Keterangan Sehat.docx

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGREJO Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810 KarangrejoTelp.0355-328810 TULUNGAGUNG 66253

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGREJO Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810 TULUNGAGUNG 66253

SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nomor : 440/

 Nomor : 440/

/103.26/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas ..............

/103.26/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas .............. ..............

...................... ................................. ...................... ....................... .................Menerangkan .....Menerangkan bahwa :

..................... ................................ ....................... ....................... .................Menerang ......Menerangkan kan bahwa :

 Nama

: ............................ ....................................... ...................... ...................... ....................... ....................... ................... ........

 Nama

: ............................. ........................................ ...................... ...................... ...................... ....................... ................... .......

Jenis Kelamin

: ...................... ................................. ...................... ....................... ....................... ...................... ...................... .............. ...

Jenis Kelamin

: ..................... ................................ ...................... ....................... ....................... ...................... ...................... ............... ....

Tanggal lahir / Umur Umur

: .................. .............................. ....................... ...................... ...................... ...................... ....................... .................. ......

Tanggal lahir / Umur

: ................... .............................. ....................... ....................... ...................... ...................... ...................... ................. ......

Pekerjaan

: ...................... ................................. ...................... ....................... ....................... ...................... ...................... .............. ...

Pekerjaan

: ..................... ................................. ....................... ...................... ...................... ...................... ...................... ............... ....

Pendidikan

: ...................... ................................. ...................... ....................... ....................... ...................... ...................... .............. ...

Pendidikan

: ..................... ................................ ...................... ....................... ....................... ...................... ...................... ............... ....

Alamat

: ............ ............. ............. ............. ............. ............. ............. ..

Alamat

: ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .

Tinggi Badan

: ...................... ......................... ... Cm Berat Badan : ...................... ...............................Kg .........Kg

Tinggi Badan

: ..................... ......................... .... Cm Berat Badan : ....................... ...............................Kg ........Kg

Tensi

: ...................... ......................... ... Mm Hg

Tensi

: ..................... ......................... .... Mm Hg

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan : sehat / tidak sehat *

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan : sehat / tidak sehat *

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ....................... ................................... ........................ ....................... .................... .........

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ....................... .................................. ...................... ....................... ...................... ..........

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Demikan harap maklum

Demikan harap maklum Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa

 NIP/NRPTT * Coret yang tidak perlu

 NIP/NRPTT * Coret yang tidak perlu

4

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat

5

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) 6

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memer kesehatan anda)?

7 Yth Peserta JKN-KIS,

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, r melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami 8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan? sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir WalkThroughAudit  ini.  ini. Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPJS Kesehatan

1. No. Kartu JKN 2. Jenis Kelamin 3. No HP 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama 5. Tanggal Berkunjung

: : : : :

Beripenilaian Beripenilaian Anda untuksetiapperta untuksetiappertanyaa nyaandenganmemb ndenganmemberitanda eritanda"X" "X" padakolomYA/TIDAK.Jawab padakolomYA/TIDAK.Jawabanyangdipil anyangdipilihmerupa ihmerupakanpendap kanpendapatAnda atAnda sesuaidengankondisiyangAn sesuaidengankondisiyangAndatemukanpa datemukanpadaPuskesmas daPuskesmas/DokterPraktik/Klinik /DokterPraktik/KlinikPratamayangAn PratamayangAndakunjungi. dakunjungi.

1

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2

Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?