Ikterus Kolestatik atau ikterus obstruktif
Batasan
Ikteru Ikteruss Kolest Kolestati atik k atau atau ikteru ikteruss obstru obstrukti ktiff merupa merupakan kan peruba perubahan han warna warna plasma, kulit dan selaput lendir berkisar dari kuning-jingga muda sampai kuning-hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Kolestatis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati) (1). Penyebab tersering kolestatis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus karsinoma kaput pankreas dapat pula menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar juga karsinoma ampula !ateri (1).
2.2 Patofisiologi
Pada indi"idu normal, sekitar #$% bilirubin terbentuk dari peme&ahan sel darah merah tua dalam sistem monosit makrofag. 'asa hidup rata-rata sel darah merah adalah 1 hari. *etiap hari sekitar $ ml darah dihan&urkan, menghasilkan -$ mg bilirubin. Kini diketahui bahwa sekitar 1$% pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit eritrosit matang matang dalam sumsum tulang (hematopoiesis (hematopoiesis tak efektif) efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati (1). Pada katabolisme hemoglobin hemoglobin (terutama (terutama terjadi dalam limpa), limpa), globulin globulin mula-mula dipisahkan dari hem, setelah itu hem diubah menjadi bili"erdin. +ilirubin +ilirubin tak terkonjugasi terkonjugasi kemudian kemudian dibentuk dibentuk dari bili"erdin. bili"erdin. +ilirubin tak terkonjugasi berikatan lemah dengan labumin, diangkut oleh darah ke sel-sel hati. hati. 'etabo 'etabolis lisme me biliru bilirubin bin oleh oleh sel hati hati berlan berlangsu gsung ng dalam dalam tiga tiga langka langkah, h, pengambilan, konjugasi, dan ekskresi (1)
Penyebab ikterus yang umum adalah () 1.
'eningkatnya peme&ahan sel darah merah dan pelepasan bilirubin yang
&epat ke dalam darah. .
*umbatan duktus biliaris atau kerusakan sel hati sehingga jumlah bilirubin
yang biasa sekalipun tidak dapat diekresikan ke dalam saluran pen&ernaan. ua tipe ikterus ini disebut, berturut-turut ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif. Keduanya berbeda satu samalain dalam &ara berikut Ikterus emolitik
Pada ikterus hemolitik, fungsi ekskresi hatinya hanya terganggu sedikit, tapi sel darah
merah
dihemolisis
dengan
&epat
dan
sel
hati
tidak
mengekskresikan bilirubin se&epat pembentukannya. /leh karena
dapat itu,
konsentrasi plasma bilirubin bebas meningkat di atas nilai normal. 0uga, ke&epatan pembentukan urobilinogen dalam usus sangat meningkat, dan sebagian besar urobilinogen diabsorbsi ke dalam darah dan akhirnya diekskresikan ke dalam urin. ˜
Ikterus /bstruktif Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering juga terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledoktus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), ke&epatan pembentukan
bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus. +ilirubin bebas biasanya masih masuk ke sel hati dan dikonjugasi dengan &ara yang biasa. +ilirubin terkonjugasi ini kemudian kembali ke dalam darah, mungkin karena pe&ahnya kanalikuli biliaris yang terbendung dan pengosongan langsung ke saluran limfe yang meninggalkan hati. engan demikian, kebanyakan bilirubin dalam plasma menjadi bilirubin terkonjugasi dan bukan bilirubin bebas.
2.3 Gejala Klinis (3)
danya keluhan sakit perut atau kulit dan disertai gangguan pen&ernaan lama sebelumnya, yang diperberat oleh makan-makanan yang berlemak disertai dengan rasa penuh, kembung dan panas di perut serta sukar buang air besar,
harus dipikirkan kemungkinan penyebab batu di saluran empedu. Keluhan air seni yang berwarna gelap merupakan tanda permulaan ikterus. 2arna tinja juga perlu mendapatkan perhatian, misalnya warna yang akholik pada pasien ikterus obstruktif ekstrahepatik. 2.4 Anamnesis (3)
namnesa yang terperin&i perlu untuk mengetahui bagaimana mulainya penyakit, adakah keluhan sakit perut atau kulit, apakah pasien pernah berhubungan dengan orang sakit kuning sebelumnya, apakah pernah mendapatkan suntikan, adakh gejala demam atu memakan obat-obatan sebelumnya, dan lain-lain. pakah pasien mengalami keluhan atau gejala prodermal seperti lemas, tidak nafsu makan, mual, men&ret, nyeri ulu hati, sakit-sakit di otot, meriang atau menggigil beberapa hari sebelum kulit berwarna kuning. 0ika ada maka hepatitis "iral aktif perlu di&urigai. 0ika periode praikterik berlangsung lebih lama atau lebih dari bebeapa minggu atau bulan, maka sub akut hepatik nekrosis harus di&urigai.
2.5 Pemeriksaan (3)
Pada pemeriksaan fisis teraba massa kantung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda 'urphy). Ikterus dijumpai pada % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin 34, mg5dl). pabila kadar bilirubin tinggi perlu
diperkirakan
adanya
batu
pada
saluran
empedu
ekstrahepatik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. pabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empidema dan perforasi kantung empedu perlu dipertimbangkan.
2.6 iagnosa
Pada kebanyakan pasien ikterus, dengan anamnesis dan pemeriksaan jasmani yang diteliti ditambah dengan pemeriksaan labor yang seerhana, diagnosis sudah dapat ditegakkan. 6amun tidak jarang diagnosis pasti sukar ditetapkan sehingga perlu diperkirakan berbagai pemeriksaan lanjutan.
Perbedaan diagnostik antara ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif () Ï
7ji laboratorium kimi dapat dipakai untuk membedakan bilirubin bebas
dari bilirubin terkonjugasi dalam plasma. Pada ikterus hemolitik, hampir semua bilirubin dalam bentuk bebas. Pada ikterus obstruktif, bilirubin terutama dalam bentuk terkonjugasi, suatu uji yang disebut reaksi !an den +erg dapat digunakan untuk membedakan keduanya. +ila terdapat obstruksi total aliran empedu, tidak ada bilirubin yang dapat men&apai usus untuk diubah menjadi urobilinogen oleh bakteri. /leh karena itu, tidak ada urobilinogen yang diabsorbsi ke dalam darahdan tidak ada yang dikeluarkan ginjal ke dalam urin. kibatnya pada ikterus obstruksi total, uji untuk urobilinogen dalam urin adalah negatif. 0uga feses berwarna seperti dempul karena kurangnya sterkobilin dan pigmen empedu lainnya. Ï
Perbedaan penting lain antara bilirubin bebas dan terkonjugasi adalah
bahwa ginjal dapat mengeluarkan sejumlah ke&il bilirubin terkonjugasi dengan kelarutan tinggi tetapi bukan ikatan albumin bilirubin bebas. /leh karena itu, pada ikterus obstruktif berat sejumlah bilirubin terkonjugasi yang bermakna terlihat dalam urin. Keadaan ini dapat diperlihatkan hanya dengan mengo&ok urin dan mengamati busanya yang menjadi berwarna sangat kuning.
2.! Penatalaksanaan (3) ˜
Konser"atif pada keadaan akut
1. +ila penyakit berat, pasien perlu dirawat dan diberi &airan infus. . Istirahat baring. 8. Puasa, pasang pipa nasogastrik. 4. nalgesik, antibiotik.
A"#A$ P%&#AKA
1.
Pri&e, *.., dan 9. '. 2ilson., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , 0ilid 1, :disi 4, ;erjemahan Peter nugerah, Penerbit +uku Kedokteran :<=, 0akarta, 1>>$. al 48$
.
>@.al 11#
8.
*oeparman, Ilmu Penyakit alam, 0ilid I, :disi II, +alai Penerbit ?akultas Kedokteran 7ni"ersitas Indonesia, 0akarta, 1>#@.
4.
nonim, AHFS: Drug Information, meri&an *o&iety of ealth *ystem Pharma&ists, 7*, 1>>$. al.$#, $8A
$.
ollery, =., Therapeutic Drugs, =hur&ill 9i"ing *tone, 6ew Bork, 1>>1. al.=.>#-11, 7.18
A. !ermuelen, 9., <. e'uri, . 'aki, <. 'eji&ano, :. *mith, =. *piegel, and ;. Cough, Antimicrobial se !ui"elines, ;welfth :d., ?armedia, 0akarta, , al.18 @. Formularium #umah Sakit $% D&amil , Padang, 8 #. Drug '(aluation Annual )**), ' rug, 1>#A. >.
*to&kley, I.., Drug Interactions, ;hird :dition, +al&kwell *&ien&e, 9ondon, 1>>4.
1. Formularium #umah Sakit $% D&amil , Padang, 8.
