićna slabost), o Jačanje muskulature. Preporučuju se vežbe slabog intenziteta, odnosno sa malim operećenjem, kao za mišiće na oceni “3”, jer vežbe sa većim opterećenjem zamaraju muskulaturu i mogu da pogoršaju simptome. Osim steroida, pacijenti oboleli od hroničnih plućnih oboljenja primaju i druge lekove koji mogu ispoljiti negativne efekte, a ne mogu se ukinuti bez ugrožavanja života. Pacijenti su često razdražljivi i umorni zbog nedostatka sna, jer tokom noći imaju simptome u vidu kašlja i gušenja, koji im ometaju normalan san i odmor. -

Osteoporoza se može javiti kod osoba koje su duže vreme na terapiji visokim dozama kortikosteroida. Ukoliko se takvi pacijenti uključe u program vežbi radi poboljšavanja opšte kondicije, vežbanje će biti od koristi i za prevenciju i u terapiji osteoporoze.

38 OPŠTI PRINCIPI REHABILITACIJE HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA Plućna rehabilitacija ima za cilj da smanji simptome, smanji invalidnost, poveća mogućnost učešća pacijenta u socijalnim i fizičkim aktivnostima, i poboljša kvalitet života. Teži se postizanju i održavanju maksimalnog stepena nezavisnosti pacijenta i maksimalnog stepena samostalnog funkcionisanja u svakodnevnom životu. Od plućne rehabilitacije mogu imati korist čak i pacijenti sa teškim, ireverzibilnim plućnim bolestima, jer deo nemogucnosti njihovog normalnog funkcionisanja nije posledica poremećaja same plućne funkcije, vec dekondicioniranosti pacijenta. Respiratorna rehabilitacija je sastavni deo lečenja pacijenata sa hroničnim respiratornim oboljenjima koji imaju simptome i poremećaj plućne funkcije uprkos primenjenog standardnog lečenja. To u praksi znači da pacijent koji je dobio svu potrebnu farmakoterapiju za svoje plućno oboljenje, i redovno uzima lekove, a i dalje ima simptome tokom dužeg vremenskog perioda, treba da započne sa respiratornom rehabilitacijom. Ti simptomi su: - dug i uporan kašalj sa iskašljavanjem, - otežano disanje, - smanjena tolerancija na napor, - cijanoza, itd. Hronična respiratorna oboljenja ne pogađaju samo funkciju pluća. Kod ovih pacijenata viđa se disfunkcija skeletne muskulature, disfunkcija disajne muslulature, opšta slabost, često malnutricija (slaba uhranjenost), poremećaji srčane funkcije, kao i psihički poremećaji (anksioznost, depresivnost). Pacijenti su dekondicionirani jer im fizički napor pogoršava simptome, te stoga imaju tendenciju da ograničavaju svoju fizičku aktivnost. Često se loše hrane, gde i socijalni faktor ima svoju ulogu. Sama hipoksemija, tj niži nivo kiseonika u krvi rezultuje lošijom oksigenacijom tkiva. Iako se stepen opstrukcije disajnih puteva i hiperinflacija (naduvenost) pluća kod hronicne opstruktivne bolesti pluća ne menjaju značajno tokom procesa rehabilitacije, bolja kondicioniranost pacijenta im omogućava da hodaju više i dalje sa manje dispneje (otežanog disanja). U rehabilitaciji pacijenata sa HOBP primenjuju se sledeći postupci: 1. Inhalacije (udisanje lekovitih supstanci), 2. posturalna drenaža (drenaža sekreta uz pomoć gravitacije), 3. lupkanje ili vibracije (metod za odlepljivanje sekreta sa zidova disajnih puteva), 4. kineziterapija (vežbe relaksacije, disanja i vežbe opšte kondicije). Svaki od tih postupaka specifično utiče na neki simptom ili problem. PROBLEM Bronhospazam i sekrecija • •

• •

Vazduh lakže ulazi u pluća nego što iz njih izlazi Angažuje se pomoćna disajna Vežbe

TERAPIJSKA MERA Inhalacije Posturalna drenaža sa lupkanjem i vibracijama

relaksacije,

disanja

i

opšte

39 •

muskulatura Brzo zamaranje

kondicije.

Tabela 1. Problemi kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća i mere za njihovo rešavanje. INHALACIJE Inhalacije predstavljaju postupak kojim se u pluća, udisanjem, unose lekovite supstance. Da bi neka supstanca mogla da se unese inhalacijom mora da bude u obliku vrlo sitnih čestica, jer samo takve čestice mogu dospeti do alveola. Krupnije čestice bivaju eliminisane u gornjim disajnim putevima. Inhalacije su veoma stara metoda lečenja, koja je u 20-tom veku postala standard u lečenju hroničnih oboljenja pluća. Prednosti inhalacija su sledeće: - unos lekova je brz, - lekovi se unose direktno na mesto gde treba da deluju, - potrebna je manja doza leka, pa je i potencijalno štetno delovanje nekih lekova manje. Postoji nekoliko vrsti inhalacija. Neke se koriste u respiratornoj rehabilitaciji, a neke u medikamentnoj terapiji plućnih bolesti: - inhalacija vodenog rastvora leka (aerosol terapija), koristi se u respiratornoj rehabilitaciji. Pacijent lek udiše preko maske ili na usta, - inhalacija leka u određenoj maloj dozi (upotreba pumpice), za unos lekova koje treba tačno dozirati. Lek se udiše na usta. - inhalacija suve supstance, takođe za unos leka koji su aktivni u malim dozama. Na ovaj način može da se unese samo nekoliko desetina miligrama leka. U većim dozama nastaje kašalj. Minimalne doze suve supstance (soli) udišu se u terapijske svrhe u takozvanim slanim sobama. - oksigenoterapija (unos kiseonika), koja će biti opisana kasnije. Zavisno od indikacije i problema koje pacijent ima, za inhalaciju se primenjuju različite supstance: 1. Lekovi (za inhalaciju se koriste gotovi rastvori ili ih terapeut priprema u određenoj koncentraciji po nalogu lekara): a. bronhodilatatori, odnosno lekovi koji smanjuju spazam bronhija i šire disajne puteve, kao na primer Ventolin, Spalmotil, Saloprol, b. sekretolitici, odnosno lekovi koji omekšavaju gust sekret u disajnim putevima, c. ekspektoransi, odnosno lekovi za iskašljavanje, kao na primer Mucodine, Bisolvon d. kortikosteroidi, za smanjenje inflamacije disajnih puteva, kao na primer Becotide, e. nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao na primer Intal f. antibiotici. Unos antibiotika pominjemo kao mogućnost u inhalacionoj terapiji, jer se može postići velika koncentracija leka u plućima. Međutim, kada se lek unosi inhalacijom, on difunduje u krv vrlo brzo, preko alveokapilarne membrane, gotovo kao da je data intravenska injekcija. A to može kod alergičnih osoba dovesti do anafilaktičkog šoka. Stoga se inhalacije antibiotika ne primenjuju standardno u rehabilitacionim ustanovama.

40 2. Prirodni agensi. Za razliku od lekova koji se koriste u vidu rastvora, prirodni agensi se unose inhalacijom u onom obliku u kojem se nalaze i eksploatišu. a. Mineralne vode se koriste u centrima koji imaju ove prirodne faktore (npr. banja Selters kod Mladenovca). Mineralne vode deluju na disajne puteve kao i gore navedeni lekovi, i to u zavisnosti od njihovog hemijskog sastava. Sam unos vode deluje mukolitički, to jest omekšava sekret u disajnim putevima, a druge supstance ispoljavaju dodatna delovanja. Na primer sumpor (sumporovita voda) deluje antiinflamatorno i koristi se kod sinuzitisa. b. Morska voda se takođe koristi za inhalacije. c. So. Inhalacija soli se naziva haloterapija. Obavlja se u specijalnim slanim sobama čiji su zidovi obloženi kristalima soli. Oslobođeni mikrokristali NaCl (natrijum hlorida), Ca (kalcijuma), Mg (magnezijuma), Mn (mangana) i sulfata smanjuju zapaljenje disajnih puteva i deluju mukolitički. Dakle, pri ovoj proceduri se ne udiše aerosol, već čvrsta supstanca. Iako se puno koristi kao velnes procedura, haloterapija ima povoljno terapijsko delovanje i na oboljenja disajnih puteva, što je dokazano brojnim naučnim studijama. 3. Druge supstance. a. Fiziološki rastvor (deluje mukolitički), b. Eterična ulja (štite sluznicu respiratornog trakta i daju se preventivno radnicima izloženim prašini i štetnim supstancama). Inhalacije se mogu koristiti kao procedura u specijalizovanim rehabilitacionim centrima, a postoje i sistemi za upotrebu u kućnim uslovima. Na tržištu postoje brojni modeli kućnih aparata za individualnu inhalaciju. Za pacijente kojima su stalno potrebne inhalacije, nabavka ovakvih aparata je racionalno terapijsko rešenje. Aparati za inhalaciju stvaraju aerosol bilo putem komprimovanog vazduha, ili za raspršivanje koriste ultrazvuk. Tokom nastave Fizikalne terapije uči se ispitivanje ispravnosti aparata za ultrazvuk pomoću stvaranja hladne pare. Na isti način se raspršuju rastvori lekova za inhalaciju. Aerosol terapija, ili inhalacije, mogu biti: 1. Individualne. Znači da jedan pacijent koristi jedan aparat. U rehabilitacionim centrima individualne inhalacije se rade u posebno opremljenim salama za inhalaciju, u kojima obično postoji više odvojenih terapijskih boksova. Svaki terapijski boks opremljen je pultom, inhalatorom i stolicom. Tokom procedure pacijent sedi. Udisanje leka se vrši preko maske, ili kroz usni nastavak. Disanje preko maske je komfornije za pacijenta. Usni nastavak omogućava direktan unos leka u pluća, bez taloženja u gornjim disajnim putevima. Usni nastavci su napravljeni za jednokratnu upotrebu. Terapeut priprema rastvor leka za inhalaciju, u određenoj koncentraciji, a prema preskripciji lekara, ili se koristi gotov rastvor leka koji se sipa u rezervoar na aparatu. Kada se aparat uključi, počinje raspršivanje aerosola koji pacijent udiše. Terapija traje oko 20 minuta, odnosno dok se ne utroši pripremljeni lek. 2. Grupne inhalacije se najčešće primenjuju u centrima za rehabilitaciju gde postoji prirodni lekoviti faktor- mineralna voda koja ispoljava farmakološko dejstvo na disajne puteve. Sistem koji raspršuje mineralnu vodu u vidu aerosola (sitnih vodenih kapljica) nalazi se u sredini prostorije, a pacijenti sede na stolicama postavljenim u krug oko inhalatora i udišu raspršene čestice. Grupne inhalacije se rade i u tkz. slanim sobama, s tim što se tu za inhalaciju koristi čvrsta supstanca- so.

41

POSTURALNA DRENAŽA Predstavlja sledeću proceduru u redosledu postupaka respiratorne rehabilitacije. Posturalna drenaža znači- drenaža položajem. Nagomilani sekret se iz disajnih puteva izbacuje kašljanjem. Kasljem može da se izbaci samo sekret koji je dospeo u krupnije disajne puteve. Dakle, sekret iz sitnijih disajnih puteva se na neki način mora dovesti u krupnije disajne puteve da bi se iskašljao, a to se postiže ovim postupkom. Da bi se sprovela posturalna drenaža, pacijent zauzima niz položaja, i u njima ostaje određeno vreme, kako bi se sekret slio iz sitnih u krupnije disajne puteve. Neki segmenti pluća se dreniraju kada pacijent zauzme ležeći položaj na boku ili leđima, dok je za druge potrebno zauzeti lećeći položaj pod nagibom (15 do 45o), sa glavom ili nogama nadole. Da bi se pacijent pozicionirao u najoptimalniji položaj za posturalnu drenažu, koriste se specijalni ležajevi. Oni mogu da se previjaju u više segmenata i naginju. Posturalna drenaža se može izvoditi i na običnom kevetu, s tim što se podmetnu jastuci da bi se dobio željeni položaj. Kada se isprazne svi delovi pluća pacijent zauzima završni položaj- leži na trbuhu sa glavom kao najnižom tačkom. U tom položaju se sekret sliva u traheju i lako iskašljava. Zavisno od količine sekreta u plućima, posturalna drenaža se radi jednom, a češće više puta na dan (2-4 puta). Broj procedura tokom dana zavisi od količine sekreta koja se stvara. Kod oboljenja kao što je cistična fibroza pluća, stvara se izuzetno velika količina sekreta, tako da je potrebno raditi posturalnu drenažu više puta na dan. PERKUSIJA I VIBRACIONA MASAŽA Ako pacijent ima gust i lepljiv sekret u plućima, isti se teško odlepljuje od zidova disajnih puteva. Odlepljivanje sekreta pomažu perkusija (lupkanje) zida grudnog koša i vibraciona masaža. Lupkanje izvodi terapeut rukom, sa šakom i prstima postavljenim u obliku kupe. Za vibracionu masažu se koriste specijalni aparati sa nastavkom koji ima veliku dodirnu površinu. Aparati za vibracionu masažu grudnog koša su drugačiji od onih koji se koriste za masažu ekstremiteta. Oni imaju završni nastavak velike površine, kako bi se obuhvatio što veći segment grudnog koša. Vibraciona masaža i perkusija se izvode preko odeće (npr. pamučne majce) koja nebi trebalo da ima debele nabore, šavove ili dugmad na mestima gde se vrši tretman. Vibraciona masaža i perkusija se sprovode u kombinaciji sa posturalnom drenažom. One se izvode na onoj partiji pluća koja se drenira položajem koji u tom momentu zauzima pacijent. Vibraciona masaža i perkusija se ne primenjuju na predeo sternuma i kičmenog stuba, a kontrandikovane su: - ako pacijent iskašljava krv (hemoptizija), - ako ima povredu grudnog koša (prelom rebara), i - ako ima osteoporozu. Osim hronične opstruktivne bolesti pluća postoje i druga oboljenja kod kojih se stvara obilan sekret koji treba eliminisati. Jedno od takvih je cistična fibroza ili mukoviscidoza- genetsko oboljenje koje osim pluća pogađa jetru, pankreas i creva. Odlikuje se stvaranjem velike količine gustog sekreta u plućima. Jedan od načina da se dete oslobodi viška sekreta je

42 vibracioni prsluk. On izgleda slično prsluku za spasavanje, naduvava se, i povezan je sa mašinom koja stvara vibracije visoke frekvence koje se preko prsluka prenose na grudni koš.

KINEZITERAPIJA Cilj primene kineziterapije kod hroničnih opstruktivnih oboljenja pluća je da: - poveća okretljivost grudnog koša, - poboljša ventilaciju, - poboljša elinimaciju sekreta, - smanji utrošak energije usvajanjem šeme ekonomičnijeg disanja, - doprinese boljoj kontroli simptoma, naročito kod astmatičnih napada, - poboljša opštu kondiciju pacijenta. Kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća primenjuju se tri grupe vežbi: 1. Vežbe relaksacije, 2. Vežbe disanja, 3. Vežbe opšte kondicije.

Vežbe relaksacije Pacijenti sa HOBP imaju napade otežanog disanja i kašlja. Zbog toga su napeti i anksiozni. Napetost i anksioznost pogoršavaju funkciju disanja, stvarajući tako začaran krug. Vežbe relaksacije pomažu pacijentu da se opusti, smanji anksioznost, ekonomičnije diše i da lakše podnosi napade dispneje. One se mogu sprovoditi na taj način što će pacijent u ležećem položaju, koncentrisan na pojedine mišiće i mišićne grupe početi maksimalno da ih relaksira, i to u smeru kranijalno- kaudalno. Posebnu pažnju treba da posveti relaksaciji muskulature vrata i ramenog pojasa, odnosno pomoćne inspiratorne muskulature. Relaksacija se može sprovoditi i kroz bavljenje aktivnostima kao što su Joga i Tai-Či. Pacijentu treba predožiti sve mogućnosti, obučiti ga relaksaciji, i pustiti da sam izabere za njega optimalni vid relaksacije. Upražnjavanje Joge i Tai- Čija istovremeno doprinosi poboljšanju obima pokreta u zglobovima i poboljšanju opšte kondicije, tako da se kroz jednu aktivnost postižu dva odvojena cilja. Vežbe relaksacije treba raditi na početku dnevnog kineziterapijskog programa, odnosno pre vežbi disanja. Vežbe disanja (dijafragmalno disanje i produženje ekspirijuma) Primenjuju se posle inhalacija i posturalne drenaže, kada se iz pluća izbaci nagomilani sekret, jer su tada efikasnije. Kao uvod u njih služe vebe relaksacije. Vežbe disanja imaju za cilj da poboljšaju mehaniku i koriguju šemu disanja. Pacijenti sa HOBP, kao i oni sa restriktivnim oboljenjima, troše veliku količinu energije na disajne pokrete čija efikasanost nije maksimalna. Pri disajnim pokretima pacijenti manje koriste dijafragmu, a više pomoćnu disajnu muskulaturu, gornje kostalne mišiće i mišiće ramenog pojasa. Da bi disanje bilo efikasnije treba: - usvojiti šemu dijafragmalnog disanja - produžiti ekspirijum. To se sprovodi kroz vežbe disanja. Dakle, postoje dve vrste vežbi disanja:

43 1. Vežbe dijafragmalnog disanja, i 2. Vežbe za produženje ekspirijuma. Vežbe dijafragmalnog disanja. Pri inspirijumu se dijafragma kontrahuje i spušta nadole, povećavajući zapreminu grudnog koša, a pri ekspirijumu se dijafragma relaksira i podiže nagore izbacujući vazduh iz pluća. MIŠIĆI GLAVNI

POMOĆNI

INSPIRATORNI Dijafragma (inspirijum i prva 1/3 ekspirijuma Spoljašnji interkostalni mišići mm.scaleni, m.sternocleidomastoideus, m.trapezius, mm.pectorales maior et minor, m.subclavius, m.serratus anterior, m.latissimus dorsi

EKSPIRATORNI m.rectus abdominis, m.obliquus abdominis internus et externus, m.transversus abdominis Mišići larinksa, m.latissimus dorsi, m.quadratus lumborum, m.serratus posterior inferior

Tabela 2. Prikaz glavnih i pomoćnih respiratornih mišića Kod pacijenata sa HOBP treba korigovati šemu disanja u tom smislu da se disanje upotrebom pomoćne disajne muskulature zameni disanjem upotrebom dijafragme. Kod ljudi se normalno zapažaju dve šeme disanja: a. grudno ili „plitko“ disanje, prilikom kojeg su uočljivije ekskurzije grudnog koša, i, b. abdominalno ili „duboko“ prilikom kojeg su uočljivije ekskurzije prednjeg trbušnog zida. Da li pacijent diše grudno ili trbušno može da se odredi posmatranjem, a i sam pacijent to može da odredi tako što dlan jedne ruke stavi na grudni koš a drugi na abdomen i normalno diše. Pri tom obraća pažnju koja ruka se više pomera. Dijafragmalno disanje nije isto što i abdominalno. Ono se od abdominalnog razlikuje po tome što je dublje. Naime kod abdominalnog ili „dubokog disanja“ trbušni mišići prave ekskurzije samo u početku inspirijuma, dok kod dijafragmalnog disanja oni prave ekskurzije tokom celog inspirijuma. Dakle kod dijafragmalnog disanja, dijafragma se pomera više nadole nego kod abdominalnog disanja. Da bi se naučio dijafragmalnom disanju, pacijent treba da nauči da diše tako da može da kontroliše pokrete prednjeg trbužnog zida. To radi ili na taj način što: - dlanom ruke pritiska abdomen neposredno ispod grudne kosti i trudi se da mu pri inspirijumu abdominalni mišići „pritisnu“ dlan ruke odozdo. - Ili na abdomen stavi knjigu, i diše tako da se knjiga prilikom inspirijuma pomera nagore za oko 2 do 3 cm. - Ili stegne kaišem ili poveskom rebra tako da se ne pomeraju lateralno prilikom disanja, pa će se onda dijafragma pomerati više nadole pri inspirijumu. Dijafragmalno disanje se najpre uvežbava u ležećem položaju, a potom u sedećem, i na kraju pri hodu. Pacijent hoda tako da je malo nagnut unapred. Tokom inspirijuma napravi 2 koraka, a prilikom ekspirijuma 3 do 4. Dakle, ekspirijum je duži.

44 Vežbe za produženje ekspirijuma. Pacijenti sa HOPB imaju u plućima više rezidualnog vazduha nego što je normalno, i taj vazduh treba izbaciti prilikom ekspirijuma. To se postiže produženim ekspirijumom. Ekspirijum ne treba forsirati, već ga treba produžiti. Forsirano izbacivanje vazduha iz pluća uz angažovanje pomoćne ekspiratorne muskulature je štetno jer stvara veliki pritisak u plućima i dodatno oštećuje alveole. Ekspirijum se produžava kroz vežbu, ili neku aktivnost kao što je duvanje ping- pong loptice s jednog kraja stola na drugi. Udah treba da bude na nos, a ekspirijum je na usta. Inspirijum je kraći od ekspirijuma, kako je gore opisano. Odnos inspirijum: ekspirijum treba da bude 1:2. Produženje ekspirijuma može da se vežba i tako što će pacijent udahnuti na nos, a izbacivati vazduh kroz napućena usta (kao da duva u sveću ili kao da zviždi).

Vežbe opšte kondicije Veoma su korisne u rehabilitaciji bolesnika sa HOBP, jer povećavaju toleranciju na napor, poboljšavaju opšte stanje pacijenta i smanjuju stepen dispneje. Smanjena aktivnost pacijenata sa HOBP čini da oni sve manje mogu da urade, pa postaju sve neaktivniji. Što su neaktivniji, stepen dispneje pri bilo kakvom pa i najmanjem naporu se povećava zbog toga što su dekondicionirani, i tako se stvara začarani krug. Ako se redovno bave nekom fizičkom aktivnošću, lakše će obavljati aktivnosti svakodnevnog života i biće nezavisniji. Hodanje je odličan način da se ostane fizički aktivan. Ne zahteva nikakve specijalne uslove. Nije potrebno hodati brzo. Važnije je hodati svakodnevno. Početi sa manjim rastojanjima, pa ih postepeno produžavati. Cilj je da pacijent hoda ili vežba 20 do 30 minuta, dva do tri puta nedeljno. Treba izbegavati izlaske po hladnom i vlažnom vremenu koje može pogoršati simptome. Ukoliko pacijent živi negde gde u blizini postoji trim staza, može da kombinuje hod sa vežbama na spravama. Ko ima uslova može da koristi i sobni bicikl. On omogućava vežbanje kada je pacijentu to komforno i može da se koristi i po hladnom vremenu, kada nije preporučljiv duži boravak napolju. Pacijent u kući može raditi i vežbe sa tegovima. Ili može da se učlani u teretanu ako mu više odgovara takav vid vežbanja. Pre uključivanja u takav program treba da se konsultuje sa svojim pulmologom o dozvoljenom nivou i vidu fizičkog vežbanja. Tokom vežbi, ukoliko je to potrebno, dodatna količina kiseonika se može obezbediti preko aparata za kiseonik. Oksigenoterapija nije kontraindikacija za vežbanje ako se vežbe usaglase sa protokom kiseonika o čemu treba konsultovati lekara. U danima kada se ne oseća dobro, pacijent ne treba da vežba po sveku cenu. I odmor i pauza su deo terapije ako su pravilno indikovani. Vežbe opšte kondicije mogu se primenjivati nezavisno od vežbi relaksacije i disanja. Redosled primene rehabilitacionih postupaka kod HOBP Postupci respiratorne rehabilitacije se primenjuju određenim redosledom. Ovaj redosled omogućava maksimalnu efikasnost primenjenih postupaka.

45 -

-

-

-

Terapija počinje sa inhalacijama. Zavisno od unesenog leka, one omogućavaju da spazam disajnih puteva popusti, da se gusti sekret u disajnim putevima razmekša kako bi se lakše izbacio i sl. Sledi posturalna drenaža u kombinaciji sa perkusijom grudnog koša ili vibracionom masažom. Perkusija olakšava odlepljivanje sekreta, a položaj pacijenta omogućava da se sekret slije iz sitnijih u krupnije disajne puteve da bi se na kraju izbacio, tj. iskašljao. Kada su pluća maksimalno oslobođena od sekreta pristupa se najpre vežbama relaksacije, a potom vežbama disanja (dijafragmano disanje i produženje ekspirijuma). Vežbe opste kondicije mogu se primeniti u posebnom terminu. Na primer, pacijent ujutru obavlja ceo program respiratorne rehabilitacije sa inhalacijama, posturalnom drenažom, relaksacijom i vežbama disanja, a popodne sprovodi program za poboljšanje opšte kondicije.

RESTRIKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA Pod restriktivnim oboljenjima pluća podrazumevamo grupu oboljenja kod kojih je širenje grudnog koša i plućnog parenhima ograničeno. Uzroci mogu biti: -

U zidu grudnog koša. Grudni koš ne može da se širi dovoljno kod deformiteta i oboljenja koja zahvataju kičmeni stub i kostovertebralne zglobove, kao na primer kod Behterevljeve bolesti, skolioze, kifoze, osteoporoze.

-

U disajnoj muskulaturi. Disajna muskulatura je slaba kod neuromišićnih oboljenja i povreda kičmenog stuba lociranih iznad Th12 segmenta. Disajna muskulatura je takođe slaba kod infektivnog poliradikuloneuritisa ili Guillain- Barre (Giljan- Bare) sindroma i mijastenije gravis (oboljenje neuromišićne spojnice gde dolazi do smanjenog lučenja acetil holina odgovornog za prenos impulsa na neuromišićnoj spojnici, zbog čega nastaje patološka zamorljivost mišića).

-

U plućnoj maramici (pleuri) koja može da zadeblja i fibrozira kao posledica zapaljenja.

-

U plućnom parenhimu, koji se prožima vezivnim tkivom koje mu ne dozvoljava širenje i istovremeno sprečava adekvatnu oksigenaciju krvi jer kiseonik otežano difunduje kroz zadebljane fibrozirane zidove alveola. Primer takvih oboljenja su idiopatska plućna fibroza, oboljenja vezivnog tkiva i sarkoidoza. Osim njih postoje brojna druga oboljenja koja rezultuju restriktivnim poremećajem plućne funkcije. Stvaranje ožiljnog tkiva u plućima viđa se i posle terapije zračenjem, ukoliko je ista bila primenjena na regiju grudnog koša, kao i pri uzimanju nekih lekova iz grupe citostatika.

-

Ostali uzroci. Restriktivni poremećaji disanja nastaju i kod gojaznosti, gde je širenje pluća onemogućeno zbog toga što je dijafragma potisnuta nagore. Osim gojaznosti, dijafragmu nagore može potisnuti i ascit ili ascites (tečnost u trbušnoj duplji, koja se tu nagomilava zbog slabosti srca, oboljenja jetre ili malignih procesa). Hijatus hernija (oboljenje kod kojeg deo želuca ulazi u grudnu duplju kroz otvor na dijafragmi koji normalno služi za prolaz jednjaka) takođe onemogućava adekvatno širenje pluća.

Za restriktivna oboljenja pluća karakteristično je da je kapacitet pluća smanjen. Troši se puno energije za sam akt disanja, a ventilacija i oksigenacija su neadekvatne i nedovoljne. Pacijenti

46 sa restriktivnim oboljenjima pluća dišu kao da imaju vezanu čvrstu traku ili oklop oko grudnog koša, to jest ne mogu da udahnu dovoljno vazduha. Terapijske mere u lečenju restriktivnih bolesti zavise od uzroka koji je izazvao restrikciju. Primenjuju se: - Medikamentno lečenje (antiinflamatorni lekovi, sekretolici, ekspektoransi, medikamentno lečenje mijastenije gravis), - Operativno lečenje (operativna korekcija poremećaja koji je izazvao restrikciju, npr. skolioze), - Oksigenoterapija (terapija kiseonikom), - Respiratorna rehabilitacija (neke mere su iste kao kod HOBP, dok se druge razlikuju), - Druge mere (regulisanje telesne težine kod gojaznih, boravak u jedinici intenzivne nege za pacijente obolele od infektivnog poliradikuloneuritisa- do stabilizacije funkcije disanja i sl.) Od rehabilitacionih postupaka pominjemo sledeće: 1. Korekciju poremećaja koji je izazvao restrikciju. Na primer, vežbe za korekciju deformiteta i posture kod lakših skolioza, kifoza, osteoporoze i sl. 2. Poboljšavanje funkcije dijafragme. Zahvaljujući kontrakcijama dijafragme vazduh ulazi u pluća. Izbacivanje vazduha iz pluća postiže se pasivno, tokom relaksacije dijafragme, koja se tom prilikom pomera nagore. Međutim, dijafragma ne može da “izbaci” vazduh iz pluća, iz već pomenutih razloga (nedovoljna elastičnost struktura). Da bi se funkcija dijafragme poboljšala i pojačala, pribegava se primeni abdominalnih pojaseva i bandaža. Vežbe disanja rade se sa poveskom preko abdomena (postavlja se neposredno ispod rebara), čiji su krajevi ukršteni. Pacijent prilikom ekspirijuma povlači rukama krajeve bandaže. Tom prilikom bandaža se zateže preko abdomena i potiskuje dijafragmu nagore, poboljšavajući njenu funkciju, čime se više vazduha istiskuje iz pluća. 3. Uvežbavanje ekonomičnijeg disanja. Pacijenti sa restriktivnim poremećajima troše puno energije na disajnu funkciju, jer pri disanju moraju da savladaju veliki otpor koji pružaju neelastične strukture zida grudnog koša ili samih pluća. Ekonomičnije disanje podrazumeva: smanjenu frekvenciju disanja tj. manji broj disajnih ciklusa u minuti, i povećanu dubinu disanja. 4. Vežbe mobilizacije grudnog koša podrazumevaju kombinaciju promene položaja tela sa dubokim disanjem. - Za mobilizaciju desne strane grudnog koša, na primer, pacijent sedi i drži pesnicu naslonjenu na donji deo rebara desne strane strane grudnog koša. Potom istovremeno udiše i naginje se na suprotnu (levu) stranu, čime isteže mišiće na desnoj strani. U ekspirijumu se vraća u početni položaj i naginje na desnu stranu, istovremeno pritiskajući pesnicom donji desni deo rebarnog luka, čime dodatno istiskuje vazduh iz pluća. - Mobilizacija gornjeg dela grudnog koša i istezanje m.pectoralis-a sprovodi se tako što pacijent sedi na stolici sa rukama na potiljku. Tokom inspirijuma pomera laktove unazad, istežući grudne mišiće, a tokom ekspirijuma skuplja laktove i naginje se napred. - Mobilizacija gornjeg dela grudnog koša i istezanje muskulature ramenog pojasa sprovodi se tako što pacijent relaksirano sedi na stolici sa rukama pored tela. Tokom inspirijuma podiže obe ruke iznad glave, a tokom ekspirijuma spušta ruke i saginje se u napred.

47 5. Vežbe bočnog širenja rebara (donjeg dela grudnog koša) rade se u ležećem i sedećem položaju. Mogu se sprovoditi uz pomoć terapeuta ili ih radi sam pacijent. Terapeut vrši lak pritisak na bočne strane grudnog koša pacijenta, dok on pokušava da diše tako što če širiti te delove grudnog koša. Ukoliko vežbe izvodi sam, pacijent prilikom inspirijuma izvodi pritisak na isti deo grudnog koša rukama ili uz pomoć trake, pokušavajući da prilikom udaha raširi donji deo grudnog koša. Vežbe za poboljšavanje funkcije dijafragme, vežbe bočnog širenja rebara i vežbe mobilizacije grudnog koša primenjuju se kada je pokretljivost grudnog koša smanjena. Njima se poboljšava širenje grudnog koša u kranio- kaudalnom i bočnom smeru, kao i elasticitet struktura grudnog koša. 6. Vežbe relaksacije se primenjuju i kod pacijenata sa restriktivnim poremećajima. Posebno se insistira na relaksaciji muskulature koja može da bude skraćena ili napeta u ovim slučajevima, a to su mišići ramenog pojasa i trupa. 7. Asistirano iskašljavanje je mera koja se primenjuje ukoliko je restriktivni poremećaj izazvan slabošću disajne muskulature, posebno ekspiratorne. Sprovodi ih jedan terapeut, dva terapeuta, ili sam pacijent. Uslov da ih pacijent sam sprovede je da ima očuvanu motoriku gornjih ekstremiteta. Suština vežbi je da se tokom pokušaja kašljanja, izvrši pritisak spolja (na grudni koš ili gornji deo abdomena), čime se smanjuje dijametar grudnog koša ili blago potiskuje abdominalni sadržaj nagore, a tom prilikom se i dijafragma pomera u kranijalnom smeru. 8. Inhalacije i posturalna drenaža sa perkusijom ili vibracijama primenjuju se kada je oboljenje praćeno povećanom sekrecijom u disajnim putevima. Principi terapije su kao i kod HOBP. RESPIRATORNA REHABILITACIJA U POSTOPERATIVNIM STANJIMA U postoperativnim stanima mogu da se jave ozbiljne plućne komplikacije koje mogu da ugroze i život pacijenta. Stoga se respiratornoj rehabilitaciji u postoperativnom toku posvećuje ista pažnja kao i borbi protiv infekcija ili krvarenja. Mere za sprečavanje postoperativnih komplikacija se prepliću u svojim kliničkim efektima, tako da ista mera deluje na više mogućih komplikacija. Prevencija hipostatske pneumonije Hipostatska pneumonija je zapaljenje pluća koje se javlja zbog zastoja krvi u plućima. Predstavlja veoma tešku i često letalnu komplikaciju koja se javlja ne samo posle operacija, nego i kod svih pacijenata koji dugo leže zbog oboljenja, kao što su, na primer, cerebrovaskularni insult, povreda kičmenog stuba i slično. Usled ležanja krv se pod uticajem zile zemljine teže “sliva” u niže partije pluća i u njima nastaje zastoj krvi. To predstavlja pogodno tle za razvoj bakterija, pa se staza krvi komplikuje i infekcijom. Pacijenti otežano iskasljavaju sekret koji se gomila u plućima, i ako se ne sprovede terapija antibioticima, ova komplikacija se najčešće zavrsava letalno. Čak i kada se leči, hipostatska pneumonija ima visok mortalitet. Pošto je prevencija daleko efikasnija od terapije, na nju treba staviti akcenat. Rizik za nastanak hipostatske pneumonije smanjuje se se sa promenom položaja u krevetu i što ranijom vertikalizacijom pacijenta. Mere za sprečavanje hipostatske pneumonije su: 1. Redovno okretanje nepokretnog pacijenta, koje sprečava zastoj krvi u plućima.

48 2. Iako ne deluje direktno na sprečavanje hipostatske pneumonije, masaža je korisna za podsticanje cirkulacije. 3. Aspiracija nagomilanog sekreta, koja se sprovodi se kod pacijenata koji ne mogu da iskašlju, 4. Što ranija vertikalizacija pacijenta, kad god je to moguće. 5. Vežbe disanja su veoma korisne ukoliko je pacijent svestan i može da sarađuje. Insistira se na dubokom disanju. Svakog sata pacijent treba po jednom da uradi 30 dubokih udaha i izdaha. Ekspirijum da bude dvostruko duži od inspirijuma kao i kod HOBP. Duboki udisaji jedan za drugim u nizu mogu da dovedu do respiratorne alkaloze, i stoga se preporučuje da posle nekoliko dubokih udaha sledi nekoliko normalnih udaha i izdaha. Prevencija atelektaze pluća Atelektaza pluća predstavlja kolaps plućnog tkiva sa slepljivanjem alveola, čime se respiratorne površina pluća smanjuje. Postoje brojni razlozi za atelektazu, a jedan od njih su postoperativna stanja. Nastanak atelektaze najbolje se prevenira: 1. dubokim disanjem (posebno je važan duboki inspirijum), i 2. kašljanjem. Obe mere ne dozvoljavaju da se zidovi alveola međusobno slepe. Duboko disanje može da se sprovodi bez ikakvih pomagala, ili uz pomoć specijalnih spravaspirometara, gde pacijent diše kroz sistem cilindara. Pacijent treba da sedi da bi primena ovih spirometara bila efikasna. Sprava ima baždareni cilindar sa klipom i usni nastavak. Pre vežbanja se namesti ciljni marker koji pokazuje koliko bi klip trebalo da se pomeri pri udahu. Pacijent potom diše kroz usni nastavak, i pokušava da udiše što dublje, kako bi se klip podigao do ciljnog markera. Posle nekoliko udaha pacijent pokušava da kašlje (iskašlje), čime prevenira komplikacije koje mogu nastati zbog staze sekreta u plućima (pneumonija). Kao i kod vežbi dubokog disanja, preterani broj udaha u nizu može dovesti do respiratorne alkaloze, pa se stoga posle nekoliko dubokih udaha napravi nekoliko normalnih, posle čega ponovo sledi duboki udah. Opisane vežbe sprečavaju ne samo nastanak hipostatske pneumonije, već i priraslica u grudnom košu ukoliko je tu vršena hirurška intervencija, kao na primer aortokoronarni bajpas ili lobektomija pluća. Kada pacijent ima svež operativni rez na grudnom košu, kašljanje može da bude veoma bolno. Kašalj pose operacija ne treba suzbijati, jer je važno da se iz pluća izbaci sekret koji je dobra podloga za bakterije i infekciju, a može pospešiti i nastanak atelektaze. Pacijentu se kašljanje olakšava na taj način što terapeut pritisne preko gaze, peškira ili jastučeta mesto operativnog reza dok pacijent kašlje. Kada se operativni rez nalazi sa strane, neophodna je pomoć terapeuta, a kada je operativni rez sa prednje strane grudnog koša, pacijent sam može vršiti pritisak dok kašlje. Preoperativna priprema Ukoliko se planiraju opsežne hirurške intervencije posle kojih se očekuje dugo ležanje pacijenta, program prevencije plućnih komplikacija može se sprovoditi i pre operacije. U sklopu preoperativne pripreme, pacijent jedno vreme radi vežbe disanja, a nastavlja da ih radi i posle operacije. Preoperativnu pripremu vežbama disanja treba praktikovati kad god je to moguće. A moguće je kod svih planiranih operacija. Prednost je u tome što se pacijent blagovremeno informiše o značaju prevencije plućnih komplikacija. A potom savlada sve

49 tehnike disanja (dijafragmalno disanje, duboki udah i sl.) pre operacije, kada nema bolova. A onda posle operacije primenjuje sve to što je naučio. RESPIRATORNA REHABILITACIJA KOD LEZIJA KIČMENE MOŽDINE Prilikom povreda ili oboljenja koja zahvataju kičmenu moždinu (spinalne lezije), mogu nastati različiti neurološki deficiti. Kod lezija lociranih u višljim segmentima kičmene moždine nastaje kvadriplegija, odnosno oduzetost gornjih i donjih ekstremiteta, a kod niže lociranih lezija nastaje paraplegija, odnosno oduzetost donjih ekstremiteta. Da bismo razumeli poremećaje plućne funkcije kod spinalnih lezija ponovićemo inervaciju disajne muskulature: - Glavni inspiratorni mišić- dijafragma inervisana je n.phrenicus-om koji potiče iz vratnih segmenata C3, C4, C5. - Spoljašnji interkostalni (međurebarni) mišići, koji su po funkciji pomoćni inspiratorni mišići inervisani su interkostalnim nervima koji potiču od Th1-Th11 segmenta kičmene moždine. - Unutrašnji interkostalni (međurebarni) mišići, koji su po funkciji pomoćni ekspiratorni mišići inervisani su interkostalnim nervima koji potiču od Th1-Th11 segmenta kičmene moždine. - Abdominalni mišići, koji učestvuju u forsiranom ekspirijumu i kašlju, inervisani su torakoabdominalnim nervima koji nastaju od prednjih grana interkostalnih nerava Th7-Th11. Da bi funkcija disanja bila normalna, potrebno je da budu očuvani i inervacija dijafragme, i inervacija svih interkostalnih, kao i abdominalnih mišića. U protivnom je porebna ili mehanička potpora ventilaciji, ili asistencija za eliminaciju sekreta, ili asistencija prilikom kašlja. Dakle, tek kod lezija lociranih na nivou Th12 i niže, funkcija disanja je normalna.

Lezija kičmene moždine u nivou C4 Izaziva paralizu svih mišića za disanje- i dijafragme i interkostalnih mišića. Pacijent ne može samostalno da diše, već se funkcija disanja obavlja preko mašine (respiratora ili ventilatora). Ni sekret ne može da se eliminiše iz pluća kašljanjem, tako da je pacijentu potrebna pomoć za izbacivanje sekreta. Sekret se mora aspirirati (usisati) iz disajnih puteva. Aspiracija se vrši: - Kroz traheostomu- ako postoji (traheostoma je otvor na traheji, neposredno iznad grudne kosti). - Kroz endotrahealni tubus (cev za disanje), koji može biti nazotrahealni (ubačen kroz nos) ili orotrahealni (ubačen kroz usta). Za pacijenta kojem su postavljeni ovakvi tubusi kažemo da je intubiran. Intubirani pacijenti su najčešće bez svesti, ili se pomoću lekova održavaju u stanju veštačke kome dok se čeka oporavak motornih funkcija i prestanak faze jakih bolova. To su obično pacijenti koji imaju i povredu glave. Zastoj sekreta u plućima koji se događa zbog nemogućnosti kašlja i iskašljavanja, dovodi do infekcija, koje mogu biti: bronhitis (zapaljenja bronhija), bronholitis (zapaljenja bronhiola) i pneumonija (zapaljenje pluća). Infekcije stvaraju još više sekreta, pa je disajna funkcija u tim slučajevima dodatno kompromitovana. Sve infekcije se leče antibioticima. Kao mera prevencije koristi se već

50 pomenuta eliminacija sekreta. Pošto su ovi bolesnici jako osetljivi na bakterije i viruse, neophodno je da svo osoblje koje o njima vodi računa bude zdravo i nosi zaštitne maske.

Lezija kičmene moždine između C4 i Th6 Pacijent koji ima leziju ispod nivoa C4, pa sve do nivoa Th6, može da diše samostalno. Disanje se uglavnom obavja dijafragmom pošto su interkostalni mišići, inervisani segmentima Th1- Th11 paretični ili paralitični. Ovim pacijentima treba asistencija za kašalj i eliminaciju sekreta. Korišćenje pomoćne disajne muskulature nije poželjno kod osoba sa opstruktivnim plućnim oboljenjima jer nije efikasno i za njega se troši puno energije. Međutim, pošto je osobama sa spinalnim lezijama jedan deo disajne muskulature paralitičan, disanje pomoćnom muskulaturom im, zapravo, pomaže. Pomoćne tehnike disanja kojima se uče pacijenti sa spinalnim lezijama su: -

Apikalno disanje, kod kojeg se za disanje koriste samo vrhovi pluća. Ovaj tip disanja se sprovodi upotrebom pomoćne disajne muskulature vrata, kao što su mm.scaleni i m.sternocleidomastoideus.

-

Glosofaringealno disanje, koje se naziva još i žablje disanje. Pacijent diše kao da guta vazduh. Pacijent otvara usta i tom prilikom vazduh ulazi u usnu duplju i farinks. Potom zatvori usta tako da mišićima jezika i farinksa potisne mali volumen vazduha u donje disajne puteve kroz otvoreni glotis, koji se podigne tokom manevra. Zatvaranje glotisa omogućava da se vazduh potisne u pluća, nakon čega sledi sledeći udah.

S obzirom da se na ovaj način troši puno energije i da je ovakvo disanje nedovoljno efikasno, teži se da se primenjuje u kombinaciji sa veštačkom ventilacijom. Veoma je korisno da pacijenti sa visokim spinalnim povredama ovladaju ovim tehnikama disanja, jer mogu kontrolisati svoje disanje u periodima kada se skine veštačka ventilacija da bi se sistem očistio, korigovao, kontrolisao i slično. U principu, najbolji način održavanja respiratorne funkcije i prevencije plućnih komplikacija kod pacijenata sa lezijama kičmene moždine su vežbe disanja. Osim vežbi disanja koje se modifikuju prema očuvanoj inervaciji disajne muskulature, postoji još jedan dobar način i da se disanje ubrza i produbi, i na taj način “održavaju” disajni putevi. To su vežbe za muskulaturu ekstremiteta. Ako pacijent ima delimično očuvanu motoriku gornjih ekstremiteta i radi vežbe za jačanje tih mišića, može se ubrzati disanje, u zavisnosti od intenziteta vežbi. Asistirano iskašljavanje podrazumeva primenu pritiska ispod kostiju grudnog koša, koji treba da bude dovoljno jak da pomogne iskašljavanje, ali ne preteran da povredi unutrašnje organe pacijenta. Lezije ispod nivoa Th6 - Lezije na nivou Th6- Th12 ne pogađaju inspirijum i ekspirijum, ali je kašljanje otežano (slaba ili paralitična interkostalna muskulatura i muskulatura prednjeg trbušnog zida), pa je pacijentu porebna asistencija za kašalj (asistirano iskašljavanje). Ukoliko je funkcija muskulature gornjih ekstremiteta očuvana u dovoljnoj meri, i sam pacijent može vršiti manevre kojima se pomaže iskašljavanje. -

Tek kod lezija nivoa Th12 i niže, očuvana je respiratorna funkcija, sva glavna i pomoćna inspiratorna i ekspiratorna muskulatura, kao i svi disajni refleksi, pa je i disanje normalno.

51

Dakle, ukoliko je funkcija disajne muskulature delimično oštećena, akcenat kineziterapijskog tretmana će biti stavljen na poboljšanje funkcije očuvanih respiratornih mišića. Na primer, interkostalna muskulatura dobija inervaciju od Th1- Th11 segmenta kičmene moždine. Ukoliko je oštećena, program respiratorne rehabilitacije će se fokusirati na disajnu muskulaturu inervisanu višim segmentima kičmene moždine, koji su očuvani. TERAPIJA PRIMENOM KISEONIKA (OKSIGENOTERAPIJA) U fazama pogoršanja HOBP i restriktivnih oboljenja pluća, kada je količina kiseonika koja se unosi putem pluća nedovoljna za održavanje funkcija organizma, a pacijent je dispnoičan (tesko dise), primenjuje se terapija kiseonikom. Terapija kiseonikom se primenjuje i kod svih drugih pacijenata kod kojih je oksigenacija krvi nedovoljna (stanja posle operacija, stanja posle infarkta miokarda, spinalne povrede itd.). Protok kiseonika koji se daje pacijentu meri se u litrima u minuti, i može biti od 0.5 do 15 l/m. Ukoliko je poreba za kiseonikom manja, čist kiseonik iz boce sprovodi se putem cevčice koja je zakačena ispod nosa pacijenta. Postoje i portabilni sistemi sa malim bocama koje pacijent može da nosi sa sobom. To omogućava mobilnost pacijentima, a time i relativno normalan život. Za pacijente kojima je potrebna veća količina kiseonika zbog slabije oksigenacije krvi, postoje portabilni sistemi koji i proizvode kiseonik, tako da ne postoji opasnost da pacijent razvije tešku respiratornu insuficijenciju zato što mu se boca ispraznila. U terminalnim fazama respiratorne insuficijencije pacijent mora biti priključen na neki od centralnih bolničkih sistema snabdevanja kiseonikom. Respiratorne insuficijencije manjeg stepena nisu kontraindikacija za primenu kineziterapije, tako da i pacijent koji je na oksigenoterapiji može da vežba. U dogovoru sa pulmologom, a zavisno od intenziteta fizičkog napora, pacijent će povećati protok kiseonika dok traje napor.

52

53

REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI (bolesti srca i krvnih sudova)

54

55

UVOD

Kardiovaskularne bolesti (bolesti srca i krvnih sudova) predstavljaju vodeći uzrok oboljevanja i smrtnosti u svetu. O rasprostranjenosti i značaju ovih oboljenja navodimo nekoliko statističkih podataka: -

-

U SAD svake godine 715.000 ljudi doživi srčani udar. Od tog broja 525.000 ljudi doživi prvi, a ostali ponovljeni srčani udar. Svake godine u SAD 600.000 ljudi umre od kardiovaskularnih oboljenja. To predstavlja svaku četvrtu smrt. Svakih 18 sekundi neko u SAD doživi infarkt, a svake 32 sekunde neko umre od infarkta miokarda. Godišnji medicinski troškovi samo za koronarnu bolest iznose 108 milijardi dolara. Osam miliona amerikanaca (ukupna populacija 315 miliona) boluje od bolesti perifernih arterija. Svake godine 795.000 amerikanaca oboli od prvog ili ponovljenog moždanog udara. Godišnje 137.000 ljudi umre od moždanog udara. To je četvrti vodeći uzrok smrtnosti u SAD. Godine 2010-te medicinski troškovi za obolele od moždanog udara iznosili su 74 milijarde dolara. Svaka četvrta osoba u SAD boluje od visokog krvnog pritiska koji je značajan faktor za nastanak cerebrovaskularnog insulta.

Promene na krvnim sudovima srca, mozga i ekstremiteta, uzrokovane su u najvećem broju slučajeva aterosklerozom.

ATEROSKLEROZA Ateroskleroza predstavlja proces stvaranja naslaga (plakova) na zidovima arterija. Ovaj proces dovodi do toga da zidovi arterija postaju neelastični, tvrdi, i da se lumen (otvor) krvnog suda sužava. Promene arterija izazvane aterosklerozom dovode do niza oboljenja kao što su: - koronarna bolest i infarkt miokarda - cerebrovaskularna bolest i moždani udar - okluzivna bolest perifernih arterija, i druge. Zid arterije sastoji se od tri sloja: - Tunica intima, unutrašnji sloj, ili endotel, oblaže lumen arterije, - Tunica media, ili srednji sloj se sastoji od glatkih mišićnih vlakana. On daje elastičnost arteriji, - Tunica adventitia je sloj vezivnog tkiva koji se nalazi spolja. Ošvršćavanje arterija koje zahvata unutrašnji i srednji sloj arterijskog zida naziva se arterioskleroza. Ona je normalna pojava kod starenja, ali može biti uzrokovana i visokim krvnim pritiskom, i oboljenjima kao što je dijabet. Ateroskleroza, pak, zahvata samo unutrašnji sloj arterijskog zida, na kojem se stvaraju naslage (plakovi).

56 Ateroskleroza nastaje u krvnim sudovima velikog i srednjeg kalibra. Aterosklerotski plakovi se sastoje od masnih naslaga, holesterola, raspadnih produkata iz ćelija, kalcijuma i fibrina. Fibrin je mrežasta materija koja pomaže stvaranje krvnog ugruška. Nagomilavanje pomenutih materija stvara naslagu na krvnom sudu koja sužava ili potpuno zatvara njegov lumen. - Distalno od mesta suženja krvnog suda, dolazi do slabije ishrane tkiva, jer je i protok krvi distalno od suženja smanjen. - Distalno od mesta zapušenja krvnog suda, dolazi do nekroze (odumiranja) tkiva, jer ono više nema dotok kiseonika i hranljivih materija.

Suženje krvnog suda Pacijent koji ima suženje krvnog suda ima i tegobe uzrokovane ovim suženjem. Nekada tegobe postoje i u miru, a nekada se javljaju kada se u tkivima distalno od mesta suženja povećaju potrebe za kiseonikom. Tako na primer, ako osoba koja ima suženje arterija na donjim ekstremitetima počne da hoda, čime se povećava potreba mišića za kiseonikom, dobije karakteristične bolove u nogama u vidu grčeva, zbog kojih mora da stane. Pojava se naziva intermitentna klaudikacija (claudicatio intermittens). Posle perioda odmora može da nastavi da hoda, da bi se, posle nekog vremena ili pređene distance bolovi ponovo javili, jer postojeći protok krvi kroz sužene krvne sudove ne može da zadovolji potrebe mišića za krvlju. Ako se osoba koja ima suženje krvnih sudova srca ne izlaže fizičkom naporu, ne mora da ima nikakve tegobe. Ali ako počne da hoda brzo, ili da se penje uz stepenice, povećava se potreba srčanog mišića za kiseonikom, pa srce mora da radi ubrzano da bi se taj kiseonik dopremio do tkiva. Ako su krvni sudovi srca suženi, krv koja dospeva u srčani mišić neće biti dovoljna da obezbedi kiseonik za ubrzani srčani rad i javiće se tegobe u vidu bola iza grudne kosti. Ovaj simptom naziva se angina pectoris. Kod osoba koje imaju suženja cerebralnih (moždanih) krvnih sudova, mogu se javiti različiti prolazni neurološki simptomi, poznati kao tranzitorni ishemični atak (TIA) i reverzibilni ishemični neurološki deficit (RIND). Karakteristično za oba poremećaja je da se neurološki simptomi povuku posle nekoliko sati. Da bi se dijagnostikovalo suženje krvnog suda sprovode se razni testovi. Neki od njih, kao što su, na primer, ultrazvučna dijagnostika i arteriografija pokazuju izgled krvnog suda (morfološka dijagnostika), dok se drugim testovima, kao što je na primer test opterećenja utvrđuje da li u određenim situacijama nastaje oštećenje funkcije (funkcionalni testovi). Zapušenje krvnog suda Aterosklerotski plak može da pukne, i da se na mestu oštećenja brzo stvori tromb (ugrušak krvi) koji potpuno zapuši arteriju i obustavi dotok krvi distalno od mesta zapušenja: - Kada se zapuši krvni sud na nozi, nastaje gangrena, - kada se zapuši koronarni krvni sud, nastaje infarkt miokarda, a - kada se zapuši moždana arterija, nastaje cerebrovaskularni insult ili šlog.

Faktori rizika za nastanak ateroskleroze Tačan uzrok nastanka ateroskleroze nije do kraja poznat. Dovodi se u vezu sa oštećenjem unutrašnjeg sloja (endotela) krvnog suda, izazvanog visokim holesterolom, visokim krvnim pritiskom i pušenjem.

57

Ateroskleroza se češće javlja kod osoba koje imaju određene faktore rizika za njen nastanak. Svi ovi faktori predstavljaju istovremeno i faktore rizika za nastanak infarkta miokarda i cerebrovaskularnog insulta. To su: 1. Godine starosti. Proces ateroskleroze počinje već u drugog deceniji života, ali je potreban dugi niz godina da bi ispoljio kliničke smetnje. Što je osoba starija ima više šansi za nastanak ateroskleroze. Dakle, rizik od nastanka ateroskleroze se povećava sa godinama starosti, i za muškarce je to starost od 45 i više godina, a za žene je starost od 55 i više godina. 2. Nasledni faktori. Predstavljaju veoma značajan faktor rizika. Osobe koje u porodici imaju najbliže srodnike koji su oboleli ili umrli od kardiovaskularnih bolesti u srednjim godinama života, imaju veću šansu da i sami obole od istih bolesti. 3. Pol. Do starosti od 60 godina, muškarci su u većem riziku za nastanak ateroskleroze od žena, dok se posle te starosne granice rizik izjednačava. 4. Gojaznost. Određuje se na osnovu indeksa telesne mase (BMI- Body Mass Index), koji predstavlja težinu osobe u kilogramima, podeljenu sa kvadratom njene visine u metrima (kg/m2). Ako osoba ima BMI jednak ili veći od 25, smatra se da ima prekomernu težinu, a ako ima BMI jednak ili veći od 30, smatra se gojaznom. Gojaznost najčešće nastaje zbog prekomernog unosa hrane i malog trošenja kalorija uzrokovanog sedenternim načinom života i fizičkom neaktivnošću. Osim što je faktor rizika za nastanak infarkta miokarda, gojaznost predstavlja značajan faktor rizika za nastanak dijabetesa, ali i malignih bolesti. 5. Hiperholesterolemija (visok holesterol). Holesterol se nalazi u sastavu arterijskih plakova. On se nalazi u namirnicama životinjskog porekla kao što su meso i jaja, a takođe se stvara u jetri. Nivo holesterola u krvi zavisi od godina starosti, pola, naslednih faktora, kao i načina ishrane. Povišene vrednosti ukupnog holesterola su sve preko 240 mg/dl. Holesterol ima dve frakcije: HDL (skraćenica od High Density Lipoprotein- lipoprotein visoke gustine, ili kako ga popularno zovu „dobar holesterol“) i LDL (skraćenica od Low Density Lipoprotein- lipoprotein niske gustine, ili kako ga popularno zovu „loš holesterol“). Graničnim vrednostima se smatraju vrednosti LDL holesterola od 130-159 mg/dl, a sve preko 160 mg-dl predstavlja visok LDL holesterol. Osim ukupnog nivoa ovih dveju frakcija holesterola, bitan je i njihov međusobni odnos, tako da se se smatra nepovoljnim ako je LDL:HDL odnos veći od 3:1. Nivo triglicerida (masti) u krvi se takođe dovodi u vezu sa nastankom ateroskleroze i koronarne bolesti. Visokim nivoom triglicerida smatra se nivo veći od 400 mg/dl. Trigliceridi ispoljavaju manje štetnih efekata od holesterola. 6. Dijabetes. Šećer u krvi koji se ne izmetaboliše pretvara se u masti i može da se taloži na zidove krvnih sudova. 7. Hipertenzija. Hipertenzijom se smatra krvni pritisak koji je viši od 140/90 mmHg. Pritisak krvi na zidove krvnih sudova utiče na stvaranje aterosklerotskih plakova, a istovremeno rasteže zidove krvnih sudova i može izazvati krvarenje, kakvo se viđa, na primer, kod moždanog udara.

58 8. Pušenje. Nikotin utiče na porast nivoa LDL holesterola u krvi, a to tokom vremena vodi nastanku aterosklerotskih plakova. Nikotin takođe izaziva vazokonstrikciju (sužava krvne sudove). 9. Nedovoljna fizička aktivnost, pogotovo ako je kombinovana sa povećanim unosom hrane. KORONARNA BOLEST Srčani mišić je vaskularizovan koronarnim ili venačnim arterijama (a.coronariae), granama aorte. Postoje dve koronarne arterije: -

Leva (a. coronaria sinistra) koja se grana na dve grane: cirkumfleksnu arteriju ili granu (a.circumflexa) i prednju descendentnu arteriju ili granu (a.interventricularis anterior). Leva koronarna arterija vaskularizuje veći deo zida leve komore i veći deo međukomorskog (interventrikularnog) septuma. Otuda, ako nastane zapušenje ove arterije u njenom proksimalnom delu, nastaje i obimna ishemija srčanog mišića, i to pretežno leve komore, što može rezultovati smrtnim ishodom. Što je zapušenje arterija distalnije, manji deo srčanog mišića ostaje bez ishrane, pa je samim tim i prognoza kod tih bolesnika povoljnija.

-

Desna (a. coronaria dextra) vaskularizuje manji deo zida leve komore, septuma, kao i zadnji zid srca. Kada nastane zapušenje ove arterije kaže se da je pacijent imao dijafragmalni infarkt. Iako je svaki infarkt miokarda teško oboljenje, obično se kaže da je ovaj infarkt “manje opasan” jer je zona vaskularizacije ove arterije manja.

Postoji nekoliko anatomskih varijacija mreže krvnih sudova srca, i one su od značaja kada se radi dijagnostika krvnih sudova i planira operativno lečenje. Krvni sudovi srca su funkcionalno terminalni, što znači da između njih postoji vrlo malo anastomoza, odnosno kolateralna cirkulacija je oskudna. To znači da kada se jedan krvni sud zapuši, ne postoji mogućnost da drugi potpuno preuzme, ili većim delom preuzme njegovu funkciju, već srčani mišić distalno od mesta zapušenja nekrotizuje i propada. Koronarna bolest je kompleksno oboljenje koje se manifestuje u vidu: - angine pektoris, koja nastaje usled suženja koronarnih arterija. Manifestuje se u vidu bola u grudima koji se javlja pri fizičkom naporu, izlaganju hladnoći, koji traje nekoliko minuta i prolazi na uzimanje lekova koji šire srčane krvne sudove, kao sto je nitroglicerin. - infarkta miokarda (srčani udar), koji nastaje usled zapušenja (prestanak krvotoka) nekog od srčanih krvnih sudova, posle čega se razvija nekroza- propadanje ćelija srčanog mišića i kasnije njihova zamena vezivnim tkivom, odnosno ožiljkom. Pacijent može imati jedan ili više srčanih udara. Može se u potpunosti oporaviti, može se delimično oporaviti sa zaostalom srčanom slabošću (srčana insuficijencija), a može i umreti usled prestanka protoka kroz krvne sudove. Ishod zavisi od toga koja arterija je zapušena, gde se nalazi mesto zapušenja (što je proksimalnije to je gore) i da li su tokom infarkta nastale komplikacije. Pominjemo samo neke komplikacije: o poremećaje ritma (ventrikularna fibrilacija, treperenje komora), o prolaps mitralnog zaliska i sledstvena akutna mitralna insuficijencija, o ruptura međukomorskog septuma itd. Faktori rizika za pojavu koronarne bolesti (već opisani u poglavlju o aterosklerozi) su:

59 -

porodična sklonost, visok holesterol, i to HDL frakcija holesterola, hipertenzija, gojaznost, “sedenteran” način zivota, smanjena fizicka aktivnost, dijabetes, posebno ako je loše regulisan.

Program rehabilitacije pacijenata sa koronarnom bolešću ne podrazumeva samo fizicko osposobljavanje pacijenta posle infarkta miokarda, nego i borbu protiv svih faktora rizika koja se sprovodi doživotno. Za razliku od rehabilitacije bolesnika sa HOBP, rehabilitacija pacijenata sa koronarnom bolešću značajno produžava životni vek ovih pacijenata. Ne mora se čekati da pacijent razvije infarkt miokarda da bi se započela rehabilitacija. Preventivne mere se mogu započeti već kod osoba sa izraženim faktorima rizika. Savremena farmakološka terapija (lekovi za snižavanje holesterola i drugi lekovi za poboljšanje srčane funkcije) i savremena invazivna kardiologija (ugradnja cevčica- stentova kojima se proširuje suženi krvni sud), mogu da znatno poboljšaju ili trajno uklone probleme kod pacijenta sa koronarnom bolešću. A program rehabilitacije pomaže da se postignuta poboljšanja održe. Dijagnostika koronarne bolesti se postavlja na osnovu anamneze, elektrokardiograma (EKG), laboratorijskih tetestova, testova opterećenja i radiološkim metodama- koronarnom angiografijom. I druge metode, kao na primer ultrazvučna dijagnostika, skener i magnetna rezonanca se koriste u dijagnostici koronarne bolesti. 1. Karakteristična anamneza koja ukazuje na postojanje koronarne bolesti je bol iza grudne kosti koji se javlja pri fizičkom naporu ili naglom izlaganju hladnoći (izlazak iz tople prostorije napolje), i prestaje na uzimanje lekova za širenje krvnih sudova srca. U anamnezi se obraća pažnja na: - lokalizaciju bola (iza grudne kosti), - kvalitet bola (bol u vidu žarenja, pečenja, “kao da neko steže grudnu kost užarenim kleštima”), - trajanje bola. Ishemijaki bol traje kratko, najšešće do 15 minuta. Bolovi koji traju neprekidno satima i danima najverovatnije nisu koronarni, - širenje bola (prema levom ramenu i duž leve ruke, ali i bol koji zahvata prednju stranu grudnog koša i širi se prema donjoj vilici ili prema abdomenu), - propratne simptome (preznojavanje, strah, pad ili nagli skok krvnog pritiskakada se znaju ti podaci, odnosno ako je tokom napada meren krvni pritisak). Iako je vrlo karakteristična, sama anamneza nije dovoljna za postavljanje dijagnoze koronarne bolesti pošto i plućna oboljenja, a i neka reumatska i druga oboljenja, mogu dati slične simptome. Zato se pribegava i drugim testovima da bi se potvrdila ili isključila dijagnoza koronarne bolesti. 2. Elektrokardiogram koji snima električnu aktivnost srca je jedna od najjednostavnijih metoda dijagnostike, jer se izvodi brzo, neinvazivna je, daje veoma vredne podatke, i može se po potrebi ponavljati više puta na dan, ili koristiti kao kontinuirano praćenje (monitoring). Elektrokardiogram pokazuje akutno nastalu ishemiju srčanog mišića, infarkt miokarda, kao i stare ožiljke. Nije dovoljan za dijagnostiku ako u momentu registracije (snimanja) nema električnih promena u srčanom mišiću. Da bi se povećala preciznost registracije, pacijenti nekada nose aparat za registraciju EKG-a (holter monitoring), tokom 8, 12 ili 24 časa, i tom prilikom vode dnevnik o svojim

60 aktivnostima. Kardiolog potom pregleda snimak i analizira promene ukoliko su se javile. 3. Laboratorijske analize. U dijagnostici koronarne bolesti i infarkta miokarda koriste se dve vrste laboratorijskih analiza: - one kojima se utvrđuje nekroza srčanog mišića i koje služe za dijagnostiku akutnog infarkta miokarda (“enzimi”), i - analize kojima se utvrđuju faktori rizika za koronarnu bolest (povišen holesterol, dijabet i slično). Kada dođe do propadanja ćelija srčanog mišića usled ishemije, u krv se oslobađaju enzimi na osnovu kojih se može utvrditi da li je osoba imala infarkt miokarda. Treba imati u vidu da se svi enzimi ne javljaju u krvi u isto vreme. Neki se mogu ustanoviti u prvim satima posle infarkta (mioglobin), dok drugi svoje maksimalne vrednosti dostižu znatno kasnije (kreatin kinaza-CK, troponin, aktat dehidrogenaza- LDH). Da bi dijagnostika bila efikasna, treba raditi više testova, odnosno analizirati više enzima, jer se tako može otkriti i ishemija koja je nastala nedavno, i ona koja je nastala pre više sati. 4. Testovi opterećenja. Koriste se ne samo u dijagnostici koronarne bolesti, već i u praćenju efekata terapije i rehabilitacije, i proceni preostale radne sposobnosti. Na testove opterećenja upućuju se pacijenti koji imaju tegobe koje ukazuju na ishemijsku bolest srca. Testovi opterećenja će biti detaljnije opisani. 5. Koronarna angiografija. Ukoliko se testom opterećenja pokaže da se prilikom fizičkog napora javlja ishemija srca, to predstavlja indikaciju za sprovođenje dalje dijagostike- koronarne angiografije, ili kraće- koronarografije. Da bi se krvni sudovi srca prikazali na snimku, porebno je da se ubrizga konrast- materija koja ne propušta rentgenske zrake. Pomoću koronarografije mogu da se vide suženja krvnih sudova i na osnovu toga se planira dalje lečenje koronarne bolesti. 6. Ulrazvuk (EHO) srca. Predstavlja neinvazivnu metodu koja daje puno informacija o stanju srca, zalistaka i pokretljivosti zida komora. Na EHO-u srca se može videti da li je srčani mišić komora zadebljao (hipertrofija) ili istanjen. Može se videti da li su srčane šupljine normalne veličine ili je srce prošireno (dilatacija), što je znak srčane insuficijencije. U šupljinama srca se mogu videti trombi, ukoliko postoje. Mogu se videti srčani zalisci, izmeriti brzina protoka kroz njih i ustanoviti da li su zalisci suženi (stenoza zaliska), ili se nedovoljno zatvaraju (insuficijencija zaliska). Važan podatak koji se dobija ultrazvučnim ispitivanjem je ejekciona frakcija. To je procenat volumena krvi koji se iz leve komore istisne tokom sistole. Kod zdravih ljudi ejekciona frakcija iznosi 50-60%. Dakle, od krvi koja dospe u levu komoru tokom dijastole, nešto više od polovine se istisne tokom sistole. Ukoliko je srčani mišić slab, i količina krvi koju leva komora istisne tokom sistole je manja. Na ultrazvučnom snimanju se ne vide koronarne arterije. O stanju koronarnih arterija zaključuje se indirektno, na osnovu pokretljivosti zida komora. Ako nema oštećenja srčanog mišića, zid komore se snažno kontrahuje u svim svojim segmentima. Ako su koronarne arterije delimično ili potpuno zapušene i protok kroz njih smanjen ili ga uopšte nema, dolazi do propadanja mišićnih ćelija i njihove zamene vezivnim tkivom. Tamo gde postoji vezivno tkivo, nema normalnih kontrakcija zida komore, već je pokretljivost smanjena, ili je segment potpuno nepokretan, ili je čak zid toliko

61 izmenjen i istanjen da se prilikom sistole ispupči upolje (kao kad se polunaduvani balon stegne u ruci), što se naziva aneurizma srca. Na osnovu lokalizacije oštećenih segmenata može se zaključiti koja arterija je sužena ili okludirana (zapušena). 7. CT i NMR daju vrlo preciznu sliku ne samo anatomije srca, već i struktura u grudnom košu. Da bi se prikazali krvni sudovi, ubrizgava se kontrast, slično kao kod koronarografije. Za razliku od koronarografije metode su neinvazivne, pa je samim tim i rizik od same procedure sveden praktično na nulu. 8. PET (pozitron emisiona tomografija) ili PET sken, je snimanje na osnovu kojeg može da se vidi protok krvi u srčanom mišiću. Dakle, ne vide se same arterije, nego se vidi da li je neka regija vaskularizovana ili ne. Da bi se to moglo da registruje, pacijentu se daje intravenski radioaktivna supstanca koja se deponuje u regijama srca koje su metabolički aktivne. Nalazi PET skena pomažu u dijagnostici obima oštećenja i u planiranju hirurških zahvata. Tamo gde uopšte nema protoka i gde nema metabolički aktivnog miokarda, nema smisla raditi operaciju za revaskularizaciju (aorto koronarni bajpas). Testovi opterećenja (stres testovi) Predstavljaju testove kojima se u kontrolisanim uslovima ispituje sposobnost srčanog mišića da izdrži fizički napor. Testovima opterećenja se podvrgavaju: - Zdrave osobe koje se izlažu ekstremnim fizičkim naporima (sportisti), kao i osobe čije zanimanje zahteva odličnu fizičku kondiciju (piloti). - Osobe kod kojih postoji sumnja na koronarnu bolest, ili imaju već dijagnostikovanu koronarnu bolest pa im se prati reakcija na napor. Dakle, jednom rečju koriste se za dijagnostiku koronarne bolesti. - Posle infarkta miokarda, za procenu prostale funkcionalne sposobnosti. Testovi opterećenja mogu biti: - Kontinuirani, što znači da se ne prave pauze tokom testa. Ovakvi testovi su progresivni, što znači da se nivo opterećenja povećava tokom testa. Najpoznatiji je protokol po Bruce-u (po Brusu). - Diskontinuirani, kada se tokom ispitivanja prave pauze. Najčešće se radi jedan nivo opterećenja, pa se pravi pauza tokom koje se snima EKG, meri puls i krvni pritisak, pa se prelazi na viši nivo opterećenja. Ovde navodimo nekoliko testova kojima se procenjuje sposobnost da se izdrži fizički napor. Neki od testova su vrlo jednostavni i služe za zdrave osobe, i za grublju orijentaciju. Drugi su kompleksni i koriste se rutinski u specijalizovanim kardiološkim institucijama. 1. Harvard step test je test fizičke kondicije za zdrave osobe. Ispitanik se penje i silazi sa stepenika tokom 5 minuta. Po završetku testa, posle 1, 3 i 5 minuta meri se puls. Osobama sa lošijom fizičkom kondicijom treba duže vremena posle testa za normalizaciju pulsa. 2. Masters step test. Isptanik se penje i silazi uz i niz 3 stepenika. Praćenje stanja pacijenta (krvni pritisak, EKG) može da se obavlja samo tokom pauza, zbog stalnog kretanja pacijenta.

62 3. Test opterećenja na tredmilu. Danas predstavlja standard u kliničkoj praksi. Opterećenje može precizno da se dozira, a parametri se lako prate. Ovaj test će biti detaljnije opisanu daljem tekstu. Osim utvrđivanja da li se tokom fizičkog napora javlja ishemija miokarda, uz pomoć ovog testa (a i testa na ergobiciklu) može da se meri maksimalna potrošnja kiseionika (VO2 max). To je aerobni kapacitet, koji meri koliko maksimalno kiseonika organizam može da transportuje i iskoristi u toku jednog minuta vežbanja. VO2 max se izražava ili u apsolutnom odnosu u litrima u minuti (l/min) ili u relativnom odnosu u mililitrima po kilogramu u minuti (ml/kg/min). Relativni odnos je dobar za poređenja. Merenje VO2 max se izvodi tako što tokom testa opterećenja ispitanik diše preko maske, a sistem za koji je maska povezana, meri udahnuti kiseonik i izdahnuti ugljen dioksid. Maksimalni VO2 se dostiže kada se potrošnja kiseonika ustali na nekom nivou i ne raste dalje, i pored povećavanja opterećenja. Ovaj test se koristi za zdrave osobe i osobe koje se aktivno bave sportom. Potrošnja kiseonika tokom fizičkih aktivnosti meri se i jedinicom MET (Metabolic Equivalent of task, ili metabolički ekvivalent zadatka ili aktivnosti). Jedan MET predstavlja potrošnju kiseonika od 3.5 ml/min/kg telesne težine. Ova jednica je ustanovljena konvencijom, jer se smatra da toliku količinu kiseonika troši u miru muškarac starosti 40 godina, težak 70 kg. - Aktivnosti niskog intenziteta, pri kojima se troši manje od 3 METa su, na primer spavanje, gledanje televizije, rad u kancelariji za pisaćim stolom, spori hod. - Umerene fizičke aktivnosti pri kojima se troši 3-6 METa su, na primer, vožnja sobnog bicikla sa 50-100W, brži hod, vožnja bicikla brzinom od 16 km/sat, vežbe laganog do umerenog intenziteta, itd. - Intenzivne fizičke aktivnosti pri kojima se troši više od 6 METa su, na primer, džoging, intenzivnije vežbe (pregibi, sklekovi), preskakanje konopca. Pri preskakanju konopca se troši čak 10 METa. 4. Test opterećenja na bicikl ergometru. Ovaj test je vrlo sličan prethodnom. Razlika se sastoji samo u tome što umesto da hoda na traci, pacijent vozi stacionarni bicikl. Osim bicikla koji se vozi sedeći, postoje sistemi za ispitivanje u ležećem položaju, za pacijente koji ne mogu da sede, odnosno vezani su za krevet iz bilo kog razloga. Uslov je da pacijent ima očuvanu funkciju donjih ekstremiteta. Sličan test mogu raditi i pacijenti koji imaju oduzetost donjih ekstremiteta. U tom slučaju okretanje pedala se vrši rukama. 5. Dobutamin stres EHO. U nazivu ovog testa imamo ime leka Dobutamin, i ime procedure EHO, to jest ultrazvuk. Ovaj test se sastoji u tome što se pacijentu koji leži na krevetu daje intravenski lek Dobutamin koji ubrzava srčani rad, kao da pacijent vežba. Tokom davanja leka, snima se ultrazvuk srca i tom prilikom se prati da li ima poremećaja u kontraktilnosti komore, što je znak da postoji ishemijska bolest srca. 6. Radionukleidni stres test. Sastoji se u tome što se pacijentu daje intravenski radioaktivni izotop koji se vezuje za srčani mišić. Specijalnom kamerom koja registruje radioaktivno zračenje, snima se zračenje koje odaje radioaktivni izotop u miru. Potom se pacijent podvrgava vežbanju (testu opterećenja) i ponovo se snima vezivanje radioaktivnog izotopa za srčani mišić. Ukoliko postoji ishemija, na mestu koje je pre napora bilo normalno prokrvljeno, videće se takozvano hladno polje. To

63 znači da tokom napora u taj deo miokarda ne dolazi dovoljno krvi. Ovim testom se, dakle, evaluira prokrvljenost, odnosno perfuzija srca u naporu, i njime se dopunjuje dijagnostika koronarne bolesti.

Test opterećenja na tredmilu Test opterećenja se radi u prostoriji specijalno premljenoj za tu svrhu. Prostorija treba da bude svetla, klimatizovana, sa nešto nižom temperaturom, jer se tokom opterećenja ispitanik znoji. Od opreme se koristi tredmil (pokretna traka) ili ergobicikl, koji su povezani sa monitorom na kojem lekar prati EKG i preko kojeg reguliše opterećenje. Osim lekara, u prostoriji je i tehničar koji priprema pacijenta, meri mu vitalne parametre, postavlja elektrode i manžetnu za merenje krvnog pritiska, stara se da svi delovi opreme funkcionišu, i koriguje problem ako nastane (na primer fiksira labavu elektrodu za EKG). U slučaju da pacijentu pozli tokom testa, tehničar pomaže lekaru u pružanju prve pomoći. Prostorija za obavljanje testa opterećenja takođe treba da ima i opremu za pružanje prve pomoći: bocu sa kiseonikom i sve potrebne lekove. Testovi opterećenja nose mali rizik od razvoja infarkta miokarda. Ova komplikacija je retka ako test radi dobro obučen tim. Pre započinjanja testa pacijentu se meri visina, težina, krvni pritisak, puls, i postave mu se elektrode za praćenje EKG-a. Vrednost pulsa u miru je važna jer će se opterećenje dozirati tako da se dostigne određena vrednost pulsa. Tahikardičan pacijent (ubrzan srčani rad) nebi trebalo da se podvrgava testu dok mu se lekovima ne reguliše tahikardija. EKG pacijenta se tokom testa kontinuirano prati na monitoru, a manžeta za merenje krvnog pritiska se periodično naduvava i meri se krvni pritisak. Indikacije za sprovođenje testa opterećenja su: - Sumnja na koronarnu bolest, - Praćenje stanja pacijenta sa dokazanom i/ili lečenom koronarnom bolešću (ugradnja stenta, aortokoronarni bajpas), - Utvrđivanje tolerancije na napor kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda, posle završene rehabilitacije, - Utvrđivanje i kontrola tolerancije na napor kod zdravih osoba koje se izlažu velikom fizičkom naporu ili čije zanimanje zahteva odličnu fizičku kondiciju. Kontraindikacije za sprovođenje testa opterećenja mogu da se podele na apsolutne, u kojim slučajevima se test nipošto ne radi, i relativne, u kojim slučajevima postoji određeni rizik koji se procenjuje i test se može raditi. Apsolutne kontraindikacije su: - Akutni infarkt miokarda (tokom prva dva dana), - Nestabilna angina pectoris, - Nekontrolisana artitmija koja izaziva simptome hemodinamskih poremećaja. Ovakve aritmije mogu dovesti do smrtnog ishoda. Postoje takozvani maligni poremećaji ritma, koji imaju takve karakteristike da u svakom momentu može doći do ventrikularne tahikardije, pa i treperenja komora. - Teška simptomatska (dekompenzovana) srčana insuficijencija (slabost), - Akutna plućna embolija ili infarkt pluća, - Akutni miokarditis (zapaljenje srčanog mišića) i perikarditis (zapaljenje srčane ovojnice- perikarda), - Aktivni endokarditis (zapaljenje srčanih zalistaka),

64 -

Akutna disekcija aorte (raslojavanje zidova aorte), Teška simptomatska aortna stenoza (suženje aortnog zaliska), Akutne infektivne bolesti ili druga stanja koja ugrožavaju fizičku sosobnost pacijenta ili onemogaćavaju maksimalnu fizičku aktivnost (bubrežna insuficijencija, tireotoksikoza tj. povećano lučenje hormona štitne žlezde).

Relativne kontraindikacije su: - Suženje leve koronarne arterije, - Umerena stenoza (suženje) srčanih zalistaka, - Elektrolitni disbalans, - Teška hipertenzija (krvni pritisak veći od 200/110 mm Hg). Krvni pritisak inače raste tokom fizičkog napora i ne sme se opterećivati pacijent koji već ima izrazito povećan krvni pritisak. - Tahiaritmije i bradiaritmije, sa nekontrolisanim ritmom komora, - Hipertrofična kardiomiopatija i druga oboljenja kod kojih postoji prepreka u oticanju krvi iz leve komore u aortu, - Mentalni i fizički poremećaji usled kojih pacijent ne može da sarađuje. - AV blok (blok u provođenju impulsa sa pretkomora na komore). Tokom testa opterećenja prate se parametri od značaja za funkciju kardiovaskularnog sistema. Krvni pritisak raste i puls se ubrzava tokom opterećenja, i to je normalna pojava. Međutim, ne smeju da pređu granice koje su određene za odgovarajuću dobnu grupu i pol pacijenta. Takođe, protok krvi kroz srčane arterije treba da obezbedi adekvatnu ishranu srčanog mišića tokom fizičkog napora. U protivnom se javlja ishemija. Parametri koji se prate tokom testa su: - EKG (posmatra se da li nastaje ishemija tokom opterećenja) - Krvni pritisak (ne sme da pređe određene vrednosti, a ako ih dostigne test se prekida), - Puls (ne sme da pređe određene vrednosti, a ako ih dostigne test se prekida). Ova tri parametra pokazuju stanje kardiovaskularnog sistema i srca, i standardno se prate ne samo tokom testa opterećenja, već i prilikom rehabilitacije. Razlozi za prekid testa opterećenja su: - Pojava ishemije na EKG-u. Za test opterećenja se kaže da je pozitivan kada se prilikom njegovog izvođenja registruje ishemija miokarda. Pozitivan test opterećenja je indikacija za koronarografiju. - Dostizanje maksimale vrednosti pulsa određene za tog bolesnika (očitavaju se iz tabele i u zavisnosti su od godina starosti pacijenta i pola), - Hipertenzivna reakcija (izraziti skok krvnog pritiska, iznad vrednosti koje se očekuju za određenu dobnu grupu i nivo opterećenja), - Nastanak malignih poremećaja ritma, - Jak zamor, - Loše opšte stanje pacijenta (otežano disanje, bledilo, hladan znoj i sl.). Protokol po Bruce-u Kako je već rečeno, koristi se u testovima opterećenja koji se rade kao: - kontinuirani (sa jednog na drugi nivo opterećenja se prelazi bez pauze, i - progresivni (opterećenje se progresivno povećava).

65 Svaka faza Bruce-ovog protokola traje po 3 minuta, a povećava se brzina kretanja pokretne trake i njen nagib. U zavisnosti od kondicije pacijenta, to jest njegove fizičke aktivnosti, zdravstvenog stanja i godina starosti, primenjuju se različiti protokoli. -

Za običnu populaciju se radi subaksimalni protokol po Bruce-u, koji teoretski ima 7 faza (nivoi opterećenja) od po 3 minuta, ukoliko pacijent ne dobije tegobe pre toga. Počinje se sa sporijim hodom i malim nagibom tredmila, da bi se završilo sa hodom brzine blizu 10 km/h i nagibom pokretne trake od 22 stepena. Naravno, opterećenje je tim veće što pacijent brže hoda i što je nagib pokretne trake veći. Izraženo u MET jedinicama, pri brzini hoda od 2.7 km/h i nagibu od 10%, potrošnja kiseonika je 5 METa; pri brzini hoda od 4 km/h i nagibu od 12%, potrošnja kiseonika je 7 METa, a pri brzini hoda od 5.5 km/h i nagibu od 14%, potrošnja kiseonika je 9 METa.

-

Za osobe u dobroj fizičkoj kondiciji i sportiste se radi maksimalni protokol po Bruce-u. Ovaj protokol ima 9 faza od po 3 minuta. Njegovih prvih 7 faza identične su sa opisanim submaksimalnim protokolom, ali se tu test ne završava, već se nastavlja sa još 2 faze, sa još većim nagibom tredmila i još većom brzinom kretanja trake. Maksimalna brzina kretanja po ovom protokolu je nešto preko 11 km/h, a maksimalni nagib trake je 26 stepeni.

-

Za starije osobe i one fizički neaktivne, primenjuje se modifikovani protokol po Bruce-u koji ima 6 faza, odnosno 6 nivoa opterećenja. Opterećenje u celini i po fazama je manje, tako da se počinje bez nagiba tredmila, a brzina hoda je u prve 3 faze konstantna. Jedino se menja nagib. Najveći nagib u poslednjem nivou opterećenja je 16 stepeni, a maksimalna brzina hoda nesto manje od 7 km/h.

FAZA Brzina km/h Nagib % Trajanje (min) I 2.7 10 3 II 4.0 12 3 III 5.5 14 3 IV 6.8 16 3 V 8.0 18 3 VI 8.8 20 3 VII 9.6 22 3 Tabela 3. Submaksimalni protokol po Bruce-u. Primenjuje se za običnu populaciju.

FAZA Brzina km/h Nagib % Trajanje (min) I 2.7 10 3 II 4.0 12 3 III 5.5 14 3 IV 6.8 16 3 V 8.0 18 3 VI 8.8 20 3 VII 9.6 22 3 VIII 10.4 24 3 IX 11.2 26 3 Tabela 4. Maksimalni protokol po Bruce-u. Primenjuje se za fizički aktivne osobe i sportiste.

66 FAZA Brzina km/h Nagib % Trajanje (min) I 2.7 0 3 II 2.7 5 3 III 2.7 10 3 IV 4.0 12 3 V 5.4 14 3 VI 6.7 16 3 Tabela 5. Modifikovani Bruce-ov protokol. Za osobe koje nisu fizički aktivne i za starije osobe. Kada se sprovede test opterećenja, postoji nekoliko mogućnosti što se ishoda testa tiče. -

Da pacijent prođe sve nivoe opterećenja, dakle da završi test sa predviđenim opterećenjem, bez pojave subjektivnih tegoba i objektivnih znakova srčane ishemije. Kaže se da je test negativan (negativan u smislu- negativan na srčanu ishemiju).

-

Da se test prekine zato što je pacijent ekstremno umoran, zato što su dostignute maksimalne vrednosti pulsa i krvnog pritiska za njegovu dobnu grupu i pol. Tada se u zaključku piše na kom nivou opterećenja je test prekinut i zbog čega. Ukoliko na EKGu nisu registrovane ishemijske promene, na osnovu takvog testa se ne može sa sigurnošću reći da li taj pacijent ima koronarnu bolest ili ne.

-

Da se test prekine zato što su se javile promene na EKGu koje govore u prilog ishemije miokarda. Za takav test se kaže da je pozitivan (pozitivan u smislu da je njime dokazano da se prilikom fizičkog napora kod pacijenta javlja srčana ishemija). Pacijenti sa pozitivnim testom opterećenja su kandidati za kontrastno smimanje srčanih krvnih sudova (koronarna angiografija ili koronarografija), kako bi se dijagnostikovali mesto i veličina suženja i odredila terapija koronarne bolesti.

Lečenje koronarne bolesti Koronarna bolest se leči konzervativno, minimalno invazivnim procedurama i operativno, a za posledice koronarne bolesti se primenjuje program kardiološke rehabilitacije. 1. Konzervativni pristup podrazumeva uzimanje lekova kojima se koriguju faktori rizika (hiperholesterolemija, dijabet, hipertenzija), lekova kojima se poboljšava funkcija srca, kao i sprovođenje programa vežbi, koje treba primenjivati svakodnevno, doživotno. Na ovaj način se može preduprediti nastanak infarkta miokarda. 2. Minimalno invazivne procedure su procedure iz domena interventne kardiologije kojima se uspostavlja ponovna prohodnost koronarnih arterija. To su PTCA (perkutana transluminalna koronarna angioplastika), gde se specijalnim tankim kateterom ulazi u suženi deo koronarne arterije. Na vrhu katetera postoji balon koji se naduva i tako raširi mesto suženja. Na identičan način se pristupa suženju krvnog suda i ugrađuje stent. Stent je mrežasti cilinder koji se uvede kateterom do mesta suženja koronarne arterije i tu se postavi. Kada se oslobodi katetera, stant se raširi i održava krvni sud otvorenim. Nisu sva suženja koronarnih arterija pogodna za ugradnju stenta. Stent ne može da se postavi ako je krvni sud savijen pod uglom (račva arterija). Takođe, ugrađivanje

67 stenta može da bude neuspešno, pa se takav pacijent odmah ili nešto kasnije šalje na operativno lečenje. Stentovi mogu i da se zapuše vremenom i onda je potrebno operativnim putem uspostaviti prohodnost koronarnih arterija. 3. Operativni pristup podrazumeva operaciju koja se naziva aorto-koronarni bajpas. Ovom operacijom se premosti suženje na koronarnoj arteriji graftom, koji se povezuje direktno sa aortom. Kaže se da se ovom procedurom uspostavlja revaskularizacija miokarda. Nekada se koristi samo termin revaskularizacija (na primer “urađena je revaskularizacija”), a pod time se podrazumeva aorto- koronarni bajpas. Za graft se uzima neki arterijski ili venski krvni sud samog pacijenta. Biraju se krvni sudovi koji su sličnog kalibra kao srčane arterije, i oni čije uklanjanje neće dovesti do ozbiljnih poremećaja krvotoka, kao što su, na primer a.mammaria interna i v.saphena. Arterijski graftovi su izdržljiviji od venskih, jer zidovi arterija mogu da trpe veći pritisak od zidova vena. Međutim za graftove mogu da se koriste samo arterije koje su prohodne. Zato se kod pacijenata sa izraženom aterosklerotskom bolešću koriste venski graftovi. KARDIOLOŠKA REHABILITACIJA Kardiološka rehabilitacija predstavlja medicinski program koji ima za cilj da pospeši oporavak pacijenata sa srčanim oboljenjima. Program kardiološke rehabilitacije se primenjuje posle preležanog infarkta miokarda; posle operacija urođenih srčanih mana; posle drugih vrsta operacija na srcu (bajpas, ugradnja veštačkih zalistaka); za umanjenje posledica reumatskih oboljenja srčanih zalistaka, itd. Kako je najveći broj pacijenata u programu zbog koronarne bolesti, u daljem tekstu će biti detaljnije opisan rehabilitacioni protokol za ove pacijente. Takođe, i kada se spomene termin kardiološka rehabilitacija, najčešće se misli na rehabiltaciju posle infarkta miokarda. Efikasnost kardiološke rehabilitacije ispitana je i potvrđena tokom više decenija u brojnim studijama koje su obuhvatile više hiljada pacijenata sa koronarnom bolešću posle infarkta miokarda. Utvrđeno je da kardiološka rehabilitacija ne samo da smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih bolesti, već smanjuje i ukupni mortalitet osoba koje su podvrgnute ovoj rehabilitaciji. Dakle, pacijenti koji se podvrgnu rehabilitacionom programu posle infarkta miokarda, duže žive i imaju manju mogućnost da umru od koronarne bolesti, nego osobe koje nisu podvrgnute ovom programu posle infarkta miokarda. Program kardiološke rehabilitacije je veoma kompleksan i pored procene funkcionalnih sposobnosti pacijenta i fizičkog osposobljavanja, obuhvata i psihološku potporu, socijalno medicinsku procenu, regulaciju telesne težine i korekciju faktora rizika koji postoje kod pacijenta. Zato se kardiološka rehabilitacija sprovodi timski, gde je pored internistekardiologa, fizijatra, socijalnog radnika, psihologa i dijetetičara i fizioterapeut jedan od članova tima. Terapeuti koji se bave ovim poslom moraju da imaju dodatna znanja iz kardiologije, kao na primer da znaju da postave elektrode za EKG i da urade korektan snimak. Takođe treba da znaju osnove analize EKG-a i da na njemu prepoznaju promene u smislu aritmija i ishemija. Moraju da znaju osnove auskultacije srca. Za ovaj posao se dodatno obučavaju, u našim uslovima, najčešće uz rad. Iako se za oboljenja srčanih arterija zna veoma dugo, rehabilitacija posle infarkta miokarda je uvedena u kliničku praksu ne tako davno. Tek sedamdesetih godina 20-tog veka, ACSM (American College of Sports Medicine- Američko Udruženje za Sportsku Medicinu) i AHA

68 (American Heart Association- Američka Asocijacija za Srce), su objavili preporuke i protokole za rehabilitaciju posle infarkta miokarda. Infarkt miokarda, kako je već rečeno predstavlja nekrozu srčanog mišića izazvanu prestankom protoka kroz neki od srčanih krvnih sudova. Klinički se manifestuje jakim bolom iza grudne kosti koji zrači u levu ruku, druge delove grudnog koša, vrat ili abdomen. Razlike između anginoznih tegoba i infarkta miokarda date su u tabeli 6.

Karakteristika Uzrok

Kada se javlja

ANGINA PEKTORIS Smanjenje protoka kroz koronarnu arteriju- ishemija Tokom fizičke aktivnosti, izlaganja hladnoći, tokom stresa

Ishod

Bol iza grudne kosti trajanja do 15 minuta (najćešće 3-5 min) Obično nije fatalan

Posledice

Obično ne ostavlja trajne posledice na srčanom mišiću

Simptom

Prestanak bola Analize krvi

Na uzimanje nitroglicerina (koronarni vazodilatator) Nema markera u krvi

INFARKT MIOKARDA Kompletan prekid protoka kroz koronarnu arteriju Bilo kada Jak bol iza grudne kosti trajanja preko 15 minuta, praćen drugim simptomima (skok, pad krvnog pritiska, aritmija i sl.) Moguća smrt Ukoliko se protok krvi kroz zapušenu arteriju uspostavi tokom prvih 20 minuta, obično nema trajnog oštećenja. U drugim slučajevima trajna oštećenja Ne prestaje na uzimanje nitroglicerina Prisutni markeri koji ukazuju na nekrozu srčanog mišića

Tabela 6. Razlike između angine pectoris i infarkta miokarda.

Kada nastane infarkt miokarda propadaju mišićna vlakna srčanog mišića i bivaju zamenjena vezivnim ožiljkom. Vezivni ožiljak nema karakteristike miokarda, ne može da se kontrahuje, pa prema tome, deo zida komore na kojem se ožiljak nalazi, prestaje da bude funkcionalan. Oko zone infarkta i potpune nekroze ćelija, postoji zona gde su promene reverzibilne, pod uslovom da se u prve 2-3 nedelje posle infarkta uradi revaskularizacija. Potrebno je oko 2-3 meseca da se ožiljak u miokardu potpuno formira. Taj podatak je bio dugo poznat iz eksperimenata, pa se predpostavljalo da je optimalna terapija infarkta čekanje da se ožiljak potpuno formira, posle čega bi pacijent mogao da se postepeno mobiliše. Pa su tako pacijenti posle infarkta miokarda lečeni strogim mirovanjem. Efekti takve “terapije” bili su često gori od posledica samog infarkta. Pacijenti du dobijali kontrakture, dekubituse, mišićne atrofije, i sve ostale komplikacije dugog ležanja. Krajnji rezultat je često bio težak invaliditet, čak i kod lakih slučajeva infarkta. Danas se teži da rehabilitacija posle akutnog infarkta miokarda (AIM) počne sto ranije, čim se stanje pacijenta stabilizuje. Rani početak rehabilitacionog programa ima i veliki značaj u smislu psiholoske potpore pacijenta. Program rehabilitacije prolazi kroz nekoliko faza koje se smenjuju jedna za drugom:

69 1. Hospitalna faza koja se sprovodi u koronarnim jedinicama kada je pacijent uglavnom vezan za krevet. Sastoji se od edukacije pacijenta, psihološke potpore, sprečavanja komplikacija koje mogu nastati tokom dugog ležanja i postepene mobilizacije pacijenta. U početku se rade vežbe dubokog disanja, oko 4 dana, potom se nastavlja sa vežbama distalnih, pa proksimanih delova ekstremiteta od 4-10 dana posle infarkta. Kod nekomplikovanih infarkta uvodi se i hod po ravnom. Oko 14 do 18 dana posle infarkta miokarda pacijent bi trebalo da može da pređe 50 m po ravnom, i tada se, ukoliko nema komplikacija, otpušta kući ili prevodi u neki specijalizovani rehabilitacioni centar na dalju rehabilitaciju. 2. Konvalescentni (rekonvalescentni) period je sledeći period od oko 3 nedelje, koje vreme pacijent provodi u nekom od specijalizovanih rehabilitacionih centara. Tu pacijent uz telemetrijsko praćenje hoda po ravnom, uz i niz stepenice i podvrgava se intervalnom treningu na bicikl ergometru. Po završetku ove faze rehabilitacije, radi se test opterećenja za procenu funkcionalnog stanja pacijenta. Ukoliko ima uslova, a nema kontraindikacija, pacijent može provesti još 3 nedelje na produžnoj rehabilitaciji, u nekom od centara gde se koriste i klimatski faktori u lečenju. Tu se bavi raznim doziranim fizičkim i rekreativnim aktivnostima. U svetu, još od osamdesetih godina XX veka, postoji tendenca da se program rehabilitacije u konvalescentnom periodu sprovodi ambulantno. Za to treba ispuniti preduslove da pacijent bude u takvom funkcionalnom stanju da ga boravak van bolnice ne ugrožava vitalno, da može bez problema i posebnih fizičkih napora da stigne od kuće do ustanove za rehabilitaciju (na primer da bude dovezen kolima), i da u blizini mesta življenja postoji ustanova koja ima i opremu i kadrove za obavljanje kardiovaskularne rehabilitacije. Postojeća mreža rehabilitacionih ustanova u Srbiji ne može da zadovolji ove zahteve, pa se rehabilitacija u konvalescentnom periodu obavlja u bolničkim uslovima. Osim programa vežbi pod nadzorom, sprovodi se i edukacija pacijenta o smanjenju faktora rizika za nastanak nove epizode kardiovaskularnog poremećaja. 3. Postkonvalescentni (postrekonvalescentni) period predstavlja fazu održavanja postignutih efekata, i traje celog života. Pacijent treba da usvoji određene zdrave životne navike, da jede dijetu sa malo holesterola (mediteranska dijeta), da koriguje faktore rizika (između ostalog i prestanak pušenja), uzima redovno propisanu medikamentnu terapiju (lekovi za krvni pritisak, lekovi za regulisanje holesterola i glikemije), redovno ide na kardiološke kontrole, i da se redovno bavi fizičkom aktivnošću, kako bi sprečio nastanak novog infarkta miokarda. Pristup svakom pacijentu je individualan, što znači da je gore opisan standardni program, a da se aktivnosti u pojedinim fazama mogu modifikovati, ili u nekoj fazi zadržati duže, zavisno od stanja pacijenta. Bez razdvajanja ovih faza, opisaćemo postupnost postupaka u rehabilitaciji posle infarkta miokarda. Na svaku sledeđu “težu” fazu prelazi se ako u prethodnoj fazi nema komplikacija.

Rehabilitacija posle infarkta miokarda Program rehabilitacije posle akutnog infarkta miokarda počinje posle 1-2 dana inicijalnog mirovanja. Mirovanje se sprovodi radi postizanja hemodinamske stabilnosti. To konkretno znači da pacijent nema više bolove, da mu je arterijski pritisak stabilan tokom 24 sata, da

70 nema znakova popuštanja srca, da nema poremećaja srčanog ritma niti drugih komplikacija koje bi bile kontraindikacije za fizičku aktivnost. -

-

Postavljanje pacijenta u sedeći položaj. Ima za cilj da spreči nastanak plućnih komplikacija (hipostatska pneumonija) koje mogu nastati ako pacijent dugo leži. Stajanje pored kreveta. Zbog opasnosti da dođe do kolapsa zbog ortostatske hipotenzije, terapeut mora da bude prisutan pored pacijenta. Aktivnosti samozbrinjavanja u sedećem položaju kao na primer uzimanje hrane i češljanje. Vežbe dijafragmalnog disanja pomažu oksigenaciji krvi i preveniraju nastanak plućnih komplikacija. Vežbe distalnih okrajaka ekstremiteta. Rade se kao aktivne, u punom obimu pokreta i bez opterećenja. Imaju za cilj podsticanje arterijske i venske cirkulacije i sprečavanje komplikacija dugog ležanja.

Ukoliko nema komplikacija prelazi se na: - Samostalno sedenje. - Hod po sobi i odlazak do toaleta. - Aktivnosti u vezi održavanja higijene u toaletu, kupanje uz pomoć. - Vežbe u distalnim i proksimalnim segmentima ekstremiteta (pun obim pokreta bez opterećenja). Preveniraju pojavu venskih komplikacija. Ukoliko nema komplikacija prelazi se na: - Samostalno sedenje i hod. - Hod po ravnom (po hodniku) uz asistenciju. Najpre se prelaze kraće distance, oko 25 metara, a potom se distanca povećava na 50 metara i duže. U počtku je to iskljucivo hod po ravnom. Pacijenti prilikom šetnje nose holter monitor na kojem se telemetrijski (na daljinu) prati EKG. U slučaju pojave bilo kakvih neželjenih promena u smislu aritmija i srčane ishemije, hod se prekida, pacijent vraća na mirovanje i daju mu se lekovi ako je potrebno. - Hod po ravnom se ponavlja 2-3 puta na dan ukoliko nema komplikacija. - Pacijent najpre hoda uz asistenciju a potom samostalno. Broj ponavljanja se povećava na 3-4 puta. - Počinje se sa hodom uz stepenice uz asistenciju. Ukoliko nema komplikacija: - Pacijent prelazi u ustanovu specijalizovanu za rehabilitaciju kardioloških bolesnika gde nastavlja tronedeljni program rehabilitacije. - Uvodi se pored hoda po ravnom, intervalno opterećenje na bicikl ergometru (cikloergometar), i Nylin-ov stepenik (penjanje i silazak niz 3 stepenika). Ukoliko nema komplikacija: - Opterećenje tokom vežbanja se progresivno povećava po broju ponavljanja i snazi. Napor se dozira individualno u zavisnosti od stanja kardiovaskularnog sistema, odnosno veličine i težine oštećenja srčanog mišića (leve komore). U tabeli 7 je dat jedan primer kako se progresivno povećava operećenje.

71 Dan u specijalizovanom centru I II III IV V VI VII VIII

Veličina opterećenja

3 x 25 W 3 x 25 W 4 x 25 W 4 x 25 W 5 x 25 W 2 x 50 W 2 x 50 W 3 x 50 W

Tabela 7. Primer progresivnog povećanja opterećenja tokom rehabilitacije Za pacijente koji se rehabilituju kažemo da sprovode intervalni trening. To znači da se opterećenje dozira u intervalima sa pauzama između svakog intervala opterećenja. Opterećenje od 3 x 25 W znači da je pacijent vozio ergobicikl sa opterećenjem od 25 W, najčešće tokom 3 minuta, posle čega je sledila pauza, da bi isto ponovio još 2 puta. Tokom vežbanja prate se: -

Opšte stanje pacijenta (zamor, bledilo, preznojavanje, dispneja, pojava anginoznog bola, malaksalost itd), Krvni pritisak (pre početka vežbanja, neposredno posle vežbe i 5 minuta po završetku vežbanja EKG (telemetrija), posebno pojava ishemijskih promena i pojava ekstrasistola i drugih poremećaja ritma. Puls (telemetrija).

Ukoliko pacijent posle sprovedenog programa rehabilitacije uspe da savlada određen nivo opterećenja na bicikl ergometru, što se ustanovljava kontrolnim testom opterećenja, sposoban je za intenzivnije napore i rehabilitaciju može nastaviti u nekom od specijalizovanih centara gde se sprovode različite rekreativne aktivnosti, plivanje i sl. Rehabilitacija u smislu potrebe za fizičkom aktivnošću se nikada ne završava za pacijenta koji je preživeo infarkt miokarda. On treba da nastavi fizičku aktivnost doživotno. Osim toga, uz konsultaciju sa lekarima odgovarajućih specijalnosti treba da koriguje sve faktore rizikada reguliše krvni pritisak, glikemiju, snizi povećane vrednosti holesterola, redukuje telesnu težinu i sl. Primer protokola za pacijente koji se ne rehabilituju u specijalizovanoj ustanovi Tokom prakse mođemo se sresti i sa pacijentima koji iz raznih razloga neće otići na rehabilitaciju u specijalizovanu ustanovu. Ili neće otići odmah po otpustu iz bolnice, to jest koronarne jedinice. Takav pacijent mora sam da vodi računa o nivou fizičkih aktivnosti koje sme da radi. Stoga ovde dajemo jedan primer kako se doziraju fizičke aktivnosti ukoliko pacijent direktno iz koronarne jedinice ide kući. Ne preporučuje se da terapeut sam dozira ovakav protokol bez konsultacije kardiologa koji poznaje ograničenja pacijenta. Protokol je preuzet sa British Cardiac Patient Association (Britanskog Udruženja Srčanih bolesnika). U bolnici:

72 -

U prvim danima posle infarkta miokarda posete su ograničene da uzbuđenje pacijenta i stres nebi pogoržali njegovo stanje.

-

U bolnici se provodi 5-7 dana i za to vreme se kontinuirano prati EKG pacijenta na monotoru.

-

Prvi dan je određen za mirovanje koje traje dok se bol ne povuče i dok ne prestanu tegobe sa disanjem (dispneja ili otežano disanje).

-

Drugi dan je takođe određen za strogo mirovanje, ali se pacijentu dozvoljava da sedi u krevetu u trajanju od oko 2-3 sata 2 puta dnevno i da obavlja lake aktivnosti, kao češljanje, brijanje (u krevetu), i da radi aktivne vežbe u distalnim zglobovima donjih ekstremiteta. Ukoliko nema bolova pacijent ože uz pomoć terapeuta ili medicinske sestre otići do toaleta.

-

Treći dan ukoliko nema bolova, pacijent može da ide do toaleta, da hoda oko kreveta po sobi. Može da sedi u stolici oko 3 sata, dva puta na dan. Uz pomoć medicinske sestre moše da se istušira, a posle tuširanja i obroka obavezan je odmor.

-

Pacijent napušta intenzivnu negu četvrti dan. Dozvoljava mu se hod od sobe do trpezarije s tim da mora da se odmara pre nego što se vrati nazad u sobu.

-

Od petog dana nadalje, može da hoda slobodno do trpezarije i nazad. Ukoliko kod kuđe pacijent ima stepenice (misli se na sopstvenu kuću na sprat) može da pre otpusta pokuša penjanje uz jedan red stepenica, uz pomoć terapeuta.

Kod kuće: -

Po dolasku kući, naredna 3 dana pacijent nastavlja da hoda po ravnom onoliko koliko je hodao u bolnici, i može da nastavi da se penje uz jedan red stepenica ne više od 2 do 3 puta na dan.

-

Posle ta 3 dana treba da pokuša da hoda 100 metara u početku. A onda treba da povećava distancu za po 100 metara ukoliko nema tegoba. Ne treba da izlazi napolje po hladnom i vetrovitom danu, kao ni 30 minuta posle obroka.

-

U drugoj nedelji posle otpusta mogu da se rade laki kućni poslovi kao ljuštenje povrća i slično, najbolje u sedećem položaju. Ne smeju se dizati, gurati i vući tereti.

-

Tokom sledećih 6 do 10 nedelja očekuje se povratak u normalu što se fizičkih aktivnosti tiče. Od treće nedelje trebalo bi da se hoda u normalnom ritmu veća distanca, bez problema. Mogu da se uvedu i druge fizičke aktivnosti (vežbe).

-

Pacijent se vraća na posao posle 8-12 nedelja, optimalno najpre sa skraćenim radnim vremenom. Ukoliko pacijent radi fizički posao, biće na bolovanju duže.

-

Pacijent nebi trebalo da vozi kola najmanje mesec dana posle srčanog udara. Takođe nebi trebalo da lete avionom ili da idu na duga putovanja vozom 6-8 nedelja posle izlaska iz bolnice.

-

Na kraju drugog meseca posle srčanog udara, ako su se bavili sportom trebalo bi da mogu da nastave u istom nivou opterećenja kao i pre srčanog udara. Izuzetak su izuzetno naporni sportovi za koje se treba konsultovati sa kardiologom.

73

-

Tokom celog perioda oporavka ne treba uzimati obilne obroke, a posle svakog obroka se treba odmarati 15- 30 minuta. Treba težiti ka najmanje 7-8 sati noćnog sna.

-

Prvih 4-6 nedelja posle infarkta ne smeju se raditi aktivnosti koje zahtevaju vučenje, guranje, poduzanje predmeta, niti bilo koja aktivnost koja zahteva veliki napor u kratkom periodu. Treba izbegavati naporni rad u kući kao na primer usisavanje, ribanje, čišćenje metlom, pranje prozora, krečenje. Takođe treba izbegavati trčanje uzbrdo, trčanje za autobusom i slično. Od rada u bašti treba izbegavati kopanje, košenje trave i slično. Mogu se raditi laki kužni poslovi: brisanje prašine, kuvanje, pranje sudova, mali poslovi u bašti, kao na primer zalivanje cveća.

-

U redu je i normalno ako se oseti lagana dispneja, lako znojenje i zamor. Oni obično brzo prestanu čim se prestane sa fizičkom aktivnošču.

-

Hodanje je idealna fizička aktivnost u periodu oporavka i kasnije. Da bi se postigla izdržljivost treba pratiti sledećih 5 stepeni ili faza. Svaku fazu sprovoditi po 3 dana ili duže, dok god se pacijent ne oseti komforno da može da poveća napor. - Prva faza. Penjanje uz stepenice i kraća šetnja 2 do 3 puta na dan. - Druga faza. Kontinuirani hod u trajanju od 10 minuta. - Treća faza. Kontinuirani hod u trajanju od 20 minuta. - Četvrta faza. Kontinuirani hod u trajanju od 45 minuta. - Peta faza. Pokušati da se ista razdaljina pređe za kraće vreme (ubrzati hod), ali da se pri tom ne osete tegobe.

Sve aktivnosti treba prekinuti ako se jave bolovi u grudima, mučnina, profuzno znojenje i teža dispneja. Ukoliko oni ne prođu brzo posle prestanka fizičke aktivnosti, pacijent se mora obratiti lekaru ili zvati hitnu pomoć. Rehabilitacija pacijenata posle aortokoronarnog bajpasa Pacijenti posle aortokoronarnog bajpasa prolaze sličan program kao i pacijenti posle akutnog infarkta miokarda. Razlika je u tome što se ovde radi o operisanom pacijentu koji u jedinicama intenzivne nege provodi 1-2 dana, a potom još 3-5 dana na poluintenzivnoj nezi ili na hirurškom odeljenju. Neposredno posle operacije je važno sprečiti komplikacije kakve su, na primer hipostatska pneumonija i atelektaza pluća. Tu se primenjuju svi oni postupci opisani kod respiratorne rehabilitacije posle operacija. Kašalj i iskašljavanje su takođe važni u prevenciji plućnih postoperativnih komplikacija i ne treba ih suzbijati, već pacijentu dati jastuče da pritisne preko operativnog reza dok kašlje, pošto se time smanjuje pomeranje tkiva a time i bolovi. Graftovi za bajpas uzimaju se sa donjih ekstremiteta i pacijent ima operativne rezove na potkolenicama. Slabije pokretanje donjih ekstremiteta i ležanje mogu dovesti do tromboze dubokih vena. Ova komplikacija sprečava se nošenjem elastičnih zavoja na potkolenicama i što ranijom aktivacijom pacijenta kroz aktivne vežbe u zglobovima donjih ekstremiteta, posebno skočnim zglobovima. Intervalni trening dozira se u zavisnosti od funkcionalne sposobnosti srčanog mišića što se određuje testom opterećenja i drugim vrstama snimanja kao što je ultrazvuk srca.

74 Rehabilitacija pacijenata sa anginom pectoris Ukoliko pacijent nije imao infarkt miokarda a ima oboljenje srčanih krvnih sudova, odnosno anginu pektoris, i on je kandidat za kardiološku rehabilitaciju. S tim što kondicioniranje započinje od vožnje bicikl ergometra ili hodanja na tredmilu. Dakle, preskače se ona faza smanjene fizičke aktivnosti koja postoji kod rehabilitacije infarkta miokarda. Pacijent vežba 3 puta nedeljno tokom perioda od 6-12 nedelja, a posle tog perioda treba da nastavi sa redovnom fizičkom aktivnošću. Podrazumeva se da i ovi pacijenti treba da eliminišu sve potencijalne faktore rizika za nastanak infarkta miokarda.

OBOLJENJA KRVNIH SUDOVA U sistem krvnih sudova spadaju arterije, vene i kapilari. Arterije nose krv bogatu kiseonikom ka tkivima. Na nivou kapilara se vrši razmena kiseonika između krvi i tkiva, a venskim sistemom se krv siromašna kiseonikom vraća u srce. Postoje brojna stanja i oboljenja koja mogu zahvatiti krvne sudove. Nekada su ta oboljenja ograničena na sam krvni sud, kao na primer tromboflebitis- zapaljenje vena, a nekada su deo sistemskog oboljenja- na primer suženja velikih arterijskih krvnih sudova u sklopu ateroskleroze; suženja sitnih krvnih sudova u sklopu sistemske bolesti vezivnog tkivaskleroderme itd. I neki spoljasnji faktori mogu izazvati promene na krvnim sudovima. Na primer nikotin izaziva suženja kapilara. U početku su te promene samo funkcionalne, a ako poremećaj dugo traje, odnosno osoba puši godinama, nastaju trajne organske promene na krvnim sudovima. One imaju i svoje medicinske nazive koji asociraju na uzrok, kao na primer “pušačke noge”. Oboljenja krvnih sudova se leče: - medikamentno (lekovima), - operativno, - fizikalno. Postoje brojni lekovi i vrste hirurških intervencija kojima se mogu lečiti oboljenja krvnih sudova- arterija i vena. Tako, na primer, postoje lekovi koji šire sužene krvne sudove; postoje hirurške intervencije kojima se premošćava suženje na krvnom sudu (bajpas); postoje intervencije kojima se uklanjaju proširene vene (striping), itd. Hirurške intervencije se vrše na krvnim sudovima većeg kalibra, dok se poremećaji na nivou sitnih krvnih sudova leče medikamentno i fizikalno. Jedan broj oboljenja krvnih sudova se ne može rešiti hirurškim intervencijama, ili pacijent ne želi da se podvrgne hirurškom tretmanu. Medikamenti su ponekad nedovoljno efikasni u lečenju promena cirkulacije. Sve to ostavlja veliki prostor za primenu fizičkih agenasa. U lečenju oboljenja krvnih sudova možemo primeniti: - fizikalnu terapiju, - kineziterapiju i - prirodne lekovite faktore (balneoterapiju). Mere iz domena fizikalne terapije i primene prirodnih agenasa uče se u okviru Fizikalne Medicine i nisu deo gradiva za ispit iz ovog predmeta. Ovde su navedene kako bi se ilustrovala kompleksnost lečenja poremećaja periferne arterijske cirkulacije.

75 Delovanje fizičkih agenasa na krvne sudove Svi fizički agensi deluju na krvne sudove, neki u većoj, drugi u manjoj meri. Neki agensi deluju direktno na krvne sudove tako što ih šire ili sužavaju, dok drugi to dejstvo ispoljavaju preko vegetativnog nervnog sistema- simpatikusa ili parasimpatikusa. Neki fizički agensi ispoljavaju sasvim specifična delovanja. Navešćemo nekoliko primera: - širenje krvnih sudova (vazodilataciju) ili njihovo skupljanje (vazokonstrikciju) ispoljavaju: o termoterapija i krioterapija, o galvanska struja na svom pozitivnom polu izaziva širenje, a na negativnom sužavanje krvnih sudova, o dijadinamične struje- CP modulacija izaziva širenje krvnih sudova. - preko vegetativnog nervnog sistema fizički agensi deluju najčešće tako što blokiraju simpatikus. Simpatikus izaziva vazokonstrikciju, a kada se on blokira nastaje vazodilatacija. Takva delovanja ispoljavaju: o interferentne struje o dijadinamične struje o ultrazvuk. - Oslobađanjem histamina- snažnog vazodilatatora iz ćelija epiderma, svoje delovanje ispoljavaju ultraljubičasti (UV) zraci, - Poboljšanje viskoznosti krvi smanjenjem agregacije trombocita postiže se primenom magnetoterapije, - Poboljšanje tonusa zida proširenih krvih sudova tj. vena postiže se primenom dijadinamičnih struja, - Otvaranje sitnih kapilara koji nisu u funkciji i stimulacija kapilarnog krvotoka postiže se primenom vakusaka (negativnog pritiska), - Poboljšanje venske drenaže postiže se primenom pozitivnog pritiska (presoterapija). Fizikalna terapija se često primenjuje u lečenju oboljenja krvnih sudova. U dobro odabranim indikacijama daje veoma zadovoljavajuće rezultate.

ARTERIJE Periferni arterijski krvni sudovi mogu biti zahvaćeni različitim procesima i patološkim stanjima. Navodimo najčešće: 1. Ateroskleroza. Detaljan opis ateroskleroze dat je na početku poglavlja o kardiovaskularnoj rehabilitaciji. Radi se o stvaranju naslaga (plakova) na zidovima krvnih sudova koji sužavaju ili potpuno zatvaraju lumen krvnog suda. Češća je na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od veličine suženja, može se manifestovati u vidu bolova pri hodu i bolova u miru, a kada nastane kompletna okluzija krvnog suda javlja se gangrena koja zahteva amputaciju ekstremiteta, odnosno dela ekstremiteta pogođenog procesom. Zbog slabe ishrane dolazi do propadanja mišića i nastanka atrofija i mišićnih slabosti. Kao posledica ishemije mogu se javiti trofičke promene i ulceracije na koži. Sve povrede kože teško i usporeno zarastaju. Koža je bleda i hladna, a pulsacije perifernih arterija se ne mogu opipati. 2. Thrombangitis obliterans- morbus Buerger (Birgerova bolest). Za razliku od ateroskleroze koja se javlja kod starijih osoba, Buerger-ova bolest se javlja u mlađem

76 životnom dobu, i to kod muškaraca- pušača. Sastoji se od inflamatorne (zapaljenjske) reakcije krvnih sudova na nikotin. Najpre se javlja na malim arterijama šaka i stopala, a vremenom progredira u proksimalnom smeru. Suženi krvni sudovi ne mogu da obezbede tkivima adekvatnu ishranu pa se javljaju ulceracije i nekroza mekih tkiva. Tegobe se drastično smanjuju sa prestankom pušenja. 3. Morbus Raynaud (Rejnoova bolest). Predstavlja funkcionalno oboljenje perifernih aterija. Javlja se pretežno kod žena, i to na gornjim ekstremitetima. Karakteriše se spazmima sitnih krvnih sudova u distalnim delovima ekstremiteta (digitalne arterije). Smatra se da su vazospazmi uzrokovani disfunkcijom simpatičkog nervnog sistema. Epizode vazospazma uzrokovane su izlaganjem hladnoći, vibracijama ili stresom. Ukoliko nastaju same od sebe (idiopatske) nazivaju se Raynaud-ova bolest ili sindrom, a ukoliko su prateća posledica drugih oboljenja, kao na primer skleroderme, sistemskog lupusa ili vaskulitisa, nazivaju se Raynaud-ov fenomen. Oboljenja periferne cirkulacije leče se medikamentno, fizikalno i hirurški. Izbor terapije zavisiće od oboljenja i veličine obolelog krvnog suda. Ukoliko su oboleli krvni sudovi malog kalibra, primeniće se medikamentno i fizikalno lečenje. Ukoliko su oboleli veliki krvni sudovi moguće je premostiti mesto suženja bajpasom. Pri primeni fizikalne terapije u oboljenjima perifernih arterija treba biti veoma oprezan. Oboleli arterijski krvi sudovi reaguju drugačije na fizičke agense od zdravih krvnih sudova. Kačemo da kod oboljenja arterijskih krvnih sudova postoji patološka reaktivnost krvnih sudova. Kada se primeni toplota odnosno termoterapija, normalno dolazi do širenja krvnih sudova (vazodilatacije) a kada se primeni kratkotrajna krioterapija, nastaje sužavanje krvnih sudova (vazokonstrikcija). Duže krioterapijske procedure dovode do širenja krvnih sudova, tj. paralitične vazodilatacije. Oboleli krvni sudovi reaguju sasvim drugačije. Oni se sužavaju pri primeni toplote (termoterapije). Pri primeni krioterapije nastaje dugotrajna vazokonstrikcija. Ona traje mnogo duže nego vazokonstrikcija kod normalnih krvnih sudova. U praksi je ova produžena vazokonstrikcija iskorišćena za funkcionalno testiranje periferne arterijske cirkulacije. Test se naziva proba ledom. Proba ledom se radi zajedno sa merenjem temperatura kože (kožna termometrija). Merenje temperature kože na šakama i stopalima služi za dijagnostiku oboljenja perifernih krvnih sudova. Kada je cirkulacija slaba, koža je hladnija. Merenje je veoma jednostavno, vrši se termometrom (sondom) velike osetljivosti koji registruje promene do 0.1 oC. Normalna temperatura na vrhovima prstiju na rukama je 32oC. Ako je pacijent sedeo u toploj prostoriji i adaptirao se na sobnu temperaturu oko pola sata, trebalo bi da ima ovu vrednost kožnih temperatura. Ako se registruju niže vrednosti, recimo 25oC, to znači da pacijent ima poremećaj periferne arterijske cirkulacije. U nekim slucajevima temperatura kože veoma malo odstupa od normale, ili je normalna, a pacijent ipak ima poremećaj arterijske cirkulacije. Za dijagnostiku u tim slucajevima služi proba ledom. Slično kao što test opterećenja glukozom (OGTT) služi da se otkrije poremećaj metabolizma šećera kada pacijent ima normalnu glikemiju, proba ledom služi da se otkrije poremećaj arterijske cirkulacije ako on nije na prvi pogled evidentan.

77 Proba ledom se radi tako što se prvo izmere kožne temperature na rukama, a potom ruke urone nekoliko minuta u veoma hladnu vodu, posle čega se u pravilnim vremenskim razmacima mere temperature kože da bi se utvrdilo kada će se vratiti na normalu. I tu postoji analogija sa testom opterećenja šećerom, gde se pacijentu prvo izmeri glikemija “na šte srca”, potom mu se daje rastvor glukoze da popije i meri koliko dugo šećer u krvi ostaje povećan dok se ne vrati na normalu. Kada je proba ledom pozitivna, temperatura kože veoma dugo ostaje niska. Dakle, krvni sudovi patološki reaguju produženom vazokonstrikcijom. Po analogiji sa OGTT poremećaj metabolizma šećera postoji kada se glikemija sporo vraća na normalu. Pacijenti sa jasnim organskim poremećajem periferne cirkulacije i oni kojima je samo reaktivnost krvnih sudova promenjena (funkcionalni poremećaji) mogu imati koristi od fizikalnog lečenja. Osnovno je imati u vidu da se termoterapija u bilo kom obliku ne sme dati direktno na zahvaćenu regiju, jer će doći do patološke reakcije krvnih sudova. Termoterapija se sme primeniti refleksno, dakle, na rameni pojas i donje partije vrata ako se radi o poremećaju cirkulacije na rukama i na lumbalnu regiju ako se radi o poremećaju cirkulacije na nogama. Kineziterapija predstavlja jednu od najjednostavnijih i najefikasnijih terapijskih mera u rehabilitaciji oboljenja krvnih sudova- kako arterija, tako kapilara i vena. Vežbanje dovodi do veoma intenzivnih promena u tkivima, od kojih su mnoge vezane baš za promene krvotoka. Pacijenti sa izraženijim poremećajem arterijske cirkulacije na donjim ekstremitetima imaju simptom koji se zove claudicatio intermittens, sto bi u prevodu s latinskog značilopovremeno klecanje. Kada pacijent hoda, mišići na donjim ekstremitetima zahtevaju više kiseonika. Međutim, kada su krvni sudovi suženi, obezbeđivanje dovoljne količine kiseonika je otežano. Zato se javlja ishemija i bol kao prateći simptom. Pacijent može normalno da hoda određeno vreme ili određenu dužinu puta, a potom nastaje bol u potkolenicama i listovima, zbog kojeg pacijent mora da stane i odmori. Prilikom odmora mišića u njih stigne više krvi i kiseonika, bolovi prestanu i pacijent može da nastavi da hoda još izvesno vreme ili izvesnu dužinu puta- do pojave novih simptoma. Što pacijent hoda brže, ranije nastaje ishemija. Pojava klaudikacija se može meriti i izrazavati u vidu: - klaudikacionog vremena (koliko dugo u minutima pacijent hoda do pojave bola) - klaudikacione distance (koliko dugo u metrima hoda do pojave bola). Merenje klaudikacionog vremena i klaudikacione distance koristi se u dijagnostici oboljenja perifernih arterija i praćenju uspeha rehabilitacije pacijenata sa oboljenjima arterija. Kineziterapija u lečenju bolesti periferne cirkulacije Prilikom vežbanja dolazi do povećanog priliva krvi u regiju koja vežba. Veća količina krvi znači više kiseonika i bolju ishranu tkiva. Ranije se smatralo da stalno vežbanje podstiče razvoj kolateralne arterijske i kapilarne mreže u mišićima. To je bilo dokazano u eksperimentima na životinjama pa se smatralo da identičan proces postoji i kod ljudi. Međutim novija istraživanja su pokazala da se kod ljudi ne razvija kolateralna mreža krvnih sudova, ili bar ne razvija značajnije. Efekat kineziterapije tumači se lokalnim promenama na nivou ćelije, gde se dopremljeni kiseonik bolje iskorišćava. Rađene su brojne studije o efektima kineziterapije na oboljenja periferne cirkulacije i dokazano je da uporno vežbanje tokom dugog vremenskog perioda ima efekat koji je sličan efektu operativnog lečenja- bajpasa na velikim krvnim sudovima donjih ekstremiteta, i to

78 ukoliko se radi o lakšim ili srednje teškim oboljenjima perifernih aterija. Ukoliko je u pitanju teško oboljenje, bajpas ili amputacija su metode izbora u lečenju. Uslov da neka vežba bude korisna je da je po tipu kontrakcije izotonična. Dakle da se mišić skrati a da se pri tome tonus ne poveća. Izometrijske vežbe su kontraindikovane kod pacijenata sa oboljenjima periferne arterijske cirkulacije. Prilikom izometrijskih vežbi povećava se tonus u mišićima, i tom prilikom, zbog jakog pritiska spolja, dolazi do daljeg sužavanja lumena krvnih sudova, koji su već primarno suženi zbog oboljenja. Kao rezultat izometrijskih vežbi može se javiti bol usled pogorsanja ishemije (slabe ishrane mišića). Za slabu cirkulaciju u donjim ekstremitetima postoje posebne vežbe koje se zovu AllenBuerger-ove vežbe (Alen- Birger ili u nekim izvorima Birger- Alen). Kada osoba sa oslabljenom perifernom cirkulacijom leži na leđima i podigne nogu iznad nivoa srca, u tom ekstremitetu će se cirkulacija još više smanjiti. Kada spusti nogu tako da mu visi sa kreveta, povećaće se dotok arterijske krvi u distalne delove ekstremiteta, i koža će postati hiperemična i crvena. To je iskorišćeno kod ovih vežbi: - Pacijent najpre leži na krevetu sa nogama eleviranim pod uglom od 45o, sve dok mu koža sasvim ne pobeli, odnosno 2-3 minuta. - Potom seda i spušta noge preko ivice kreveta, i tako ih drži 10 minuta. Za to vreme mu koža postaje crvena. Dok sedi na ivici kreveta radi aktivne vežbe dorzalne i plantarne fleksije, inverzije i everzije u skočnom zglobu. Poslednjih 10 minuta provodi u ležećem položaju na krevetu, sa nogama na horizontalnoj podlozi, pokriven i utopljen. Naučne studije nisu pokazale da ove vežbe imaju značajan efekat na perifernu cirkulaciju pa se sve ređe koriste. Hod u rehablitaciji oboljenja periferne cirkulacije Svaka fizička aktivnost je dobra u lečenju oboljenja periferne cirkulacije, a najjednostavnija aktivnost je hod. Kada se koristi u terapiji oboljenja perifernih arterija hod treba da bude toliki da nastane ishemija, odnosno simptomi klaudikacije, čak i malo preko toga, odnosno do razvoja umereno jakih bolova. Potom se pacijent odmara da se bolovi povuku i nastavlja dalje sa hodom. Da bi ovakav tretman dao efekat, mora da se sprovodi svakodnevno, i to u trajanju od najmanje 30 minuta, i to tokom 6-12 meseci. Tek tada se njegovi efekti mogu uporediti sa efektima operativnog lečenja. Naravno, terapija se tu ne prekida već se nastavlja i dalje. Osim na cirkulaciju u donjim ekstremitetima hod deluje preventivno i na kardiovaskularna oboljenja. Pre započinjanja programa vežbanja pacijenta treba podvrgnuti detaljnom kardiološkom pregledu, kako bi se isključila srčana oboljenja koja su kontraindikacija za progresivno opterećenje vežbanjem, kao na primer: teška koronarna bolest, aritmije, teška aortna stenoza i druge valvularne promene i slično. I druge vrste fizičkih aktivnosti, kao na primer vožnja bicikla (bolje koristiti sobni bicikl zbog opasnosti od pada kada se jave klaudikacije), plivanje, hod na tredmilu, koriste se za terapiju oboljenja perifernih arterija. Ukoliko se pacijentima sa bolestima perifernih arterija ordinira hod na tredmilu kao aktivnost za poboljšanje cirkulacije na donjim ekstremitetima, postupak je sledeći: - Rana faza: pre početka hoda na tredmilu određuje se klaudikaciono vreme za nagib od 0o i brzinu kretanja trake od 3.2 km/h. Potom se vežba sa istim nagibom i brzinom

79

-

-

-

kretanja trake, do pojave umerenih bolova u nogama, sa pauzama, tako da se postigne ukupno vreme vežbanja od 15 minuta, uključivši i 5 minuta početnog zagrevanja i 5 min hlađenja posle vežbi. Sledeća faza: hodanje sa pauzama koje se daju zbog umereno jakih klaudikacionih bolova se postepeno produžava, do postizanja 60 minuta treninga, u koji su uključene sve pauze, sav hod na tredmilu i po 5 minuta za zagrevanje i hlađenje. Progresija vežbanja: kada je pacijent sposoban da hoda kontinuirano 8 minuta do pojave srednje jakih klaudikacionih bolova, povećava se nagib tredmil trake za 1-2%, sve do dostizanja nagiba od 10o. Dalje povećanje opterećenja: kada bude sposoban da hoda 8 minuta do pojave srednje jakih bolova, na nagibu od 10o, povećava se brzina kretanja trake na 4.8 km/h. Kada i tu bude sposoban da hoda 8 minuta do pojave srednje jakih klaudikacionih bolova, nagib trake se povećava do 15o.

Trening pod kontrolom terapeuta i lekara se sprovodi 12-24 nedelje, posle čega pacijent treba da nastavi sa hodanjem kao svakodnevnom aktivnošću. I prirodni agensi se mogu upotrebiti u lečenju poremećaja periferne cirkulacije. Na primer, mineralne vode bogate ugljen dioksidom (CO2) izazivaju širenje krvnih sudova kože, pa je posle kupki u ovakvim vodama koža topla i crvena. Zato se ove kupke, koje se nazivaju ugljeno- kisele kupke, koriste u lečenju oboljenja i poremećaja arterijske cirkulacije.

VENE Varices cruris Zidovi vena imaju manje mišićnih celija i znatno su elastičniji od zidova arterija. U zidovima vena postoje zalisci koji ne dozvoljavaju da se krv vraća unazad. Međutim ovaj sistem zalistaka može da bude slab, a zid venskog suda “labav”, pa nastaje proširenje vena- varices cruris.Varikoziteti mogu biti razlicitog stepena, a osnovne tegobe kod pacijenata su bolovi u nogama praćeni osećajem težine, kao i otoci nogu koji se gube tokom noći a povećavaju tokom dana, naročito kada pacijent dugo sedi ili stoji u jednom položaju. Pacijentima sa proširenjima vena ne prijaju termoterapijske procedure jer izazivaju još veće otoke i stazu krvi. Neke termoterapijske procedure, kao na primer aplikacija parafina su i kontraindikovane kod proširenih vena. Poznato je da pacijenti sa varikozitetima imaju izraženije tegobe u letnjim mesecima, zbog dilatacije već proširenih krvnih sudova. Dok pacijenti sa insuficijencijom arterijske cirkulacije imaju izraženije tegobe tokom zime zbog konstrikcije već suženih krvnih sudova. Pacijentima sa proširenim venama prijaju hladnije kupke kada je hidroterapija u pitanju, a od fizikalnih agenasa oni koji poboljšavaju tonus zidova venskih sudova kao što su dijadinamične struje, ili pospešuju pražnjenje vena- masaža pozitivnim pritiskom (presoterapija), blaga hidroterapija, blaga manuelna masaža u pravcu kretanja venske krvi i sl. U cilju smanjenja otoka koriste se magnetoterapija i interferentne struje. Varikoziteti i zapaljenja vena (tromboflebitisi) predstavljaju kontraindikaciju za primenu mnogih fizičkih agenasa. Da bi se izbegle teške neželjene nuspojave (tromboza, embolija), terapeut nikada ne treba ovakvim pacijentima da ordinira fizičke agense sam, bez

80 konsultacije sa lekarom. Isto pravilo važi i za poremećaje arterijske cirkulacije gde se kao težak neželjeni efekat loše ordinirane terapije javlja pogoršanje ishemije, pa čak i gangrena. Kineziterapija je veoma korisna u terapiji oboljenja venskih krvnih sudova. Mišićne kontrakcije tokom vežbi deluju kao pumpa (tkz mišićna pumpa) i olakšavaju kretanje krvi u venskim sudovima ka srcu, odnosno olakšavaju “pražnjenje” vena. Hodanje i plivanje su veoma korisne fizičke aktivnosti koje olakšavaju tegobe pacijentima sa obojenjima vena i treba ih maksimalno upražnjavati. Od ostalih mera savetuje se pacijentima koji imaju proširene vene da podignu noge na stoličicu ukoliko dugo sede. Tako se manje krvi sliva u donje partije nogu i otoci su manji, a venska drenaža ka srcu je lakša. Nošenje elastičnih čarapa je takođe mera za smanjivanje tegoba. One se oblače odmah ujutro posle buđenja, dok je pacijent još u krevetu. Tako se ne dozvoljava da se stvaraju otoci. Tromboflebitis i tromboza dubokih vena Trombofebitis predstavlja zapaljenje zida vene praćeno stvaranjem krvnog ugruška- tromba. Tromboza dubokih vena je veoma česta propatna pojava dugog mirovanja i javlja se u venama donjih ekstremiteta i male karlice. Ukoliko se tromb odvoji od venskog zida on putuje donjom šupljom venom do desne pretkomore, a potom u desnu komoru i iz nje u pluća, izazivajući potencijalno letalnu komplikaciju- plućnu emboliju. Zato je prevencija plućne embolije jedna od obaveznih mera koja se primenjuje kod svih pacijenata koji dugo leže, iz bilo kog razloga. Preventivne mere su sledeće: - medikamentna antikoagulantna terapija koja sprešava formiranje tromba ili razlaže već stvoreni tromb - što ranije podizanje pacijenta da hoda (posle hirurških zahvata), čime se podstiče mišićna pumpa, - podizanje donjih ekstremiteta iznad horizontale, dok pacijent leži, ili podizanje nogu na stoličicu ako sedi. Time se poboljšava venska drenaža i sprečava staza krvi u donjim ekstremitetima, - aktivne vežbe u punom obimu za skočne zglobove (dorzalna i plantarna fleksija i cirkumdukcija, više puta na dan), poboljšavaju vensku drenažu, - nošenje kompresivnih elastičnih čarapa za vene, - presoterapija za pacijente koji ne mogu da ustanu iz kreveta. Ukoliko pacijent već ima dijagnostikovanu trombozu dubokih vena, ordinira mu se mirovanje uz nošenje kompresivnih elastičnih čarapa. Mirovanje sprečava da se trom pokrene i da nastane plućna embolija. Ovo mirovanje traje od 2 do nešto više od nedelju dana. Mirovanje nebi trebalo da traje predugo jer pogoršava vensku stazu. Rano pokretanje pacijenta, u prva 24 sata po ordiniranju antikoagulantne terapije ne povećava procenat plućnih embolija. Međutim, ukoliko je pacijent već imao plućnu emboliju, sa ranom aktivacijom treba biti vrlo oprezan.

81

REHABILITACIJA U REUMATOLOGIJI

82

83 REUMATSKE BOLESTI Predstavljaju niz oboljenja koja se manifestuju bolovima u zglobovima i ograničenom pokretljivošću, bilo zbog toga što su zahvaćene koštane strukture samog zgloba, ili zato što su zahvaćena meka tkiva u okolini zgloba. Postoji veliki broj reumatskih bolesti. Neke od njih su benignog karaktera, i osim sto su praćene bolovima, ne ugrožavaju vitalno pacijenta, niti dovode do invaliditeta. Takva su, na primer epicondylitis lateris humeri, poznat kao teniski lakat, myofibrositis mm trapezii, calcar (spina) calcanei i sl. Neka oboljenja iz grupe reumatskih bolesti mogu dovesti do težeg invaliditeta i zahtevati hirurško lečenje, kao što su, na primer degenerativne promene na nosećim zglobovima kuka (coxarthrosis) i kolena (gonarthrosis). Jedna grupa reumatskih oboljenja može do te mere oštetiti zglobove da ima za posledicu teški invaliditet koji se ne može korigovati ni hirurškim putem. A osim zglobova zahvata i unutrašnje organe (pluća, srce, bubrege), izaziva njihova oštećenja, i dovodi do smrtnog ishoda. Takva su pojedina oboljenja iz grupe zapaljenjskog reumatizma kao npr. reumatoidni artritis (Arthritis rheumatoides).

Podela reumatskih bolesti Prema etiologiji bolesti i vrsti promena na zahvaćenim strukturama, reumatske bolesti se dele na: 1. zapaljenjski reumatizam. U osnovi ove grupe oboljenja postoji zapaljenje, i to autoimunog karaktera. Odbrambeni sistem organizma prepoznaje sopstveno tkivo kao strano, napada ga i uništava. Osim zglobnih struktura stradaju i unutrašnji organi. Po pravilu ova oboljenja su teža od degenerativnog reumatizma i spadaju u domen rada lekara interniste- reumatologa. 2. degenerativni reumatizam. U osnovi ove grupe oboljenja stoji degeneneracija i to prvenstveno zglobne hrskavice, pa potom i kosti koja se nalazi ispod nje. Bolesti iz grupe zapaljenjskog reumatizma obično imaju nastavak –itis (reumatoidni artritis, juvenilni hronični artritis i sl.). Od ovoga ima i izuzetaka. Bolest koja se naziva periarthritis humeroscapularis spada u grupu degenerativnog vanzglobnog reumatizma. I druge bolesti iz grupe degenerativnog vanzglobnog reumatizma imaju nastavak –itis (tendinitis, entesitis, burzitis i sl.) U literaturi na engleskom jeziku degenerativni reumatizam se naziva “arthritis” ili “osteoarthritis”, što treba imati u vidu pri pretraživanju literature. Dakle, pod nazivom arthritis, na engleskom jeziku se nalaze i oboljenja iz grupe degenerativnog, kao i ona iz grupe zapaljenjskog reumatizma. Bolesti iz grupe degenerativnog reumatizma dele se na dve velike grupe: - Zglobni reumatizam (artroze), - Vanzglobni reumatizam (tendinitis, bursitis, entesitis, fasciitis). Zglobni reumatizam zahvata zglobne strukture, i to prvenstveno zglobnu hrskavicu, a vanzglobni reumatizam zahvata strukture u okolini zgloba- tetivne pripoje, burze, fascije.

84 DEGENERATIVNI REUMATIZAM Promene Propadanje hrskavice, degeneracija Zahvaćenost drugih organa i Ne tkiva Lokalizovano. Može Raširenost zahvatiti više zglobova ali je ograničen na zglob i okolne strukture. Invaliditet Ređe dovodi do invaliditeta (zahvaćenost nosećih zglobova, hernijacija diska) Medikamentna terapija Antireumatici Specijalnost (domen rada) Fizijatar

ZAPALJENJSKI REUMATIZAM Zapaljenje, autoimuni proces Da Sistemski. Zahvata unutrašnje organe.

Po pravilu dovodi do invaliditeta Antireumatici, citostatici Internista- reumatolog

Tabela 8. Razlike između degenerativnog i zapaljenjskog reumatizma.

Dijagnostika reumatskih bolesti Za dijagnozu reumatskih bolesti koriste se brojne metode. - Rentgen dijagnostika je najrasprostranjenija i najjednostavnija. Zapaljenjski i degenerativni reumatizam imaju različite radiološke karakteristike. Kod zapaljenjskog reumatizma (reumatoidnog artritisa) vide se karakteristične uzure na kostima šaka na mestima gde je zapaljena sinovija (panus) uništila kost. Kod degenerativnog zglobnog reumatizma zapažaju se karakteristični osteofiti i suženje zglobnog prostora. Kod vanzglobnog reumatizma rentgenski nalaz može biti uredan pošto nisu pogođene koštane strukture, ali mogu da se vide i mala razređenja kostiju na pripojima tetiva kod entezitisa, kao i koštani šiljci kod spina calcanei, ili kalcifikovane burze, najčešće kod zgloba ramena (periarthritis humeriscapularis). - Laboratorijska dijagnostika se najviše koristi za zapaljenjske forme reumatizma (reumatski faktori), to jest da se ova grupa oboljenja potvrdi ili isključi. - Nuklearna magnetna rezonanca i kompjuterizovana tomografija (skener) se koriste kada se žele videti meka tkiva i strukture koje se ne vide na RTGu, kao na primer intervertebralni diskusi. - Artroskopija je metoda kojom se posmatraju promene na zglobnim hrskavicama pomoću instrumenta koji se uvodi u zglob. Tokom artroskopije mogu se izvršiti i različite vrste hirurških intervencija ukoliko je to potrebno. - Ultrazvuk se koristi za dijagnostiku promena na tetivama i mišićima, ali nije tako osetljiv kao nuklearna magnetna rezonanca. - Zavisno od toga koji drugi organi i sistemi mogu biti zahvaćeni promenama, rade se i drugi testovi kao na primer ultrazvuk srca, ispitivanja plućne funkcije, ispitivanja bubrega itd. Terapija reumatskih bolesti Zavisno od oboljenja, primenjuju se različiti lekovi, kao na primer: - Nesteroidni antireumatici u vidu tableta ili injekcija, a i kao antireumatske masti, - Steroidni antireumatici (tablete, injekcije), - Citostatici (za zapaljenjske forme),

85 -

-

Analgetici, odnosno lekovi protiv bolova. Oni su manje efikasni od antireumatika, jer antireumatici smanjuju reumatsko zapaljenje pa time smanjuju bolove. Analgetici deluju samo na simptom bola, a ne leče zapaljenje. Miorelaksanti ako postoji spazam mišića, B vitamin, Fizikalna terapija i kineziterapija.

ZAPALJENJSKI REUMATIZAM Glavni simptomi ove grupe oboljenja su bolovi, otoci zglobova, ograničena pokretljivost i mišićna hipotrofija kao posledica mirovanja. Svi ovi simptomi kao i način njihovog lečenja kineziterapijom opisani su u poglavlju o degenerativnom reumatizmu, jer se pomenuti simptomi, samo blažeg intenziteta javljaju i kod degenerativnog reumatizma. Osim pomenutih simptoma, kod zapaljenjskog reumatizma viđaju se i znaci oštećenja drugih organa, kao na primer bubrega, pluća, oka. Krajnji ishod oboljenja je daleko lošiji, upravo zbog promena na unutrašnjim organima, a i promene na zglobovima su izraženije i dovode do invaliditeta više nego promene kod degenerativnog reumatizma. Opisaćemo najkarakterističnija oboljenja iz ove grupe. Reumatoidni Artritis (Arthritis rheumatoides) Predstavlja, kako je već rečeno, autoimuno oboljenje. Javlja se najčešće u srednjem životnom dobu (40-50 godina) ali mogu oboleti i mlađe osobe. Rizik za nastanak reumatoidnog artritisa se drastično smanjuje u starosti, tako da se posle 80-te godine gotovo i ne javlja. Žene oboljevaju češće od muškaraca, i to u odnosu 5:1. Osim zglobova, bolest može zahvatiti unutrašnje organe: pluća, bubrege, srce i krvne sudove. Životni vek ovih osoba je kraći nego vek zdrave populacije za oko 7 godina, po nekim statistikama. Za oboljenje je karakteristična simetrična zahvaćenost zglobova (ručje, šake, kolena, skočni zglobovi). Karakteristično za reumatoidni artritis je zapaljenje i bujanje zglobne sinovije koja fibrozira (panus) i destrukcija zglobne hrskavice koja u najtežim slučajevima toliko napreduje da dovodi do potpunog ukočenja ili ankiloze zgloba. Promene su najkarakterističnije na šakama. Zahvaćeni su proksimalni interfalangealni zglobovi više od distalnih. Vremenom dolazi do: - subluksacije metakarpofalangealnih zglobova sa deformitetom u ulnarnoj devijaciji, - karakterističnog deformiteta palca u obliku “rupice za dugme“, - deformiteta prstiju u obliku labudovog vrata. Promene na šakama viđaju se i kod degenerativnog reumatizma, ali su tu drugačijeg izgleda. Za razliku od zapaljenjskog koji zahvata najpre i više proksimalne zglobove, (metakarpofalangealne), degenerativne promene locirane su na distalnim interfalangealnim zglobovima. Subluksacije se ne viđaju, a postoje karakteristični čvorići na interfalangealnim zglobovima koji se nazivaju Heberdenovi čvorići. Ponekada se kod pacijenata obolelih od reumatoidnog artritisa mogu videti reumatoidni noduli (čvorići) sastavljeni od fibroznog tkiva sa nekrozom u centru i limfocitima. Nekada su bolni, nekada ne. Najčešće se nalaze u potkožnom tkivu, ali se mogu javiti i na unutrašnjim organima.

86 Ukoliko pacijenti duže miruju, mogu se razviti mišićna hipotrofija i kontrakture zglobova. Jedna od najtežih komplikacija reumatoidnog artritisa je atlantoaksijalna subluksacija koja može rezultovati spinalnom stenozom. Bolest obično počinje nejasnim simptomima, bolovima u zglobovima i jutarnjom ukočenošću, malaksalošću, umorom, ponekad subfebrilnim temperaturama. Događa se da klinička slika nije specifična i jasno izražena, i da pacijenti mesecima ostaju nedijagnostikovani, odnosno da bivaju protumačeni kao degenerativni reumatizam. Kada se zapaljenje zglobova razvije u punom obimu, vide se otečeni, crveni, topliji zglobovi, simetrično zahvaćeni, praćeni jakim bolovima i znatnim ograničenjem pokretljivosti, i tada postavljanje dijagnoze nije teško. Zbog nespecifičnog početka bolesti u nekim slučajevima, uputno je pacijenta sa neodređenim tegobama u zglobovima poslati reumatologu na dalje ispitivanje. U akutnim fazama bolesti indikovano je mirovanje uz odgovarajuću medikamentnu terapiju, a kada prestane noćni bol može se ordinirati kineziterapija u vidu vežbi za povećanje obima pokreta u obolelim zglobovima, kao i vežbe za jačanje oslabljene muskulature. U akutnoj fazi oboljenja dozvoljena je krioterapija koja doprinosi smanjenju inflamacije i bola i olakšava tegobe kod pacijenta. Krioterapija ima dvostruko delovanje: izaziva vazokonstrikciju i usporava provođenje impulsa u nervnim vlaknima. Izazivanjem vazokonstrikcije smanjuje se inflamacija i otok, a usporenje provođenje impulsa u nervnim vlaknima odgovorno je za anagetski efekat. Kako bolest progredira i kada nastanu subluksacije zglobova, kineziterapijskim tretmanom se neće postići bitniji oporavak funkcije, niti uspostaviti odgovarajući obim pokreta, iz razloga što je zglob strukturalno izmenjen. Tada će lečenje biti usmereno na primenu ortoza kojima se olakšava upotreba šake i zahvaljujući kojima se rasterećuju ledirani zglobovi. Takođe dolazi u obzir primena raznih pomagala koja omogućavaju pacijentu da obavi neke od kućnih poslova ili aktivnosti svakodnevnog života bez preteranog naprezanja obolelih i subluksiranih zglobova. Postoje i endoproteze za interfalangealne zglobove koje se mogu ugraditi pacijentima sa subluksiranim zglobovima i omogućiti ponovno uspostavljanje funkcije šake. Juvenilni hronični artritis Sinonimi za ovo oboljenje su: juvenilni idiopatski arthritis (JIA) i juvenilni reumatoidni arthitis (JRA). Idiopatski znači- onaj koji se javlja sam od sebe, a juvenilni znači- onaj koji se javlja u mladosti. Ovo oboljenje se javlja pre 16-te godine. Češće je kod ženske dece. Zahvata zglobove šaka, kolena i stopala. Može da zahvati i oko, i unutrašnje organe: jetru, slezinu, limfne zlezde. Klinički se manigestuje kao: - Oligoartikularni (oligo znači malo) oblik, gde je zahvaćeno do 4 zgloba u prvih 6 meseci bolesti, - Poliartikularni- zahvaćeno više od 5 zglobova u prvih 6 meseci bolesti - Sistemski- koji zahvata velike i male zglobove i unutrašnje organe. Mogu se javiti opšti simptomi kao što su zamor, malaksalost, povišena temperatura. Takođe se može javiti ospa na koži koja podseća na ospu kod infektivnh bolesti.

87 Patoanatomske promene su kao i kod reumatoidnog artritisa: inflamacija (zapaljenje) ovojnice zgloba i destrukcija zglobnih površina zadebljalom sinovijom. Klinički se manifestuje bolom, otokom i ograničenjem pokreta koje je praćeno hipotrofijom mišića. Pošto bolest zahvata zglobove koji su u fazi rasta, može doći do usporenja rasta. Ali takođe može doći i do ubrzanog rasta kostiju u zoni zapaljenja, i to zbog ubrzane regionalne cirkulacije. O mogućim razlikama u dužini ekstremiteta treba voditi računa i periodično meriti ekstremitete po segmentima. Zahvaljujući napretku farmakoterapije ovo oboljenje ima dobru prognozu i pacijenti kada odrastu mogu imati normalan život bez ograničenja. Nešto lošija je prognoza kod sistemskog oblika. Vežbe predstavljaju veoma važnu komponentu terapije. Za vežbanje važi isto pravilo kao i za reumatoidni artritis, tj. da se ne primenjuju u akutnoj fazi bolesti, dok postoji noćni bol. Vežbe treba da postanu deo svakodnevne rutine kao što je jutarnje umivanje i pranje zuba. A ukoliko postoji mogućnost, treba uključiti braću i sestre u program, čak i ako su zdravi, jer to ima psihološki značaj za obolelo dete. Uspeh primene kineziterapije zavisi u mnogome i od angažovanosti roditelja koji treba da se trudi da podstakne dete da rutinski radi vežbe. Treba odabrati jednostavniji kompleks vežbi kako bi ih dete lakše pratilo. Vežbe se sastoje od vežbi za povećanje obima pokreta i vežbi za istezanje skraćenih mišića.

Mb Bechterew (spondylitis ankylopoetica) Ankiloza predstavlja potpuno ukočenje zgloba. Dakle u zglobu nisu mogući nikakvi pokreti. Tako se završava progresija ovog oboljenja- potpunom ankilozom kičmenog stuba i drugih zahvaćenih zglobova. Pacijent oboleo od Behterevljeve bolesti je najčešće muškog pola. Bolest počinje između 20te i 40-te godine. U 95% pacijenata postoji gen HLA-B27. Bolest najčešće počinje na sakroilijačnim zglobovima. Pacijenti se u početku žale na tupe bolove u krstima (lumbosakralni bol) i ograničenu pokretljivost. Promene se javljaju i na kičmenom stubu, i kako napreduju, tako se formira potpuno okoštali kičmeni stub koji svojim izgledom podseća na bambusov štap. Promene na kičmenom stubu su takođe praćene bolovima. Osim kičmenog stuba, bolest može zahvatiti oko, creva, srce, bubrege. Pacijent vremenom dobija karakterističnu posturu- pogrbljen, savijen unapred sa skraćenim fleksorima kuka i kolena. Ovaj poremećaj posture nastaje zbog fuzije kostovertebralnih zglobova, fuzije pršljenskih tela, fuzije sakroilijačnih zglobova i promena na kukovima. Zbog poremećene posture i nemogućnosti širenja grudnog koša pacijent ima probleme sa disanjem po tipu restriktivnog plućnog oboljenja. Ukoliko postoje promene na unutrašnjim organima u kliničkoj slici postoje i simptomi vezani za zahvaćeni organ Behterevljeva bolest se leči antireumaticima, fizikalnom i kineziterapijom, i operativno. Operativni zahvat podrazumeva fuziju pržljenskih tela u korigovanom položaju uz fiksiranje osteosintetskim materijalom, slično kao kod operativnih zahvata za skolioze.

88 Pacijentu se savetuje ležanje na ravnoj podlozi da bi se sprečio, to jest odložio razvoj kifoze. Od kineziterapijskih postupaka pokušava se: - korekcija posture, - jačanje paravertebralne muskulature, - istezanje za muskulaturu u regiji vrata, ramena, kičmenog stuba, kukova. - U odmaklim fazama rade se vežbe disanja po principima lečenja restriktivnih bolesti pluća. Vežbe se rade u sporom ritmu, uz duže zadržavanje u krajnjem položaju i manji broj ponavljanja. Trebalo bi ih raditi više puta na dan, to jest bar 2 puta. Za sve pacijente sa zapaljenjskim reumatizmom (dakle važi za sva do sada pomenuta oboljenja) značajan je režim dnevnog i noćnog odmora. Pacijentima se savetuje noćni odmor u trajanju od 8 sati, kao i više perioda dnevnog odmora u trajanju od oko 15 minuta po odmoru (ukoliko to mogućnosti dozvoljavaju). DEGENERATIVNI REUMATIZAM Predstavlja grupu oboljenja zbog koje se pacijenti najčešće obraćaju fizijatru. Od simptoma na koje se žale dominiraju bol, otok i ograničenje funkcije. Degenerativne promene mogu zahvatiti praktično svaki zglob, kao i vanzglobne strukture. Uzroci artroza su brojni: starenje, genetski faktori, ponavljane traume itd. Artroza koja nastaje na bazi neke prethodne promene na zglobu naziva se sekundarna artroza. Prethodna promena na zglobu može biti neki posturalni poremećaj ili trauma, kao na primer: - sekundarna artroza kolena kod genua vara ili valga, - sekundarna spondilotična promena kod skolioze, - sekundarna artroza zgloba kolena, skočnog zgloba, ručnog zgloba- posle preloma. Između “primarnih” i sekundarnih artrotičnih promena ne postoje razlike u kliničkoj slici. Ono što je odlika sekundarnih artroza je to što se one javljaju ranije nego degenerativne promene na zglobovima koje su posledica starenja, ili se javljaju na zglobovima gde artrotične promene nisu uobičajene. Na primer, iako su artroze nosećih zglobova kuka i kolena vrlo česte, atroze skočnih zglobova nisu. Međutim, kod osoba koje su imale prelome skočnog zgloba, po pravilu se javljaju artrotične promene. Takođe, kada se radi o nosećim zglobovima, iako tegobe mogu da budu izraženije na jednoj strani, artrotične promene postoje obostrano. Kod sekundarnih artroza promena je jednostrana. Na primer ako je osoba imala prelom platoa tibije sa oštećenjem zglobne hrskavice, može razviti jednostranu artrozu zgloba kolena- na kolenu gde je hrskavica bila oštećena, dok drugo koleno može iti sasvim normalno. Degenerativne promene na zglobovima nastaju najpre na hrskavici koja se tanji i puca. Zglobni prostor se sužava, a kost ispod hrskavice buja i sklerozira. To se naziva subhondralna skleroza (skleroza ispod hrskavice). Na ivicama kosti bujaju koštani šiljci- osteofiti. Sužen zglobni prostor, subhondralna skleroza i bujanje osteofita su glavne rentgenske karakteristike degenerativnog reumatizma. Zbog suženja zglobnih prostora pacijenti imaju ograničenje pokreta u zgobu, a osteofiti mogu iritiati zglobnu čauru, izazvati njeno zadebljanje i pojačano lučenje sinovijalne tečnosti. Izmedju kičmenih pršljenova nalaze se intervertebralni diskusi, sačinjeni od mekanog jezgranucleus pulposus-a i čvrstog prstena annulus fibrosus-a. Kod degenerativnih promena na intervertebralnom disku dolazi do propadanja annulus fibrosus-a, a nucleus pulposus može da

89 protrudira (ispupči se). Tom prilikom može da pritisne kičmenu moždinu ili nervne korenove i da izazove neurološke smetnje. Bolest se zove discus hernia. Bol kod hernijacije diska zrači duž toka zahvaćenih nervnih korenova i naziva se cervicobrachialgia kada je reč o vratnom delu, odnosno lumboishialgia kada je reč o lumbalnom delu kičmenog stuba. Pacijent može imati samo bolove bez ispada motorike i senzibilieta. A ukoliko je zahvaćen odnosno pritisnut nervni koren, može imati ispade senzibiliteta i motorne ispade. Na osnovu distribucije promena, već se pri pregledu i mišićnom testu može zakjučiti koji koren je zahvaćen. Vanzglobni reumatizam zahvata strukture u okolini zgloba. Mogu biti zahvaćeni tetivni pripoji (entezitis), tetive (tendinitis), burze (bursitis), fascije (fasciitis). Navodimo nekoliko oboljenja iz ove grupe: - Periarthritis humeroscapularis koji se manifestuje bolom u ramenu može nastati zbog zapaljenja tetiva m. supraspinatusa, ili tetive duge glave m.bicepsa brachii ili subdeltoidne odnosno subakromijalne burze. - Epicondylitis lateralis humeri poznat kao teniski lakat nastaje zbog zapaljenja tetiva opružača (ekstenzora) koji se pripajaju na lateralnom epikondilu humerusa. - Epicondylitis medialis humeri poznat kao lakat igrača golfa, nastaje zbog zapaljenja tetiva fleksora koji se pripajju na medijalnom epikondilu humerusa. - Myofibrositis mm trapezii nastaje zbog hroničnih zapaljenjskih promena u mm trapezii koje rezultuju stvaranjem bolnih čvorića (miogeloza) u ovom mišiću. - Calcar calcanei (spina calcanei) nastaje zbog zapaljenja plantarne fascije, tj njenog pripoja na donjoj strani petne kosti. Na mestu zapaljenja javlja se kalcifikat u vidu šiljka na petnoj kosti. KLINIČKA SLIKA U kliničkoj slici degenerativnog reumatizma dominiraju sledeći simptomi: bol, otok, ograničenje pokreta u obolelom zglobu ili segmentu, kao i hipotrofija okolnih mišića kod dugog mirovanja. Ukoliko se radi o promenama na intervertebralnim diskovima (hernijaciji), pacijent može imati i neurološke simptome kao što su sniženje senzibiliteta u odgovarajućoj regiji, trnjenje i motorni ispadi, tj. slabost. Bol Bolest može imati dve faze koje se međusobno razlikuju po intenzitetu i tipu bola: - Akutnu, karakterisanu jakim bolovima i noćnim bolom kao dominantnim simptomom. Akutna faza se leči mirovanjem i antireumaticima, a fizikalna terapija se uglavnom ne primenjuje kao ni kineziterapija. Od ovog pravila postoje neki izuzeci. Mali broj fizičkih agenasa (DD struje, interferentne struje, magnet i laser) se mogu primeniti i u akutnoj fazi ali jedino kao kućna terapija ili terapija u bolničkim uslovima. Pacijent u akutoj fazi nebi smeo da ide na fizikalnu terapiju u neku ustanovu, jer bi mu hodanje ili vožnja samo pogoršali simptome. Što se kineziterapije tiče, u akutnoj fazi mogu se raditi statičke (izomerijske) kontrakcije mišića, sa ciljem sprečavanja razvoja inaktivitetne hipotrofije. -

Hroničnu, koja se karakteriše prestankom noćnog bola. Tada se mogu primeniti razni vidovi fizikalne terapije i kineziterapije.

90 Otok Što se tiče otoka, on se kod nekih zglobova jasno vidi, kao na primer kod zgloba kolena, a kod drugih zglobova nije vidljiv. Otok nastaje kao posledica povećanog lučenja sinovijalne tečnosti, kada je tečnost prisutna u samoj zglobnoj šupljini, ili je posledica otoka mekih tkiva u okolini zgloba. Na primer, otok kolena može nastati zbog izliva u zglobu ili zbog otoka burzi u okolini zgloba (prepatelarni burzitis). Kada je zglob kolena u pitanju palpacijom i testovima kao što je ispitivanje balotmana patele se diferencira kog porekla je otok, a punkcijom zgloba se dobija tečnost koja se može dalje laboratorijski analizirati ukoliko je to potrebno da bi se dijagnoza oboljenja tačno postavila. Otok se leči lonzervativno, a ukoliko se u zglobu stvori velika količina izliva koji ne može da se resorbuje, pribegava se punkciji i evakuaciji viška tečnosti. Otok se ne vidimo kod zglobova koji su smešteni u dubljim tkivima ili pokriveni velikim mišićnim masama, kao što su, na primer, zglob kuka i ramena.

Ograničenje pokreta Nastaje delimično usled otoka i bola, a delom je posledica degenerativnih promena u samom zglobu (zglobni reumatizam). Koliko će ograničenje pokreta moći da se sanira, može se zaključiti na osnovu promena koje se vide na rentgenu. Obimni, uznapredovali proces svakako neće moći da se bitnije poboljša, za razliku od početnih promena, gde kineziterapija može povećati obim pokreta. Kada se radi o oboljenjima iz grupe vanzglobnog reumatizma, ograničenje pokreta u zglobu nastaje usled bola. Međutim, kada se bol smiri, obim pokreta se vraća na nivo kakav je bio pre nastanka tegoba. Ne očekuje se nastanak trajne kontrakture zgloba. Izuzetak su slučajevi periartritisa ramenog zgloba i epikondilitisa lakta koji mogu da traju mesecima i pored lečenja. Ukoliko pacijent drži ruku adduciranu uz telo, može doći do skraćenja vlakana zglobne čaure ramenog zgloba i nastati kontraktura. Kod epikondilitisa se nekada mora postaviti gipsana imobilizacija kako bi se sprečili pokreti i stvorili uslovi za smanjenje inflamacije. U tim slučajevima može nastati ograničenje pokreta u zglobu. Pacijenti sa hroničnim formama degenerativnog reumatizma iznose karakterističnu anamnezu. Ujutro, odmah posle ustajanja postoji ukočenost obolelih zglobova praćena bolovima manjeg ili većeg intenziteta posle prvih pokreta. Potom, kako pacijent počinje da se kreće, bolovi i ukočenost popuštaju, i pacijent se oseća dobro, da bi se kasnije tokom dana, usled opterećenja tih istih zglobva opet javile tegobe u smislu bolova koji ograničavaju pokrete. Ukoliko postoje uslovi da se pri pojavi prvih bolova oboleli zglobovi rasterete i pacijent kratko miruje (15 minuta), tegobe mogu dobrim delom da se povuku, da bi se kasnije ponovo javile.

Hipotrofija mišića Redovni je pratilac dužeg mirovanja. Naziva se inaktivitetna hipotrofija. Osim što mu se smanjuje obim, mišić postaje i slabiji. U kineziterapiji se srećemo sa sledećim vrstama slabosti mišića:

91 -

Inaktivitetnom hipotrofijom koja je posledica mirovanja. Mišić je manjeg obima, sniženog tonusa. Uočava se i izvestan stepen mišićne slabosti. Najuočljiviji je kod degenerativnih promena na kolenu koja dovode do hipotrofije m.quadriceps femorisa. Kao posledica javlja se nestabilnost kolena, naročito izražena pri hodu niz stepenice. Inaktivitetne hipotrofije ne menjaju bitno ocenu na manuelnom mišićnom testu („4“ ili „5“), ali se zapaža redukcija snage ako se mišić, odnosno mišićna grupa testira dinamometrom. Inaktivitetna hipotrofija se viđa i prilikom nošenja gipsane imobilizacije. Kod inaktivitetne hipotrofije ne dolazi do promene strukture mišiće, već on uglavnom gubi vodu.

-

Hipotrofijom kao posledicom lezije nerva ili mišića. U oba slučaja imamo proces propadanja mišićnih vlakana, degeneraciju i zamenu mišićnog tkiva vezivnim tkivom, pa se može zapaziti znatniji stepen redukcije funkcije. Za oboljenja mišića manji stepen, a za oštećenja nerva znatniji, do ocene „0“. Kod degenerativnog reumatizma oštećenja nerava se mogu javiti ukoliko postoje promene na kičmenom stubu (discus hernia, radiculopathia). Mogućnost oporavka zavisi od težine lezije.

-

Hipotrofijom kao posledicom lezije centralnog motornog neurona. Ove hipotrofije nastaju zbog poremećene motorne kontrole koja ne dozvoljava aktivne pokrete. Mišić ne menja strukturu, slično kao kod inaktivitetne hipotrofije. Karakteristično je da se ove promene teško testiraju manuelnim mišićnim testom jer je njega teško izvesti zbog spasticiteta. Pacijent ne može da zauzme odgovarajući položaj za testiranje, ne može da relaksira mišić, pogotovo kada su fleksori u pitanju, pa je uobičajeno da se pri svakom ponovljenom testiranju, čak i kada se rade jedno za drugim dobijaju različite ocene.

Neurološka simptomatologija Neurološka simptomatologija u smislu poremećaja motorike i senzibiliteta može se videti ukoliko su degenerativne promene na kičmenom stubu ili hernijacija diska izvršile pritisak na nervne korenove. U tim slučajevima pacijent ima bolove, motorne i senzitivne smetnje koji odgovaraju radikularnoj distribuciji. Najveći broj hernijacija diska, čak 95% javlja se u lumbalnoj regiji, u nivou L4-L5 i L5-S1. Sledi cervikalna regija sa znatno manjim procentom, i to na nivou C5-C6 i C6-C7. Hernijacije u torakalnoj regiji su vrlo retke i viđaju se u maksimalno 4% slučajeva. Detaljnije o motornim i senzitivnim ispadima uči se tokom nastave Kliničke Kineziterapije na III godini. Hernijacije diska u lumbalnoj regiji mogu rezultovati i poremećajima funkcije sfinktera i tada predstavljaju apsolutnu indikaciju za operativno lečenje. U daljem tekstu opisaćemo najkarakterističnija oboljenja iz ove grupe. Opšti principi primene kineziterapije dati su na kraju poglavlja, a uz opis oboljenja date su karakeristike i posebnosti svakog oboljenja ponaosob. ARTROZA KUKA (COXARTHROSIS) Predstavlja degenerativno reumatsko oboljenje zgloba kuka. Uzrok mu je nepoznat kao i kod ostalih reumatskih oboljenja. Javlja se kao sekundarna artroza kod urođenih displazija kuka, ili kao posledica traume zgloba, na primer traumatske luksacije. Češća je kod gojaznih osoba, najverovatnije zbog opterećenja, kao i kod osoba koje su izložene stalnim mikrotraumama, na primer tokom bavljenja sportom gde je čest doskok.

92 Artroza kuka se manifestuje suženjem zglobnog prostora kuka i bujanjem osteofita, koji su praćeni bolovima, ograničenjem pokreta i mišićnim hipotrofijama glutealne regije i eventualno natkolenice ukoliko pacijent duže miruje. Pošto se radi o nosećem zglobu, uznapredovale promene na istom mogu dovesti do ozbiljnog invaliditeta i veoma otežanog kretanja i stoga se pribegava ugradnji veštačkog kuka koja se naziva artroplastika. Za razliku od preloma kuka, gde postoji visok mortalitet kako postoperativno, tako i tokom prve godine posle operacije, ugradnja endoproteza nosi mali rizik. Razlika u ishodima je u tome što se prelom kuka događa kod starijih osoba sa osteoporozom i drugim pridruženim bolestima, tako da su u velikom riziku od nastanka postoperativnih komplikacija. Dok su ugradnje endoproteza elektivne procedure (planirane), pa se pacijent priprema za operaciju, vežbama jača muskulaturu karličnog pojasa i natkolenice, obučava se i vežbama disanja koje će raditi odmah posle operacije. Istovremeno mu se svi metabolički problemi koriguju (dijabet na primer), reguliše se hipertenzija i sva stanja koja mogu dovesti do postoperativnih komplikacija. A na operaciju se ne šalju osobe sa visokim rizikom, na primer teškim srčanim i bubrežnim oboljenjima, koji mogu razviti postoperativne komplikacije koje se završavaju letalno. Postoji nekoliko tipova endoproteza kuka: -

-

Parcijalne, koje se sastoje samo od acetabuluma ili samo od endoproteze za glavu i vrat butne kosti. Ovakve endoproteze se ugrađuju tamo gde postoji oštećenje samo jedne zglobne površine, dok je druga očuvana. Taj slučaj se najčešće viđa kod sekundarnih artroza. Degenerativni reumatizam, pak, zahvata obe zglobne površine. Totalne, koje se sastoje od dela kojim se zamenjuje acetabulum i dela koji menja glavu i vat butne kosti. Taj deo se završava klinom koji se plasira u femur.

U zavisnosti od toga kako se endoproteza fiksira u kost, one se dele na: -

Cementne, gde se ugradnja i fiksiranje endoproteze vrši pomoću cementnog materijala. Ove endoproteze imaju prednost jer odmah omogućavaju oslonac na povređenu nogu. Iako pacijenti sa ovakvim tipom proteze mogu odmah imati pun oslonac, ipak jedno vreme moraju koristiti pomagala za hod. Ovaj tip endoproteze je pogodan za stare osobe.

-

Bescementne, koje su obložene slojem poroznog materijala kroz koji tokom vremena proraste koštano tkivo i tako ih fiksira. Ovaj tip endoproteze pogodniji je za mlađe pacijente sa većom regenerativnom sposobnošću tkiva. Nedostatak ove vrste proteze je što oslonac nije dozvoljen dok god kost ne uraste u porozni materijal, a to je obično period od 6 nedelja.

Rehabilitacija pacijenata posle ugradnje veštačkog kuka sastoji se od: -

Mera za sprečavanje komplikacija dugog ležanja (dekubitusi, hipostatska pneumonija, duboka venska tromboza, plućna embolija, kontrakture zglobova).

-

Obuke hoda, kojoj prethodi postavljanje pacijenta u sedeći položaj, izvođenje aktivnih pokreta u skočnom zglobu, statičkih kontrakcija m.quadriceps femoris-a, sedenje na ivici kreveta, održavanje balansa tela, uspravljanje, transfer u kolica itd.

Za rehabilitaciju posle ugradnje endoproteze kuka postoje protokoli čiji je cilj maksimalno osposobljavanje u najkraćem periodu. Pojedine faze protokola mogu da se produže, ali

93 skraćenje protokola nije preporučljivo, jer se tkivo ne obnavlja tako brzo, niti se pacijent može uvežbati za kraće vreme, pogotovo ako se radi o starijim osobama. Navodimo ukratko jedan takav protokol: -

Prvi postoperativni dan (poluintenzivna nega) o Pozicioniranje sa kukom u abdukciji. Između natkolenica postavljen jastuk. Ovaj položaj održava korektnu poziciju ugrađene endoproteze. o Vežbe disanja za prevenciju plućnih komplikacija. o Početak vežbi u krevetu: aktivni pokreti u skočnim zglobovima u svim pravcima (dorzalna i plantarna fleksija, inverzija i everzija). Cilj je prevencija duboke venske tromboze. o Statičke kontrakcije (jačanje) m.quadriceps femoris-a i glutealne muskulature. Cilj je jačanje mišića važnih za stabilnost u stojećem položaju i hod. o Pacijent se obučava kako da promeni položaj u krevetu, ustane i sedne a da pri tom drži zglob kuka u pravilnom položaju. o Početak obuke transfera iz kreveta u kolica.

-

Drugi postoperativni dan (poluintenzivna nega ili bolesnička soba) o Isti program kao i prvog dana, o Početak obuke stajanja i hoda najpre u razboju (pacijent se vodi na odeljenje rehabilitacije), potom sa hodalicom i na kraju sa štakama. Pre nego što počne da hoda, uvežbava ustajanje i sedanje i održavanje balansa u stojećem položaju.

-

3- 5 dan (prebacivanje na odeljenje rehabilitacije) o Vežbe za povećanje obima pokreta i vežbe za jačanje muskulature donjih ekstremiteta koje se povećavaju do granice tolerancije pacijenta. o Hod po ravnom. o Aktivno angažovanje u svim aktivnostima svakodnevnog života. o Čim stanje operativnog ožiljka dozvoli, uvodi se hidrokineziterapija za koju je dokazano da skraćuje vreme oporavka.

-

5 dan- 4 nedelje (odeljenje rehabilitacije) o Vežbe za jačanje muskulature donjih ekstremiteta: ekstenzija potkolenice u sedećem položaju, abdukcija natkolenice u ležećem i stojećem položaju. o Vežbe istezanja radi povećanja elastičnosti muskulature. o Hod na dužim rastojanjima. o Veća samostalnost u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.

-

4- 8 nedelja (odeljenje rehabilitacije ili ambulantna rehabilitacija) o Uvežbavanje složenijih motornih aktivnosti kao što je hod sa štakama i štapom. o Vežbe i aktivnosti koje povećavaju izdržljivost.

Mere opreza posle ugradnje totalne endoproteze kuka Imaju za cilj da spreče komplikacije kao što je ispadanje endoproteze iz ležišta.

94 -

Ne dozvoljava se fleksija kuka više od 90 stepeni. Pacijent mora da sedi na višljoj stolici, mora da ima adaptaciju za korišćenje toaleta (specijalno sedište), ne sme da se naginje unapred iz sedećeg položaja, na primer da obuče cipele. - Ne sme da se radi addukcija. Dakle natkolenica mora da bude u neutralnom položaju. - Ne sme da se radi unutrašnja rotacija. Pacijent ne sme da sedi sa prekrštenim nogama. Terapeut posebno mora da vodi računa o ovome tokom transfera pacijenta. Komplikacije ugradnje totalne endoproteze kuka Komplikacije ugradnje totalne endoproteze kuka mogu biti višestruke. Neke od njih su posledica same operacije, neke se javljaju kao posledica mirovanja, a neke su vezane za samo prisustvo endoproteze u tkivu. - Tromboza dubokih vena sa ili bez plućne embolije. - Infekcija koja se tretira antibioticima, a ukoliko se ne sanira može zahtevati vađenje endoproteze. - Povreda nerava (n.femoralis) tokom samog operativnog pristupa. - Usporeno zarastanje rane. - Heterotopne osifikacije, to jest deponovanje koštanog tkiva u blizini same endoproteze. Može biti bolno i ograničavati pokrete u zglobu. - Razlika u dužini ekstremiteta koja se lako koriguje uloškom u cipeli ili cipelom sa povišicom. - Ispadanje proteze iz ležišta, koje se može rešiti repozicijom u anesteziji. Retko je potrebna hirurgija. Preventivna mera je da pacijent ne sedi sa prekrštenim nogama. - Zapaljenje kao reakcija na materijal od kojeg je endoproteza napravljena, itd.

ARTROZA KOLENA (GONARTHROSIS) Javlja se na prethodno neoštećenom zglobu, kao primarna promena, ali i kao sekundarna posle preloma platoa tibije koji narušava integritet zglobne hrskavice. Takođe se javlja kod pacijenata koji imaju genua vara (O noge) i genua valga (X noge). Kod genua vara artrotične promene počinju i izraženije su na medijalnoj strani zgloba, a kod genua valga na lateralnoj strani. Zahvaćenost zglobova je simetrična, osim ako se radi o sekundarnoj artrozi kada se promena javlja najpre na zglobu koji je prethodno pretrpeo neku povredu ili oboljenje. Prekomerna telesna težina pogoduje nastanku oboljenja, kao i ponavljane mikrotraume kod sportista. Tegobe su identične glavnim tegobama kod ostalih vrsta reumatskih bolesti: bol, otok, ograničenje pokreta i mišićna hipotrofija. Izliv u zglobu se dokazuje jednostavnim testom balotmana patele. Ukoliko je izliv veliki i ne očekuje se njegova resorpcija, indikovana je punkcija zgloba i evakuacija sadržaja. Kod dugotrajnih hroničnih gonartroza dolazi do zadebljanja zglobne čaure. Klinički su jasno izraženi voluminozni zglobovi, ali otok nije posledica izliva u zglobu već zadebljale čaure. Hronične forme mogu da se akutno pogoršaju, i tada pacijent obično navodi jasan anamnestički podatak o uzroku pogoršanja, kao na primer dugo stajanje, dugo hodanje, silazak niz veliki broj stepenica, „nezgodan pokret“ pri hodu i slično. Svaku fazu pogoršanja treba posmatrati kao potpuno novu bolest kako pod dijagnozom artroze nebi promakla druga oboljenja zgloba.

95 Pacijentu koji ima bolove i otoke treba ordinirati mirovanje i antireumatsku terapiju, do smirenja noćnih bolova, a potom se može početi sa fizikalnom terapijom i kineziterapijom. Mirovanje može dovesti do inaktivitetne hipotrofije m.quadricepsa, i zato se još u akutnoj fazi daju statičke vežbe za m.quadriceps femoris. Slabost kvadricepsa remeti stabilnost kolena pri hodu niz stepenice. Pacijent sam primećuje da mu koleno „kleca“ kada ide niz stepenice. Čak i ako to ne spominje, treba mu ukazati na tu mogućnost, jer lako može da izgubi ravnotežu, padne i povredi se. Pacijenta takođe treba instruirati da miruje sa kolenom koje je potpuno ekstendirano. Ovo nije najudobniji položaj za pacijenta i bolovi su jači nego ako je koleno flektirano. Međitim treba mu objasniti da može da nastane kontraktura zgloba, kako bi prihvatio mirovanje u položaju koji mu je manje udoban. Po prestanku akutne faze bolova primenjuje se kineziterapija i fizikalna terapija. Kineziterapijske mere su: -

Vežbe za jačanje m.quadriceps-a, glavnog stabilizatora kolena, i to u početku statičke, a kasnije sa otporom. Vežbe za povećavanje obima pokreta u kolenu. Sa ovom vrstom vežbi treba biti veoma oprezan i raditi ih postepeno, lagano povećavajući fleksiju. Na primer tako što pacijent legne na stomak i savije noge u kolenima samo toliko da oseti zatezanje zglobne čaure, a potom vraća potkolenice na podlogu. Forsirana fleksija može izazvati pojavu otoka, pa pacijenta treba instruirati da istu izbegava kad god je to moguće i da pažljivo silazi niz stepenice- stepenik po stepenik.

Broj ponavljanja i amplituda pokreta se određuju prema mišićnom zamoru (lokalnom) koji se manifestuje podrhtavanjem mišića, a vežbe se rade do granice bola. Normalno je da se u maksimalno postignutoj amplitudi pokreta oseti bol lakog do srednjeg intenziteta, naročito u prvim danima kineziterapije. Taj bol bi trebalo da se izgubi odmah posle prestanka vežbi ili posle kraćeg vremena. Ako bolovi perzistiraju nekoliko sati posle završetka vežbi, to je znak da se sa istima preteralo i vežbe bi trebalo privremeno prekinuti a pacijentu ordinirati odmor. Pacijent bi trebalo da usvoji naviku da radi redovno vežbe za m.quadriceps čak i ako nema tegobe, jer to pomaže održavanju stabilnosti zgloba. Ukoliko degenerativne promene toliko uznapreduju da nije moguće postići nikakvo poboljšanje konzervativnim lečenjem, postoji indikacija za ugradnju veštačkog zgloba.

SPONDILOZA (SPONDYLOSIS) Predstavlja degenerativno reumatsko oboljenje koje zahvata kičmeni stub. U zavisnosti od regije koja je zahvaćena razlikujemo: -

Vratnu (spondylosis cervicalis) Torakalnu (spondylosis thoracalis), i Lumbalnu (spondylosis lumbalis).

Degenerativne promene se mogu javiti na svim segmentima kičmenog stuba, ali su oštećenja intervertebralnih diskova najizraženija tamo gde se spajaju mobilni i fiksni deo kičmenog stuba, kao što su donji vratni pršljenovi i poslednji lumbalni pršljenovi, gde se mobilni deo kičmenog stuba spaja sa sakralnom kosti. Svaki segment kičmenog stuba ima neke karakteristike koje ga odvajaju od drugih, i koji su od interesa za primenu kineziterapije.

96

Vratna spondiloza Predstavlja degenerativne promene na vratnom delu kičmenog stuba. Vratni pršljenovi se razlikuju od ostalih po trnastim nastavcima (processus uncinatus) koji postoje od C3 naniže, kao i na prvom torakalnom pršljenu. Ovi nastavci sprečavaju da gornji pršljen sklizne unazad preko donjeg, i ograničavaju lateralnu fleksiju vratnog dela kičmenog stuba. Na njima se javljaju degenerativne promene koje se nazivaju uncartrosis i oni mogu biti prva degenerativna promena koja se javlja na vratnom delu kičmenog stuba. Vratni diskusi mogu da degenerišu, da se fragmentiraju, da im se visina smanji (discarthrosis) a intervertebralni prostor se zbog toga suzi. Na njima može da se stvori hernija koja pritiska nervne korenove, a na kostima mogu da se jave osteofiti. Osteofiti koji prominiraju unapred ne pritiskaju nervne korenove, ali oni koji prominiraju unazad mogu da pritiskaju kičmenu moždinu i da suze spinalni kanal. Takvo oboljenje se naziva spinalna stenoza ili stenoza spinalnog kanala i praćena je promenama na kičmenoj moždini (cervikalna mijelopatija) koja može rezultovati neurološkim ispadima. Vratni deo kičmenog stuba specifičan je i po tome što na lateralnim stranama pršljenskih tela postoje otvori za prolazak vertebralnih arterija. Ove arterije nekada mogu da budu duže nego normalno, da se zavijaju i prave petlju, pa se prilikom pokreta vratnog dela kičmenog stuba ova petlja može da komprimuje (kao kad se zaustavi protok vode kroz baštensko crevo), što stvara vrtoglavice i nesvestice kod pacijenta i gubitak ravnoteže. U ovim slučajevima kineziterapija mora da se obavlja veoma pažljivo, ili se ne primenjuje, da pokreti vratne kičme ne dovedu do pritiska na vertebralne krvne sudove. U vratnom delu kičmenog stuba postoje pokreti fleksije, ekstenzije i laterofleksije i svi oni mogu da se rade za povećanje obima pokreta vratnog dela kičmenog stuba. A paravertebralni mišići mogu da se jačaju vežbama, što doprinosi stabilnosti vratnog dela kičmenog stuba. Treba izbegavati pokrete hiperekstenzije i kružne pokrete glavom, jer oba mogu da dovedu do pritiska na krvne sudove i nerve. Pokreti ekstenzije vratnog dela kičmenog stuba mogu da se rade u manjoj amplitudi i samo u jednom pravcu. Dakle izbegava se kretanje glave u krug. Jačanje mišića može da se postigne otporom na potiljku koji će sprečiti prekomerne pokrete (hiperekstenziju) vratnog dela kičmenog stuba. U akutnim fazama bolova kod nekih pacijenata se ordinira nošenje mekog okovratnika ili Šancove kragne. Ona treba da se nosi samo onoliko dugo koliko je neophodno da se bolovi smanje. Ili ako se nosi zbog nekih posebnih aktivnosti pacijenta (vožnja kolima), treba da se skine kada potreba za njom prestane. Imobilizacija vratnog dela kičmenog stuba pogoduje prestanku bolova, ali može rezultovati slabljenjem vratne muskulature ukoliko se dugo nosi. Dakle, u vezi nošenja kragne, uvek treba proceniti da li će od njenog nošenja pacijent imati više koristi ili više štete. Kada pacijent osim bola u vratu ima i bol duž ruke, to se naziva cervikobrahijalni sindrom ili cervicobrachialgia. Postojanje cervikobrahijalgije nam ukazuje na iritaciju vratnih korenova. Pravi uzrok iritacije otkriva se magnetnom rezonancom. Ako postoji motorni ispad, elektrodijagnostičkim metodama se ispituje kolika je težina oštećenja nerva i da li će moći da se oporavi. U slučaju motornih ispada vežbama za jačanje muskulature vratnog dela kičmenog stuba dodaju se i vežbe za mišiće sa oštećenom inervacijom, a prema oceni na manuelnom mišićnom testu.

97

Torakalna spondiloza Češće se javlja kod pacijenata koji imaju posturalne poremećaje kao na primer kifozu i skoliozu, kao sekundarna artrotična promena. U tim slučajevima javlja se u ranijem životnom dobu i može rezultovati jakim bolovima koji su rezistentni na terapiju. Degenerativne promene mogu biti tolike da proizvedu koštani blok, i tada se obično tegobe smanje jer nema pomeranja segmenata koje može da stvara bolove. Kineziterapija je usmerena na jačanje paravertebralne muskulature radi održanja mišićnog midera. Ukoliko postoji poremećaj disajne funkcije po principu restriktivne bolesti pluća, u program vežbanja treba uvesti i te vežbe.

Lumbalna spondiloza Viđa se kod osoba koje su profesionalno izložene traumatizaciji tog dela kičmenog stuba (fizički radnici, vozači), a viđa se i kao posledica ponavljanih mikrotrauma u sportu, svuda tamo gde je doskok komponenta sportske aktivnosti. Od anomalija koje pogoduju nastanku bola u leđima pominjemo spinu bifidu (spina bifida oculta) lumbalizaciju sakralnih pršljenova i sakralizaciju lumbalnih pršljenova. Kod spine bifide postoje nesrasli zadnji nastavci lumbalnih pršljenova. Kod lumbalizacije su sakralni pršljenovi nesrasli i izgledaju kao da pripadaju lumbalnom delu kičmenog stuba, a kod sakralizacije postoji obrnuti slučaj, to jest lumbalni pršljenovi su srasli pa izgledaju kao sakralni. Lumbalizacija i sakralizacija se vide na pršljenovima koji spajaju lumbalni i sakralni deo kičmenog stuba. Bol u leđima može nastati i kao posledica iskliznutog pršljena (spondilolisteza). Skolioze, kako je već pomenuto, ukoliko su lokalizovane u lumbalnoj regiji, pogoduju nastanku sekundarnih artroza. Diskopatija i discus hernia L4-L5 i L5-S1 predstavljaju najčešće uzroke bola u leđima. Svakog pacijenta sa bolom u leđima treba detaljno ispitati, potražiti i razjasniti uzrok istog. Ne retko, uzrok bola u leđima može da bude metastatski proces, i takav pacijent nije kandidat za fizikalno lečenje, već ga treba hitno uputiti onkologu. Kada pacijent osim bola u leđima (lumbalni sindrom) ima i bol duž noge, to se naziva lumboischialgia. Postojanje lumboishialgije nam ukazuje na iritaciju lumbalnih korenova. Pravi uzrok iritacije otkriva se magnetnom rezonancom. Ako postoji motorni ispad, elektrodijagnostičkim metodama se ispituje kolika je težina oštećenja nerva i da li će moći da se oporavi. Osnovni cilj terapije bola u leđima nastalog kao posledica degenerativnih promena na kičmenom stubu je ojačati muskulaturu koja će kao mider držati oboleli deo kičmenog stuba i sprečavati njegovo pomeranje (mišićni mider). Mišićni mider za lumbalni deo kičmenog stuba sastoji se od paravertebralne muskulature i muskulature prednjeg trbušnog zida. Dakle to su mišićne grupe koje treba jačati. Prilikom vežbi vodimo računa o tome da nije svaki pokret koristan. Kao što je za vratni deo kičmenog stuba kontraindikovana hiperekstenzija, tako su za lumbalni deo kičmenog stuba kontraindikovani pokreti fleksije i rotacije. Oba pokreta pogoduju iskliznuću intervertebranog diska koji je degenerisan, i/ili iritaciji lumbalnih korenova.

98 VANZGLOBNI REUMATIZAM Pošto ne oštećuju zglobne strukture, promene kod vanzglobnog reumatizma ne ostavljaju teže posledice i invaliditet. Međutim neke od njih mogu često recidivirati, kao na primer myofibrositis mm. trapezii, neke se javljaju kao profesionalna oboljenja i ometaju pacijenta u obavljanju posla (bursitis praepatelaris- bolest parketara). A neke vrlo dugo traju uprkos lečenja. Takvi su medijalni i lateralni epikondilitis lakta i periarthritis humeroscapularis. Značaj ovih poslednjih je taj što pacijent, iako nema zahvaćen zglob, ipak može dobiti kontrakture lakta odnosno ramena, ako oboli od ovih formi vanzglobnog reumatizma. Kontraktura ramena se razvija zato što pacijent drži ruku priljubljenu uz telo, jer mu je taj položaj najmanje bolan. A zglobna čaura ramenog zgloba ima tendencu da se retrahuje, odnosno skrati, naročito u svom donjem delu- kao posledica imobilizacije. Rezultat je kontraktura ramena koja se vrlo teško, a nekad i nikako ne može savladati (takozvano smrznuto rame). Kod lakta postoji nešto drugačiji problem. Vanzgobni reumatizam koji zahvata ovaj zglob do te mere može dugo da traje i da bude rezistentan na terapiju, da se lakat mora staviti u imobilizaciju (gips) kako bi se zapaljenje smirilo. Kada se gips skine, onda se na ruci vide sve posledice imobilizacije: kontraktura zgloba lakta i mišićna hipotrofija, kao posle skidanja gipsa. Zato se mora primeniti kineziterapija za povećanje obima pokreta, odnosno savlađivanje kontrakture i vežbe za jačanje mišića nadlaktice i podlaktice. OPŠTI PRINCIPI LEČENJA DEGENERATIVNOG REUMATIZMA Mirovanje Ukoliko se pacijent javi sa velikim bolovima, a pogotovo sa noćnim bolom, neophodno je da mu se ordinira mirovanje. Mirovanje sprečava dalju iritaciju obolelog zgloba i stvara uslove za povlačenje zapaljenja, ako se kombinuje sa medikamentnom terapijom. Mirovanje, kao i za zapaljenjski reumatizam može biti potpuno, ili mirovanje samo obolelog zgloba. Ukoliko pacijent ima promene na zgobu lakta, nije potrebno da zbog toga leži u krevetu. On može da obavlja normalno sve svoje aktivnosti, uz poštedu obolelog zgloba. Na primer, lakat se može lako imobilisati nošenjem trougle marame kao priručnog sredstva ili neke meke ortoze koja drži lakat u flektiranom položaju, obezbeđujući pri tom oslonac za celu podlakticu, a ceo sistem je vezan mekim kaiševima koji se oslanjaju na rame sa iste ili suprotne strane. Ukoliko pacijent ima atrozu zgloba ručja, može da nosi ortozu koja mu imobiliše taj zglob, a dozvoljava pokrete prstiju, palca i lakta. Mirovanje u krevetu se ordinira ukoliko su zahvaćeni noseći zglobovi (kuk, koleno) ili kičmeni stub. Ovakvo mirovanje treba da bude što kraće, to jest samo onoliko koliko je potrebno za smirenje akutne faze. Posle faze mirovanja sledi mobilizacija pacijenta i primena rehabilitacionog programa. Za određivanje dužine mirovanja glavni indikator je pokazatelj akutnog procesa: noćni bol. Dok traje noćni bol: - Indikovano je mirovanje, - Kontraindikovana je primena većine fizičkih agenasa, pogotovo termoterapijskih, - Kontraindikovana je primena kineziterapije, osim statičkih vežbi koje imaju za cilj da spreče mišićnu atrofiju.

99 Noćni bol o kojem govorimo je bol jakog intenziteta, koji probudi pacijenta iz sna, minimalno se ili nikako ne smanjuje na terapiju peroralnim antireumaticima, iscrpljuje pacijenta i ne dozvoljava mu da zaspi. Ukoliko pacijent ima bol prilikom okretanja u krevetu ili promene položaja, ili dugog ležanja u istom položaju, i taj bol prođe posle okretanja, i pacijent nastavlja normalno da spava, to ne smatramo noćnim bolom koji je pokazatelj akutnog procesa. Pažljivo uzmanje anamneze nam omogućava da razgraničimo te dve vrste bola, i da ne ordiniramo predugo mirovanje pacijentu kojem to nije potrebno. Što se evolucije bola kao simptoma tiče, na primenjenu adekvatnu terapiju najpre će se povući noćni bol, potom bol u miru, pa bol prilikom kretanja. Pozicioniranje Ukoliko pacijent duže vremena treba da miruje, sprovodi se i pozicioniranje. Pod pozicioniranjem podrazumevamo postavljanje zgloba u funkcionalni položaj. To je onaj položaj u kojem zglob ima maksimum funkcije čak i ako je potpuno ukočen, to jest ankiloziran. Ukoliko iz bilo kog razloga treba da se uradi operativno ukočenje zgloba u ortopedskoj hirurgiji, ono se radi upravo u funkcionalnom položaju. U lečenju reumatskih bolesti primenjujemo pozicioniranje, jer očekujemo da može nastati ograničenje poketa usled mirovanja. Zato biramo onaj položaj koji će pacijentu posle perioda mirovanja, ako tokom njega dođe do pojave kontrakture, i pored iste omogućiti maksimum funkcije zgloba. Ovde dajemo pregled funkcionalnih položaja za pojedine zglobove: 1. Rame. Ako nastane ukočenje zgloba ramena u potpunoj addukciji (ruka priljubljena uz telo), takva osoba neće moći da se koristi tom rukom, a čak će i održavanje lične higijene i pranje ispod pazuha biti otežano. Zato se za pozicioniranje koristi položaj lake abdukcije nadlaktice. Ovaj položaj se može postići na taj način što će se ispod pazuha postaviti smotani peškir ili manji jastuk. Zglobna čaura ramena ima tu osobinu da se vrlo lako i brzo retrahuje u svom donjem delu, ukoliko se ruka drži adducirana uz telo. A kontraktura ramena koja tom prilikom nastaje se vrlo teško savlađuje. Pacijenti koji imaju periarthritis humeroscapularis imaju tendencu da drže ruku priljubljenu uz telo, jer im taj položaj ramena i ruke najmanje bolan. Zato tim pacijentima treba objasniti kakvi problemi mogu da nastanu ako se ne primeni pozicioniranje, i insistirati na istom, kao važnom elementu lečenja. 2. Lakat. Ukoliko nastane ankiloza lakta u potpunoj ekstenziji, takva osoba neće moći da se koristi tom rukom, sem da u njoj nosi neki manji teret. Međutim ako se lakat ukoči u položaju fleksije, funkcija ruke će biti delimično očuvana. Dakle, funkcionalni položaj za zglob lakta je fleksija. 3. Ručni zglob. Maksimum funkcije ručnog zgloba, čak i kada je on potpuno ukočen, je u položaju lake ekstenzije. 4. Prsti. Funkcionalni položaj prstiju je blaga fleksija u interfalangealnim zglobovima. Ovakav položaj se najlakše može zauzeti ako se šaka osloni na smotani peškirić. Ako pacijent sedi, može na jastuk da osloni celu podlakticu, a da ispod dlana stavi smotani peškirić ili neki drugi predmet, kao na primer deblje namotan zavoj. Prsti će tako zauzeti željeni položaj. 5. Kuk. Ukoliko nastane fleksiona kontraktura kuka, pacijent će imati problema sa hodom jer neće moći da se ispravi što remeti posturu i opterećuje i kukove i kičmeni

100 stub i kolena. Ti problemi neće da se jave ako je natkolenica potpuno opružena. Prema tome, funkcionalni položaj za zglob kuka je potpuna ekstenzija. Prilikom dugog ležanja i mirovanja, pogotovo ako pacijent zauzima flektirani položaj, koji mu je često i najudobniji jer tada ima najmanje bolova (bol u leđima) postoji tendenca da se skrati fleksorna muskulatura kuka (m.iliopsoas). Ukoliko nije nastupilo ozbiljnije skraćenje instruirati pacijenta da leži na stomaku što pomaže da se skraćena muskulatura istegne. 6. Koleno. Hod sa flektiranim kolenom je vrlo težak, a nekada i nemoguć. Zato ne sme da se dozvoli razvoj fleksione kontrakture kolena. Dakle, koleno se pozicionira u položaju ekstenzije. Na koleno treba posebno obratiti pažnju jer je, slično kao i kod zgloba ramena- najmanje bolan položaj koji nije dobar za pozicioniranje. Kod bolova u kolenu i eventualno izliva, najmanje je bolan položaj fleksije. Tada je zglobna čaura najlabavija i koleno je najmanje bolno. Stoga treba objasniti pacijentu važnost ekstendiranog kolena. A ako su se mišići zadnje lože natkolenice već skratili, može da se primeni vrećica sa peskom ili teg koji će se staviti na koleno, pritiskati nadole i blago istezati skraćene mišiće zadnje lože natkolenice. 7. Skočni zglob. Kontraktura skočnog zgloba u plantarnoj fleksiji je nepovoljna, jer čini da je noga duža. Takav pacijent hoda sa cirkumdukcijom da se nebi saplitao o podlogu.Kontraktura skočnog zgloba u plantarnoj fleksiji može da se razvije kod osoba koje imaju slabu muskulaturu, dugo leže na leđima, a prekrivač im vrši pritisak na dorzum stopala. Skočni zglob se pozicionira pod pravim uglom u odnosu na potkolenicu. Povećanje obima pokreta Svi pacijenti sa reumatskim bolestima imaju veće ili manje ograničenje pokreta u zglobu/ zgobovima. Koliko će se vežbanjem ovaj problem popraviti zavisi od veličine i težine promena u samom zglobu. Vanzglobni reumatizam ne ostavlja trajnije posledice po pokretljivost zglobova, sem ukoliko se zbog izuzetno dugog perioda imobilizacije i mirovanja razvila kontraktura. Vežbe za povećanje obima pokreta ordiniraju se kao: - Pasivne, gde terapeut izvodi ceo pokret, a pacijent učestvuje tako što voljno prati pokret i zamišlja da ga on izvodi aktivno (tkz. intencione vežbe). Ove vežbe se rade tamo gde pacijent nije u mogućnosti da vežbu izvede, odnosno pokret uradi sam. - Aktivno potpomognute vežbe su takve gde pacijent započinje pokret, a terapeut ga završava. Rade se tamo gde ne postoji puna amplituda pokreta bilo zbog ograničenja pokreta u zglobu ili zbog slabosti mišića. Aktivno potpomognutu vežbu može da radi i sam pacijent tako što će, recimo, jednom rukom, pomagati pokret na drugoj ruci. Terapeut treba da kontroliše da li pacijent radi vežbu ispravno, i ako je to slučaj, može da nastavi sa vežbama kod kuće, pogotovo u situacijama gde pacijent nema uslova da dolazi na terapiju. - Aktivne vežbe radi sam pacijent, bez asistencije terapeuta. Primenjuju se tamo gde postoji malo ograničenje pokreta u zglobu ili minimalna redukcija funkcije mišića. Savlađivanje kontraktura treba da se radi kao individualna terapija, ili bar da se započne kao individualna terapija. U protivnom nećemo imati očekivane rezultate. Navodimo primer kontrakture ramenog zgloba. Da bi se ona savladala terapeut mora da blokira rameni zglob odozgo i ne dozvoli aktivaciju pomoćne muskulature niti kompenzatorni pokret. Ukoliko pusti pacijenta samog da radi, on će krivljenjem trupa na stranu i angažovanjem pomoćne

101 muskulature delimično kompenzovati pokret, odnosno podići ruku, ali će kontraktura da ostane i dalje. Jačanje mišića Da bi se mišić jačao, možemo primeniti: - statičke kontrakcije (razvija se napetost u mišiću), ili - vežbe sa otporom, odnosno opterećenjem. Kod degenerativnog reumatizma vežbe jačanja mišića radimo za one mišiće i grupe koji su relevantni za funkciju obolelog zgloba: - Ako postoji inaktivitetna hipotrofija mišića koji stabilizuje zglob, radiće se vežbe za jačanje tog mišića (primer jačanje m.quadriceps femoris-a kod gonartroze), - Kada želimo da stvorimo jak mišićni mider koji stabilizuje ceo segment tela (primer jačanje trbušne i paravertebralne muskulature kod lumbalne spondiloze i diskopatije). - Kada želimo da poboljšamo funkciju obolelog zgoba ili okolnih struktura i sprečimo recidive tegoba (primer jačanje m.deltoideus-a kod periarthritis humeroscapularis-a, jačanje ekstenzora šake i prstiju kod teniskog lakta, jačanje glutealne muskulature i muskulature natkolenice kod artroze kuka, itd). Opterećenje treba da se usaglasi sa snagom mišića. Terapeut treba da prati lokalne znake zamora, odnosno podrhtavanje mišića i da prema tome odredi broj ponavljanja i opterećenje.

Otklanjanje bola Ne postoje specifične vežbe za uklanjanje bola. Bol se kod degenerativnog reumatizma eliminiše kineziterapijom na taj način što se primenom vežbi jača muskulatura koja služi kao potpora struktura čije pomeranje stvara bolove. Vežbanjem se, takođe, ubrzava cirkulacija i metabolizam u tkivu, a to pogoduje uklanjanju štetnih produkata metabolizma iz tkiva, čime se eliminiše bol. Doziranje kineziterapije Kineziterapija se za degenerativna reumatska oboljenja ordinira do granice bola. Normalno je da pacijent u krajnjoj postignutoj amplitudi pokreta oseti zatezanje i bol slabijeg intenziteta. Taj bol bi trebalo da prestane brzo po završetku vežbanja. Ukoliko se posle primene kineziterapije jave jaki bolovi, a pogotovo noćni bolovi, treba obavestiti lekara koji će najverovatnije prekinuti privremeno terapiju, ordinirati mirovanje i eventualno pojačati dozu antireumatika. Noćni bol je veoma važan simptom na osnovu kojeg se dozira i fizikalna i kineziterapija. On je znak akutizacije procesa. Može da nastane ako je predozirana kineziterapija ili ako je primenjen neki fizikalni agens koji je u toj fazi oboljenja kontraindikovan (termoterapija, kontinuirani ultrazvuk). Noćni bol može nastati i pored najbrižljivije planiranog lečenja, ukoliko je došlo do spontanog pogoršanja bolesti. I sam pacijent nekada može isprovocirati akutizaciju procesa, najčešće kada oseti poboljšanje u lečenju, i sam predozira aktivnosti svakodnevnog života ili se izloži većem naporu nego što može u toj fazi da toleriše (čišćenje kuće, rad u bašti, teži poslovi u domaćinstvu, pogotovo oni koji su vezani za rad u prinudnom položaju). Bez obzira koji je uzrok u pitanju, obaveza je terapeuta da se informiše pre terapije o tome da li je pacijent imao noćne bolove, i ukoliko jeste da i tome obavesti lekara.

102

Obuka pacijenta korektivnim i rasteretnim položajima Da tegobe kod pacijenta nebi recidivirale, za neka oboljenja učimo pacijenta korektivnim i rasteretnim položajima. Tako pacijenti sa lumbalnim sindromom za odmor treba da koriste takozvani Williams-ov položaj. On se može zauzeti na boku ili leđima: - Kada pacijent leži na boku, kičmeni stub je u neutralnom položaju, kolena su savijena, a između kolena je podmetnut jastuk. Glava pacijenta je takođe na jastuku, a ispod struka se kao potpora može staviti smotan peškir. - Ukoliko pacijent leži na leđima, ispod lumbalnog dela kičmenog stuba podmetne se jastuk koji ne treba da bude prevelik, već samo toliki da „isprati“ lumbalnu lordozu i da je podupre odozdo, odnosno da se na njega osloni i relaksira lumbalna paravertebralna muskulatura. Glava je na jastuku, a ispod kolena je takođe podmetnut jastuk. Pacijenti sa lumbalnim sindromom, a pogotovo sa hernijacijom diska treba da usvoje posebnu tehniku za ustajanje iz kreveta. Pre ustajanja potrebno je da legnu na bok iz ivicu kreveta, sa flektiranim kolenima. Kako spuštaju potkolenice na pod, tako se odgurnu rukom od kreveta da bi vertikalizovali trup. Ovi pokreti najmanje opterećuju kičmeni stub. Podizanje tereta nikada ne treba da se radi sa savijenim leđima, već iz čučnja.

103

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI

104

105 SPECIFIČNOSTI PEDIJATRIJSKOG PACIJENTA

Pod pedijatrijskim pacijentom podrazumevaju se deca od rođenja do navršene 15-te godine života. Ukoliko dete sa navršenih 15 godina ne dostigne težinu od 36 kg, smatra se pedijatrijskim pacijentom sve do dostizanja pomenute težine. Težina pacijenta se uzima u obzir pri definisanju pojma pedijatrijskog pacijenta, jer su mnogi kongenitalni i genetski poremećaji praćeni zaostajanjem u rastu. Pedijatrijski pacijent zavisno od starosti može biti: - Novorođenče (od rođenja do 28 dana starosti), - Odojče (do godinu dana starosti) - Predškolsko dete (3-6 godina starosti) - Školsko dete (od 6 godina starosti do dostizanja granice u godinama ili telesnoj težini). U praksi imamo priliku da vidimo da se i adolescenti stariji od 15 godina leče kod pedijatra, i to se događa najčešće u slučajevima kada je ta osoba postala pacijent zbog pedijatrijskog oboljenja, i nastavila dalje lečenje kod istog lekara. Pedijatrijski pacijent nije “čovek u malom”. Ovi pacijenti se rađaju sa kongenitalnim anomalijama, oboljevaju od bolesti karakterističnih za mlad uzrast, njihov lokomotorni i centralni nervni sistem sistem se razvijaju, kao i ostali organi. Osetljiviji su na mnoge lekove od odraslih, lako i brzo dehidriraju, ne smeju da budu tretirani istim fizičkim agensima kao i odrasli, itd. Zato i postoji specijalizacija pedijatrije i brojne subspecijalnosti unutar ove oblasti (dečija onkologija, neonatologija, dečija neurologija itd.). U nekim zapadnim zemljama postoji specijalizacija dečije rehabilitacije, koja je potpuno odvojena i različita od specijalizacije za odrasle. To oslikava koliko je pedijatrijski pacijent kompleksan i različit od odraslog. Terapeut koji radi sa pedijatrijskim pacijentima mora da ispolji izuzetno strpljenje i prema detetu koje je najčešće uplašeno, i prema roditeljima koji su često anksiozni, nervozni, a ponekada i agresivni, ukoliko procene da se njihovoj deci ne posvećuje dovoljno pažnje, ili ako misle da se sa njihovom decom grubo postupa prilikom lečenja. Navodimo nekoliko problema sa kojima se lekari i terapeuti sreću u radu sa pedijatrijskim pacijentom. Svi problemi su tim izraženiji ukoliko je dete mlađeg uzrasta, a mogu da postoje i u starijem uzrastu, posebno kada se radi o mentalno retardiranim osobama. 1. Teškoće u uzimanju anamneze. Podatke o oboljenju deteta najčešće daju roditelji, i takva anamneza se naziva heteroanamneza. Ukoliko zbog uzrasta dete ne može da komunicira, ovakva anamneza je uopštena i sadrži više zapažanje roditelja nego stvarne tegobe deteta (odbija hranu, ima povišenu temperaturu, razdražljivo je, plače, itd.). Nekada roditelji primećuju da je njihovo dete drugačije od ostale dece (ne drži glavu, ne sedi, ne hoda, čudno hoda i slično). 2. Teškoće u proceni kliničkog nalaza. Palpacija, perkusija, auskultacija i još neki testovi ne zavise od pacijenta. Ukoliko je pacijent miran (dete ne plače), lekar bez problema može da obavi jedan deo pregleda. Međutim kada treba proceniti motorne funkcije, lekar se za decu sasvim malog uzrasta mora da osloni samo na posmatranje spontanih poketa deteta.

106 3. Teškoće u komunikaciji sa pacijentom. Starija deca mogu da objasne kakve tegobe imaju, šta im smeta, šta ih boli, šta ne mogu da urade. Takođe mogu da prate verbalne komande što je važno pri sprovođenju kineziterapijskog tretmana. Situacija sa decom mlađeg uzrasta je znatno kompleksnija i tu terapeut treba posebno da se angažuje i pokaže strpljenje u radu sa detetom a i prema roditeljima. 4. Teškoće u sprovođenju terapije. Naročito se ispoljavaju pri sprovođenju kineziterapije. Sasvim mala deca ne mogu da razumeju i prate terapeuta, pa tako se terapija mora sprovoditi kroz igru. Na primer ukoliko se želi jačanje pokreta fleksije u ramenu, detetu se daje igračka iznad glave, tako da ono mora da napravi pokret fleksije da bi uhvatilo igračku i slično. 5. Potreba angažovanja roditelja. Uspeh terapije mnogih hroničnih oboljenja lokomotornog sistema zavisi od angažovanja i motivacije roditelja. Terapeut će često biti u prilici da obučava roditelje da vežbe sa detetom sprovode kod kuće. Neki roditelji nisu voljni da se angažuju dodatno, što nije česta pojava. Češće se događa da se roditelj plaši da sam sprovodi kineziterapijski tretman, jer strahuje da bi tom prilikom mogao da povredi dete. Otuda terapeut koji obučava roditelje najpre treba da demonstrira vežbe, potom da ih više puta radi zajedno sa roditeljem, kako bi ovaj stekao samopouzdanje i rutinu. I na kraju, kada roditelj bude obučen da ceo program vežbi sprovede sam, uz nadzor terapeuta, može da nastavi sa vežbama kod kuće. Preporučljivo je da se počne sa manjim brojem jednostavnih vežbi, pa da se postepeno program usložnjava. Najčešća oboljenja i stanja sa kojima se fizioterapeuti sreću u praksi su: - Porođajna paraliza plexus brachialis-a, - Deformiteti stopala (pes planus, pes planovalgus, pes cavus, metatarsus varus, pes calcaneus i sl.) - Deformiteti zgloba kolena (genua valga i genua vara), - Deformiteti grudnog koša i kičmenog stuba (scoliosis, kyphosis, pectus excavatus, pectus carinatus) - Dečja cerebralna paraliza, - Mišićne distrofije, itd. DEČJA CEREBRALNA PARALIZA Predstavlja stacionarno, neprogresivno oštećenje mozga u razvoju, nastalo do treće godine života. Pošto se oboljenje javlja u periodu života kada su lokomotorne sposobnosti tek u razvoju, za osposobljavanje ove dece koristi se termin habilitacija, umesto rehabilitacija. Brojni uzroci mogu dovesti do nastanka cerebralne paralize, kao što su oboljenja i infekcije u trudnoći, težak porođaj, posebno sa upotrebom vakuuma i forcepsa, kao i oboljenja u nešto kasnijoj životnoj dobi (meningitis, encefalitis i slično). Cerebralna paraliza se ispoljava u vidu: - Spastične forme, u kojoj dominira poremećaj mišićnog tonusa (Mb. Little). Spasticitet zahvata polovinu tela, samo donje ekstremitete, ili sve ekstremitete. Ovo je i najčešći oblik cerebralne paralize. - Horeoatetotične (diskinetične) forme, kod kojih dominiraju nevoljni pokreti. - Ataksične forme kod kojih dominira poremećaj koordinacije pokreta, - Mešovite forme kod kojih postoji više poremećaja istovremeno.

107

Poremećaj može zahvatiti jedan ekstremitet (monopareza), dva ekstremiteta i to obično donja (diplegija, parapareza), tri ekstremiteta (tripareza) ili sva četiri (kvadripareza). Klinička slika može biti veoma različita, od blagih oblika gde je moguće potpuno samostalno funkcionisanje osobe, do teških formi, gde pacijent trajno ostaje vezan za kolica i zavisan od tuđe nege i pomoći. Inteligencija takođe varira- od osoba normalne inteligencije do teške mentalne retardacije. Životni vek ovih pacijenata je različit i zavisi od težine oboljenja. Pacijenti sa najlakšom kliničkom slikom imaju normalan životni vek, dok oni sa najtežim kliničkim formama umiru u detinjstvu od komplikacija bolesti. Cerebralna paraliza se leči: - Medikamentno, - Fizikalno, - Hirurški. - Ortotskim sredstvima. Medikamentna terapija je usmerena na smanjenje spasticiteta i nevoljnih pokreta. Hirurško lečenje se sastoji u različitim vrstama ortopedskih operacija kojima se takođe pokušava da smanji spasticitet ili reše kontrakture zglobova i deformiteti kičmenog stuba. Ortoze služe da zadrže zglobove u funkcionalnom položaju. Kineziterapija je važna komponenta u osposobljavanju dece sa cerebralnom paralizom. Ona treba da bude ciljana, smišljena i usmerena na poboljšanje funkcionisanja deteta u aktivnostima svakodnevnog života, kao na primer aktivnosti transfera. Neki od tih oblika kineziterapije su: -

Bimanuelni trening, odnosno obuka korišćenja oba gornja ekstremiteta, koja se obavlja kroz ponavljane pokete ili zadatke,

-

CIMT terapija (od Constraint Induced Movement Therapy- ili u slobodnom prevodu terapija pokretom izazvana sprečavanjem). Radi se o tome da se funkcija slabije ruke podstiče na taj način što se pokreti funkcionalno bolje ruke blokiraju, tako da je dete primorano da koristi slabiju ruku. Ova “blokada” se sprovodi stavljanjem poveske ili specijalne meke rukavice na ruku odnosno šaku čija se aktivnost želi blokirati. “Blokada” se sprovodi tokom većeg dela dana, jer je jedino u tom slučaju efikasna.

-

Radna terapija predstavlja veoma dobar način da se kroz osmišljene aktivnosti koje su usklađene sa uzrastom deteta i zaokupljaju njegovu pažnju, osposobljava funkcija šake.

-

Vežbe istezanja imaju za cilj da održavaju normalnu dužinu spastičnih mišića koji imaju tendencu da se skrate. Osim što stvara poteškoće pri lokomociji, spasticitet stvara i poteškoce pri oblačenju i održavanju lične higijene. Ukoliko se ne rade vežbe istezanja, postoji tendenca da se tetive spastičnih mišića trajno skrate, kao i da se zglobna čaura retrahuje, te da nastane kontraktura zgloba, a u tom slučaju rešenje problema je hirurško lečenje. Van perioda vežbanja, ukoliko postoji izraženiji spasticitet, indikovano je pozicioniranje ekstremiteta i primena longeta koje odrzavaju funkcionalni položaj zglobova.

-

Bobath-ova metoda datira od polovine 20-tog veka. Pacijenti sa cerebralnom paralizom nemaju normalne posturalne reflekse i normalne pokrete. Umesto da se pri pokretu aktivira samo mišić ili mišići koji treba da izvedu pokret, aktiviraju se i drugi

108 mišići, koji nisu neophodni da bi se pokret izveo. Ta pojava se naziva sinergija. Postoje fleksiona i ekstenziona sinergija. Cilj Bobath-ove metode je da se analiziraju sinergije i utvrdi najjednostavniji i najefikasniji način da pacijent izvede neki pokret, i sa najmanjom potrošnjom energije. -

Kabat-ova metoda predstavlja jednu od tehnika proprioceptivne neuromišićne facilitacije. Vežbe koje se rade primenom ove metode su aktivno-potpomognute. U osnovi vežbi su istezanje mišića i izometrijske kontrakcije istog. Vežba se radi u sekvenci: istezanje- izometrijska kontrakcija- istezanje. Mišić se najpre pasivno istegne. Potom ga pacijent voljno kontrahuje, a zatim terapeut još jednom pasivno istegne isti mišić.

-

Vojtina metoda. U ovoj metodi terapeut izaziva refleksne pokrete pacijenta tako što vrši pritisak na određene zone na telu, i to dok je pacijent u ležećem pološaju na leđima, stomaku ili na boku. Ovaj pritisak izaziva refleksni pokret u vidu refleksnog puzanja ukoliko je pacijent u položaju na stomaku, ili refleksnog okretanja ako je na boku ili leđima. Stalno ponavljanje ovakve stimulacije, po Vojti, stvara nove veze između neurona što bi trebalo da rezultuje boljom pokretljivošću.

-

Obuka hoda, transfera i upotrebe pomagala. Neki pacijenti se mogu osposobiti za samostalan hod bez pomagala. Drugima je potrebna obuka hoda sa pomagalima, dok za jedan broj pacijenata upotreba kolica ostaje kao jedina opcija za kretanje.

Pasivne vežbe koje imaju cilj da povećaju obim pokreta u zglobu nisu se pokazale efikasnim u lečenju cerebralne paralize, jer se zbog spasticiteta mišići stalno skraćuju i poništavaju efekat vežbi. Terapija botulinskim toksinom je znatno efikasnija, jer se njome izazove privremena paraliza spastičnog mišića.