Kerangka Acuan Pembinaan Dan Bukti Pembinaan

PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAAN

KERANGKA ACUAN

No. Kode : Terbitan: No. Revisi : Tgl.Mulai Berlaku: Halaman :

PUSKESMAS WATUMALANG

Latar atar +el +elakan akang g

Disahkan Oleh Kepala UPTD Puskesmas Wa Watumalang tumalang

Dr. Dian Hau N!!rma" N !!rma"ati ati N#P. $%&'(&)* )(('($ ) ($'

Pusk Puskes esm mas mer merupak upakan an pusa pusatt peng pengem em+a +ang ngan an kese keseha hata tan n mas mas arak arakat at ang ang ,uga mem+ina peran serta masarakat -isamping mem+erikan pelaanan seara meneluruh -an terpa-u kepa-a masarakat -i "ilaah ker,ana -alam +entuk kegiatan p!k!k

Tu,uan

Dalam pem+angunan +i-ang kesehatan ang +er+asis masarakat/ pelaksanaan. Kegiatan P!k!k Puskesmas -i "ilaah ker,ana ker,an a meli+atkan peran serta masarakat -alam merenanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu -iperlukan penusunan met!-e -an instrument -alam menganalisis ke+utuhan -an

Sasaran

harapan masarakat0sasaran pr!gram. Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan pr!gram sesuai -engan ke+utuhan -an harapan masarakat0sasaran pr!gram

1. Kegiatan Kegiatan *. 3a-"al

#-enti2ika #-enti2ikasi si ke+utuhan ke+utuhan -an harapan sasaran sasaran terha-ap terha-ap pr!gram pr!gram $. Menentukan instrumen ang -igunakan untuk menganalisa ke+utuhan -an harapan masarakat0sasaran pr!gram terha-ap kegiatan pr!gram aitu -engan kuesi!ner ). Mem+ Mem+ua uatt kues kuesi! i!ne ner r 4. Mengi-enti Mengi-enti2ikasi 2ikasi ke+utuhan ke+utuhan -an -an harapan harapan masarakat masarakat -engan kuesi!ner 1. Mengan Menganali alisa sa hasil hasil i-enti i-enti2ik 2ikasi asi *. Meren Merenanak anakan an tin-ak tin-ak lan,ut lan,ut 0 kegi kegiata atan n pr!gram pr!gram 5. Pelaks Pelaksana anaan an kegiat kegiatan an pr!gra pr!gram m

6ena 6enana na E7al E7alua uasi si

Per" Per"aki akila lan n mas masar arak akat at -esa -esa0k 0kel elur urah ahan an -i "ila "ilaa ah h Pus Puske kesm smas as W!n!s! n!s!+! +! #

Penatatan -an Pelap!ran

A"al tahun

D!kumen terkait

Tiap 1 +ulan sekali

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansa !

#NST6UMEN PUSKESMAS WONOSO8O #

A

N!. K!-e

9

Ter+itan N!. 6e7isi Tgl. Mulai 8erlaku Halaman

9 9 9 $ Mei )($4 9 4

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN !

Nama 6esp!n-en Umur 3enis Kelamin Pen-i-ikan Terakhir

Peker,aan

9 9 9 9 9 9 9 9

Diisi Petugas

Tahun $ $ ) 4 1 $ ) 4

Laki : laki SD Ke +a"ah SLTP SLTA D$:D4:D1 PNS 0 TN# 0 P!lri Pega"ai S"asta Wiras"asta

) * 5 & ' 1 * 5

Perempuan S$ S ) Ke atas Ti-ak sek!lah Pela,ar 0 Mahasis"a 8uruh 0 Petani Lainna

8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Pr!m!si Kesehatan ingin mengetahui pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih. Pr!gram Pr!m!si Kesehatan a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a Usaha Peningkatan -an Pem+inaan Kesehatan Masarakat -engan tu,uan meniptakan keman-irian Masarakat -i 8i-ang Kesehatan. Kegiatan Pr!m!si Kesehatan antara lain 9 $. Pem+inaan Upaa Kesehatan 8ersum+er-aa Masarakat 0 UK8M ; !nt!h UK8M 9 P!san-u/ Peng!+atan Tra-isi!nal 0 8attra/ P!sKestren < ). Pen-ataan UK8M misal 9 pen-ataan +attra/ strata p!san-u/ in-ustr rumah tangga < 4. Penuluhan Kesehatan ; misal 9 -i P!san-u/ Sek!lah/ pertemuan Ka-er/ lansia < 1. Pen-ataan Prilaku Hi-up 8ersih -an Sehat 0 PH8S ; 6umah Tangga/ #nstitusi Pen-i-ikan < *. Pene+aran #n2!rmasi Kesehatan ; missal 9 8r!sur/ P!ster/ Lea2let < 5. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sek!lah 0 UKS &. Pem+inaan -an Pengem+angan Desa Siaga '. Pelaanan Perkesmas %. Pemeriksaan Kesehatan Ha,i

B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA

Nama 9 N#P 0 Data Lain 9 " PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Pr!gram Pr!mkes terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i +a"ah ini Apakah se+elum ini an-a su-ah mengetahui pr!gram pr!m!si kesehatan= $ . a.Su-ah

+.8elum

) Dari Kegiatan ang kami paparkan -iatas/ menurut an-a/ kegiatan mana sa,a ang . +elum !ptimal pelaksanaanna= a.Upaa Kesehatan 8ersum+er-aa Masarakat +. PH8S . UKS -. Desa Siaga e. Perkesmas 2. Kesehatan ha,i 4 Kegiatan mana sa,a ang menurut an-a su-ah +er,alan -engan +aik ; +erhasil <= . Dan +erikan alasanna=

1 Dari +er+agai kegiatan pr!gram pr!mkes ta-i/ apakah su-ah sesuai -engan . ke+utuhan an-a tentang in2!rmasi kesehatan= a. Su-ah +. 8elum $ 3ika an-a merasa +elum puas -engan kegiatan pr!gram kami/ in2!rmasi kesehatan % apa ang an-a +utuhkan -an harapkan untuk meningkatkan pengetahuan an-a tentang kesehatan=

5 Se+utkan kritik -an saran an-a tentang pr!gram ini . Kritik 9

Saran

9

Terimakasih atas partisipasi an-a -alam usaha peningkatan kiner,a pr!gram kami/ semua kritik -an saran akan kami usahakan untuk -itin-aklan,uti.

#nstrumen Ka,ian Ke+utuhan -an Harapan Pela anan Pr!gram Pr!m!si Kesehatan

KUES#ONE6 KA3#AN MUTU KEPUASAN PELANGGAN P6OMKES UPTD PUSKESMAS WONOSO8O # TAHUN )($4 #silah titik > titik -i+a"ah ini -engan se+enar > +enarna 9 $. : Se+agai pasien/ apakah an-a -iperlakukan petugas -engan +aik= .................................................................................................................................. :

Untuk le+ih +aik lagi apa ang +isa kami lakukan = ................................................................................................................................ ). : Menurut An-a/ apakah petugas su-ah mem+erikan pelaanan sesuai +i-angna=............ ............................................................................................................................................ :

Untuk men-apatkan pelaanan sesuai +i-angna apa ang harus kami lakukan = ............. .........................................................................................................................................

4. : Se+agai pasien apakah an-a -ilaani -engan epat= ................................. ...... ......................................................................................................................................... :

Untuk men-apatkan pelaanan ang le+ih epat apa ang harus kami lakukan = ................................................ .................................................................................. 1. : Apakah An-a/ merasa puas -engan pelaanan ang -i+erikan=......................................

:

Untuk men-apatkan kepuasan -alam pelaanan apa ang harus kami lakukan=.................. ......................................................................................................................................... *. Apa saran -an harapan an-a untuk per+aikan pelaanan Pr!mkes = ????????????????????????????????????? ?. ????????????????????????????????????? ?.

#-entitas 6esp!n-en $. Nama ). Umur 4. Alamat

9 9 9

W!n!s!+!/ ??????????????. Petugas Sur7e

?????????????????....

#nstrumen Ka,ian Ke+utuhan -an Harapan Pelaanan Pr!gram Kesling KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS WONOSO8O #

#NST6UMEN

N!. K!-e

9


9 9 9 $ Mei )($4 9 4

A



9 9 9 9 9 9 9 9

Diisi Petugas

Tahun

$ Laki : laki ) Perempuan $ SD Ke +a"ah * S$ ) SLTP 5 S ) Ke atas 4 SLTA & Ti-ak sek!lah 1 D$:D4:D1 ' Peker,aan $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a ) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani 4 Wiras"asta 5 Lainna 8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih. Pr!gram Kesehatan lingkungan a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a Pem+inaan kesehatan masarakat agar masarakat mengerti -an mau men,aga kesehatan -irina -an lingkungan/ sehingga masarakat ti-ak mu-ah terkena penakit -an ti-ak ter,a-i pene+aran penakit menular ang -i aki+atkan -ari atau +er+asis lingkungan Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain 9 $. Penuluhan kesehatan lingkungan ). Melaksanakan pr!gram klinik sanitasi 4. Pem+inaan penehatan lingkungan -an pemukiman 1. Penga"asan sarana air minum -an air +ersih/ ,am+an keluarga/ sarana pem+uangan sampah -an air lim+ah ; SPAL < *. Penga"asan tempat > tempat umum 5. Penga"asan tempat pengel!laan makanan -an minuman &. Penga"asan in-ustri '. Penga"asan tempat pengel!laan Pestisi-a B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA Nama 9 N#P 0 Data Lain 9 " PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING Dari Uraian singkat Pr!gram Kesling terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i +a"ah ini $. Apakah se+elum ini an-a su-ah mengetahui pr!gram Kesling= a. Su-ah +. 8elum ). Dari kegiatan ang kami paparkan -iatas/ menurut an-a/ kegiatan mana sa,a ang +elum !ptimal pelaksanaanna=

a. Penuluhan Kesehatan Lingkungan +. Melaksanakan Pr!gram Klinik Sanitasi . Pem+inaan Penehatan Lingkungan Dan Pemukiman -. Penga"asan Sarana Air Minum Dan Air 8ersih/ 3am+an Keluarga/ Sarana Pem+uangan Sampah Dan Air Lim+ah ;SPAL< e. Penga"asan Tempat:Tempat Umum 2. Penga"asan Tempat Pengel!laan Makanan Dan Minuman g. Penga"asan #n-ustri h. Penga"asan Tempat Pengel!laan Pestisi-a

4.

Kegiatan mana sa,a ang menurut an-a su-ah +er,alan -engan +aik ; +erhasil <= a. Penuluhan Kesehatan Lingkungan +. Melaksanakan Pr!gram Klinik Sanitasi . Pem+inaan Penehatan Lingkungan Dan Pemukiman -. Penga"asan Sarana Air Minum Dan Air 8ersih/ 3am+an Keluarga/ Sarana Pem+uangan Sampah Dan Air Lim+ah ;SPAL< e. Penga"asan Tempat:Tempat Umum 2. Penga"asan Tempat Pengel!laan Makanan Dan Minuman g. Penga"asan #n-ustri h. Penga"asan Tempat Pengel!laan Pestisi-a

1.

Dari +er+agai kegiatan pr!gram kesling ta-i/ apakah su-ah sesuai -engan ke+utuhan an-a tentang in2!rmasi kesehatan= . Su-ah +. 8elum

%$3ika an-a merasa +elum puas -engan kegiatan pr!gram kami/ in2!rmasi kesehatan apa ang an-a +utuhkan -an harapkan untuk meningkatkan pengetahuan an-a tentang kesehatan=


KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GI&I PUSKESMAS

#NST6UMEN PUSKESMAS WONOSO8O #

A

N!. K!-e

9


9 9 9 $ Mei )($4



9 9 9 9 9 9 9 9

9 4 Diisi Petugas

Tahun

$ Laki : laki ) Perempuan $ SD Ke +a"ah * S$ ) SLTP 5 S ) Ke atas 4 SLTA & Ti-ak sek!lah 1 D$:D4:D1 ' Peker,aan $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a ) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani 4 Wiras"asta 5 Lainna 8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Gi@i ingin mengetahui pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih. Pr!gram Gi@i a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a Usaha Peningkatan -an Per+aikan Gi@i Masarakat -engan tu,uan menanggulangi masalah -an meningkatkan status gi@i Masarakat. Kegiatan Pr!gram gi@i antara lain 9 $. Penuluhan gi@i masarakat ). Usaha Peningkatan Gi@i Keluarga ; UPGK AS < 1. Sistem Ke"aspa-an Pangan -an Gi@i ; SKPG < antara lain pemantauan status gi@i +alita p!san-u/ pemantauan k!nsumsi gi@i/ pemantauan tinggi +a-an anak +aru masuk sek!lah ; PSG > AS
B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA Nama 9

N#P 0 Data Lain 9 " PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Pr!gram Gi@i terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i +a"ah ini ' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan $. 8agaimana pr!ses pelaanan -i klinik gi@i ang an-a inginkan =

).

+. Ti-ak Mu-ah . Mu-ah -. Sangat Mu-ah 8erapa lama "aktu pelaanan klinik gi@i ang an-a harapkan = $. Cepat ; Kurang -ari $( Menit < ). Se-ang ; Antara $( > $* Menit < 4. Lama ; Le+ih -ari $* Menit <

II

Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan 4. Apa ang an-a harapkan -ari sikap Petugas klinik gi@i =

a. Ti-ak 6amah +. Kurang 6amah . Cukup 6amah 1. Apa ang an-a inginkan -ari ke-isiplinan "aktu petugas pelaanan klinik gi@i =

III

IV

a. Ti-ak tepat "aktu +. Ka-ang > ka-ang tepat "aktu . Tepat "aktu Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan *. Apakah ang an-a harapkan -ari ketrampilan petugas klinik gi@i = $. Ti-ak trampil ). Kurang trampil 4. Trampil Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan 5. Apakah ang an-a harapkan -ari in2!rmasi ang -i+erikan petugas klinik gi@i = a. Ti-ak ,elas +. Kurang ,elas . 3elas

V

&. Apa ang an-a harapkan -ari +ahasa petugas -alam pem+erian pelaanan -i klinik gi@i = a. Ti-ak mu-ah -ipahami +. Kurang mu-ah -ipahami . Mu-ah -ipahami Inormas Tentan) Ke/+t+1an *an Hara.an Pea-anan Kese1atan '. Menurut an-a/ apakah perlu melakukan k!nsultasi gi@i -i klinik gi@i = a. Ti-ak perlu +. Kurang perlu . Sangat perlu %. 8agaimana pelaanan klinik gi@i ang an-a inginkan= a. Ti-ak memuaskan +. Kurang memuaskan . Memuaskan $(. Apa ang an-a harapkan terha-ap 2asilitas penun,ang pelaanan -i klinik gi@i = a. Ti-ak lengkap +. Kurang lengkap . Lengkap $$. 8agaimana tempat pelaanan klinik gi@i ang an-a harapkan = a. Ti-ak naman +. Kurang naman . Naman $). Apa harapan an-a tentang ke,elasan hasil k!nsultasi -i klinik gi@i = a. Ti-ak ,elas

+. Kurang ,elas . 3elas


KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN KESEHATAN REPRODUKSI REMA2A

#NST6UMEN


N!. K!-e

9


9 9 9 $ Mei )($4 9 1

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK # KB PUSKESMAS 3ONOSOBO 4' DINAS KESEHATAN KAB% 3ONOSOBO A


Nama 6esp!n-en Umur 3enis Kelamin

9 9 9

$

Laki > laki

)

Perempuan

Pen-i-ikan Terakhir

9 9 9 9

$ ) 4 1

SD Ke +a"ah SLTP SLTA D$:D4:D1

* 5 &

S$ S ) Ke atas Ti-ak sek!lah

Peker,aan

9

$ ) 4

PNS 0 TN# 0 P!lri Pega"ai S"asta Wiras"asta

1 * 5

Pela,ar 0 Mahasis"a 8uruh 0 Petani Lainna

Tahun

8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a ingin mengetahui harapan an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih. Pr!gram Pelaanan K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a pem+erian pelaanan kesehatan pa-a Kesehatan #+u/ Kesehatan anak/Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a -an pelaanan K8. Kegiatan Pelaanan K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a antara lain 9 $. Pemeriksaan Kesehatan #+u ). Pemeriksaan kesehatan +ai0anak 4. Pelaanan Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a 1. Pelaanan K8

B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA Nama 9 N#P 0 Data Lain 9 " PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Pr!gram K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i +a"ah ini ' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan $. 8agaimana pr!ses pelaanan kesehatan ang a-a -i ruang K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a =

e. Ti-ak Mu-ah 2. Mu-ah g. Sangat Mu-ah ). 8erapa lama "aktu pelaanan ang an-a harapkan = *. Cepat ; Kurang -ari $( Menit < 5. Se-ang ; Antara $( > $* Menit < &. Lama ; Le+ih -ari $* Menit: )( Menit < Pelaanan apa ang an-a -patkan hri ini............................. "e.at # se*an) # ama

II

Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan 4. Apa ang an-a harapkan -ari sikap Petugas =

1.

-. Ti-ak 6amah e. 2. Kurang 6amah g. Cukup 6amah Apa ang an-a inginkan -ari ke-isiplinan "aktu petugas pelaanan = -. Ti-ak tepat "aktu e. Ka-ang > ka-ang tepat "aktu 2. Tepat "aktu Se+enarna +erapa lama "aktu ang an-a inginkan.......................................

III

Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan 5. Apakah ang an-a harapkan -ari ketrampilan petugas -alam mem+erikan pelaanan =

1. Ti-ak trampil *. Kurang trampil 5. Trampil Se+utkan petugas ang melaani an-a hari ini=................................................. IV

Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan

&. Apakah ang an-a harapkan -ari in2!rmasi an -i+erikan petugas= -. Ti-ak ,elas e. Kurang ,elas 2. 3elas &. Apa ang an-a harapkan -ari +ahasa petugas -alam pem+erian pelaanan =

V

-. Ti-ak mu-ah -ipahami e. Kurang mu-ah -ipahami 2. Mu-ah -ipahami Inormas Tentan) Ke.+asan Pea-anan Kese1atan '. Alasan an-a -atang ke pelaanan K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a =

%. Apa ang an-a harapkan -ari pemeriksaan -an peng!+atan terha-ap K#A/K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a= a. Ti-ak tepat +. Kurang tapat . Tepat Pelaanan apa ang an-a -patkan hri ini............................. $(. Apa ang an-a harapkan terha-ap 2asilitas penun,ang pemeriksaan kesehatan = -. Ti-ak lengkap e. Kurang lengkap 2. Lengkap $$.8agaimana tempat pelaanan pemeriksaan ang an-a harapkan= -. Ti-ak naman e. Kurang naman 2. Naman $). Apa harapan an-a tentang ke,elasan hasil pemeriksaan ang -ilakukan petugas= a. Ti-ak ,elas +. Kurang ,elas . 3elas

Terimakasih atas partisipasi an-a -alam usaha peningkatan kiner,a pr!gram kami.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( KESEHATAN 2I3A, KESEHATAN MATA, IVA, IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT KE"ELAKAAN ! N!. K!-e 9 #NST6UMEN Ter+itan 9

N!. 6e7isi Tgl. Mulai 8erlaku Halaman


A

9 9 $ Mei )($4 9 1



Peker,aan

9 9 9 9 9 9 9 9

Diisi Petugas

Tahun $ $

Laki : laki SD Ke +a"ah

) *

Perempuan S$

) 4 1 $ ) 4

SLTP SLTA D$:D4:D1 PNS 0 TN# 0 P!lri Pega"ai S"asta Wiras"asta

5 & ' 1 * 5

S ) Ke atas Ti-ak sek!lah Pela,ar 0 Mahasis"a 8uruh 0 Petani Lainna

8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Pem+erantasan Penakit Menular ingin mengetahui pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanaan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih. Pr!gram Pem+erantasan Penakit Menular a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a Usaha Penegahan -an Pem+erantasan Penakit menular -engan tu,uan menegah semakin meluasna penularan penakit. Kegiatan Pem+erantasan Penakit Menular antara lain 9 $. #munisasi ). Pemeriksaan #FA 4. Peng!+atan penakit Tu+er!lusis -an Kusta 1. Sur7eilene en-emi 0 "a+ah penakit *. Pemeriksaan #MS 5. Pemeriksaan Gigi -an Mulut &. Pemeriksaan Kesehatan Mata '. Pemeriksaan Kesehatan 3i"a %. Pelaanan Darurat Keelakaan $(. Pemeriksaan La+!rat!rium

B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA Nama 9 N#P 0 Data Lain 9 " PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Pr!gram Pem+erantasan PenakitMenular terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i +a"ah ini ' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan 1. 8agaimana pr!ses pelaanan Pr!gram Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a inginkan =

h. Ti-ak Mu-ah i. Mu-ah ,. Sangat Mu-ah *. 8erapa lama "aktu pelaanan Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a harapkan = '. Cepat ; Kurang -ari $( Menit < %. Se-ang ; Antara $( > $* Menit < $(. Lama ; Le+ih -ari $* Menit < II

Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan 5. Apa ang an-a harapkan -ari sikap PetugasPem+erantasan Penakit Menular =

h. Ti-ak 6amah i. Kurang 6amah ,. Cukup 6amah &. Apa ang an-a inginkan -ari ke-isiplinan "aktu petugas pelaanan Pem+erantasan PenakitMenular = g. Ti-ak tepat "aktu h. Ka-ang > ka-ang tepat "aktu i. Tepat "aktu

II I

Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan

&. Apakah ang an-a harapkan -ari ketrampilan petugas pelaananPem+erantasan Penakit Menular = &. Ti-ak trampil '. Kurang trampil %. Trampil

IV Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan '. Apakah ang an-a harapkan -ari in2!rmasi ang -i+erikan petugas Pem+erantasan PenakitMenular =

g. Ti-ak ,elas h. Kurang ,elas i. 3elas %. Apa ang an-a harapkan -ari +ahasa petugas -alam pem+erian pelaanan Pem+erantasan PenakitMenular =

V

g. Ti-ak mu-ah -ipahami h. Kurang mu-ah -ipahami i. Mu-ah -ipahami Inormas Tentan) Ke/+t+1an *an Hara.an Pea-anan Kese1atan $(. Menurut an-a/ apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan= -. Ti-ak perlu

e. Kurang perlu 2. Sangat perlu $$. 8agaimana pelaanan Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a inginkan= g. Ti-ak memuaskan h. Kurang memuaskan i. Memuaskan $$. Apa ang an-a harapkan terha-ap 2asilitas penun,ang pelaanan kesehatan= g. Ti-ak lengkap h. Kurang lengkap i. Lengkap $4. 8agaimana tempat pelaanan Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a harapkan = -. Ti-ak naman e. Kurang naman 2. Naman $1. Apa harapan an-a tentang ke,elasan hasil pemeriksaan

Pem+erantasan

PenakitMenular ang -ilakukan petugas= +. Ti-ak naman -. Kurang naman e. Naman


Kerangka Acuan Pembinaan Dan Bukti Pembinaan

Recommend Documents