Kern Ikterus Pendahuluan
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan Sedan gkan hiperbilirubinemia adalah a dalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan.1 Kern ikterus merupakan suatu sindroma kerusakan otak yang ditandai dengan athetoid athetoid cerebral cerebral palsy, palsy, gangguan gangguan pendengaran pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan penglihatan,, dan mental retardasi. Pada beberapa bayi baru lahir, hati memproduksi bilirubin yang berlebihan, sehingga mengakibatkan kulit dan sklera mata berubah warna menjadi kuning.1, !ayi baru lahir dengan ikterus yang tidak ditangani secara medis bisa saja mengalami kern ikterus, tetapi bukan berarti setiap bayi kuning akan menghadapi masalah ini. !ila timbul ikterus, dapat diterapi dengan fototerapi, tetapi bila tidak berhasil maka dapat dilakukan transfusi tukar "e#change transfusion$. !eberapa tanda kern ikterus yaitu% kulit bayi yang sangat kuning bahkan oranye, tidur tidur yang yang berkepa berkepanja njangan ngan bahkan bahkan sulit sulit untuk untuk dibangu dibangunka nkan, n, menyus menyusui ui sangat sangat kurang, kurang, serta serta kelemahan umum. Pada kasus kern ikterus ini, pencegahan lebih baik daripada pengobatan, terleb terlebih ih bila bila bayi bayi sudah sudah mencap mencapai ai tingkat tingkat kerusa kerusakan kan otak otak yang yang hebat hebat sehing sehingga ga menjad menjadika ikan n prognosis kern ikterus buruk.1&' Anamnesis
Pada anamne anamnesis sis,, perlu perlu ditany ditanyakan akan bebera beberapa pa hal untuk untuk dapat dapat membant membantu u menega menegakkan kkan diagnosis(1 1. Kelu Keluha han n )tam )tama( a( Keadaan bayi tampak kuning sejak kapan munculnya, dan sudah berapa lama muncul kuning pada bayi . *iway *iwayat at Peny Penyaki akitt Sekar Sekaran ang( g( +pakah disertai demam, rewel, tidak mau menyusui, atau bahkan kejang pada bayi. '. *iway *iwayat at Peny Penyaki akitt ahu ahulu lu(( +pakah +pakah Ibu memili memiliki ki penyakit penyakit yang yang dapat dapat dituru diturunka nkan n kepada kepada bayi bayi sepert sepertii -epati -epatitis tis,, iabetes elitus, dan lain&lain /. *iway *iwayat at Penya Penyaki kitt Ketur Keturun unan an
1|Page
+pakah ada penyakit keturunan seperti hemophilia, diabetes, penyakit genetic lainnya seperti sindrom own pada keluarga dan lainnya. 0. *iway *iwayat at Pers Persal alin inan an(( & )sia ibu saat hamil apakah diatas '0 tahun & Persalinan secara per vaginam atau sectio caesaria & +pakah dulu ibu memiliki penyakit pada organ kelamin atau organ reproduksi & +paka +pakah h ada penyulit penyulit saat saat persal persalina inan n sepert sepertii incomp incompete etent nt cervi# cervi#,, soluti solutio o plasen plasenta, ta, plasenta previa, dan lain&lain. . *iwayat Ante Natal Care "+23$ Care "+23$ 4. *iwaya *iwayatt Keha Kehamil milan an sebelu sebelumny mnya( a( & )sia saa saatt me mengandun dung & Persalinan & Kond Kondis isii anak anak yang yang dil dilah ahir irka kan n sehat sehat ata atau u tida tidak k & +pakah +pakah mender menderita ita kelain kelainan an gene genetic tic ataupun ataupun kongeni kongenital tal & !aga !agaim iman anaa pert pertum umbu buha han n anak anakny nyaa 5. *iwa *iway yat Sosi Sosial al(( & engons engonsums umsii alco alcohol hol,, atau atau mero merokok kok saat saat menga mengandun ndung. g. & engonsumsi engonsumsi obat&obatan obat&obatan seperti seperti sulfa, sulfa, aspiri aspirin, n, dan dan lain&l lain&lain ain "teratogeni "teratogenik$ k$
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan pemeriksaan 667 seperti suhu, tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan, serta keadaan umum pada bayi. Kemudian kita lakukan inspeksi, palpasi pada abdomen bayi untuk melihat apakah ada pembesaran pada bagian hati maupun limpa. an perlu juga untuk dicek sclera apakah berubah warna menjadi kuning atau tidak. ilakukan juga refle# pada bayi seperti refle# oro. Pada bayi yang mengalami kern icterus icterus akan didapati refleks moro buruk, hipotoni, hipotoni, letargi, letargi, poor feeding, feeding, vomitus, vomitus, high pitched pitched cry, kejang.',/
Pemeriksaan Penunjang 1.
Pemeriksaan 8aboratorium 6es laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk kadar serum
bilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap lengkap.. -iperb -iperbili ilirub rubine inemia mia "indir "indirek$ ek$ tak terkonj terkonjugas ugasii terjadi terjadi ketika ketika ada pening peningkat katan an produksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalan pada 2|Page
ekskresi bilirubin "kolestasis intrahepatik$ atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan hiperbilirubinemia "direk$ terkonjugasi mendominasi./,0 Pemeriksaan darah lengkap juga perlu dilakukan seperti pemeriksaan -b, leukosit, 89 untuk melihat apakah ada ketidaknormalan pada hasil laboratorium yang dapat menunjang diagnosis.
.
Pemeriksaan :ungsi -ati1,' Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh
gangguan pada sel&sel hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu. !ilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas meningkat. Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin. !ilirubin indirek tidak dapat diekskresikan melalui ginjal sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar melalui urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatan aliran empedu daripada kerusakan sel&sel hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya perubahan warna feses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke dalam lumen usus "pigmen tidak dapat mencapai usus$.
'.
)S; Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. engan sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor. +man dan tidak invasif merupakan keuntungan lain dari sonografi.1&'
/.
6es aktifitas en
dibutuhkan untuk mengubah gula galaktosa menjadi glukosa. 9n
diposphate galactose&/= epimerase ";+89$. Seseorang dengan galaktosemia tidak memiliki salah satu dari en
6es ;lukosa &phosfat ehidrogenase ";P$4 erupakan pemeriksaan sejenis en
kerentanan seseorang terhadap anemia hemolitika. Kekurangan ;P merupakan kelainan genetik terkait gen > yang dibawa kromosom wanita. 2ilai normal dalam darah yaitu ;P negative. Penurunan ;P terdapat pada anemia hemolitik, infeksi bakteri, infeksi virus, diabetes asidosis. Peningkatan ;P dapat juga terjadi karena obat&obatan seperti aspirin, asam askorbat "vitamin 3$ vitamin K, asetanilid. .
Pemeriksaan 99; Pemeriksaan 99; bertujuan untuk memeriksa fungsi otak dan mengetahui sejauh
mana kerusakan otak terlah terjadi akibat penumpukan bilirubin di jaringan otak.
Ikterus "jaundice$ didefinisikan sebagai menguningnya warna kulit dan sklera akibat akumulasi pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus mencapai '0&/? mmol@l sebelum ikterus menimbulkan manifestasi klinik. "'$Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara &,0 mg@d8 "'/ sampai /' uniol@8$. Aika ikterus sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenamya sudah mencapai angka 4 mgB.1,,' A.Macam – Macam Ikterus 1-3
1. Ikterus :isiologis a. 6imbul pada hari ke dua dan ketiga. b Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 1? mgB pada neonatus cukup bulan dan 1,0 mgB untuk neonatus lebih bulan. c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 0 mgB perhari. d. Ikterus menghilang pada 1? hari pertama. e. 6idak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik.
4|Page
. Ikterus Patologik a. Ikterus terjadi dalam / jam pertama. b. Kadar bilirubin melebihi 1? mgB pada neonatus cukup bulan atau melebihi 1,0 mgB pada neonatus kurang bulan. c. Peningkatan bilirubin lebih dari 0 mgB perhari. d. Ikterus menetap sesudah minggu pertama. e. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mgB. f. empunyai hubungan dengan proses hemolitik.
enurut IK+, ?? penyebab ikterus terbagi atas ( 1. Ikterus pra hepatic ( 6erjadi akibat produksi bilirubin yang mengikat yang terjadi pada hemolisis sel darah merah. . Ikterus pasca hepatik "obstruktif$ ( +danya bendungan dalam saluran empedu "kolistasis$ yang mengakibatkan peninggian konjugasi bilirubin yang larut dalam air yang terbagi menjadi ( a. Intrahepatik ( bila penyumbatan terjadi antara hati dengan ductus koleductus. b. 9kstrahepatik ( bila penyumbatan terjadi pada ductus koleductus. '. Ikterus hepatoseluler "hepatik$ ( Kerusakan sel hati yang menyebabkan konjugasi blirubin terganggu. /. Ikterus yang timbul pada / jam pertama dengan penyebab ( C Inkomtabilitas darah *h, +!D atau golongan lain C Infeksi intra uterin "oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang bakteri$ C Kadang oleh defisiensi ;&&P 0. Ikterus yang timbul / E 4 jam setelah lahir dengan penyebab( C !iasanya ikteruk fisiologis C asih ada kemungkinan inkompatibitas darah +!D atau *h atau golongan lain. -al ini diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 0 mgB@/ jam C Polisitemia C -emolisis perdarahan tertutup "perdarahan sub oiponeurosis, perdarahan h epar sub kapsuler dan lain&lain$ C ehidrasis asidosis C efisiensi en
5|Page
. Ikterus yang timbul sesudah 4 jam pertama sampai minggu pertama dengan penyebab C !iasanya karena infeksi "sepsis$ C ehidrasi asidosis C efisiensi en
Aenis&jenis Ikterus enurut Faktu 6erjadinya1&' 1. Ikterus yang timbul pada / jam pertama C Ikterus yang terjadi pada / jam pertama sebagian besar disebabkan oleh ( C Inkompatibilitas darah *h,+!D, atau golongan lain C Infeksiintra uterine C Kadang&kadang karena defisiensi en
6|Page
C -emolisis perdarahan tertutup G"perdarahan subaponerosis,perdarahan hepar, sub capsula dll$ '. Ikterus yang timbul sesudah 4 jam pertama sampai akhir minggu pertama C Sepsis C ehidrasi dan asidosis efisiensi ;&&P C Pegaruh obat&obatan C Sindroma 3riggler&2ajjar , sindroma ;ilbert /. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya C Ikterus obtruktive C -ipotiroidisme C !reast milk jaundice C Infeksi C -epatitis neonatal C ;alaktosemia
Diagnosis Banding
Kolelitiasis
Kolelitiasis atau biasa disebut batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu yaitu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosfolipid. Kejadian kolelitiasis biasanya diikuti dengan kemunculan gejala peradangan kandung empedu atau disebut kolesistitis.5,H
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu empedu. Pada penderita batu empedu kolesterol, hati menyekresikan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu. Statis empedu dalam kandung emepdu mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur.5 Stasis empedu dapat disebabkan oleh beberapa hal. ;angguan kontraksi kandung empedu, atau spasme sfingter Dddi% faktor hormonal terutama selama kehamilan% infeksi bakteri dalam saluran empedu adalah beberapa hal yang dapat menyebabkan tinggi kejadian statis
7|Page
empedu. 2amun, infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu empedu dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.5
;ejala yang timbul pada pasien penderita batu empedu terjadi seringkali diakibatkan karena batu yang kecil melewati duktus koledokus yang menyebabkan kejadian yang disebut kolesistitis atau radang kandung empedu, yang dapat terjadi secara akut maupun kronis. !entuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada epigastrium, nyeri dapat menyebar ke punggung dan bahu kanan. 2yeri dapat berlangsung berjam&jam atau dapat kambuh kembali setelah
pulih
beberapa
saat.
Penderita
dapat
berkeringat
banyak,nausea "mual$
dan vomitus "muntah$.H
Atresia Bilier
+tresia bilier adalah keadaan dimana saluran yang membawa cairan empedu dari hati ke kandung empedu tidak terbentuk atau tidak berkembang secara normal. :ungsi membuang sisa metabolik dari hati dan mengangkut garam empedu untuk mencerna lemak di dalam usus halus terganggu dan dapat menyebabkan kerusakan hati. +tresia bilier tidak bersifat diturunkan. +tresia bilier ditemukan pada 1 dari sekitar 10.??? kelahiran.1?,11 ;ejala&gejala yang mungkin timbul adalah air kemih seperti teh, tinja pucat dan berbau busuk, gangguan pertumbuhan, gatal&gatal, rewel, pembesaran hati, dan limpa. !isa dilakukan laparotomy pada bayi sebelum berumur bulan.
8|Page
Inkomati!ilitas "hesus
Inkompatibilitas *h adalah suatu kondisi yang terjadi ketika seorang wanita hamil memiliki darah *h&negatif dan bayi dalam rahimnya memiliki darah *h&positif. Selama kehamilan, sel darah merah dari bayi yang belum lahir dapat menyeberang ke aliran darah ibu melalui plasenta. Aika ibu memiliki *h&negatif, sistem kekebalan tubuhnya memperlakukan sel& sel *h&positif janin seolah&olah mereka adalah substansi asing dan membuat antibodi terhadap sel&sel darah janin. +ntibodi anti&*h ini dapat menyeberang kembali melalui plasenta ke bayi yang sedang berkembang dan menghancurkan sel&sel darah merah bayi.1 Sel&sel darah merah yang dipecah menghasilkan bilirubin. -al ini menyebabkan bayi menjadi kuning "ikterus$. 6ingkat bilirubin dalam aliran darah bayi bisa berkisar dari ringan sampai sangat tinggi. Karena butuh waktu bagi ibu untuk mengembangkan antibodi, bayi pertama jarang yang mengalami kondisi ini, kecuali ibu mengalami keguguran di masa lalu atau aborsi yang membuat peka sistem kekebalan tubuhnya. 2amun, semua anak&anaknya telah setelah itu yang memiliki *h&positif dapat terpengaruh.
9|Page
Inkompatibilitas *h berkembang hanya bila ibu memiliki *h&negatif dan bayi *h&positif. !erkat penggunaan globulin kekebalan khusus yang disebut *ho;-+, masalah ini telah menjadi semakin jarang. Inkomati!ilitas AB#
Inkompatibilitas +!D adalah kondisi medis dimana golongan darah antara ibu dan bayi berbeda sewaktu masa kehamilan. 6erdapat / jenis golongan darah, yaitu +, !, +! dan D. ;olongan darah ditentukan melalui tipe molekul "antigen$ pada permukaan sel darah merah. Sebagai contoh, individu dengan golongan darah + memiliki antigen +, dan golongan darah ! memilki antigen !, golongan darah +! memiliki baik antigen + dan ! sedangkan golongan darah D tidak memiliki antigen.1 Inkompatibilitas +!D seringkali terjadi pada ibu dengan golongan darah D dan bayi dengan golongan darah baik + atau !. Ibu dengan golongan darah D menghasilkan antibodi anti& + dan anti&! yang cukup kecil untuk memasuki sirkulasi tubuh bayi, menghancurkan sel darah merah janin. Penghancuran sel darah merah menyebabkan peningkatan produksi bilirubin, yang merupakan produk sisa. +pabila terlalu banyak bilirubin yang dihasilkan, akan menyebabkan ikterus pada bayi. !ayi dengan ikterus akan memerlukan fototerapi atau transfusi ganti untuk kasus berat. +pabila bayi tidak ditangani, bayi akan menderita cerebral palsy. Sampai saat ini, tidak ada pencegahan yang dapat memperkirakan inkompatibilitas +!D. 6idak seperti inkompatibilitas *h, inkompatibilitas +!D dapat terjadi pada kehamilan pertama dan gejalanya tidak memburuk pada kehamilan berikutnya.1 $alaktosemia
;alaktosemia adalah penyakit genetik resesif, penyakit ini biasanya terdeteksi pada 2ewborn, karena sebagian besar orang tidak menyadari bahwa mereka adalah pembawa mutasi gen yang menyebabkan penyakit. ;alaktosemia pada bayi adalah suatu gangguan dimana bayi tidak dapat mengkonsumsi +SI atau susu formula yang mengandung glukosa karena gangguan galaktosemia yaitu kelainan di mana kadar glaktosa tinggi dalam darah yang biasanya disebabkan kekurang en
;alaktosemia biasanya pertama kali terdeteksi melalui pemeriksaan baru lahir, atau 2!S. eteksi gangguan melalui pemeriksaan bayi baru lahir "2!S$ tidak tergantung pada protein atau mencerna laktosa dan harus diidentifikasi pada spesimen pertama kecuali bayi telah ditransfusikan. Sebuah spesimen harus diambil sebelum transfusi. ;alaktosemia dapat dideteksi melalui 2!S sebelum mengkonsumsi susu formula yang mengandung galaktosemia atau +SI. efisiensi ;alaktosemia tranferase sering terjadi pada periode neonatal dengan gejala gagal tumbuh, kesulitan makan, dan hyperbilirubinemia terkonjugasi yang memanjang. Kondisi bisa menjadi fatal jika diet membatasi laktosa@ galaktosa tidak diketahui. Komplikasi di kemudian hari meliputi sirosis hepatis, katarak, ata#ia, kesulitan bicara, retardasi mental, dan kegagalan perkembangan ovarium. Diagnosis kerja Kern Ikterus
Kern ikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek@tak terkonjugasi dalam sel otak.1,',0 engan menggunakan kriteria patologis, sepertiga bayi "semua umur kehamilan$ yang penyakit hemolitiknya tidak diobati dan kadar bilirubinnya lebih dari ? mg@d8, akan mengalami kern ikterus. Insidensi pada otopsi bayi prematur dengan hiperbilirubinemia adalah &1B. Perkiraan frekuensi klinis tidak dapat dipercaya karena luasnya spektrum manifestasi penyakit.,' i +merika Serikat, 5&1? B dari semua bayi sehat tetap dapat terjadi hiperbilirubinemia berat yang selanjutnya mengalami kern ikterus. Klasi%ikasi
Stadium 1 ditemukan refleks moro jelek, hipotoni, letargi, poor feeding, vomitus, high pitched cry, kejang. Pada stadium terjadi opistotonus, panas, rigiditas, occulogyric crises, mata cenderung deviasi ke atas. Stadium ' muncul spastisitas menurun, pada usia sekitar 1 minggu. Stadium / adalah gejala sisa lanjut% spastisitas, atetosis, tuli parsial@komplit, retardasi mental, paralisis bola mata ke atas, displasia mental. Mani%estasi klinis
Secara umum, ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi. 6anda&tanda dan gejala&gejala kern ikterus 11 | P a g e
biasanya muncul &0 hari sesudah lahir pada bayi cukup bulan dan paling lambat hari ke&4 pada bayi prematur, tetapi hiperbilirubinemia dapat menyebabkan sindroma setiap saat selama masa neonatus. 6anda&tanda awal bisa tidak terlihat jelas dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, hipoglikemia, pendarahan intrakranial dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi neonatus. 8esu, nafsu makan jelek dan hilangnya refleks oro merupakan tanda&tanda awal yang la
!ilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. !ilirubin mulai meningkat secara normal setelah / jam, dan puncaknya pada hari ke '&0. Setelah itu perlahan& lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu. Patogenesis kern ikterus bersifat multi faktorial dan melibatkan interaksi antara kadar bilirubin yang tidak terkonjugasi, ikatan albumin dan kadar bilirubin yang tak terikat@bebas, menembusnya ke sawar darah otak, dan kerentanan neurologik terhadap jejas. Permeabilitas sawar darah otak dapat dipengaruhi oleh penyakit, asfiksia, dan maturasi otak. Pada setiap bayi, nilai persis kadar bilirubin yang dapat bereaksi indirek atau kadar bilirubin bebas dalam darah yang kalau dilebihi akan bersifat toksik, tidak dapat diramalkan, 12 | P a g e
tetapi kern ikterus jarang terjadi pada bayi cukup bulan yang sehat dan pada bayi tanpa adanya hemolisis, yaitu bila kadar serum berada di bawah 0 mg@d8. Pada bayi yang mendapat +SI, kern ikterus dapat terjadi bila kadar bilirubin melebihi '? mg@d8, meskipun batasannya luas yaitu antara 1&0? mg@d8. Dnset terjadi dalam minggu pertama kehidupan, tetapi dapat terjadi terlambat hingga minggu ke& bahkan minggu ke&'. 8amanya waktu pemajanan yang diperlukan untuk menimbulkan pengaruh toksik juga belum diketahui. !ayi yang kurang matur lebih rentan terhadap kern ikterus. *esiko pengaruh toksik dari meningkatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum menjadi bertambah dengan adanya faktor&faktor yang mengurangi retensi bilirubin dalam sirkulasi, yaitu hipoproteinemia, perpindahan bilirubin dari tempat ikatannya pada albumin karena ikatan kompetitif obat&obatan seperti sulfisoksa
13 | P a g e
&atalaksana &rans%usi &ukar
Aika ada tanda&tanda kern ikterus, transfusi tukar merupakan indikasi. Aadi jika ada tanda& tanda kern ikterus selama evaluasi atau pengobatan, pada kadar bilirubin berapapun, maka transfusi tukar darurat harus dilakukan. Pengobatan yang diterima secara luas ini "transfusi tukar$ harus diulangi sesering yang diperlukan untuk menurunkan kadar bilirubun dan mengganti darah yang terhemolisis. iindikasikan pada keadaan kadar bilirubin indirek ? mg@d8 atau bila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi, kenaikan biirubin yang cepat yaitu ?,' &1 mg@jam, anemia berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung, atau bayi dengan kadar -b tali pusat 1/ mg< dan uji coombs direk positif. +da berbagai faktor yang dapat mengubah kriteria ini ke arah yang sebaliknya, namun bergantung pada individu penderita. unculnya tanda&tanda klinis yang 14 | P a g e
memberi kesan kern ikterus merupakan indikasi untuk melakukan transfusi tukar pada kadar bilirubin serum berapapun. !ayi cukup bulan yang sehat dengan ikterus fisiologis atau akibat +SI, dapat mentoleransi kadar bilirubin sedikit lebih tinggi dari 0 mg@d8 tanpa tampak sakit, sedangkan bayi prematur yang sakit dapat mengalami ikterus pada kadar bilirubin yang sangat rendah. Kadar yang mendekati perkiraan kritis pada setiap bayi dapat merupakan indikasi untuk transfusi tukar semasa usia 1 atau hari ketika kenaikan yang lebih lanjut diantisipasi, tetapi bukan pada hari ke&/ pada bayi cukup bulan atau pada hari ke&4 pada bayi prematur, ketika penurunan yang terjadi segera bisa diantisipasi saat mekanisme konjugasi hati menjadi lebih efektif.1' Fototerai
:ototerapi dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis yang berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. 3ahaya menyebabkan reaksi foto kimia dalam kulit yang mengubah bilirubin tak terkonjugasi kedalam fotobilirubin, yang dieksresikan dalam hati kemudian ke empedu. Produk akhir adalah reversibel dan dieksresikan ke dalam empedu tanpa perlu konjugasi.1' C ekanisme ( menimbulkan dekomposisi bilirubin, kadar bilirubin dipecah sehingga mudah larut dalam air dan tidak toksik, yang dikeluarkan melalui urine "urobilinogen$ dan feses "sterkobilin$. C 6erdiri dari 5&1? buah lampu yang tersusun pararel 1?&?? watt, menggunakan caha ya :luorescent "biru atau putih$, lama penyinaran tidak lebih dari 1?? jam. C Aarak bayi dan lampu antara /?E0? cm, posisi berbaring tanpa pakaian, daerah mata dan alat kelamin ditutup dengan bahan yang dapat memantulkan cahaya "contoh ( karbon$, dan posisi bayi diubah setiap 1& jam. C apat dilakukan pada sebelum atau sesudah transfusi tukar. Feno!ar!ital
:enobarbital ( dapat mengeksresi bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi. eningkatkan sintesis hepatik glukoronil tranferase yang meningkatkan bilirubin konjugasi dan clearance hepatik pada pigmen empedu, sintesis protein dimana dapat meningkatkan albumin
15 | P a g e
untuk
mengikat
bilirubin.
Anti!iotik
iberikan antibiotic jika ditemukan adanya infeksi pada bayi.
!ayi dengan kadar bilirubin tinggi diobati dengan menggunakan fototerapi, bahkan dengan transfusi tukar. Kini terdapat obat baru yaitu Stanate yang dalam ujicoba terbukti dapat memblokade produksi bilirubin sehingga dapat mencegah kern ikterus, hingga sekarang obat ini masih terus dikembangkan.0,1' 6anpa memandang etiologi, tujuan terapi adalah mencegah kadar yang memungkinkan terjadinya neurotoksikosis, dianjurkan agar fototerapi, dan jika tidak berhasil, transfusi tukar dilakukan untuk mempertahankan kadar maksimum bilirubin total dalam serum di bawah kadar yang ditunjukkan pada tabel 1 "untuk preterm$ dan tabel "untuk bayi cukup bulan$. Pada setiap bayi, resiko jejas bilirubin terhadap sistem saraf pusat harus dipertimbangkan dengan resiko yang ditimbulkan oleh pengobatan. !elum ada persetujuan yang umum mengenai kriteria untuk memulai fototerapi. Karena fototerapi mungkin memerlukan &1 jam untuk mempunyai pengaruh yang dapat diukur, maka fototerapi ini harus dimulai saat kadar bilirubun masih berada di bawah kadar yang diindikasi untuk transfusi darah. !ila teridentifikasi, penyebab dasar dasar ikterus harus diobati, misalnya antibiotik untuk septikemia. :aktor&faktor fisiologis yag menambah resiko cedera neurologis harus diobati juga "misalnya koreksi terhadap asidosis$.1'
:ototerapi biasanya dimulai pada 0?&4? B dari kadar maksimum bilirubin indirek. Aika nilai sangat melebihi kadar ini, jika fototerapi tidak berhasil mengurangi kadar bilirubin maksimum, atau jika ada tanda&tanda kern ikterus, transfusi tukar merupakan indikasi. Aadi jika ada tanda&tanda kern ikterus selama evaluasi atau pengobatan, pada kadar bilirubin berapapun, maka transfusi tukar darurat harus dilakukan.1' & elakukan pemeriksaan kadar bilirubin pada semua bayi baru lahir sebelum meninggalkan *umah Sakit. & Kontrol bayi baru lahir ke dokter dalam jangka waktu /&/5 jam setelah meninggalkan *umah Sakit. & eningkatkan pengetahuan orang tua tentang ikterus.0 16 | P a g e
6abel 1. Kadar bilirubin serum indirek maksimum yang disarankan pada bayi preterm. !erat !adan 8ahir
6idak +da Komplikasi
+da KomplikasiG
"gram$ L
"g@d8$ 1&1'
"g@d8$ 1?&1
1???&10?
1&1/
1?&1
101&1/HH
1/&1
1&1/
10??&1HHH
1&?
10&14
???&0?? ?& 15&? GKomplikasi meliputi asfiksia perinatal, asidosis, hipoksia, hipotermia, hipoalbuminemia, meningitis, PI7, hemolisis, hipoglikemia, atau tanda&tanda kern ikterus. 6abel . Strategi pengobatan terhadap hiperbilirubinemia indirek pada bayi cukup bulan yang sehat tanpa hemolisis. )mur
:ototerapi
:ototerapi M
6ransfusi 6ukar
"Aam$
"g@d8$
Persiapan 6ransfusi
Aika :ototerapi
6ukarG
;agal "g@d8$ GG
L
GG
"g@d8$ GG
/&/5
10&15
0
?
/H&4
15&?
'?
0
L 4
?
'?
0
L minggu
GGG
GGG
GGG
GAika bilirubin awal yang terpresentasi tinggi, fototerapi yang intensif harus dimulai dan persiapan untuk transfusi tukar dilakukan. Aika fototerapi gagal mengurangi kadar bilirubuin sampai ke kadar yang tercatat pada kolom sebelah kanan, mulailah transfusi tukar. GG Ikterus pada umur / jam tidak tampak pada bayi sehat. GGG Ikterus mendadak muncul pada umur minggu atau berlanjut sesudah umur minggu dengan kadar hiperbilirubinemia yang berarti% untuk membenarkan pemberian terapi maka harus
17 | P a g e
diamati secara rinci, karena ikterus ini paling mungkin disebabkan etiologi yang sudah ada seperti atresia biliaris, galaktosemia, hipotyiroidisme, atau hepatitis ne onatus.
Pencegahan
-iperbilirubin dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan cara( a. Pengawasan antenatal yang baik b. enghindari obat&obatan yang dapat meningkatkan ikterus pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfa fura
Fisioterai
)ntuk bayi yang sudah mengalami cacat akibat kadar bilirubin terlalu tinggi, pengobatan diarahkan pada fisioterapi untuk memperbaiki kekakuan otot dan gerakan serta stimulasi untuk mengoptimalkan fungsi intelek "kognitif$. engan cara ini diharapkan kemampuan si anak sebisanya mendekati normal. De%isiensi $'PD ($lucose '-Phoshate Deh)drogenase*
efisiensi ;P merupakan penyakit dengan gangguan herediter pada aktivitas eritrosit "sel darah merah$, di mana terdapat kekurangan en
18 | P a g e
-emolisis ini dapat dipicu oleh konsumsi obat&obatan. Selain obat&obatan, makanan tertentu juga dapat memicu timbulnya serangan hemolitik pada anak dengan defisiensi ;P% misalnya kacang fava " fava beans$ dan kacang&kacangan tertentu. +idemiologi
efisiensi ;P diperkirakan diderita /?? juta orang di seluruh dunia. Prevalensi tertinggi ditemukan di negara&negara Sub&Sahara +frika terutama di daerah&daerah dengan endemisitas malaria tinggi. Prevalensi tinggi ditemukan di +frika, editerania, +sia 6enggara dan +merika 8atin. i +merika Serikat, defisiensi ;P terutama diderita keturunan +frika dan editerania. i Indonesia, prevalensi defisiensi ;P berkisar ,4B hingga 1/,B. Prevalensi defisiensi ;P yang tinggi di daerah endemis malaria dikaitkan dengan resistensi terhadap infeksi malaria.1/ ,krining de%isiensi $'PD ada neonatus
i berbagai negara, skrining defisiensi ;P pada neonatus rutin dilakukan. -al ini penting karena kernikterus yang merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas pada neonatus defisiensi ;P dapat dicegah dengan menghindari faktor&faktor penyebab hemolisis.1 8aporan dari Singapura menunjukkan setelah program skrining defisiensi ;P neonatus sejak tahun 1H0 menggunakan sampel darah tali pusat, insidens kernikterus turun drastis dalam ? tahun terakhir. ilaporkan hanya 1 kasus kernikterus pada neonatus defisiensi ;P di Singapura. 2eonatus defisiensi ;P dilindungi secara fisik di rumah sakit selama minggu pertama dan orang tuanya diberikan konseling mengenai obat&obatan yang dapat memicu krisis hemolisis.14 Pao, dkk.15 menemukan bahwa insidens hiperbilirubinemia pada neonatus defisiensi ;P sebesar 'B dan pada neonatus dengan ;P normal hanya 1,'B, hal ini menunjukkan perlunya skrining defisiensi ;P pada neonatus. Pada neonatus laki&laki hemi
19 | P a g e
Diagnosis
iagnosis pasti defisiensi ;P didasarkan pada aktivitas en
berfluoresen di
bawah sinar ultra violet.1 6es fenotip aktivitas en
6es indirek yang mencakup tes reduksi methemoglobin. Sel eritrosit direaksikan
dengan nitrit dan substrat glukosa kemudian tingkat 2+P-&dependent methaemoglobin reduction dinilai dengan katalis redoks. erajat 2+P-&dependent methaemoglobin reduction berkorelasi dengan aktivitas ;P. etode indirek lain menggunakan kromofor seperti brillian cresil blue, resa
6es sitokimia yang menilai status ;P eritrosit, dapat digunakan untuk deteksi laki&
laki defisiensi homo
6es cepat dengan point of care tests "PD36 $.?
20 | P a g e
Forld -ealth Drgani
Mani%estasi
Sebagian besar penderita defisiensi ;P tidak bergejala dan tidak mengetahui kondisinya. Penyakit ini muncul apabila eritrosit mengalami stres oksidatif dipicu obat, infeksi, maupun konsumsi kacang fava. efisiensi ;P biasanya bermanifestasi sebagai anemia hemolitik akut yang diinduksi obat maupun infeksi, favisme, ikterus neonatorum maupun anemia hemolitik non&sferosis kronis. !eberapa kondisi seperti diabetes, infark miokard, latihan fisik berat telah dilaporkan menginduksi hemolisis pada penderita defisiensi ;P. -emolisis akut pada penderita defisiensi ;P biasa nya ditandai dengan rasa lemah, nyeri punggung, anemia dan ikterus.1/ +nemia hemolitik akut akibat induksi obat Sebagian besar manifestasi varian mutan gen ;P yang mengakibatkan defisiensi en
21 | P a g e
terjadinya urine berwarna merah gelap hingga coklat. Kemudian timbul ikterus dan anemia yang disertai takikardia. Pada beberapa kasus berat dapat terjadi syok hipovolemik. apat terjadi komplikasi berupa +cute tubular necrosis pada episode hemolitik, terutama bila terdapat penyakit dasar berupa gangguan hepar seperti hepatitis.1/,10 +nemia -emolisis akut karena infeksi Infeksi merupakan penyebab paling umum terjadinya hemolisis. Infeksi bakteri dan virus seperti -epatitis, Salmonella, 9scherchia coli, Streptoccus N hemolitikus dan *ickettsia, dapat menyebabkan anemia hemolitik pada penderita defisiensi ;P dan mekanisme terjadinya hemolisis belum jelas. Salah satu sebab yang dapat menjelaskan hubungan infeksi dengan hemolisis adalah akibat proses fagositosis. 8ekosit menghasilkan radikal oksigen aktif selama proses fagositosis yang mengakibatkan kerusakan membran eritrosit. -emolisis yang terjadi karena dipicu oleh infeksi biasanya ringan.1/ -emolisis dapat timbul satu sampai dua hari setelah onset terjadinya infeksi dan dapat menimbulkan anemia ringan. !iasanya terjadi pada pasien dengan klinis pnemoni atau demam tifoid. Infeksi virus hepatitis pada pasien defisiensi ;P dapat memperparah timbulnya ikterus. Aumlah dan produksi retikulosit rendah dan hal ini akan pulih setelah infeksi primer dapat disembuhkan +nemia -emolitik akut karena :avism anifestasi klinik defisiensi en
22 | P a g e
hemolisis yang disebabkan oleh obat. -emolisis dapat timbul beberapa jam hingga beberapa hari setelah konsumsi kacang. :avisme banyak didapatkan pada anak dibanding pada dewasa. 6erutama pada varian mutan gen defisiensi ;P tipe editeranean, varian mutan gen ;P lainnya yang dapat mengalami favisme adalah tipe ;P +&. ;ejala yang timbul pada anak berupa gelisah hingga letargi beberapa jam setelah terpapar fava bean. alam waktu / E /5 jam dapat timbul demam disertai mual muntah, nyeri abdomen dan diare. )rine berwarna merah hingga coklat gelap yang dapat berlangsung selama beberapa hari. Ikterus timbul bersama terjadinya urine yang gelap. +nak tampak pucat, terdapat takikardia. Pada beberapa kasus, dapat terjadi syok hipovolemi dengan segera yang dapat berakibat fatal hingga terjadi gagal jantung. !iasanya terdapat pembesaran hepar dan limpa yang ringan.10 +danya kasus maternal favisme pada ibu hamil dilaporkan menyebabkan hemolisis pada bayi penderita defisiensi ;P yang disusui, bahkan dapat terjadi hydrops fetalis.
Pencegahan
efisiensi en&linked resesif. Karena itu, kelainan ini tidak dapat disembuhkan. 6ata laksana utama kelainan en
)paya pencegahan primer termasuk skrining untuk mengetahui frekuensi "angka kejadian$ kelainan en
yang mungkin timbul pada penderita defisiensi ;P yang terpapar bahan oksidan masih belum sepenuhnya dipahami serta disadari yang dapat mengakibatkan diagnosis dini terlewatkan.1/
asih termasuk pencegahan primer yaitu dengan memberikan informasi dan pendidikan kepada masyarakat mengenai kelainan en
)paya pencegahan sekunder berupa pencegahan terpaparnya penderita defisiensi en
Sekali diagnosa defisien en
)paya pencegahan tersier berupa pencegahan terjadinya komplikasi akibat paparan bahan oksidan maupun infeksi yang menimbulkan gejala klinik yang merugikan, seperti mencegah terjadinya kern ikterus pada hiperbilirubinemi neonatus yang dapat menyebabkan retardasi mental, mencegah kerusakan ginjal maupun syok akibat hemolisis akut masif maupun mencegah terjadinya juvenile katarak pada penderita defisiensi en
!eberapa jenis imunisasi yang dianjurkan bagi penderita defisien en
24 | P a g e
Prognosis
6anda&tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis yang jelek, ada 4/B atau lebih bayi&bayi yang demikian akhirnya meninggal, dan 5?B yang bertahan hidup menderita koreoatetosis bilateral dengan spasme otot involunter. *etardasi mental, ketulian, dan kuadriplegia spastis la
Kern ikterus merupakan suatu sindroma kerusakan otak yang diakibatkan oleh tingginya kadar bilirubin sehingga bersifat toksik terhadap otak, ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi. Kern ikterus timbul terutama pada bayi&bayi ikterus yang tidak ditangani dengan baik. Penanganan ikterus harus mengikutsertakan semua aspek secara menyeluruh , mulai dari peran orang tua, tenaga medis, maupun sarana kesehatan dalam rangka mencegah timbulnya kern ikterus serta rehabilitasi pasca kern ikterus. Pada kasus ini diduga kern icterus disebabkan oleh defisiensi ;P yaitu en&linked resesif dapat menyebabkan hemolisis pada eritrosit dan manifestasi klinis lainnya terkait berkurangnya perlindungan sel terhadap senyawa oksidan. Da%tar Pustaka
1. *eferensi +bdurachman Sukadi, +li )sman, Syarief -idayat 9fendi. Ikterus neonatorum( perinatologi. !andung( !agian@S: Ilmu Kesehatan +nak :K)P@*S-S% ??. /&5/. . !ehrman, Kliegman, Aenson. Kernicter: textbook of pediatrics. 14th edition. 2ew Oork( Saunders%??/. 0H&0H5. '. ;arna -erry, dkk. Ikterus neonatorum. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan +nak. 9disi ketiga. Aakarta( !agian@S: Ilmu Kesehatan +nak :K)P@*S-S%??/. H4& 1?' /. iunduh
dari
http(@@www.cdc.gov@ncbddd@[email protected]
pada
tanggal
1
September ?10, 1'.?0Q 25 | P a g e
0. iunduh dari http(@@jama.ama&assn.org@cgi@content@full@5@'@HH pada tanggal 1 September ?10, 1'.10Q . :ensom +-, !enson P:, !lunt S "2ovember 1H4/$. Prenatal diagnosis of galactosaemiaJ. !r ed A / "0H/1$( '5E4. doi(1?.11'@bmj./.0H/1.'5. P3 11/?. PI /10/1 4. iunduh dari
https(@@infolaboratoriumkesehatan.wordpress.com@tag@gpd&glukosa&&
phosfat&dehidrogenase@ pada tanggal 1' September ?10, 1'./Q 5. Price, S.+. ??. Patofisiologi( Konsep Klinis Proses&Proses Penyakit 9d. . Aakart( 9;3 H. Sudoyo, +.F. dkk. ??. Ilmu Penyakit alam 9d. I7. Aakarta( :akultas Kedokteran )niversitas Indonesia. 1?. K, 2eil K. !illiary atresia. edline Plus. ?1 11. 8, ;regory S. igestive tract defects. erck anual -ome -ealth -andbook. ??. 1. 2elson, !ehrman. ??0. Ilmu Kesehatan +nak. Aakarta. 9;3 1'. iunduh dari http://!scribd!com/doc/"#$%$"&&/'enatalaksanaan-Kelainan 'enyebab-(kterus pada tanggal 1/ September ?10, 1'./Q 1/. 3appellini , :iorelli ;. ;lucose&&phosphate dehydrogenase deficiency. 8ancet. ??5%'41(/&4/. . 10. :arhud , Oa
26 | P a g e
27 | P a g e
