Kartu Rekam Medik UGD

PEMERINTAH KABUP KABU PATEN GARUT DINAS KESEHATAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CISEWU DTP

 Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu Cisewu - Garut # Kode Kode Pos 44166   //e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail [email protected] .com

K($ K(+ +*0K  Nomor

Naa

! """"""""""".""" """"""""""".""""..". "..".

ur

! """""$hn % & / P '

(laat

!

STATUS PASIEN  ! UMUM : JKN .

"""""""""""""""""..

…………………………….

Penan))un) Jawab ! """""""""""""""""".  $$*

 $G& +(,K

!

!

""""""""..Ja"""..  $G& K&( K&(

!

""""""""..Ja""".. ANAMNESA STATUS LOKALIS : """""""""""""""""""""""" .. """"""".. """""""""""""""""""""""""" """"" """"" .. """"""""""""""""""""". """""""""""""""""""""""""" DIAGNOSA KERJA : """"" """""""""""""""""""""""" .. """""" """""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""" """"" """""" iwaat Penakit *ahulu ! .. DIAGNOSA AKHIR : """""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""" """"" """""" .. """""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""" """""" """"" .. """""""""""""""""""""""""" """"" iwaat Penakit dala Keluar)a ! .. """""""""""""""""""""""""" """"" .. """""""""""""""""""""""""" """"" .. """""""""""""""""""""""""" """"" PENATALAKSANAAN PENGOBATAN :

Keluhan taa !

1. 2. 3. 4.

0nus *iet iet +a +akanan nan ksi)en bat ral

! """""" ! """""" ! """""" ! """"""   """"""   """"""   """"""   """"""

. bat 0n;eksi

PEMERIKSAAN !ISIK :

""""""

1. Keadaan uu !""""""""""""". 2. Kesadaran !""""""""""""". 3. Glas)ow Coa ,ala %GC,' M""

#er$"%

Moori&

! """"""   """"""   """"""

J'm%"(

  """""" 4. $anda-tanda 5ital ! TD (mmHg)

N")i (x/menit)

  """""" Res*ir"si (x/menit)

S'(' B")"+ ( 0C)

!

*ada

""""""""" +ata

".. !

 Jantun)

""""""""" 9idun)

+ulut

".. !

""""""

""""""""

""""""""""""""""""""""""

" !

"""""" Cisewu<""""""""""" *okter Peeriksa

" !

Paru

"""""""""

""""""""

".. !

" !

(bdoen

".. !

" !

9e8ar

".. !

 

 =========================  N0P/NP$$.

""""""""

"""""""""  $ur)or

!

""""""""

""""""""" &eher

0N$K,0 ! """"""""""""""""""""""""

. Peeriksaan 7isik Ke8ala

  """"""

"""""""" " !

&ien

"""""""""

""""""""

e:ek

".. !

Pls

"""""""""

""""""""

"..

"

e:ek Pat

" !

6. Peeriksaan Penun;an) a. &aboratoriu ! URINE

DARAH

DAHAK

!EACES

b. &ain-lain ! """""""""""""""""""""""" """"..

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CISEWU DTP

 Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166   /e.mail : [email protected]

IN!ORM CONCENT I.

PERN,ATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS  >an) bertanda tan)an di bawah ini ! Naa ! """""""""""""""". ur ! """""".. $ahun % & / P

' Peker;aan !"""""""""""""""".. 9ubun)an Keluar)a d) Pasien !"""""""""""""""". (laat ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""..  $elah enda8at 8en;elasan dan en)erti tentan) 8enakitna< dan enatakan SETUJU atas 8erawatan< 8en)obatan dan tindakan edis an) dian)a8 8erlu oleh dokter dala 8enan)anan 8enakit tersebut.

II.

,aksi 0 Petu)as Puskesas

,aksi 00

Cisewu< """"""""".  >an) +enatakan

%===================='

%===================='

%===================='

PENOLAKAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS  >an) bertanda tan)an di bawah ini !

Naa

! """""""""""""""". ur

%&/P' Peker;aan 9ubun)an Keluar)a d) Pasien (laat

!"""""""""""""""".. !"""""""""""""""". !

! """""".. $ahun

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""..  $elah enda8at 8en;elasan dan en)erti tentan) 8enakitna< dan enatakan MENOLAK atas 8erawatan< 8en)obatan dan tindakan edis an) dian)a8 8erlu oleh dokter dala 8enan)anan 8enakit tersebut. 000.

I#.

,aksi 0 Petu)as Puskesas

,aksi 00

Cisewu< """"""""".  >an) +enatakan

%===================='

%===================='

%===================='

PERN,ATAAN PENOLAKAN DI RUJUK KE RUMAH SAKIT  >an) bertanda tan)an di bawah ini ! Naa ! """""""""""""""". ur

%&/P' Peker;aan 9ubun)an Keluar)a d) Pasien (laat

! """""".. $ahun

!"""""""""""""""".. !"""""""""""""""". !

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""..  $elah enda8at 8en;elasan dan en)erti tentan) 8enakitna< dan enatakan MENOLAK DIRUJUK KE RUMAH SAKIT an) dian)a8 8erlu oleh dokter dala 8enan)anan 8enakit tersebut. 5.

#I.

,aksi 0 Petu)as Puskesas

,aksi 00

Cisewu< """"""""".  >an) +enatakan

%===================='

%===================='

%===================='

PERN,ATAAN PULANG PAKSA  >an) bertanda tan)an di bawah ini ! Naa ! """""""""""""""". ur

! """""".. $ahun

%&/P' Keluar)a dari 8asien/8asien sendiri< telah elan))ar nasehat dokter aitu untuk dirawat sesuai renana dan telah eaksa 8ulan) dan bertan))un) ;awab 8enuh atas kesehatan 8asien ini. 500.

,aksi 0 Petu)as Puskesas

,aksi 00

Cisewu< """"""""".  >an) +enatakan

%===================='

%===================='

%===================='

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CISEWU DTP

 Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166   /e.mail : [email protected]

PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN Naa

! """""""""""""""". % & / P

'

No e)

!

""""""""""""""""""""""..

ur

! """""".. hari / bulan / tahun

*irawat

! $)l """"""""" s.d

Peker;aan ! """"""""""""""""

""""""""".

(laat

uan)

!

"""""""""""""""""""""

!

"""""""""""""""""""""". *ia)nosa ! """"""""""""""""""""""..

ALAT-OBAT ,ANG DI PAKAI I

C"ir"+ RL &abu ! &abu ! &abu !

TANGGAL

JAM

TTD PETUGAS  ,ANG MEMBERIKAN

&abu &abu &abu &abu &abu &abu &abu

II

! ! ! ! ! ! !

N"C% - Derose &abu &abu &abu &abu &abu

! ! ! ! !

III

ABOCATH

I#

MICRO-MACRO SET

#I

TINDAKAN 1. 2. 3. 4. . 6. ?.