PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
KELURAHAN PAUH KECAMATAN PAUH Jl. H. Syamsu Bahrun P A U H Kode Pos 37391 SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 300/
/SKBD/KP/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Anak
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: MITRA WAHYUNI : Laki-laki : Koto dua baru, 08-09-1998 : Indonesia/Islam : Ex. Pelajar : 1503040809980003 : Rt.14/Rw.05 Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh
2. Ayah
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: ZULPAHMI : Laki-laki : Kerinci, 04-03-1966 : Indonesia/Islam : Wiraswasta : 1503040403660001 : Rt.14/Rw.05 Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh
3. Ibu
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: MISRIYANI : Perempuan : Kerinci, 19-10-1969 : Indonesia/Islam : Guru : 1503045910690001 : Rt.14/Rw.05 Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh
Bahwa menurut pengetahuan kami dan penelitian serta pengecekan kami di lapangan secara seksama dan format nama-nama tersebut di atas sebagai berikut : a. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 adalah Orang tua kandung dari tersebut Nomor 1 b. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 tidak terlibat G.30S/PKI Ormas-ormasnya serta Ekstrim lainnya yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945 c. Tersebut Nomor 1 belum pernah terlibat tindak pidana atau pun melanggar Hukum dan peraturan yang berlaku di Negara RI. Demikian Surat Keterangan ini, untuk melengkapi bahan sebagaimana mestinya. Pauh, 13 Juli 2017 LURAH PAUH
J U P R I,SE Nip. 198208272009031002
Diketahui Oleh : CAMAT PAUH
KAPOLSEK PAUH
DANRAMIL 420-03/PAUH
SOLAHUDDIN NOPRI, SH NIP. 19731110200312 1 004
SUHARTO,SH SUHARTO,SH AKP.NRP.66100540 AKP.NRP.66100540
SUTEGO EFENDI KAPTEN INF NRP 596233
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
KELURAHAN PAUH KECAMATAN PAUH Jl. H. Syamsu Bahrun P A U H Kode Pos 37391 SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 300/
/SKBD/KP/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Anak
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: ZULPAHMI : Laki-laki : Kerinci, 04-03-1966 : Indonesia/Islam : Wiraswasta : 1503040403660001 : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh
2. Ayah
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: SYARIF IBRAHIM : Laki-laki : Koto Datuk Semurup, 06-04-1938 : Indonesia/Islam : Tani : 1501051002410001 : Koto Datuk Semurup
3. Ibu
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: NURLELA : Perempuan : Koto Datuk Semurup, 10-06-1944 : Indonesia/Islam : Tani : 474.4/B/0621/2005 : Koto Datuk Semurup
Bahwa menurut pengetahuan kami dan penelitian serta pengecekan kami di lapangan secara seksama dan format nama-nama tersebut di atas sebagai berikut : a. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 adalah Orang tua kandung dari tersebut Nomor 1 b. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 tidak terlibat G.30S/PKI Ormas-ormasnya serta Ekstrim lainnya yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945 c. Tersebut Nomor 1 belum pernah terlibat tindak pidana atau pun melanggar Hukum dan peraturan yang berlaku di Negara RI. Demikian Surat Keterangan ini, untuk melengkapi bahan sebagaimana mestinya. Pauh, 13 Juli 2017 LURAH PAUH
J U P R I,SE Nip. 198208272009031002
Diketahui Oleh : CAMAT PAUH
KAPOLSEK PAUH
DANRAMIL 420-03/PAUH
SOLAHUDDIN NOPRI, SH NIP. 19731110200312 1 004
SUHARTO,SH AKP.NRP.66100540
SUTEGO EFENDI KAPTEN INF NRO 596233
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
KELURAHAN PAUH KECAMATAN PAUH Jl. H. Syamsu Bahrun P A U H Kode Pos 37391 SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 300/
/SKBD/KP/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Anak
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: MISRIYANI : Perempuan : Kerinci, 19-10-1969 : Indonesia/Islam : Guru : 1503045910690001 : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh
2. Ayah
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: H. MERAN YAKIN : Laki-laki : Koto Mudik Semurup, 16-05-1925 : Indonesia/Islam : Tani : 474.4/B/434/1996 : Semurup Kec. Air Hangat Kab. Kerinci
3. Ibu
Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Bangsa/Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: Hj. UMI RIKAH : Perempuan : Koto Dua Baru Semurup, 07-02-1935 : Indonesia/Islam : Tani : 474.4/B/2/32/2006 : Semurup Kec. Air Hangat Kab. Kerinci
Bahwa menurut pengetahuan kami dan penelitian serta pengecekan kami di lapangan secara seksama dan format nama-nama tersebut di atas sebagai berikut : a. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 adalah Orang tua kandung dari tersebut Nomor 1 b. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 tidak terlibat G.30S/PKI Ormas-ormasnya serta Ekstrim lainnya yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945 c. Tersebut Nomor 1 belum pernah terlibat tindak pidana atau pun melanggar Hukum dan peraturan yang berlaku di Negara RI. Demikian Surat Keterangan ini, untuk melengkapi bahan sebagaimana mestinya. Pauh, 13 Juli 2017 LURAH PAUH
J U P R I,SE Nip. 198208272009031002
Diketahui Oleh : CAMAT PAUH
KAPOLSEK PAUH
DANRAMIL 420-03/PAUH
SOLAHUDDIN NOPRI, SH NIP. 19731110200312 1 004
SUHARTO,SH AKP.NRP.66100540
SUTEGO EFENDI KAPTEN INF NRO 596233
