Kejadian Luar Biasa (KLB) Kejadian Luar Biasa (KLB) A. Pengertian KLB Wabah adalah kejadian yang melebihi keadaan biasa pada satu/sekelompok masyarakat tertentu, atau lebih sederhana peningkatan frekuensi penderita penyakit, pada populasi tertentu, pada tempat dan musim atau tahun yang sama (Last, 1983) Untuk penyakit-penyakit endemis (penyakit yang selalu ada pada keadaan biasa), maka KLB didefinisikan sebagai : suatu peningkatan jumlah kasus yang melebihi keadaan biasa, pada waktu dan daerah tertentu. Pada penyakit yang lama tidak muncul atau baru pertama kali muncul di suatu daerah (nonendemis), adanya satu kasus belum dapat dikatakan sebagai suatu KLB. Untuk keadaan tersebut definisi KLB adalah : suatu episode penyakit dan timbulnya penyakit pada dua atau lebih penderita yang berhubungan berhubungan satu sama lain. Hubungan ini mungkin mungkin pada faktor saat timbulnya gejala (onset of illness), faktor tempat (tempat tinggal, tempat makan bersama, sumber makanan), faktor orang (umur, jenis kelamin, pekerjaan dan lainnya). lainnya). Uraian tentang batasan Wabah atau KLB tersebut di atas terkandung arti adanya kesamaan pada ciri-ciri orang yang terkena, tempat dan waktunya. Untuk itu dalam mendefinisikan KLB selalu dikaitkan dengan waktu, tempat dan orang. Selain itu terlihat bahwa definisi KLB ini sangat tergantung pada kejadian (insidensi) penyakit tersebut sebelumnya (Barker, 1979; Kelsey, et al., 1986). Di Indonesia definisi wabah dan KLB diaplikasikan dalam Undang-undang Wabah sebagai berikut : Wabah : adalah peningkatan kejadian kesakitan/kematian, yang meluas secara cepat baik dalam jumlah kasus maupun luas daerah penyakit, dan dapat menimbulkan malapetaka. Kejadian Luar Biasa (KLB) : adalah timbulnya suatu kejadian kesakitan/kematian dan atau meningkatnya suatu kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok penduduk dalam kurun waktu tertentu (Undang-undang Wabah, 1984). Terlihat adanya perbedaan definisi antara Wabah dan KLB. Wabah harus mencakup jumlah kasus yang besar, daerah yang luas dan waktu yang lebih lama, dengan dampak yang timbulkan lebih berat. Di Indonesia dengan tujuan mempermudah petugas lapangan dalam mengenali adanya KLB telah disusun petunjuk penetapan KLB, sebagai berikut : 1. Angka kesakitan/kematian suatu penyakit menular di suatu kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga minggu berturut-turut atau lebih. 2. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit menular di suatu Kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata sebulan dalam setahun sebelumnya dari penyakit menular yang sama di kecamatan tersebut itu. 3. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan, menjukkan kenaikan dua dua kali atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di kecamatan yang sama pula. 4. Case Fatality Rate (CFR) suatu penyakit menular tertentu dalam satu bulan di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau lebih, bila dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan yang lalu di kecamatan tersebut. 5. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari penyakit menular yang sama
selama periode waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih. 6. Khusus untuk penyakit-penyakit Kholera, Cacar, Pes , DHF/DSS : • Setiap peningkatan jumlah penderita-penderita penyakit tersebut di atas, di suatu daerah endemis yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas. • Terdapatnya satu atau lebih penderita/kematian karena penyakit tersebut di atas. Di suatu kecamatan yang telah bebas dari penyakit-penyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu berturut-turut. 7. Apabila kesakitan/kematian oleh keracunan yang timbul di suatu kelompok masyarakat. 8. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/dikenal. B. Metodologi Penyelidikan KLB Tingkat atau pola dalam penyelidikan KLB ini sangat sulit ditentukan, sehingga metoda yang dipakai pada penyelidikan KLB sangat bervariasi. Menurut Kelsey et al., 1986; Goodman et al., 1990 dan Pranowo, 1991, variasi tersebut meliputi : a. Rancangan penelitian, dapat merupakan suatu penelitian prospektif atau retrospektif tergantung dari waktu dilaksanakannya penyelidikan. Dapat merupakan suatu penelitian deskriptif, analitik atau keduanya. b. Materi (manusia, mikroorganisme, bahan kimia, masalah administratif), c. Sasaran pemantauan, berbagai kelompok menurut sifat dan tempatnya (Rumah sakit, klinik, laboratorium dan lapangan). Setiap penyelidikan KLB selalu mempunyai tujuan utama yang sama yaitu mencegah meluasnya (penanggulangan) dan terulangnya KLB di masa yang akan datang (pengendalian), dengan tujuan khusus : a. Diagnose kasus-kasus yang terjadi dan mengidentifikasi penyebab penyakit b. Memastikan keadaan tersebut merupakan KLB c. Mengidentifikasikan sumber dan cara penularan d. Mengidentifikasi keadaan yang menyebabkan KLB e. Mengidentifikasikan populasi yang rentan atau daerah yang berisiko akan terjadi KLB (CDC, 1981; Bres, 1986).
Metodologi atau langkah-langkah yang harus dilalui pada pada penyelidikan KLB, seperti berikut : Tabel 1 : langkah-langkah Penyelidikan KLB NO Langkah-langkah Penyelidikan KLB 1 Persiapan penelitian lapangan 2 Menetapkan apakah kejadian tersebut suatu KLB 3 Memastikan Diagnose Etiologis 4 Mengidentifikasikan dan menghitung kasus atau paparan 5 Mendeskripsikan kasus berdasarkan orang, waktu, dan tempat 6 Membuat cara penanggulangan sementara dengan segera (jika diperlukan) 7 Mengidentifikasi sumber dan cara penyebaran 8 Mengidentikasi keadaan penyebab KLB
9 Merencanakan penelitian lain yang sistematis 10 Menetapkan saran cara pencegahan atau penanggulangan 11 Menetapkan sistim penemuan kasus baru atau kasus dengan komplikasi 12 Melaporkan hasil penyelidikan kepada Instansi kesehatan setempat dan kepada sistim pelayanan kesehatan yang lebih tinggi Sumber : CDC, 1979; Barker, 1979; Greg, 1985; Mausner and Kramer, 1985; Kelsey et al., 1986; Goodman et al., 1990. Pada pelaksanaan penyelidikan KLB, langkah-langkah tersebut tidak harus dikerjakan secara berurutan, kadang-kadang beberapa langkah dapat dikerjakan secara serentak. Pemastian diagnose dan penetapan KLB merupakan langkah awal yang harus dikerjakan (Mausner and Kramer, 1985; Vaughan and Marrow, 1989). Persiapan Penelitian Lapangan Sebelum penyelidikan KLB dilaksanakan perlu adanya persiapan dan rencana kerja. Persiapan lapangan sebaiknya dikerjakan secepat mungkin, dalam 24 jam pertama sesudah adanya informasi (Kelsey., 1986), Greg (1985) dan Bres (1986) mengatakan bahwa persiapan penelitian lapangan meliputi : 1. Pemantapan (konfirmasi) informasi. Informasi awal yang didapat kadang-kadang tidak lengkap, sehingga diperlukan pemantapan informasi untuk melengkapi informasi awal, yang dilakukan dengan kontak dengan daerah setempat. Informasi awal yang digunakan sebagai arahan untuk membuat rencana kerja (plan of action), yang meliputi informasi sebagai berikut : a. Asal informasi adanya KLB. Di Indonesia informasi adanya KLB dapat berasal dari fasilitas kesehatan primer (laporan W1), analisis sistem kewaspadaan dini di daerah tersebut (laporan W2), hasil laboratorium, laporan Rumah sakit (Laporan KD-RS) atau masyarakat (Laporan S-0). b. Gambaran tentang penyakit yang sedang berjangkit, meliputi gejala klinis, pemeriksaan yang telah dilakukan untuk menegakan diagnosis dan hasil pemeriksaannya, komplikasi yang terjadi (misal kematian, kecacatan. Kelumpuhan dan lainnya). c. Keadaan geografi dan transportasi yang dapat digunakan di daerah/lokasi KLB. 2. Pembuatan rencana kerja Berdasar informasi tersebut disusun rencana penyelidikan (proposal), yang minimal berisi : a. Tujuan penyelidikan KLB b. Definisi kasus awal c. Hipotesis awal mengenai agent penyebab (penyakit), cara dan sumber penularan d. Macam dan sumber data yang diperlukan e. Strategi penemuan kasus f. Sarana dan tenaga yang diperlukan. Definisi kasus : definisi kasus sangat berguna untuk arahan pada pencarian kasus nantinya. Mengingat informasi yang didapat mungkin hanya merupakan persangkaan penyakit tertentu atau gejala klinis yang ditemui, maka definisi kasus sebaiknya dibuat longgar, dengan kemungkinan kasus-kasus lain akan masuk. Perbaikan definisi kasus akan dilakukan setelah pemastian diagnose, pada langkah identifikasi kasus dan paparan.
Hipotesis awal, hendaknya meliputi penyakit penyebab KLB, sumber dan cara penularan. Untuk membuat hipotesis awal ini dapat dengan mempelajari gejala klinis, ciri dan pola epidemiologis penyakit tersangka. Hipotesis awal ini dapat berubah atau lebih spesifik dan dibuktikan pada waktu penyelidikan (Bres, 1986). Tujuan penyelidikan KLB selalu dimulai dengan tujuan utama mengadakan penanggulangan dan pengendalian KLB, dengan beberapa tujuan khusus, di antaranya : a. Memastikan diagnosis penyakit b. Menetapkan KLB c. Menentukan sumber dan cara penularan d. Mengetahui keadaan penyebab KLB Pada penyelidikan KLB diperlukan beberapa tujuan tambahan yang berhubungan dengan penggunaan hasil penyelidikan. Misalnya untuk mengetahui pelaksanaan program imunisasi, mengetahui kemampuan sistem surveilans, atau mengetahui pertanda mikrobiologik yang dapat digunakan (Goodman et al., 1990). Strategi penemuan kasus, strategi penemuan kasus ini sangat penting kaitannya dengan pelaksanaan penyelidikan nantinya. Pada penyelidikan KLB pertimbangan penetapan strategi yang tepat tidak hanya didasarkan pada bagaimana memperoleh informasi yang akurat, tetapi juga harus dipertimbangkan beberapa hal yaitu : a. Sumber daya yang ada (dana, sarana, tenaga) b. Luas wilayah KLB c. Asal KLB diketahui d. Sifat penyakitnya. Beberapa strategi penemuan kasus yang dapat digunakan pada penyelidikan KLB dengan beberapa keuntungan dan kelemahannya (Bres, 1986) : Tabel 2. Strategi pencarian kasus No Strategi Keuntungan Kerugian 1 Penggunaan data fasilitas kesehatan Cepat Terjadi bias seleksi kasus 2 Kunjungan ke RS atau fasilitas kesehatan Lebih mudah untuk mengetahui kasus dan kontak Hanya kasus-kasus yang berat 3 Penyebaran kuesioner pada daerah yang terkena Cepat, tidak ada bias menaksir populasi Kesalahan interpretasi pertanyaan 4 Kunjungan ke tempat yang diduga sebagai sumber penularan Mudah untuk menge-tahui hubungan kasus dan kontak Terjadi bias seleksi dan keadaan sudah spesifik 5 Survai masyarakat (survai rumah tanggal, total survai) Dapat dilihat keadaan yang sebenarnya Memerlukan waktu lama, memerlukan organisasi tim dengan baik 6 Survai pada penderita Jika diketahui kasus dengan pasti Memerlukan waktu lama, hasil hanya terbatas pada kasus yang diketahui 7 Survai agent dengan isolasi atau serologi Kepastian tinggi, di-gunakan pada penya-kit dengan carrier Mahal, hanya dilakukan jika pemerik saan lab dapat dikerjakan Sumber : Bres, 1986. 3. Pertemuan dengan pejabat setempat. Pertemuan dimaksudkan untuk membicarakan rencana dan pelaksanaan penyelidikan KLB, kelengkapan sarana dan tenaga di daerah, memperoleh izin dan pengamanan. Pemastian Diagnosis Penyakit Dan Penetapan KLB
A. Pemastian diagnosis penyakit Cara diagnosis penyakit pada KLB dapat dilakukan dengan mencocokan gejala/tanda penyakit yang terjadi pada individu, kemudian disusun distribusi frekuensi gejala klinisnya. Cara menghitung distribusi frekuensi dari tanda-tanda dan gejala-gejala yang ada pada kasus adalah sebagai berikut : 1. Buat daftar gejala yang ada pada kasus 2. Hitung persen kasus yang mempunyai gejala tersebut 3. Susun ke bawah menurut urutan frekuensinya
Contoh : KLB dengan jumlah kasus 50 orang, diketahui kasus dengan gejala panas 50 orang, nyeri sendi 48 orang, diare 45 orang. Distribusi gejala klinis adalah sebagai berikut : No. Gejala klinis Jumlah kasus Frekuensi (%) 1 Panas 50 100 2 Nyeri sendi 48 96 3 Diare 45 90
B. Penetapan KLB Penetapan KLB dilakukan dengan membandingkan insidensi penyakit yang t engah berjalan dengan insidensi penyakit dalam keadaan biasa (endemik), pada populasi yang dianggap berisiko, pada tempat dan waktu tertentu. Dalam membandingkan insidensi penyakit berdasarkan waktu harus diingat bahwa beberapa penyakit dalam keadaan biasa (endemis) dapat bervariasi menurut waktu (pola temporal penyakit). Penggambaran pola temporal penyakit yang penting untuk penetapan KLB adalah, pola musiman penyakit (periode 12 bulan) dan kecenderungan jangka panjang (periode tahunan – pola maksimum dan minimum penyakit). Dengan demikian untuk melihat kenaikan frekuensi penyakit harus dibandingkan dengan frekuensi penyakit pada tahun yang sama bulan berbeda atau bulan yang sama tahun berbeda (CDC, 1979). Kriteria kerja untuk penetapan KLB yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Angka kesakitan/kematian suatu penyakit menular di suatu kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga minggu berturut-turut atau lebih. 2. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit menular di suatu Kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata sebulan dalam setahun sebelumnya dari penyakit menular yang sama di kecamatan tersebut itu. 3. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan, menjukkan kenaikan dua kali atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di kecamatan yang sama pula. 4. Case Fatality Rate (CFR) suatu penyakit menular tertentu dalam satu bulan di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau lebih, bila dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan yang lalu di kecamatan tersebut. 5. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu satu bulan,
dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari penyakit menular yang sama selama periode waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih. 6. Khusus untuk penyakit-penyakit Kholera, Cacar, Pes , DHF/DSS : • Setiap peningkatan jumlah penderita-penderita penyakit tersebut di atas, di suatu daerah endemis yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas. • Terdapatnya satu atau lebih penderita/kematian karena penyakit tersebut di atas. Di suatu kecamatan yang telah bebas dari penyakit-penyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu berturut-turut. 7. Apabila kesakitan/kematian oleh keracunan yang timbul di suatu kelompok masyarakat. 8. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/dikenal. KLB tersembunyi, sering terjadi pada penyakit yang belum dikenal atau penyakit yang tidak mendapat perhatian karena dampaknya belum diketahui. Sebagai contoh adalah suatu KLB penyakit Fog di London. Kejadian penyakit tersebut telah dimulai pada tahun 1952, tetapi tidak mendapat perhatian karena dampak penyakit tersebut belum diketahui. Perhatian terhadap penyakit ini baru dimulai setelah adanya informasi peningkatan jumlah kematian di suatu masyarakat. Hasil penyelidikan KLB mengungkapkan bahwa peningkatan tersebut karena penyakit Fog (Mausner and Kramer, 1985). KLB palsu (pesudo-epidemic), terjadi oleh karena : • Perubahan cara mendiagnosis penyakit • Perubahan perhatian terhadap penyakit tersebut, atau • Perubahan organisasi pelayanan kesehatan, • Perhatian yang berlebihan. Untuk mentetapkan KLB dapat dipakai beberapa definisi KLB yang telah disusun oleh Depkes. Pada penyakit yang endemis, maka cara menentukan KLB bisa menyusun dengan grafik Pola Maksimum-Minimum 5 tahunan atau 3 tahunan.
Latihan 1. Pada suatu KLB campak di Kecamatan M Kabupaten K Propinsi JT tanggal 21 Juli 2002 didapatkan data gejala klinis penderita sebagai berikut : No. Ka-sus Gejala klinis No. Ka-su Gejala klinis panas batuk pilek rash Mata merah diare panas batuk pilek rash Mata merah diare 1 + + + + 36 + + + +
2 + + + + 37 + + + + 3 + + + + 38 + + + + 4 + + + + 39 + + + + 5 + + + + 40 + + + + 6 + + + + 41 + + + + 7 + + + + 42 + + + + 8 + + + + 43 + + + + 9 + + + + 44 + + + + 10 + + + + 45 + + + + 11 + + + + 46 + + 12 + + + + 47 + + + + 13 + + + + 48 + + + + 14 + + + + 49 + + + + 15 + + + + 50 + + + + 16 + + + + 51 + + + + 17 + + + + 52 + + + + 18 + + + + 53 + + + + 19 + + + + 54 + + + + 20 + + + + 55 + + + + 21 + + + + + 56 + + + 22 + + + + 57 + + + + 23 + + + + 58 + + + + 24 + + 59 + + + + 25 + + + + + 60 + + + + 26 + + + + + 61 + + + + 27 + + + + 62 + + + + 28 + + + + 63 + + + + 29 + + + + 64 + + + + 30 + + + + 65 + + + + 31 + + + + 66 + + + + 32 + + + + 67 + + + + 33 + + + + 68 + + + + 34 + + + + 69 + + + + 35 + + + + + 70 + + Dari tabel tersebut di atas : 1. Buat distribusi frekuensi gejala klinis, 2. Diagnose sementara / definisi operasional kasus
2. Di bawah ini tersaji data situasi penyakit malaria di Kabupaten Jepara Propinsi Jawa Tengah, selama tahun 1997 – 2002 : Bulan Jumlah kasus 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Januari 241 70 108 37 46 52 Februari 84 77 76 33 47 31 Maret 217 163 138 51 46 29
April 612 216 109 54 46 31 Mei 318 291 87 46 58 33 Juni 372 214 98 51 81 18 Juli 484 231 131 44 62 14 Agustus 291 296 69 61 63 11 September 163 163 35 118 85 10 Oktober 99 125 36 44 81 10 November 75 143 47 35 80 10 Desember 77 187 49 36 34 8 Pertanyaan : a. Buat grafik Pola Maksimum dan Minimum selama 5 tahun (1997 – 2001), dan lakukan analisis dari grafik tersebut b. Buat grafik kasus tahun 2002 pada grafik Maksimum dan Minimum 5 tahunan (1997 – 2001), interpretasikan situasi kasus malaria tahun 2002 terhadap Pola Maksimum dan Minimum tesebut. Identifikasi kasus atau paparan Identifikasi kasus penting dilakukan untuk membuat perhitungan kasus dengan teliti. Hasil perhitungan kasus ini digunakan selanjutnya untuk mendeskripsikan KLB berdasarkan waktu, tempat dan orang dengan lebih teliti. Ketelitian dalam mengidentifikasikan kasus sangat diperlukan untuk dasar deskripsi KLB berdasarkan waktu, tempat dan orang (Mac Mahon and Pugh, 1970; Kelsey at al., 1986). Dasar yang dipakai pada identifikasi kasus adalah hasil pemastian diagnosis penyakit. Jika diagnosis pasti belum dapat ditentukan maka dapat digunakan frekuensi gejala klinis, kemudian dibuat definisi operasional kasus yang sesuai dengan frekuensi gejala klinis yang ditemukan. Identifikasi paparan perlu dilakukan sebagai arahan untuk indentifikasi sumber penularan. Pada tahap ini cara penentuan paparan dapat dilakukan dengan mempelajari teori cara penularan penyakit tersebut. Ini penting dilakukan terutama pada penyakit yang cara penularannya tidak jelas (bervariasi). Pada KLB keracunan makanan identifikasi paparan ini secara awal perlu dilakukan untuk penanggulangan sementara dengan segera (CDC, 1979). Menurut Greg (1985) pada KLB penyakit dengan carrier identifikasi kaus awal perlu dilakukan untuk membantu pencarian orang yang diduga (kontak) s ebagai sumber pemularan (carrier). Identifikasi paparan ini selanjutnya dapat dipakai sebagai arahan untuk identifikasi sumber penularan yang lebih spesifik (tingkat resiko penularan) atau untuk membantu penegakan diagnosis penyakit.
Deskripsi KLB 1. Deskripsi Kasus Berdasarkan Waktu. Penggambaran kasus berdasarkan waktu pada periode wabah (lamanya KLB berlangsung), yang digambarkan dalam suatu kurva epidemik. Kurva epidemik adalah suatu grafik yang menggambarkan frekuensi kasus berdasarkan saat mulai sakit (onset of illness) selama periode wabah. Kurva ini digambarkan dengan axs
horizontal adalah saat mulainya sakit dan sebagai axis vertikal adalah jumlah kasus. Kurva epidemik dapat digunakan untuk tujuan : a. Menentukan / memprakirakan sumber atau cara penularan penyakit dengan melihat tipe kurva epidemik tersebut (common source atau propagated). b. Mengidentifikasikan waktu paparan atau pencarian kasus awal (index case). Dengan cara menghitung berdasarkan masa inkubasi rata-rata atau masa inkubasi maksimum dan minimum. Kesalahan yang sering terjadi pada pembuatan kurva epidemik adalah penetapan interval waktu. Pemilihan interval waktu yang terlalu panjang akan menyembunyikan perbedaan perbedaan kecil pada distribusi temporal (menyembunyikan puncak-puncak kasus). Pemilihan interval yang terlalu pendek akan menimbulkan puncak-puncak palsu. Suatu pedoman yang berguna untuk memilih interval waktu ialah memilih sebesar seperdelapan atau seperempat inkubasi penyakit. Ada baiknya membuat kurva epidemik dengan interval yang berbeda, sehingga dapat diperoleh grafik yang paling baik untuk menyajikan data (Fiedman, 1974; Kelsey., 1986; CDC, 1979). Penggunaan kurva epidemik untuk menentukan cara penularan penyakit : salah satu cara untuk menentukan cara penularan penyakit pada suatu KLB yaitu dengan melihat tipe kurva epidemik, sebagai berikut : Gambar 1 : Kasus-kasus keracunan stapilokok menurut masa inkubasi, Tennesse, 25 Mei 1969 (dikutip dari CDC, 1979)
(1) Gambar 1 di atas menampilkan kurva epidemik dengan tipe point common source (penularan berasal dari satu sumber). Tipe kurva ini terjadi pada KLB dengan kasus-kasus yang terpapar dalam waktu yang sama dan singkat. Biasanya ditemui pada penyakit-penyakit yang ditularkan melalui air dan makanan (misalnya : kolera, typoid).
(2) Gambar 2 di bawah ini menampilkan kurva epidemik dengan tipe propagated. Tipe kurva ini terjadi pada KLB dengan cara penularan kontak dari orang ke orang. Terlihat adanya beberapa puncak. Jarak antara puncak sistematis, Kurang lebih sebesar masa inkubasi rata rata penyakit tersebut. Gambar 2 : Distribusi kasus Campak menurut tanggal mulai mulai sakit di Desa Wiromartan Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen, Juli 2002
(3) Tipe kurva epidemik campuran antara common source dan propagated (gambar 3). Tipe kurva ini terjadi pda KLB yang pada awalnya kasus-kasus memperoleh paparan suatu sumber secara bersama, kemudian terjadi karena penyebaran dari orang ke orang (kasus sekunder). Gambar 3. Distibusi kasus Salmonelosis menurut hari mulai sakit, Clarkville, Tennese, 4-15 Juli 1970 (dikutip dari CDC, 1979)
Penggunaan kurva epidemik untuk menentukan periode paparan yang paling mungkin (pada KLB tipe common source), yaitu dengan menggunakan : • Masa inkubasi rata-rata, dan • Masa inkubasi maksimum-minimum Metode masa inkubasi rata-rata lebih sering digunakan, karena hasilnya lebih sering mendekati kebenaran.
Metode masa inkubasi rata-rata : Pertama, identifikasi puncak KLB (25 Juni). Kedua, dari puncak KLB dihitung ke belakang selama masa inkubasi rata-rata rubella 18 hari (minimum 14 hari – maksimum 21 hari). Diperoleh waktu paparan yang paling mungkin 7 Juni (hambar 4).
Gambar 4. Distribusi kasus Rubella menurut hari mulai sakit di Sun City 21-29 Juni (dikutip dari CDC, 1979)
2. Deskripsi kasus berdasarkan tempat Tujuan menyusun distribusi kasus berdasarkan tempat adalah untuk mendapatkan petunjuk populasi yang rentan kaitannya dengan tempat (tempat tinggal, tempat pekerjaan). Hasil analisis ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber penularan. Agar tujuan tercapai, maka kasus dapat dikelompokan menurut daerah variabel geografi (tempat tinggal, blok sensus), tempat pekerjaan, tempat (lingkungan) pembuangan limbah, tempat rekreasi, sekolah, kesamaan hubungan (kesamaan distribusi air, makanan), kemungkinan kontak dari orang ke orang atau melalui vektor (CDC, 1979; Friedman, 1980). Kesalahan yang sering terjadi adalah pemikiran bahwa pengelompokan kasus berdasarkan tempat adalah berdasarkan tempat tinggal, sehingga sering tidak didapatkan hasil yang nyata. Sebagai contoh suatu KLB Brucellosis pada manusia, jika dilakukan pengelompokan kasus berdasarkan tempat tinggal tak akan mendapatkan sesuatu, tetapi pengelompokan berdasarkan tempat pekerjaan mungkin akan memberikan petunjuk tentang sumber penularan (CDC, 1979). Penilaian variasi geografik dari suatu paparan infeksi harus memperhitungkan distribusi populasi (area specific attack rate), maka kesimpulan mengenai perbedaan risiko daerah harus dinyatakan dalam rate bukan jumlah kasus.
Pada tabel 1 ditampilkan suatu contoh analisis kasus-kasus menurut tempat yang dikunjungi atau dilalui. Terlihat bahwa attack rate pada daerah A jauh lebih besar dari daerah B. Tetapi setelah kasus-kasus di daerah B ditabulasikan menurut orang yang mengunjungi dan minum air di daerah A terlihat bahwa attack rate-nya hampir sama. Analisis KLB berdasarkan tempat dianggap telah dilakukan dengan baik apabila angka insidens daerah yang diduga sebagai sumber infeksi, berbeda secara bermakna dengan angka rata-rata (CDC, 1979). Tabel 1. Angka serangan diare menurut Sumber Air Minum pada Masyarakat A dan B, Agustus 1985 Pelayanan Air Jumlah orang Attack Rate (%) Sakit Sehat Total Masyarakat A 98 57 155 63,23 Masyarakat B 31 158 187 16,58
Masyarakat B • Yang tidak terpapar air masy.A • Yang terpapar air masy.A 9 22 132 24 141 46 6,38 47,83 Masyarakat B yang terpapar air masy.A : • Yg minum air A • Yg tidak minum air A 22 0 18 6 40 6
55 0 3. Deskripsi KLB berdasarkan orang Teknik ini digunakan untuk membantu merumuskan hipotesis sumber penularan atau etiologi penyakit. Orang dideskripsikan menurut variabel umur, jenis kelamin, ras, status kekebalan, status perkawinan, tingkah laku, atau kebudayaan setempat. Pada tahap dini kadang hubungan kasus dengan variabel orang ini tampak jelas. Keadaan ini memungkinkan memusatkan perhatian pada satu atau beberapa variabel di atas. Analisis kasus berdasarkan umur harus selalu dikerjakan, karena dari age spscific rate dengan frekuensi dan beratnya penyakit. Analisis ini akan berguna untuk membantu pengujian hipotesis mengenai penyebab penyakit atau sebagai kunci yang digunakan untuk menentukan sumber penyakit (MacMahon and Pugh, 1970; Mausner and Kramer, 1985; Kelsey et al., 1986). Penyusunan distribusi kasus berdasarkan umur dilakukan dengan mengelompokan kasus pada interval umur, yang disesuaikan dengan kemungkinan pembuatan kesimpulan yang lebih baik. Pengelompokan dapat menggunakan interval yang sistematis (5, 10 tahun) atau interval kelompok tertentu (balita, usia sekolah, usia dewasa). Kesalahan yang sering terjadi adalah interval umur yang terlalu lebar, sehingga menyembunyikan perbedaan risiko sakit yang mungkin berharga untuk mengetahui sumber penularan.
Sebagai contoh : apabila penyediaan susu di sekolah tercemar dan menjadi sumber infeksi, maka penggunaan interval umur 5 tahun akan memungkinkan perhatian diberikan pada anak usia sekolah (berisiko sakit), populasi belum sekolah dan pasca sekolah (tidak mempunyai risiko sakit). Dengan demikian dapat dibuat kesimpulan bahwa yang terpapar adalah anak sekolah. Seandainya digunakan interval 10 tahun atau lebih, maka kesimpulan tersebut aakan sulit dibuat (CDC, 1979). Distribusi penyakit berdasarkan sifat-sifat lain yang dapat dikerjakan jika sifat-sifat tersebut ditemukan berulang-ulang di antara kasus. Misalnya kategori kasus berdasarkan pekerjaan dilakukan jika di antara kasus jenis pekerjaan tertentu ditemukan berulang-ulang. Seperti pada analisis berdasarkan tempat, kesimpulan mengenai perbedaan risiko sifat-sifat orang harus dinyatakan dalam rate bukan jumlah kasus. Penanggulangan sementara Kadang-kadang cara penanggulangan sementara sudah dapat dilakukan atau diperlukan, sebelum semua tahap penyelidikan dilampaui. Cara penanggulangan ini dapat lebih spesifik atau berubah sesudah semua langkah penyelidikan KLB dilaksanakan. Kecepatan keputusan cara penanggulangan sangat tergantung dari diketahuinya etiologi penyakit, sumber dan cara penularannya (Goodman et al., 1990), sebagai berikut : Sumber dan cara penularan
E T I
O L O G IT A H U Tahu Tidak Penyelidikan + Penanggulangan +++ Penyelidikan +++ Penanggulangan + T I D A K Penyelidikan +++ Penanggulangan +++ Penyelidikan +++ Penanggulangan + Keterangan : Penyelidikan : Luasnya penyelidikan yang dilakukan Penanggulangan : Dasar dari penerapan secara cepat cara-cara penanggulangan Tanda + : Tingkat indikasi response + : Rendah ++ : Sedang +++ : Tinggi 1. Jika etiologi telah diketahui sumber dan cara penularannya dapat dipastikan maka penanggulangan dapat dilakukan tanpa penyelidikan yang luas. Sebagai contoh adanya kasus Hepatitis A di Rumah sakit, segera dapat dilakukan penanggulangannya yaitu memberikan imunisasi pada penderita yang diduga kontak, sehingga penyelidikan hanya dilakukan untuk mencari orang yang kontak dengan penderita (MMWR, 1985). 2. Jika etiologi diketahui tetapi sumber dan cara penularan belum dapat dipastikan, maka belum dapat dilakukan penanggulangan. Masih diperlukan penyelidikan yang lebih luas untuk mencari sumber dan cara penularannya. Sebagai contoh : KLB Salmonella Muenchen tahun 1971. Pada penyelidikan telah diketahui etiologinya (Salmonella). Walaupun demikian cara penanggulangan tidap segera ditetapkan sebelum hasil penyelidikan mengenai sumber dan cara penularan ditemukan. Cara penanggulangan baru dapat ditetapkan sesudah diketahui sumber penularan dengan suatu penelitian kasus pembanding (Taylor et al., 1982). 3. Jika etiologi belum diketahui tetapi sumber dan cara penularan sudah diketahui maka
penanggulangan segera dapat dilakukan, walaupun masih memerlukan penyelidikan yang luas tentang etiologinya. Sebagai contoh : suatu KLB Organophosphate pada tahun 1986. Diketahui bahwa sumber penularan adalah roti, sehingga cara penanggulangan segera dapat dilakukan dengan mengamankan roti tersebut. Penyelidikan KLB masih diperlukan untuk mengetahui etiologinya yaitu dengan pemeriksaan laboratorium, yang ditemukan parathion sebagai penyebabnya (Etzel et al., 1987). 4. Jika etiologi dan sumber atau cara penularan belum diketahui, maka penanggulangan tidak dapat dilakukan. Dalam keadaan ini cara penanggulangan baru dapat dilakukan sesudah penyelidikan. Sebagai contoh : Pada KLB Legionare pada tahun 1976, cara penanggulangan baru dapat dikerjakan sesudah suatu penyelidikan yang luas mengenai etiologi dan cara penularan penyakit tersebut (Frase et al., 1977). Identifikasi sumber penularan dan keadaan penyebab KLB A. Identifikasi sumber penularan Untuk mengetahui sumber dan cara penularan dilakukan dengan : • Membuktikan adanya agent pada sumber penularan secara laboratoris atau adanya hubungan secara statistik antara kasus dan pemaparan (Mac Mahon and Pugh, 1970; CDC, 1979). • Hubungan secara statistik ialah jika proporsi orang-orang dengan kedua sifat (sebab-akibat) mempunyai perbedaan (lebih tinggi/rendah) yang bermakna secara statistik. Atau perubahan variabel yang satu diikuti oleh variabel yang lain. Biasanya pada penyelidikan KLB untuk menguji atau membuktikan adanya hubungan ini dilakukan : dengan penelitian kasus pembanding (Kelsey et al., 1986). Menurut MacMahon and Pugh (1970), CDC (1979), dan Kelsey et al (1986), penentuan dugaan sumber dan cara penularan penyakit dianggap telah baik jika : 1. Ditemukan agent yang sama antara sumber infeksi dan penderita. 2. terdapat perbedaan angka serangan (attack rate) yang bermakna antara orang-orang yang terpapar dan yang tidak terhadap sumber penularan. 3. Tidak ada cara lain pada semua kasus, atau cara penularan lain tidak dapat menerangkan distribusi umur waktu dan geografis pada semua kasus. B. Identifikasi keadaan penyebab KLB Secara umum keadaan penyebab KLB adalah adanya perubahan keseimbangan dari agent, penjamu, dan lingkungan yang dapat terjadi oleh karena : 1. Kenaikan jumlah atau virulensi dari agent 2. Adanya agent penyebab baru atau yang sebelumnya tidak ada 3. Keadaan yang mempermudah penularan penyakit 4. perubahan imunitas penduduk terhadap agent yang pathogen, 5. lingkungan dan kebiasaan penduduk yang berpeluang untuk terjadinya pemaparan. Perencanaan penelitian lain Yang sistematis Goodman et al (1990) mengatakan bahwa KLB merupakan kejadian yang alami (natural), oleh karenanya selain untuk mencapai tujuan utamanya penyelidikan epidemiologi KLB merupakan kesempatan baik untuk melakukan penelitian. Misalnya penelitian tentang
hubungan yang berat antara ilmu epidemiologi dan penggunaannya di lapangan, mengevaluasi program-program kesehatan (cara diagnosis, pengobatan, imunisasi, pencegahan penyakit, penyuluhan kesehatan, kesehatan lingkungan, kesehatan perorangan dan lainnya), mengevaluasi kemampuan sistem surveilans yang ada, mengetahui partisipasi masyarakat, mengetahui sumber yang tepat untuk perencanaan program, kepatuhan petugas kesehatan dalam menjalankan peraturan atau dapat digunakan sebagai sarana pelatihan epidemiologi pada petugas kesehatan. Di Indonesia, setiap penyelidikan epidemiologi KLB, sebaiknya digunakan sebagai sarana mendapatkan informasi untuk perbaikan program kesehatan pada umumnya dan program pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan sistem surveilans pada khususnya. Mengingat hal ini sebaiknya pada penyelidikan epidemiologi KLB selalu dilakukan : 1. Pengkajian terhadap sistem surveilans yang ada, untuk mengetahui kemampuannya yang ada sebagai alat deteksi dini adanya KLB, kecepatan informasi dan pemenuhan kewajiban pelaksanaan sistem surveilans. 2. Penelitian faktor risiko kejadian penyakit (KLB) yang sedang berlangsung 3. Evaluasi terhadap program kesehatan. Penyusunan rekomendasi A. Penanggulangan KLB Menurut Goodman et al (1990), tujuan utama penyelidikan epidemiologi KLB adalah merumuskan tindakan untuk mengakhiri KLB pada situasi yang dihadapi (penanggulangan) dan mencegah terulangnya KLB di masa mendatang (pengendalian). Tindakan penanggulangan KLB didasari oleh diketahuinya : 1. etiologis, 2. sumber dan cara penularan. Secara garis besar cara penanggulangan KLB ditampilkan pada tabel 1. Tabel 1. Beberapa cara dalam penanggulangan KLB TINDAKAN CONTOH 1. Menghilangkan sumber penularan • Menjauhkan sumber penularan dari orang • Membunuh bakteri pada sumber penularan • Melakukan isolasi atau pengobatan pada orang yang diduga sebagai sumber penularan 2. Memutus rantai penularan • Strategi sumber pencemaran • Mengendalikan vektor • Peningkatan higiene perorangan 3. Mengubah respons orang terhadap penyakit • Melakukan imunisasi • Mengadakan pengobatan Sumber : Kelsey et al., 1986 B. Pengendalian Tindakan pengendalian KLB meliputi pencegahan terjadinya KLB pada populasi, tempat dan waktu yang berisiko (Bres, 1986). Dengan demikian untuk pengendalian KLB selain diketahuinya etiologi, sumber dan cara penularan penyakit masih diperlukan informasi lain. Informasi tersebut meliputi : 1. Keadaan penyebab KLB, 2. kecenderungan jangka panjang penyakit 3. daerah yang berisiko untuk terjadi KLB (tempat) dan 4. populasi yang berisiko (orang, keadaan imunitas).
Sistem surveilans Agar dapat mengevaluasi terhadap tindakan penanggulangan yang dijalankan dan mencegah timbulnya komplikasi atau kematian, maka diperlukan sistim penemuan kasus dan kasus komplikasi secara dini. Sistim berlaku selama periode KLB atau periode yang diduga komplikasi akan terjadi. Sistim surveilans penyakit di masyarakat (menggunakan tenaga masyarakat, kader) biasanya lebih dapat dipergunakan untuk memantau kasus baru dan komplikasinya (Bres, 1986). Penyusunan laporan KLB Hasil penyelidikan epidemiologi hendaknya dilaporkan kepada pihak yang berwenang baik secara lisan maupun secara tertulis. Laporan secara lisan kepada instansi kesehatan setempat berguna agar tindakan penanggulangan dan pengendalian KLB yang disarankan dapat dilaksanakan. Laporan tertulis diperlukan diperlukan agar pengalaman dan hasil penyelidikan epidemiologi dapat dipergunakan untuk merancang dan mereapkan teknik-teknik sistim surveilans yang lebih baik atau dipergunakan untuk memperbaiki program kesehatan serta dapat dipergunakan untuk penanggulangan atau pengendalian KLB. Menurut Bres (1986) agar hasil penyelidikan epidemiologi KLB dapat digunakan sesuai dengan tujuannya maka laporan hasil penyelidikan epidemiologi KLB hendaknya berisi : 1. Latar belakang, yang meliputi analisis keadaan geografis, kondisi alam, kependudukan, status sosial ekonomi, pelayanan kesehatan, sistem kewaspadaan dini yang berlaku, insidens penyakit dalam keadaan biasa. 2. Riwayat kejadian KLB pada penyakit yang sama di daerah setempat atau di daerah yang lain. 3. Metoda penyelidikan epidemiologi KLB, yang meliputi definisi kasus, alat yang digunakan (kuestioner), perjalanan penyakit, cara survai (pelayanan kesehatan, Rumah sakit, survai rumah tangga), rancangan penelitian, cara pengumpulan specimen, teknik pemeriksaan laboratorium, kuantitas dan kualitas tenaga yang dipakai. 4. Analisis data, meliputi : • Data klinis (frekuensi gejala/tanda), perjalanan penyakit, diagnosis banding, komplikasi penyakit, case fatality rate, frekuensi komplikasi yang terjadi) • Data epidemiologi, deskripsi kejadian menurut waktu, tempat dan orang. • Analisis cara dan sumber penularan (sumber infeksi, tempat dan cara masuknya agent penyebab ke penjamu, faktor-faktor yang mempengaruhi penularan) • Data laboratorium (pemeriksaan agent penyebab, konfirmasi serologis, reliabilitas dan validitas hasil pemeriksaan). 5. Pembahasan, yaitu interpretasi dari analisis data, perumusan hipotesis mengenai penyebab, sumber dan cara penularan, analisis statistik dari uji hipotesis. 6. Kesimpulan, mengenai diagnosis penyakit, keadaan KLB, sumber dan cara penularan, keadaan penyebab KLB. 7. Rekomendasi cara penanggulangan dan penyelidikan epidemiologi KLB, meliputi dasardasar pengambilan keputusan dan deskripsi cara penanggulangan dan pengendalian KLB. Berbagai kendala yang khas pada penyelidikan epidemiologi KLB Menurut Goodman (1990) ada beberapa kendala yang sering dihadapi pada penyelidikan epidemiologi KLB, meliputi :
1. Variasi sumber, macam dan keakuratan data Pada penyelidikan epidemiologi KLB sering diperlukan beberapa data misalnya data rumah sakit, Puskesmas, sekolah. Berbagai data tersebut kadang bervariasi dalam macam informasi yang dicatat dan tenaga yang mencatat. Dengan demikian dapat menimbulkan perbedaan pada reliabilitas dan validitas datanya. Untuk itu pada penyelidikan epidemiologi KLB kadang diperlukan pencatatan ulang agar data yang digunakan valid dan reliabel. 2. Validitas dan reliabilitas pengumpulan data. Pada penyelidikan epidemiologi KLB sering tak cukup waktu untuk mengadakan pelatihan kepada petugas pengumpul data maupun uji coba kuestioner. 3. Kekuatan penelitian. Jumlah sampel kadang hanya sedikit sehingga tidak dapat diperoleh kekuatan penelitian seperti yang diharapkan. 4. Pengumpulan specimen. Penyelidikan epidemiologi KLB kadang baru dilaksanakan beberapa hari sesuadah kejadian sehingga sering specimen (bahan makanan atau makanan) yang diperlukan sudah tidak didapat.
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/2011/04/makalah-surveilansepidemiologi.html web yang ga bisa di copas
