BAB I PENDAHULUAN
1.1 1.1 Lata Latarr Bela Belaka kang ng
Pergerakan okular diatur oleh enam otot ekstraokuler. Nervus cranial yang mempersyarafinya adalah nervus III (okulomotorius), nervus IV (troklearis) dan nervus VI (abdusens). Pergerakan bola mata bersifat konjugat yaitu keduanya menu menuju ju arah arah yang ang sama sama dan dan pada pada saat saat yang bersa bersama maan an.. era eraka kan n koju kojuga gatt hori hori!o !ont ntal al melib melibat atka kan n perg pergera eraka kan n simul simulta tan n pada pada kedu keduaa mata mata deng dengan an arah arah berla"anan dari garis tengah# satu mata bergerak ke medial, sedangkan mata lainnya lainnya bergerak bergerak ke arah lateral. lateral. $engan demikian demikian gerakan gerakan konjugat konjugat bergantung bergantung pada ketepatan koordinasi persarafan kedua mata dan pada nuklei otot yang menp menpers ersara arafi fi gera geraka kan n mata mata pada pada kedu keduaa sisi. sisi. %ubu %ubung ngan an saraf saraf sentra sentrall yang yang komp komple leks ks
juga juga
mempe empeng ngar aruh uhii
terj terjad adin iny ya
gera geraka kan n
ters terseb ebut ut..
&ara &araff
yang ang
memp memper ersa sara rafi fi otot otot'o 'oto tott mata ata juga juga berp berper eran an pada pada bebe bebera rapa pa refl reflek ekss yaitu aitu akomodasi, konvergensi, dan refleks cahaya pupil. elain elainan an yang yang ditimb ditimbulk ulkan an pada pada parese parese nervus nervus III,IV III,IV dan VI ini berupa berupa ptosis, strabismus, diplopia, nistagmus, penurunan akomodasi, penurunan reflek cahaya yang bisa disebabkan oleh kongenital, trauma, aneurisma, diabetes dan hipertensi serta neoplasma.* $iagno $iagnosis sis ditega ditegakka kkan n melalui melalui gejala gejala klinis klinis,, pemerik pemeriksaan saan oftalm oftalmolo ologi gi dan pemeriksaan penunjang. +atalaksana +atalaksana untuk pasien ini bisa dilakukan dengan terapi medis ( terapi ambliopia dan prisma) atau dengan terapi bedah. ,-
1
1.2 Batasan Masalah
Penulisan referat ini ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, anatomi, radi radioa oana nato tomi mi,, etio etiolo logi gi dan dan fakt faktor or risik risiko, o, pato patofi fisio siolo logi gi,, mani manife festa stasi si klin klinis, is, diagnosis, serta penatalaksanaan parese nervus III, IV dan VI.
1.3 Tujuan Penulisan
+ujuan juan
penu penuli lisa san n
makal akalah ah
ini ini
adal adalah ah
untu untuk k
menge engeta tahu huii
defi defini nisi si,,
epidemiolog epidemiologi, i, anatomi, anatomi, radioanatom radioanatomi, i, etiologi etiologi dan faktor risiko, risiko, patofisiolo patofisiologi, gi, manifestasi klinis, diagnosis, serta penatalaksanaan parese nervus III, IV dan VI.
1.4 Met!e Penulisan
etode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk pada berbagai literatur.
1." Man#aat Penulisan
/eferat ini diharapkan akan bermanfaat dalam memberikan informasi dan pengetahuan tentang parese nervus III, IV dan VI. VI.
2
BAB II TIN$AUAN PU%TA&A
2.1
Neuranat'i Ner(us III) I*) *I
+iga saraf kranial yang mempersarafi otot'otot mata0 nervus okulomotorius (N III), nervus trokhlearis (N IV), dan nervus abdusens (N VI). Nuklei nervus okul okulom omot otor oriu iuss dan dan nerv nervus us trok trokhl hlea eari riss terl terleta etak k di tegme tegment ntum um mesen mesense sefal fali, i, sedangkan nukleus nervus abdusens terletak di bagian tegmentum pontis di bagian ba"ah dasar ventrikel keempat.
2.2.1 2.2.1
Ner(us Ner(us kul' kul't triu riuss +N III, III,
1rea 1rea nukle nuklear ar nervus nervus okulom okulomoto otoriu riuss terleta terletak k di substan substansia sia grisea grisea periakuaduktus mesensefali, ventral dari akuaduktus, setinggi kolikulus superior. 1rea 1rea ini memiliki dua komponen utama0 .
Nukleus parasimpatis yang terletak di medial, disebut nukleus 2dinger' 3estphal 3e stphal,, yang mempersarafi mempersarafi otot'otot otot'otot intraokular intraokular (. sfingter sfingter pupil pupil dan . siliaris)#
*.
ompleks ompleks yang yang lebih besar, besar, disebut disebut ompleks ompleks nukleus nukleus okulomoto okulomotorius, rius, yang terletak lebih lateral yang mempersarafi empat dari enam otot'otot ekstraokular antara lain . rektus superior, . rektus inferior, . rektus medialis, . obli4usinferior. &elain itu juga terdapat area nuklear kecil untu untuk k . leva levato torr palp palpeb ebra ra.. . 5eva 5evato torr palp palpeb ebra raee dipe dipers rsara arafi fi secar secaraa bilateral# . rektus medialis, . /ektus inferior dan . obli4us inferior dipersa dipersarafi rafi secara secara ipsilat ipsilatera eral# l# dan . rektus rektussup superi erior or dipersa dipersarafi rafi secara secara kontralatera kontralaterall dengan dengan dekusasio dekusasio serabut'serabu serabut'serabutt yang terjadi pada ujung 3
kaudal dari kompleks ini. ,6 &erabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear ini berjalan ke arah arah vent ventra rall bersa bersama ma deng dengan an serab serabut ut para parasim simpa pati tis. s. 7ebe 7ebera rapa pa di anta antara ra serabu serabut'se t'serab rabut ut tersebu tersebutt menyil menyilang ang garis garis tengah tengah dan sebagi sebagian an lagi lagi tidak tidak menyilang (semua serabut untuk . rektus superior menyilang garis tengah). ombin ombinasi asi serabut serabut motori motorik k dan parasim parasimpati patiss mele"a mele"ati ti nukleu nukleuss ruber ruber dan akhirnya keluar dari batang otak di fosa interpedunkularis. ,6 8asik 8asikul ulus us nerv nervus us okul okulom omot otor oriu iuss pert pertam ama't a'tam amaa berj berjal alan an ke arah arah posterior diantara arteri serebelaris superior dan posterior, kemudian menembus menembus
duramater, duramater, berjalan berjalan mele"ati mele"ati sinus sinus kavernosu kavernosus, s, dan memasuk memasukii
rongga rongga orbita
melalui melalui fisura orbitalis orbitalis superior. superior. 7agian 7agian parasimpatis parasimpatis saraf
memb memben entu tuk k caba cabang ng di sini sini dan dan berj berjal alan an ke gang ganggl glio ion n sili siliar ar,, temp tempat at berakhirnya serabut praganglionik dan sel'sel ganglion membentuk serabut postganglionik pendek untuk mempersarafi otot'otot intraokular. ,6
ambar . Perjalanan nervus okulomotorius dilihat dari lateral (dari fig.21.36, Kanski JJ, chapter chapter 21, 6th Ed, 2006, p. 816) &erabut motorik somatik nervus okulomotorius terbagi menjadi dua cabang9divisi, cabang9divisi superior mempersarafi . levator palpebra dan 4
. /ektus superior, dan cabang9divisi inferior mempersarafi .rekti medialis dan inferior serta . obli4us inferior. ,6
ambar * Perjalanan divisi superior dan inferior nervus okulomotorius (dari http://www.re.!pt!".c!"/hand#!!k/ sect cc.ht".)
2.2.2
Ner(us trkhlearis +N I*,
Nukleus trokhlearis terletak pada bagian anterior substansia grisea yang mengelilingi akueduktus serebri di mesensefalon. Nukleus ini terletak di inferior
nukleus
okulomotorius
setinggi
kolikulus
inferior.&etelah
meninggalkan nukleus, serabut'serabut saraf berjalan ke posterior di sekeliling substansia grisea sentralis untuk mencapai permukaan posterior mesensefalon.: Nervus trokhlearis adalah satu satunya saraf otak yang meninggalkan batang otak dari permukaan dorsalnya. Nervus trokhlearis merupakan saraf otak yang terkecil. ;uluran inti berkumpul dan menjadi berkas yang dikenal sebagai radiks nervus trokhlearis. 7erkas ini menuju sedikit ke kaudal untuk kemudian membelok ke dorsal dan ke rostral, lalu melingkari sedikit a4uductus sylvii dan menyilang garis tengah di velum medulare anterior dan
5
akhirnya keluar dari permukaan dorsal mesencephalon bagian kaudal di sisi kontra lateral terhadap intinya, tepat kaudal terhadap kolikulus inferior. : &elanjutnya nervus trokhlearis melingkari brakhium pontis untuk turun sampai ke pedunkulus serebri dan menuju ke rostal sampai tingkat prosesus klinoides posterior. $i situ ia menembus durameter dan masuk ke dalam dinding lateral sinus kavernosus. $isini ia berjalan diba"ah nervus okulomotorius. $idekat fisura orbitalis superior ia keluar dari dinding lateral sinus kavernosus dan kemudian memasuki ruang orbita melalui fisura orbitalis superior. &erabut serabutnya berakhir di otot oblikus superior kontra lateral terhadap intinya. Nervus trokhlearis mengurus gerakan depresi bola mata, terutama pada sikap bola mata yang beradduksi. $alam melaksanakan depresi bola mata itu, ia mengakibatkan sedikit abduksi bola mata, sehingga bola mata memutar ke ba"ah dan sedikit ke temporal. -,: &erabut afferent untuk propioseptif dari .oblikus superior diba"a melalui nervus trokhlearis, selanjutnya ke cabang ophtalmik nervus trigeminus lalu ke akar sensory nervus trigeminus yang berhubungan dengan inti nervus trokhlearis.-,:
6
ambar . Nervus IV +rokhlearis
ambar -. Perjalanan nervus III, IV, dan VI
2.2.3
Ner(us a-!usens +N *I,
Nukleus N.*I Nukleus N VI terdiri dari sekumpulan motor neuron khusus yang
terletak didasar ven IV, diba"ah kolikus fasialis di tegmentum paramedian kaudral pons. 8asikulus N. fasialis melingkar puncak nukleus N.VI dan membentuk genu N.fasialisdan fasikulus longitudinal medial berjalan di sisi medialnya. Nukleus N.VI terdiri darimotor neuron dan interneuron yang memproyeksikan jaras ke subnukleus rektusmedial kontralateral, guna gerakan konjugasi.
seperti
infark,
glioma,
tumor
serebelum
dan
syndroma
3ernickeorsakof (alkholic encephalopati) dapat menyebabkan kelainan di tingkat ini.,6
7
asikulus N.*I 8asikulus N.VI mele"ati aspek ventromedial nukleus dan berjalan ke
arahventrolateral keluar batang otak pada pertemuan pontomeduler tepat di lateraltonjolan piramidal. &uatu parese N VI terisolasi dapat terjadi karena lesi di fasikulusini, tetapi lesi lebih sering terjadi bersamaan dengan gejala neurologi lain karenaterlibatnya struktur sekitarnya. ;ika kerusakan fasikulus terjadi di dorasal pons, akanterjadi sindroma 8oville. ;ika terjadi kerusakan fasikulus di ventral pons, yang terjadiadalah sindroma illard'ubler. %ampir semua sindroma ini terjadi karena penyakitvaskuler batang otak pada orang tua. +umor dan penyakit demyelinisasi kadang' kadangjuga dapat mengakibatkan kelainan di fasikulus ini. ,6 %ara# te/i N.*I +%eg'en -asalis0su-arakhni!, &etelah mele"ati batang otak, N.VI berjalan ke atas sepanjang klivus, le"atdi antara pons dan arteri serebeli anterior inferior sebelum menembus durameter. $idalam sisterna basalis prepontin saraf ini sering tertekan oleh tumor basiler sepertitumor cerebropontine angle (akustik neurinoma), dan karsinoma nasofaring, kadang' kadang oleh chordoma basiler. +empat asal tumor tersering adalah klivus diantara keduaN.VI, sehingga parese N.VI sering merupakan gejala utama. Peningkatan tekanan intrakranial (tumor atau pseudotumor) dapat juga menyebabkan parese N.VI karena terjadi penekanan batang otak keba"ah yang meregang segmen subarakhnoid N.VI antara titik keluar dari batang otak dan perlengketan dura klivus, ini biasanya bersamaan dengan nyeri kepala dan papiledem. ,6 Saraf tepi N.VI (Segmen Petrosus) N.VI mele"ati durameter ke klivus di ba"ah prosesus posterior, cm di ba"ahpuncak tulang petrosus. emudian melalui sinus inferior mele"ati
8
bagian ba"ahligamen petrolinoid ($orello canal). Pada tempat ini N.VI sering terganggu olehtrauma dengan fraktur os. +emporal. Petrositis atau trombosis sinus petrosus inferiorsepsis dapat menyebabkan nyeri fasial dengan parese N.VI (sindroma ardenigo). ,6 Saraf tepi N.VI (segmen sinus kavernosus dan orbita) $i sinus kavernosus, N VI berjalan ke depan bersama dengan N.III, N.IVmenuju ke orbita mele"ati fisura orbitalis superior. &araf III dan IV relatif terlindungidi dalam dinding kavernosus, N.VI berjalan di tengah' tengah sinus sehingga pekaterhadap kerusakan di sinus. N.VI bergabung sebentar dengan cabang simpatis daripleksus parakotis kemudian bergabung dengan cabang dari V V yang menuju ke dilator iris. ,6
*.*
As/ek Mtrik tttt Ektrakular
Posisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan keenam otot ekstraokular. ata berada dalam posisi memandang primer se"aktu kepala dan mata terletak sejajar dengan bidang yang dilihat. =ntuk menggerakkan mata ke arah pandangan yang lain, otot agonis menarik mata ke arah tersebut dan otot antagonis melemas. 7idang kerja suatu otot adalah arah pandangan bagi otot itu untuk mengeluarkan daya kontraksinya yang terkuat sebagai suatu agonis, misalnya .rektus lateralis mengalami kontraksi terkuat pada "aktu melakukan abduksi mata. > Ta-el 1. ungsi tt 'ata
erja primer 1bduksi 1duksi 2levasi $epresi Intorsi 2kstorsi
erja sekunder ' ' 1duksi, intorsi 1duksi, ekstorsi $epresi, abduksi 2levasi, abduksi 9
Inervasi N. VI N. III N. III N. III N. IV N. III
2.2.1 tttt sinergistik !an antagnistik +Huku' %herringtn,
ekstorsi.
ekstraokular,
seperti
otot
rangka,
memperlihatkan persarafan timbal balik otot'otot antagonistik. $engan demikian, pada dekstroversi, otot rektus medialis kanan dan lateralis kiri mengalami inhibisi sementara otot
lateralis kanan dan rektus
medialis kiri terstimulasi. > 2.2.2
tt /asangan searah +Huku' Hering,
1gar gerakan kedua mata berada dalam arah yang sama, otot'otot agonis harus menerima persarafan yang setara (%ukum %ering). Pasangan otot agonis dengan kerja primer yang sama disebut pasangan searah.
10
rektus lateralis kanan dan rektus medialis kiri adalah pasangan searah untuk menatap ke kanan.
Ta-el 2. tttt /asangan searah !ala' /sisi 'enata/0'elirik uta'a
ata ke atas dan ke kanan ata ke atas dan ke kiri ata ke kanan ata ke kiri ata ke ba"ah dan kanan ata ke ba"ah dan kiri
2.3
/&/ dan 5I< 5&/ dan /I< /5/ dan 5/ 55/ dan // /I/ dan 5&< 5I/ dan /&<
&elu'/uhan Ner(us III 2.3.1 De#inisi elumpuhan Nervus III didapat adalah penyakit pada mata akibat
kerusakan nervus kranilais III. elumpuhan dapat menyebabkan disfungsi otot ekstraokuler somatik ( otot rectus superior, inferior, dan medial,
obli4ue
inferior, dan levator palpebra superior), dan disfungsi otot otonom ( otot sfingter pupil dan siliarisis).? 2.3.2 Etilgi +erdapat banyak etiologi kelumpuhan nervus III antara lain 0 •
ongenital, terjadi kelumpuhan pada otot'otot ekstraokular dan kadang disertai ptosis. +idak terdapat internal oftalmoplegia.
•
+rauma, dapat berupa trauma saat kelahiran ataupun akibat kecelakaan. Namun, terkenannya nervus okulomotorius lebih kecil kemungkinannya dibandingkan nervus abdusens.
•
1neurisma, biasanya mengenai arteri komunikans posterior atau arteri karotis
11
interna pars supraklinoid. elumpuhan nervus okulomotorius dapat terjadi sebagian ataupun total dan biasanya disertai dengan nyeri hebat di sekitar mata. 1pabila aneurisma terjadi pada arteri karotis interna pars infraklinoid maka kelumpuhan nervus okulomotorius biasanya didahului oleh kelumpuhan nervus abdusens. •
$iabetes dan hipertensi, kelumpuhan nervus okulomotorius disebabkan oleharteriosklerosis.
•
Neoplasma, kerusakan pada nervus okulomotorius dapat terjadi akibat invasi neoplasma pada nukleus nervus okulomotorius atau akibat kerusakan di sepanjang perjalanan N III mulai dari fasikulus nervus okulomotorius sampai ke terminalnya di orbita (misalnya akibat tumor nasofaring, tumor kelenjar hipofisis, meningioma). Penyebab parese nervus okulomotorius pada orang de"asa berbeda dengan anak'anak. 7erikut ini berbagai macam penyebab parese nervus okulomotorius pada orang de"asa dan anak'anak. Penyebab parese nervus okulomotorius pada orang de"asa0 •
1neurimsa
•
Penyakit vaskuler
•
+rauma
•
&ifilis
•
Neoplasma Penyebab parese nervus okulomotorius pada anak'anak0
•
ongenital
12
•
1neurisma
•
Neoplasma
•
+rauma
•
Inflamasi igren oftalmoplegia, yaitu suatu sindroma yang jarang ditemukan
dimana biasanya onsetnya pada masa anak. elumpuhan saraf otak pada pasien dengan migren oftalmoplegia biasanya berkembang sebagai fase meredanya nyeri kepala, meskipun hal itu mungkin terjadinya kapan saja dalam hubungannya dengan fase'fase nyerinya.
2.3.3
Patgenesis
8asikulus NIII III yang terkena. Pada beberapa kasus, lokasi lesi dapat dengan jelas 8ossa Interpenducular diketahui, dan beberapa kasus lain hanya diperkirakan lokasi dimana &isterna &ubarachnoid ( tentorial incisura) terjadinya lesi nervus III.? Pupil di aspek superfisial nervus 2.3.4 Pat#isilgi Ailvus ( dari lateral ke posterior prosessus klinoid) =ntuk memahami patofisiologi kelumpuhan nervus III, hal yang $iantara a. cerebellar superior dan a. cerebellar posterior terpenting adalah memahami jalur nervus III berjalan. ? +entorium cerebri &inus cavernosus (diatas nervus IV) 8issura
$ivisi &uperior 0 &/ dan levator palpebara superior $ivisi Inferior 0 rectus medial dan lateral, dan obli4ue inferior, motor root ganglion siliaris
. 5esi pada nekleus oculomotorius (
14
ini disebabkan iskemia, biasanya berasal dari emboli atau oklusi trombosis yang kecil pada cabang dorsal perforantes arteri basilaris di area mesencephalic.? *. 5esi pada fasikulus N III ( meninggalkan nukleus N III) 5esi pada tingkat ini dapat menghasilkan kelumpuhan komplit atau inkomplit. &elama ini lesi tingkat ini tidak dapat dibedakan dengan lesi diluar otak tengah lainnya. etika lesi ini berdekatan atau berbatasan dengan nukelus N III di otak tengah, hal ini dapat menghasilkan beberapa manifestasi yang telah digambarkan berdasarkan manifestasi neurologis lainnya. 5esi pada pendikulus cerebeli superior ( $!thnage%&s 'ndr!"e) menghasilkan kelumpuhan N III ipsilateral dan ataksia cerebelum. 5esi pada /ed Nucleus ( enedikt&s 'ndr!") dikarakteristikan dengan kelumpuhan N III ipsilateral dan pergerakan involunter kontralateral. 5esi pada pedikulus cerebri (*e#er&s 'ndr!"e) kelumpuhan N III ipsilateral dan hemiplegia kontralateral. Penting untuk mengingat bah"a lesi dapat dapat menghasilkan kombinasi temuan berdasarkan derajat lesi yang terjadi. &ebagai tambahan meskipun N III terpisah menjadi ramii superior dan inferior di fisurra orbita anterior, terkadang lesi pada fasikulus dapat menhasilkan disfungsi
divisi superior atau inferior
terisolasi. Penyebab tersering lesi tingkat ini adalah iskemi, trauma, dan jarang proses demielinisasi.? . 5esi pada ruang &ubarakhnoid /uang subarakhnoid didefinisikan sebagai area berjalannnya N III diantara permukaan ventral otak tengah sampai tempat masuknya nervus
15
di sinus cavernosus, dikenal juga sebagai fossa interpeduncular. erusakan N III pada area ini menhasilkan gambaran klinis yang bervariasi. elumpuhan N III dengan dilatasi pupil terfiksir, penting untuk mengingat bah"a serat pupil terletak di perifer dan menerima lebih banyak aliran darah kontralateral di bandingkan trunkus utama pada saraf.
16
kranialis lain. embedakan antara lesi di sinus cavernosus dengan fissura orbitalis superior menjadi sangat menantang dan kadang beberapa kepustakaan menggambarkan hal ini sebagai sindrom supercavernosus. ambaran yang terjadi adalah adalah kelumpuhan N III, IV, VI, dan berhubungan
dengan
nervus
trigeminal
divisi
maksilaris,
yang
menyebabkan nyeri. %al ini dapat disebabkan oleh lesi primer (invasi langsung)
atau
lesi
sekunder
(lesi
intrakranial9intraorbita
yang
mengkompresi area ini). Penyebab tersering adalah tumor (meningioma). Penyakit lain didalam sinus cavernosus dan fissura orbitalis superior dengan ophtalmoplegia diikuti nyeri dikenal sebagai &indrom +olosa %unt. Penyakit ini digambarkan sebagai inflamasi grnulomatous idiopatik. Ini merupakan diagnosis jika tumor, metastasi, dan aneurisma dapat disingkirkan dengan neuroimaging. eskipun tumor merupakan penyebab tersering lesi pada !ona ini, proses vaskuler juga dapat menyebabkan
kerusakan
struktur
didalamnya.
+rombosis
sinus
cavernosus, fistula karotid cavernosus, sifilis, vasculitis, dan atau penyakit jaringan ikat autoimun ( &istemik 5upus 2ritematousus) dan menyebabkan oftalmoplegia dengan nyeri yang merupakan ciri sindrom sinus cavernosus.? 6. 5esi di dalam orbita 5esi di dalam orbita dihubungkan dengan kehilangan penglihatan, oftalmoplegia, dan proptosis.
17
kelumpuhan
N III parsial. 2tiologi tersering adalah trauma, massa,
inflamasi, dan atau proses infiltratif. ?
2.3."
ejala &linis
angguan pada nervus okulomotorius dapat terjadi dimana saja sepanjang
perjalanan saraf tersebut. 5esi di nukleus nervus okulomotorius
mempengaruhi
. rekti medialis dan inferior ipsilateral, kedua . 5evator
palpebra, dan
kedua . rektus superior. 1kan terjadi ptosis bilateral dan
pembatasan elevasi bilateral serta pembatasan aduksi dan depresi ipsilateral. $ari fasikulus nervus okulomotorius di otak tengah ke terminalnya di orbita, semua lesi lain menimbulkan lesi yang semata'mata ipsilateral. *,,1pabila lesi mengenai nervus okulomotorius di mana saja dari nukleus (otak tengah) ke cabang perifer di orbita, maka mata akan berputar ke luar karena otot rektus lateralis yang utuh dan sedikit depresi oleh otot obli4us superior yang tidak terpengaruh. ungkin dijumpai dilatasi pupil, hilangnya akomodasi, dan ptosis kelopak mata atas, sering cukup berat sehingga pupil tertutup. ata mungkin hanya dapat digerakan ke lateral. * Parese nervus okulomotorius dapat dibagi menjadi0 •
elumpuhan total nervus okulomotorius Pada kelumpuhan total nervus okulomotorius, semua otot intraokular
dan semua otot ekstraokular yang dipersarafi oleh nervus okulomotorius terkena, disertai dengan hilangnya refleks akomodasi dan refleks cahaya pupil. erusakan dari serabut parasimpatis pada N III menyebabkan pupil midriasis, juga terdapat ptosis karena . levator palpebra ikut mengalami kelumpuhan. 1kibat lumpuhnya otot'otot ekstraokular yang dipersarafi oleh nervus 18
okulomotorius
dan karena fungsi dari . rektus lateral dan .
superior masih baik maka mata akan berdeviasi ke luar dan ke ba"ah. $eviasi mata yang disebabkan
oleh parese N III dapat digolongkan ke dalam
strabismus paralitik atau inkomitan. Pasien tidak mengalami diplopia karena kelopak mata yang ptosis menutupi pupil. *
Ptosis komplit pada mata kiri
Paralisis obli4 inferior kiri
Paralisis rektus superior kiri
Paralisis rektus medial kiri
/ektus lateral kiri normal
19
Paralisis rektus inferior kiri
•
elumpuhan parsial nervus okulomotorius Pada kelumpuhan parsial nervus okulomotorius, paralisis otot'otot
intraokular dan ekstraokular dapat terjadi secara terpisah. * •
2ksternal oftalmoplegia elumpuhan
hanya
terjadi
pada
otot'otot
ekstraokular
yang
dipersarafi oleh nervus okulomotorius. ata akan berdeviasi ke luar dan ke ba"ah, dan apabila ptosis tidak menutupi pupil maka pasien akan mengalami diplopia. =ntuk mengatasi diplopia, pasien akan mengatur posisi kepalanya agar penglihatannya menjadi binokular, akibatnya akan terjadi postur abnormal dari kepala pasien. •
Internal oftalmoplegia elumpuhan hanya terjadi pada otot'otot intraokular sehingga yang
terjadi adalah hilangnya refleks akomodasi akibat paralisis . siliaris dan midriasis akibat paralisis . sfingter pupil. Pasien tidak mengalami diplopia karena tidak terjadi strabismus. 5etak kelumpuhan vaskuler yang biasanya disebabkan oleh diabetes melitus, migren, ataupun hipertensi sering terjadi di daerah sinus kavernosus, tempat serat'serat pupil terletak perifer dan mendapat banyak makanan dari vasa vasorum sehingga pada lesi'lesi iskemik biasanya pupil tidak mengalami gangguan. Pada lesi'lesi kompresif, biasanya 20
aneurisma, serat'serat pupil terkena secara dini sehingga pupil mengalami dilatasi. $engan demikian, lesi iskemik dan lesi kompresif dapat dibedakan secara klinis, karena pada lesi iskemik respon pupil umumnya
normal,
sedangkan lesi kompresif menyebabkan pupil mengalami dilatasi dan fiksasi total. urang dari 6C kelumpuhan nervus okulomotorius akibat lesi iskemik berkaitan dengan kelumpuhan pupil total, dan hanya 6C terjadi kelumpuhan pupil parsial. 2.3.
Diagnsis
1. 1namnesis •
=sia onset0 ini merupakan faktor penting untuk prognosis jangka panjang. &emakin dini onsetnya, semakin buruk prognosis untuk
fungsi
penglihatan binokularnya. •
;enis onset0 a"itan dapat perlahan, mendadak, atau intermiten.
•
;enis deviasi0 ketidaksesuaian penjajaran terjadi di semua arah atau lebih besar di posisi'posisi menatap tertentu, termasuk posisi primer untuk jauh atau dekat.
•
$iplopia0 pasien de"asa dengan strabismus paralitik 9 inkomitan akan mengeluh melihat dobel (diplopia), kecuali bila disertai ptosis. +etapi apabila strabismus paralitik terjadi pada masa anak'anak keluhan melihat dobel tidak ada karena terjadi supresi pada bayangan kedua
yang
dilihatnya dan biasanya terjadi ambliopia. eluhan diplopia dapat membantu dalam menentukan otot ekstraokular mana yang mengalami kelumpuhan. Pasien sebaiknya diminta untuk mendeskripsikan mengenai arah bayangan yang dilihat dobel olehnya. 1pabila bayangan yang dilihat 21
terpisah secara hori!ontal maka kemungkinan otot yang mengalami kelumpuhan adalah otot rektus lateralis atau medialis. 1pabila bayangan yang
dilihat
terpisah
secara
vertikal
atau
miring
(torsi)
maka
kemungkinannya terdapat satu atau lebih otot rektus vertikalis atau olib4us yang mengalami kelumpuhan. Variasi dari arah bayangan tersebut yang dilihat dalam posisi menatap tertentu dapat memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai otot ekstraokular mana yang mengalami kelumpuhan. isalnya, diplopia akan terlihat lebih jelas bila pasien melirik ke kanan dan bayangan tersebut terpisah secara hori!ontal maka otot ekstraokular yang mungkin terkena adalah otot rektus lateralis kanan atau rektus medialis kiri. %al ini sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan pergerakan bola mata. ,•
etajaman penglihatan0 baik atau menurun.
•
/i"ayat penyakit0 diabetes melitus, hipertensi, aneurisma, neoplasia, atau trauma (trauma saat kelahiran ataupun trauma kepala akibat kecelakaan). /i"ayat penyakit ini penting dalam hal mencari faktor yang mendasari atau faktor penyebab paresenya nervus okulomotor.
7. Pemeriksaan fisik •
Inspeksi0 inspeksi dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi konstan atau intermiten, berpindah'pindah atau tidak, dan bervariasi atau konstan. 1danya posisi kepala yang abnormal dan ptosis juga dapat diketahui. Pada ptosis neurogenik jatuhnya kelopak mata atas dapat unilateral,
sedangkan
pada
ptosis
miogenik
biasanya
arakteristik dari ptosis unilateral adalah pasien berusaha
22
bilateral. untuk
meningkatkan fisura palpebra dengan cara merengut atau mengernyitkan dahi (kontraksi dari otot frontalis). Ptosis kongenital biasanya mengenai satu mata saja. •
Pupil0 ukuran, isokor9anisokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung.
•
%irschberg reflction test0 memeriksa reflek cahaya pada kedua permukaan kornea. $engan tes ini adanya strabismus dapat dideteksi, setiap mm penyimpangan sama dengan 6 dioptri prisma (> D).
•
•
%eterofori0 bila salah satu refleks cahaya pada kornea tidak berada di tengah'tengah pupil.
•
Pergerakan mata0 memeriksa pergerakan mata pasien dengan meminta pasien mengikuti pergerakan jari pemeriksa ke sembilan arah yaitu lurus ke depan, : posisi kardinal (kanan, kanan atas, kanan ba"ah, kiri, kiri atas, kiri ba"ah), keatas, dan ke ba"ah. Pada saat mata melakukan pergerakan ke : posisi cardinal hanya satu otot saja yang bekerja, sedangkan saat mata melihat ke atas atau keba"ah beberapa otot bekerja bersamaan sehingga sulit mengevaluasi kerja masing'masing otot.
23
terlihat pergerakan mata jauh lebih lambat dibandingkan matanormal. •
etajaman penglihatan0 masing'masing mata harus dievaluasi secara tersendiri. etajaman penglihatan dapat dinilai dengan kartu &nellen atau pada anak dapat dinilai dengan menggunakan E2F jungkir balik (&nellen) atau gambar 1llen.
•
Aover'uncover test0 tes ini bertujuan untuk menentukan sudut deviasi atau sudut strabismus. &e"aktu pemeriksa mengamati satu mata, di depan mata yang lain ditaruh penutup untuk menghalangi pandangannya, kemudian amati mata yang tidak ditutup apakah mata tersebut bergerak untuk melakukan fiksasi atau tidak. &etelah itu buka penutup yang telah dipasang dan perhatikan apakah mata yang telah dibuka penutupnya melakukan fiksasi kembali atau tidak. ;ika
mata tersebut melakukan fiksasi maka
mata tersebut normal dan mata yang mengalami deviasi adalah mata sebelahnya. •
%ess screen0 tes ini bertujuan untuk mengukur sudut deviasi9sudut strabismus. =ntuk tes ini di depan salah satu mata pasien dipakaikan kaca ber"arna merah dan kaca ber"arna hijau pada mata lainnya. emudian pasien diminta untuk memegang tongkat dengan lampu hijau dan diminta untuk menunjuk cahaya merah yang terlihat pada layar dengan tongkat tersebut. $engan tes ini masing'masing mata dapat dinilai sehingga dapat diukur arah dan sudut deviasinya. Penilaian dan pengukuran deviasi pada strabismus paralitik9inkomitan
adalah
penting, tidak
hanya
untuk
mendiagnosa otot ekstraokular mana yang terkena tapi juga sebagai patokan a"al terhadap derajat kelumpuhan otot sehingga kemajuan pasien
24
dapat dievaluasi dengan baik. •
Pemeriksaan sensorik0 pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai status pengihatan binokular. Pemeriksaan tersebut adalah untuk stereopsis, supresi, dan potensi fusi. &emua memerlukan dua sasaran terpisah untuk masing'masing mata. ,-
A. Pemeriksaan penunjang •
Imaging • 1ngiografi 1ngiografi (contoh nya A+ angiografi, / angiografi) sering digunakan untuk menilai kelumpuhan akut pada nervus tiga. ombinasi dari A+1 dan /1 digunakan untuk kasus yang susah dijelaskan. ateter angiografi digunakan pada kasus yang dicurigai
•
terjadi aneurisma.6 /I /I lebih sensitive daripada Atscan untuk melihat lesi kecil pada batang otak intraparenkim seperti infark, abses atau tumor. /I juga dapat menilai inflamasi meningen atau dural inflamasi. +erdapatnya abnormal intensitas pada porsio intracavernosus menggambarkan kelumpuhan nervus tiga yang diduga akibat infeksi herpes !oster.6 Penebalan Gmm menggambarkan adanya lesi infark pada midbrain
•
yang mengenai segmen intraparenkim pada pasien dengan onset akut. A+ scan A+ scan lebih sensitive dari pada /I untuk menilai adanya perdarahan subarahnoid, kalsifikasi, dan dapat mendeteksi tumor serta
•
aneurisma yang besar. 6 5umbal pungsi +ujuan utama lumbal pungsi adalah menilai darah pada cairan serebrospinal, reaksi inflamasi, infiltrasi neoplasma atau infeksi. $arah 25
dari cairan spinal dengan kelumpuhan nervus biasanya berasal dari rupture arteri komunikan superior akibat adanya aneurisma berry. /eaksi inflamasi meningen mungkin bisa terjadi idiopatik atau di diagnosis berdasarkan
•
kultur bakteri, jamur, pemeriksaan serologi atau antigen spesifik (PA/). 6 &erebral angiografi 1ngiografi serebral merupaka tes defenitif untuk menilai anuerisma berry pada semua lokasi intracranial. 1ngiografi di indikasikan pada pasien dengan kelumpuhan nervus tiga dan dilatasi pupil. Indikasi pada pasien kurang dari 66 tahun terutama tanpa ri"ayat diabetes, hipertensi atau keduanya. 6
2.3.5
1.
Tatalaksana
+erapi untuk strabismus Pada dasarnya terapi pada strabismus paralitik9inkomitan adalah dengan
mengatasi
faktor
penyebab
timbulnya
parese
nervus
okulomotorius. *
7.
+erapi ambliopia +erapi ambliopia yang utama adalah oklusi. ata yang baik ditutup untuk merangsang mata yang mengalami ambliopia. 1da dua stadium terapi ambliopia, yaitu0
'
&tadium a"al, terapi a"al standar adalah penutupan terus
menerus.
7ila ambliopianya tidak terlalu parah atau anak terlalu muda maka diterapkan penutupan paruh "aktu. +erapi oklusi dilanjtukan selama ketajaman penglihatan membaik (kadang'kadang sampai setahun). Penutupan sebaiknya tidak terus'menerus lebih dari - bulan apabila 26
tidak terdapat kemajuan. '
&tadium pemeliharaan, terdiri dari penutupan paruh "aktu yang dilanjutkan setelah fase perbaikan untuk mempertahankan penglihatan terbaik mele"ati usia dimana ambliopianya kemungkinan besar kambuh (sekitar usia ? tahun).
•
Prisma Prisma menghasilkan pengarahan ulang garis penglihatan secara optis. =nsur'unsur retina dibuat segaris untuk menghilangkan diplopia. 1pabila digunakan sebelum operasi, prisma dapat merangsang efek sensorik yang akan timbul setelah tindakan bedah. Prisma dapat digunakan dengan beberapa cara. 7entuk yang cukup nyaman adalah prisma plastik press'on 8resnel. 1lat optik ini bermanfaat diagnostik dan terapetik temporer.
•
+erapi bedah +ujuan terapi bedah adalah untuk mengeliminasi diplopia dalam lapangan pandang yang normal, baik pada penglihatan jauh ataupun dekat. +erapi bedah dapat ditunda selambat'lambatnya sampai satu tahun dengan maksud memberi kesempatan untuk pemulihan dengan sendirinya. +erapi bedah biasanya dilakukan bila penglihatan binokular tidak kunjung membaik setelah otot'otot ekstraokular pulih, selambat'lambatnya sampai : bulan. Prosedur yang digunakan yaitu reseksi dan resesi. &ecara konseptual, tindakan ini merupakan tindakan paling sederhana. &ebuah otot diperkuat dengan suatu tindakan yang disebut reseksi.
27
mata, biasanya di tempat insersi semula. /esesi adalah tindakan perlemahan standar.
visual
harus
dilakukan
tanpa
penundaan
untuk
mencegah
perkembangan ptosis menjadi ambliopia. &elain itu, perkembangan visual dapat di monitor dan tindakan operasi dapat dilakukan pada usia prasekolah, saat jaringannya masih berkembang sangat baik. +indakan operasi yang dilakukan berupa bedah retraksi dari kelopak mata atas, yang sebaiknya dilakukan sesegera mungkin saat ditemukan adanya resiko berkembangnya gangguan penglihatan akibat ptosis. /esiko dari keratopati terpapar harus di jelaskan kepada pasien dan kemungkinan kelopak mata dapat jatuh atau turun lagi jika masalah keratopati terpaparnya cukup serius
harus juga dijelaskan kepada pasien. 1ntibiotik dan lubrikan
diberikan saat pasca operasi sampai permukaan ocular menjadi terbiasa dengan tinggi kelopak mata yang baru. *
2.4
&elu'/uhan Ner(us I*
5esi pada nervus trokhlearis secara tersendiri jarang terjadi, $ merupakan penyebab utama, tetapi jika ditemukan parese nervus trokhlearis secara tersendiri pada anak muda maka harus dipikirkan & dini. Parese saraf ini saja yang timbul pada dekade ke - dan 6, cenderung membaik spontan *': bulan kemudian, rimson H 8laser melaporkan : kasus dengan parese N.IV sesudah 28
terserang %erpes Boster ophtalmicus onsetnya timbul sesudah *'- mg dari erupsi kulit.-,D Pada anak'anak parese nervus trokhlearis bisa disebabkan oleh medullo blastoma yang menginfiltrasi velum medullary superior menyebabkan parese bilateral nervus trokhlearis, kelainan kongenital (unilateral atau bilateral),trauma kepala dan encephalitis. Pada trauma operasi juga merupakan penyebab dari parese unilateral atau bilateral parese saraf ini karena saraf ini cukup panjang untuk parese ver trokhlearis. &e"aktu pasien melihat lurus ke depan, ais dari mata yang paralisis akan sedikit lebih tinggi dari mata yang sehat dan sedikit terputar keluar (etorsion), karena adanya tarikan dari .rectus inferior yang kerjanya tidak dihalangi oleh .oblikus superior yang lemah. -,D
ambar 6. ompensasi memiringkan kepala pada pasen dengan paralise otot
oblikus superior mata kanan (dikutip dari ;ohn Patten)
29
ambar :. Paralisis oblikus superior kanan (N.IV). esan diplopia terlihat pada @ arah kardinal
1danya kesan sedikit miring dan diplopia dari benda'benda yang dilihat akan menyebabkan pasen memiringkan kepalanya kearah sisi yang sakit, dagu keba"ah dan kepala berputar ke bahu kontra lateral. Pada anak anak keadaan ini sering dikelirukan dengan torticalis. &ering kali pasen mengalami kesulitan menuruni tangga, karena anak tangga terlihat menjadi *, diplopia juga terjadi se"aktu membaca buku atau surat kabar. $iplopia timbul pada semua arah pandangan kecuali jika melihat keatas. &ering kali salah diagnosa terjadi untuk menetapkan sisi yang lumpuh karena, mata yang sehat akan melihat ke ba"ah "aktu pasen menetapkan pandangannya dengan menggunakan mata yang lumpuh. -,D
Parese nervus trokhlearis bilateral sering kali merupakan komplikasi trauma kepala, terutama di daerah verte, pada keadaan ini terlihat jika pasen diminta melihat ke satu sisi misalnya kanan maka terlihat mata kanan akan lebih rendah dari mata kiri, karena adanya aksi yang berlebihan dari .rectus inferiormata kiri demikian sebaliknya. 5esi di nervus trokhlearis menghasilkan kelumpuhan muskulus oblikus superior ipsilateral, sedangkan lesi nuklearis disusul dengan kelumpuhan otot oblikus superior kontra lateral. -,D
30
ambar >. Paralisis nervus trokhlearis kiri.
2.4.1 Etilgi
+empat dimana saraf okuler sering mendapat gangguan perifer ialah fisura orbitalis superior, sinus kavernosus dan didalam ruang orbita. arena proses patologik di tempat tempat tersebut,maka kelumpuhan nervus, nervus abducens dan nervus trokhlearis sering ditemukan secara tergabung berupa suatu sindroma.
•
Lesi !i issura r-italis su/erir !an r-ita6
5esi disini biasanya disebabkan oleh tumor0 a. eningioma b. %aemangioma c. liomas d. /etro orbital carcinoma •
Lesi !i sinus ka(ernsus
a. &inus cavernosus trombosis, biasanya terjadi sebagai komplikasi dari sepsis infeksi dari kulit muka atas atau dari sinus paranasal 31
b. eningioma dari sphenoid "ing c. Ahordoma pada basis sphenoid d. Araniopharyngioma e. +umor intra sellar f. 1neurisma arteri karotis interna di intra cavernosus g. 1neurisma arteri komunikans posterior h. Perluasan lobus temporal atau displacement yang menyebabkan saraf teregang di tepi bebas tentorium cerebeli arena dinding sinus kavernosus melanjutkan dirinya ke lateral sebagai dura yang membungkus tulang yang membentuk fisura orbitalis superior. aka sindroma fisura orbitalis superior dan sindroma sinus kavernosus pada intinya sama. eduanya mencakup kelumpuhan N, N-, N:, N6 ke dan * disertai proptosis dan edema kelopak mata serta konjunctiva. •
Lesi !i area -asiler
a. eningitis basalis b. Nasopharyn carcinoma c. eningovaskular syphilis d. 1neurisma arteri basiler e. uillain'7arre &yndrome f. %erpes !oster g. &arcoid h. 8rakture •
Lesi !i intin7a
a. Vasculae disease ($,hipertensi, atherosclerosis)
32
b. ultiple aklerosis c. Pontine glioma d. ompresi etrinsik e. Poliomyelitis f. 3erbicke encephalopaty g. elainan kongenital 5esi nuklearis di inti nervus trokhlearis yang ipsilateral menimbulkan kelumpuhan otot oblikus superior kontralateral. ejala tersebut jarang terjadi secara tersendiri. Pada umunya lesi nuklearis trokhlearis merupakan bagian dari lesi yang lebih luas, sehingga kelumpuhan otot oblikus superior menjadi salah satu gejala dari sindroma ophtalmopegia internuklearis atau sindroma fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat medula oblongata (lesi yang merusak 85 disebut lesi internuklearis, gejalanya disebut ophtalmoplegia internuklearis). $ari >* kasus dengan parese nervus trokhlearis penyebabnya ditemukan sebagai berikut0 . 1neurisma *C *. Vascular disease ?C . +rauma * C -. Neoplasma -C 6. +idak diketahui :C :. Aampuran ?C
2.4.2 ejala &linis
33
elumpuhan nervus IV biasanya menyebabkan diplopia yang lebih buruk pada saat melihat keba"ah, karenanya pasien hampir selalu mengeluhkan adanya diplopia (atau kecenderungan untuk menutup mata) ketika sedang membaca. Pada beberapa kasus, pemeriksaan pada mata yang mengalami kelainan terdapat keterbatasan pada saat melihat keba"ah pada posisi adduksi, tapi disebagian besar kasus, motilitas mata cenderung normal. &ehingga, cukup penting untuk dilakukan pemeriksaan c!er+ nc!er test atau test -add! r!d untuk menunjukkan hipertropia yang memburuk pada saat melihat keba"ah kontralateral. ead ti%t (kepala miring)ipsilateral biasanya meningkatkan vertikal srtabismus, oleh karena itu, pasien biasanya memiringkan kepala mereka ke sisi berla"anan untuk menghindari diplopia. ark+ ie%sch!wsk 3+ step test adalah pendekatan algoritma untuk mengidentifikasi pola motilitas okular yang sesuai dengan disfungsi dari pergerakan spesifik otot ekstaokular. step tersebut adalah0 . +emukan sisi yang hipertropia *. +entukan apakah hipertropia lebih besar saat melihat ke kanan atau ke kiri . +entukan jika hipertopia lebih besar ke kanan atau kekiri saat kepala dimiringkan elumpuhan nervus IV bilateral harus selalu dipikirkan ketika kelumpuhan
unilateral
didiagnosis,
khususnya
pasca trauma
kepala.
elumpuhan nervus IV bilateral ditandai dengan adanya0 • cr!ssed hipertropia (misalnya0 mata kanan lebih tinggi saat melihat
• •
kekiri, dan mata kiri lebih tinggi saat melihat kekanan) ecc%!t!rsi!n D° atau lebih strabismus dengan pola yang luas ( ≥ *6 $) elumpuhan nervus IV biasanya berupa kelainan kongenital.
1danya kelainan pada tendon oblik superior, kelainan pada bagian insersinya, atau defek di troklear merupakan beberapa 34
penyebab dari beberapa
kelumpuhan nervus IV. $emikian pula pada beberapa kasus yang dianggap kelumpuhan nervus IV kongenital merupakan keadaan sekunde dari tumor jinak (misalnya0 schwann!"a) dari nervus IV. Pasien biasanya asimptomatik sampai - hingga : dekade kehidupannya, ketika berkurang
dan
diplopianya
berkembang.
amplitudo fusional mereka
ebanyakan
pasien
masih
mempertahankan kondisi kronik head ti%t. ebiasaan head ti%t dapat dikonfirmasi dengan meninjau foto' foto lama pasien. Pasien dengan kebiasaan tersbut pada penderita kelumpuhan nervus IV mempunyai range fusional vertikal yang relatif besar (G prisma dioptri). elainan berupa paralisis nervus troklearis menyebabkan bola mata tidak bisa bergerak ke ba"ah dan ke medial. etika pasien melihat lurus ke depan atas, sumbu dari mata yang sakit lebih tinggi daripada mata yang lain. ;ika pasien melihat ke ba"ah dan ke medial, mata berotasi diplopia terjadi pada setiap arah tatapan kecuali paralisis yang terbatas pada saraf troklearis jarang terjadi dan sering disebabkan oleh trauma, biasanya karena jatuh pada dahi atau verteks. Penyebab terbanyak gangguan nervus IV adalah trauma kapitis. =mumnya trauma kapitis ini melibatkan trauma kapitis yang hebat dan disertai oleh kesadaran menurun. &elain itu, penyakit mikrovaskulopati yang disebabkan oleh penyakit diabetes, aterosklerosis, atau hipertensi dapat menyebabkan gangguan Nervus IV. 1danya tumor, aneurisma, multiple sklerosis, atau cedera iatrogenik dapat menyebabkan gangguan Nervus IV yang juga disertai dengan gangguan pada nervus kranialis yang lain. &elain itu, pembedahan mata akibat katarak dapat menyebabkan gangguan Nervus IV ini.
35
$isamping itu kelainan atau gangguan pada Nervus IV dapat disebabkan oleh kelainan kongenital. Pasien dengan penyakit kongenital ini mempunyai tendon atau oto oblikus superior yang abnormal sejak dari lahir. ejala klinis dari gangguan Nervus IV, yaitu0 a.
b.
$iplopia vertikal, torsio, atau oblikus. ejala diplopia ini bertambah buruk apabila melihat ke ba"ah dan kontralateral daripada otot yang terlibat dengan gangguan tersebut. Pasien sering membuat E %ead tiltF (posisi kepala yang miring) berla"anan daripada sisi yang mengalami tersebut untuk mengurangi diplopia yang dialaminya. -,
2.4.3 Tatalaksana
Pasien yang mengalami deviasi dan diplopia yang sedikit disarankan menggunakan prisma. &elain itu, 7otolinum toksin dapat digunakan sebagai terapi pada pasien yang mengalami gangguan Nervus IV. 7otolinum toksin merupakan agen neuromuskulur yang akan bereaksi pada presinaptik untuk memblokir pelepasan neurotrasmitter dan menyebabkan kelemahan otot. 3alaupun terapi pertama menggunakan 7otolinum toksinini kurang memberikan kesan, namun penggunaannya adalah terbaik untuk memperbaiki deviasi yang masih ada setelah pembedahan strabismus.* Pada tahun @>D'an, appa memperkenalkan metode pembedahan untuk gangguan pada otot oblikus superior. =ntuk deviasi yang kurang daripada 6 dioptri prisma, pembedahan pada satu otot dapat dilakukan dengan cara jika tidak terdapat !eracti!n9 tarikan otot oblikus inferior yang berlebihan, maka otot oblikus inferior dilemahkan dengan cara miektomi. ;ika deviasi lebih dari 6 dioptri prisma, pembedahan yang melibatkan *' otot akan dilakukan. $ua otot yang perlu dibedah termasuk melemahkan otot oblikus inferior ipsilateral, begitu
36
juga dengan otot rektus superior ipsilateral, otot oblikus superior, atau otot rektus inferior kontralateral.* 2."
&elu'/uhan Ner(us *I 2.".1 E/i!e'ilgi $i 1merika &erikat, kelumpuhan saraf keenam jatuh ke dalam
kategori berikut0 C 'DC trauma, DC ':C aneurisma, DC ':C iskemik, ?C 'DC idiopatik, dan DC 'DC demielinasi 9 lain'lain. &araf kranial keenam adalah yang paling sering terkena saraf motorik okuler. Pada anak'anak, itu adalah yang paling umum kedua setelah saraf keempat, dengan kejadian *,6 kasus per DD.DDD populasi. 2.".2 De#inisi elumpuhan nervus abdusen adalah kelumpuhan otot ekstraokular tunggal yang paling sering terjadi. 1bduksi berkurang atau tidak ada, terdapat estropia pada posisi primer yang meningkat se"aktu mata melakukan fiksasi jauh dan menangkap ke sisi yang terkena.2.".3
Etilgi
Iskemia (arteriosclerosis, diabetes, migraine, dan hipertensi) adalah penyebab tersering dijumpai. Peningkatan tekanan intrakranial dengan kelumpuhan nervus abdusen sebagai tanda lokalisasi semu tumor intrakranial, khususnya yang di dasar tengkorak, trauma, meningitis, fistula arteriovenosa merupakan penyebab umum lainnya. Infeksi dapat menimbulkan kelumpuhan nervus abdusen akibat keterlibatan langsung seperti pada infeksi telinga tengah, iskemia, atau meningitis. alformasi 1rnold
Ahiari (pergeseran tonsil cerebellum
kongenital keba"ah) dapat menimbulkan kelumpuhan nervus abdusen akibat
37
traksi tetapi dapat pula menimbulkan estropia saat memandang jauh tanpa disertai keterbatasan abduksi akibat disfungsi cerebellum. 2.".4
ejala &linis
Pada kelumpuhan abdusen, estropianya secara khas lebih berat pada jarak jauh dibanding jarak dekat dan lebih berat pada saat memandang ke sisi yang terkena. Paresis otot rektus lateralis kanan menyebabkan estropia yang menjadi lebih berat se"aktu memandang ke kanan dan apabila paresisnya ringan, sedikit atau tidak terjadi deviasi se"aktu memandang ke kiri. ;ika otot rektus lateralis lumpuh total, mata yang mengalami tidak akan berabduksi mele"ati garis
tengah.
elumpuhan nervus abdusen
bilateral
akan
menyebabkan estropia lebih berat pada pandangan kesamping dibanding posisi primer. Pada kasus paresis nervus abdusen yang disebabkan tekanan intrakranial, gejala bisa sakit kepala, nyeri disekitar mata, mual, muntah. D 2."."
Diagnsis
Pada anamnesis ditanyakan tentang onset dan gejala merupakan hal yang penting terkait penyebab dari paresis nervus abdusen.
Tatalaksana
+atalaksana tergantung dari penyebabnya. +atalaksana diplopia yang disebabkan paresis nervus abdusen bisa dilakukan prisma, oklusi, toin botulinum atau pembedahan. elumpuhan abdusen pada bayi dan anak dapat 38
menyebabkan amblyopia sehingga pasien harus diterapi dengan tepat ambliopianya. Penyuntikan toksin botulinum tipe 1 ke otot rektus medialis antagonis mungkin bermanfaat secara simptomatik tapi tampaknya tidak mempengaruhi hasil akhir. ;ika fungsi rektus laterlais pada kelumpuhan parsial tidak membaik dalam : bulan maka penyuntikan toksin botulinum tipe 1 ke otot rektus medialis dapat digunakan sebagai terapi jangka panjang yang memungkinkan terjadinya fusi dan karenanya menghilangkan diplopia pada pandangan lurus kedepan atau untuk mendukung terapi prisma. +indakan bedah pada otot rektus medialis, termasuk reseksi rektus lateralis dan reseksi rektus medialis biasa dilakukan. Pada kelumpuhan total yang gagal membaik dalam : bulan, diindikasikan transposisi secara bedah insersio otot'otot rektus superior dan inferior ke insersio otot rektalis yang terkadang dikombinasikan dengan jahitan fiksasi posterior pada tepi temporal otot rektus vertikal. +oksin botulinum dapat digunakan sebagai tambahan jika restriksi rektus medialisnya berat. -
39
BAB III &E%IMPULAN
Pergerakan okular diatur oleh enam otot ekstraokuler. Nervus cranial yang mempersyarafinya adalah nervus III (okulomotorius), nervus IV (troklearis) dan nervus VI (abdusens). Parese Nervus III (
trauma,
aneurisma, dibetes
dan
hipertensi serta
neoplasma.
+atalaksana untuk parese nervus okulomotorius berupa terapi medis (ambliopia dan prisma) dan terapi bedah. Parese Nervus IV bisa menyebabkan diplopia vertikal, torsio, atau oblikus. 7iasanya disebabkan oleh trauma kapitis, penyakit diabetes, aterosklerosis, hipertensi, tumor, aneurisma, multipel sclerosis, atau cedera iatrogenik. +atalaksana pasien ini bisa dengan pemberian 7otulinum toksin dan dengan terapi bedah. Parese nervus VI bisa menyebabkan estropia dan deviasi. 7iasanya disebabkan oleh iskemia (arteriosclerosis, diabetes, migraine, dan hipertensi),
40
peningkatan tekanan intrakranial, infeksi. +atalaksana bisa dilakukan dengan prisma, oklusi, toin botulinum atau pembedahan.
DATA8 PU%TA&A
. 8uller ., *DD-. Aranial nerves III, IV, VI0 2ye movements, In0 Neurologic 2amination ade 2asy, rd 2dition, Ahurchill 5ivingstone0 5ondon. *. Victor , /opper 1%, *DD>. $isorders of th 2dition, cra" %ill0 =nited &tates of 1merica. . 5umbantoding &%, *DD>. &araf . :. &nell,
/ichard &,
*DD>. Neuroanatomi
klinik
=ntuk ahasis"a
edokteran. 2disi 6. ;akarta0 2A. >. Ilvas, &idarta, *DD:. 1natomi dan 8isiologi ata, In0 Ilmu Penyakit ata, 8akultas edokteran =niversitas Indonesia0 ;akarta. ?. Aolon'1cevado 7, 8eldman 7%, arcet , 1bdullah K, *D-. 1c4uired
Nerve
Palsy.
$iunduh
dari
=/50
""".eye"iki.aao.org91c4uiredL
http0 pada
tanggal D 1pril *D>. @. Ne"man, N, @@* . Neuro ophthalmology a practical test. st ed. Nor"alk 0 1ppleton H 5ange,0 @>'*: 41
