Kartu Pasien Malaria 2015

KARTU PASIEN MALARIA PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 001 artinya sebagai penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Pasien mulai dilakukan. Koordinat rumah penderita dan tempat penularan penularan serta tempat perindukan WAJIB diisi pada daerah yang berada berada pada tahap ELIMINASI (III) dan PEMELIHARAAN IV). Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap ELIMINASI ELIMINASI dan PEMELIHARAAN. Format kartu pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk selanjutnya diisi apabila ditemukan penderita yang diduga malaria. Untuk pasien yang sama selama periode followup menggunakan menggunakan satu kartu pasien yang sama. Pada tahap ELIMINASI dan PEMELIHARAAN kartu pasien malaria positif dilampiri dengan hasil penyelidikan epidemiologi. Nomor Register : P6304070201XXXXYYZZZ (diisi dengan kode puskesmas seperti contoh P6304070201 untuk kode puskesmas Mandastana di kabupaten kabupaten Barito Kuala Prov. Prov. Kalimantan Selatan yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan nomer urut penderita (3 digit).

Tahap Eliminasi

:

1. Pemberantasan 3. Eliminasi

2. Pra Eliminasi 4. Pemeliharaan

Tanggal

: ……… …………..…… 20 …

Nama Fasyankes

: ..........................................

Kecamatan

: ..........................................

I.

Kab/Kota : …………...................

INDENTITAS PASIEN

1. Nomor Urut

: ..............................................................

2. Nomor Register Register Pasien

:

3. Nama

: ..............................................................

4.

Umur

: .....................

Bulan

5.

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Laki-Laki

Jika perempuan : apakah hamil Jika YA, usia kehamilan 6.

Tahun

Ya

Tidak*

: …...... minggu/bulan* minggu/bulan*

Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan desa/kel urahan : .................................................................................................................................................................

7.

Pekerjaan

:

8. Pengawas Minum Obat (PMO)  Alamat II.

Nelayan Petani Ibu RumahTangga TNI POLRI Perambah Hutan Petambak Pelajar

Buruh Tambang Pegawai Berkebun Pedagang Tidak Bekerja

: Nama : .....................................................................................

: .............................................................. No. Telp/HP. : .....................................................

PEMERIKSAAN

9. Rujukan dari

:

Pustu Poskesdes Klinik/Praktek Swasta

Polindes/Bidan Polindes/Bidan Kader/Posmlades Kader/Posmlades

10. Asal Kegiatan

:

PCD ACD Follow Up Penderita Kader MBS

Survey Kontak Surveilans Malaria MFS

11. Tanggal mulai sakit

: ………………, 20 …. (gejala mulai terasa/klinis- tahap III-IV)

12. Tanggal kunjungan/SD diambil

: ………………, 20 ….

13. Tanggal mulai diobati

: ………………, 20 ….

14. Gejala/Keluhan Gejala/K eluhan

:

Demam Menggigil Berkeringat Diare Sakit kepala Nyeri sendi Mual Muntah Tidak nafsu makan disebutkan semua gejala (bisa lebih dari satu)

15. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 (satu) bulan terakhir sebelum sakit : ya tidak)* (diisi pada tahap III-IV)

  a    i   r   a    l   a    M   n   e    i   s   a    P   u    t   r   a    K 1

Bila YA, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung : No Desa Kecamatan Kabupaten/Kota

16. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya

ya

tidak

Bila YA, sebutkan waktunya (tgl-bulan-tahun)

: ……………………….…..…………………………

Obat malaria yang pernah diterima

: ….................…….…...........…………………….

17. Pemeriksaan laboratorium

: tanggal diperiksa RDT

: ……………….... 20 ….

a.

Metode pemeriksaan

:

b.

Hasil

:

Pos

:

Pf Pk

:

Malaria tanpa komplikasi

Malaria dengan komplikasi

Rawat Jalan

Rawat Inap

18. Jenis Parasit III.

:

Tanggal Berkunjung

Mikroskop Neg

Pos

PCR

Neg

Pos

Neg

Ind

Imp

Pv Pm Po Mix, sebutkan ………………….……

DIAGNOSIS MALARIA

19. Kondisi penderita malaria IV. PENGOBATAN

20. Pengobatan

:

21. Perawatan penderita

:

V.

PEMANTAUAN PENGOBATAN

22. Pemantauan pengobatan

:

23. Efek samping obat

:

Mual Muntah Sakit Kepala

Lemas Pingsan

24. Dirujuk ke Jika tidak di rujuk tidak diisi

:

Rumah Sakit

Puskesmas lain

:

Sembuh Meninggal Follow up tidak lengkap Gagal karena : faktor kepatuhan Rujuk/pindah Pengobatan lengkap

Pusing Kejang

VI. HASIL

25. Hasil akhir pengobatan (diisi pada saat follow up terakhir merujuk pertanyaan no.22)

26. Klasifikasi asal penularan (diisi pada tahap eliminasi dan  pemeliharaan)

:

Indigenous Relaps

faktor obat

Import Tidak diketahui

[ Petugas : …….……………….. ]

  a    i   r   a    l   a    M   n   e    i   s   a    P   u    t   r   a    K 2